BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA

PROGRAM

PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

KEPROFESIAN

BERKELANJUTAN

(CONTINUING PROFFESSIONAL DEVELOPMENT)

UNTUK

DOKTER PRAKTIK UMUM

BP2 KB PUSAT

IKATAN DOKTER INDONESIA

P2KB

IDI

I . BORANG PENGISIAN BUKU LOG

. Di bawah ini a rapa kegiatan yang ter pembelajaran:

Kriteria pengakuan

A. Kinerja Pembelajaran

dalah bebe masuk dalam kinerja

Kegiatan Dokumen bukti

1 Membaca jurnal dan men pertanyaan dalam suatu u test)

jawab ji-diri

(self-n) Jurnal terakreditasi Bukti artikel & majalahnya

dengan pernyataan lulus dari jurnal (Sertifikat kelulusa 2 Melakukan penelusur

informasi/sesi EBM an Database terakreditasi Rangkuman informasi situs dg tanggal akses & nama 3 Berpartisipasi dalam

seminar/lokakarya a.b. Kegiatan internal yang terstruktur Kegiatan eksternal yang diakui IDI a. Bukti hadir b. Sertifikat partisipasi 4 Menghadiri konferensi/kongres/ PIT Kegiatan diakui IDI Sertifikat kesertaan 5 Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi

Æ termasuk yang hands-on Pelatihan diakui IDI Sertifikat kelulusan 6 Mengikuti pendidikan jarak jauh Kurikulum diakui/terakreditasi Bukti kesertaan & kelulusan 7 Berpartisipasi da ertemuan

auditor lam p Kegiatan internal resmi topik Penunjukan & bukti hadir dg 8 Dll.

Petunjuk pengisian borang penilaian. 1. Untuk kegiatan 7:

SKP Dampak Pembelajaran

1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun informasi yang diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan.

2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti kegiatan . Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau

pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan 3 1 2 3

2.Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan ditentukan melalui penetapan oleh BP2KB Pusat.

Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan yang bersangkutan. Nilai SKP yang diperoleh dari kegiatan eksternal (yang diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu akan dikonversi berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan perhitungan konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan tugas utama seksi konversi dan verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya setiap kegiatan P2KB eksternal 3.

P2KB

IDI

diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk bekerjasama dengan PDPP/BP2KB dalam penyelenggaraannya.

Petunjuk konversi:

n pembelajaran ang stanta ersi Untuk kegiata Tingkat Kemampuan y

diharapkan KonKonv

Tingkat Kemampuan 1 0,25

Tingkat Kemampuan 2 0,5

T kat Kemampuan 3a ing 0,75

Tingkat Kemampuan 3b 0,75

Tingkat Kemampuan 4 1

Kegiat giatan yang membuat seorang dokter mempelajari suatu

pengetahuan/keter

Penilaian untuk kegiatan be

ap artikel jurnal yang dibaca adalah : b. Menjawab pertan atu uji-diri (self-test)

• Nilai SKP adalah :

(konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM

• Nilai SKP penelusuran EBM adalah :

a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )

rofesional

Daftar kegiatan ya contoh, tida egiatan punyai nilai

p id

an pembelajaran (learning), yaitu ke ampilan.

lajar mandiri, meliputi kegiatan : a. Membaca jurnal terakreditasi :

• Nilai SKP untuk seti

a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan ) yaan dalam su

SKP sesuai nilai uji diri x ( diharapkan )

B. Kinerja p

di bawah ini han k tertutup kemungkinan k lain yang juga mem

end ikan.

P2KB

IDI

Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti 1 Menangani pasien di lembaga

tempat bekerja (intervensi & nonintervensi), termas

inap uk yang rawat

Kegiatan internal terstruktur

SK penunjukan & bukti jumlah kasus

(max 25 SKP/thn) 2 Menangani pasien di praktik

pribadi (intervensi & nonintervensi)

Kegiatan rutin SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn) 3 Melakukan tindak diagnostik Kegiatan rutin Bukti jumlah kasus

(max 10 SKP/thn) 4 Melakukan tinjauan kasus Kegiatan rutin Portofolio*

5 Melakukan penapisan (screening

-termasuk,pengujian kesehatan

)

sehatan haji,TKI, PNS,Sekolah, Surat permintaan ke

Kegiatan rutin Bukti hasil penapisan, SK,

6 Memberikan edukasi kelompok pasien (minimal 10 orang)

Kegiatan dia b

kui oleh yang erwenang di tempat kerja

Topik dan daftar hadir

7 Menangani korban bencana Penunjukan oleh yang berwenang

8 Pembuatan visum et repertum Kegiatan internal terstruktur

Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum 9 Melakukan autopsi Kegiatan internal

terstruktur

Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum 10 Menyajikan makalah d

ah

alam acara

h BP2KB) ilmi

Forum diakui IDI Sertifikat sebagai pembicara ( ole 11 Kajian mitra bestari (peer revie

a. penyaji w): RS, klinik g) dengan: b. peserta aktif Kegiatan internal terstruktur ( , Dinkes, IDI caban

Nama lembaga a. portofolio b. daftar hadir 12 Diskusi klinik bersama pakar

(interactive outreach) Kegiatan internal terstruktur Topik dengan: a. portofolio adir b. daftar h 13 a onal/ nasional Terlibat dalam suatu panitia/pokj Tingkat nasi

regional/inter

SK Penunjukan dari organisasi

14 Melakukan tugas jaga (on call) Kegiatan diakui Bukti jadwal 15 Melakukan pengamatan epidemiologi Kegiatan rutin Bukti laporan

penyakit (surveillance) Catatan:

1. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum, anak, ibu hamil, dewasa, pemeriksaan tumbuh kembang anak, pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan kesehatan jiwa, dll

n asi hasil lab dasar

( Jumlah kasus utk kegiatan 1, 2, 3 per SKP akan berbeda untuk setiap wilayah/cabang, misal tergantung dari –jumlah populasi /penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada)

2. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor da

sejenisnya, menolong partus normal, imunisasi, pemasangan/penglepasan infus, pemasangan/ pencabutan alat KB, pemasangan/pencabutan kateter

3. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG Diagnostik , EKG, interpret

4. Contoh porto polio dapat dilihat pada lampiran 3 Buku Juknis P2KB DPU.

P2KB

IDI

mutu layanan. Di samping itu, pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga dimaksudkan untuk in dalam kategori ini, seperti kegiatan no 4, 5, 6, 11,-13 yang berperanan

etunjuk p penilaian:

mendorong DPU melakukan kegiatan la dalam memperbaiki mutu layanan.

P engisian borang

Kegiatan

SKP/th Maks

Menangani pasien tanpa

intervensi 12 25

Menangani pasien dengan tervensi

in 8 10

Tindak diagnostik 8 10

Kegiatan SKP bagi Penyaji SKP bagi Pendengar

Presentasi kasus 2 per kasus 0,5 per kasus

Jurnal club / mitra bestari 2 per topik 0,5 per topik

Interactive outreach 1 per topik

Nilai SKP

Kegiatan

Menangani bencana 3 per kali

Memberikan visum et repertum 1 per kali Melakukan autopsi/saksi penggalian 2 per kali

Melakukan penapisan 1 per 50 orang; maksimal 5 per tahun

Melakukan edukasi kelompok 2 per topik

C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi

Di bawah ini beberapa contoh kegiatan yang bernilai P2KB.

Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti 1 Memberikan penyuluhan kesehatan Di suatu lembaga atau di kelompok

takresmi yang berjumlah > 20 orang

Keterangan/sertifikat penghargaan 2 Terlibat dlm kegiatan kemasyarakatan

untuk pelayanan medis Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah Keterangan/sertifikat penghargaan 3 Melaksanakan penapisan masal (mass

screening) Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah Keterangan/sertifikat penghargaan 4 Melaksanakan pengobatan masal Diselenggarakan oleh LSM/

perhimpunan profesi/pemerintah Keterangan/sertifikat penghargaan 5 Terlibat dalam suatu panitia/pokja ingkat regional/nasional/internasional SK Penunjukan dari

organisasi/ SK Partisipasi T 6 Dll.

P2KB

IDI

Online.0rg

SKP Petunjuk pengisian borang penilaian:

Dampak Pembelajaran

1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan

. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan

2 1 2

D P

Kegiatan publikasi pengakuan Dokumen bukti SKP

. ublikasi Ilmiah

Kriteria 1 Laporan penelitian: sendiri

bersama Jurnal yang sesuai & terakreditasi Bukti artikel & judul jurnal 10 8 2 Tinjauan kasus Jurnal yang sesuai &

terakreditasi Bukti artikel & judul jurnal 4 / kasus 3 Tinjauan pustaka (sendiri/bersama)

terakreditasi

rnal topik Jurnal yang sesuai & Bukti artikel & judul ju 4 / 4 Menulis/menerjemahkan buku

(sendiri/bersama) Diterbitkan dan disebarluaskan Bukti buku dg ISBN SeBendiri: 10 rsama: 20 5 Mengedit buku Diterbitkan dan disebarluaskan Bukti buku dg ISBN 5

6 Monograf Publikasi di jurnal terakreditasi

Untuk kalangan terbatas Bukti monograf 2 4 7 Karya ilmiah populer Dipublikasi Bukti tulisan 3 / judul 8 Mengasuh rubrik kesehatan di

media massa Bukti rubrik & judul media massa 5 per tahun 9 Dll.

Catatan:

• Publikasi di jurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai separuhnya

• Penulis utama mendapat nilai SKP 60%; penulis berikutnya 40% dibagi bersama

• Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali

P2KB

IDI

E

. Kinerja pengembang

an ilm

u dan pendidikan

Kegiatan publikasi Kriteria pengakuan Dokumen bukti SKP 1 Mengerjakan penelitian Publikasi di jurnal terakreditasi Bukti artikel

Sertifikat penulis 10 2 Penyelia (supervisor) dalam rnal yang terstruktur / permintaan 2 / kali

journal club/case review Kegiatan inte SK penunjukan& portofolio 3 Memberikan ceramah kepada

sesama dokter (interactive berwenang penghargaan at outreach)

Kegiatan yang diakui oleh lembaga Keterangan/sertifik 3 / kali

4 Membimbing mahasiswa tasi

: 5 3: 7 Perguruan tinggi yang terakredi Bukti penugasan S1: 3 2/Sp S S 5 Membuat soal ujian Untuk tingkat perguruan tinggi Keterangan dari kolegium/

perguruan tinggi 2 / 10 soal 6 Dll.

Catatan:

• Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP, penulis lainnya 40% dibagi bersama

• Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 1

• Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 0,6

P2KB

IDI

II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM

_ ___ _ / Gelar Akademik : Angg a IDI ___________________ lamat Pos _______ _ Email :________________________________ Alamat praktek (na

1.__ __ 2.__ _ 3. _ ……, ………. 200.. (___________________________) Nama lengkap :______________________ _ _ _ L P Foto

Dokter 3x4

Profesor Doktor

Lain-lain, sebutkan :_______________ Nomor Pokok ot :___________ IDI Cabang :________________ Nomor STR :________________ Tanggal berlaku :________________ Tempat / tanggal lahir :_______________________________________________

A :_______________________________________________ Kota______________, Provinsi______________, Kode

Telepon :____________ Fax :___________

HP :___________

ma, alamat, telp, fax) :

_______________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :____________________________________________ _______________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :_____________________________________________ ________________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________ Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :___________________________ Tahun lulus :______ Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode _______ ………

P2KB

IDI

III. BUKU LOG

Identitas Diri Anggota

Nama lengkap :_____________________________ _ L / P Foto Gelar Akademik : Profesor k Angg a IDI ___ __ Email :_______________________ Alamat p 1. 2. 3. ahun lulus :______________________________________________

……….,………200..

(________________________)

3 x 4 Dokter Doktor/Phd Lain-lain, sebutkan :_______________ Nomor Poko ot :______________________________________________ IDI Cabang :________________No.Pokok IDI Cabang :____________ Nomor STR :________________ Tanggal berlaku :________________ Tempat / tanggal lahir :_______________________________________________

Alamat :_______________________________________________ _______________________________________________ Kota______________, Provinsi___________________

Telepon :____________ Fax :___________

HP :__________

raktik (nama, alamat, telp, fax) :

_________________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________ _________________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________ _________________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________ Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :______________________________________________ T

P2KB

IDI

DIRI _________

Pe _________________

Ranah Kegiatan Nama Kegiatan

ternal, nal) aksanaan RE Na _______________ NCANA PENGEMBANGAN ma :___ riode Tahun : _ NPA IDI :______ Jenis Kegiatan ribadi, in (p ekster Target Tahun Pel Kinerja Pembelajaran . 1. 2. 3. 4. Dst Kinerja Profesional . 1. 2. 3. 4 Dst Kegiatan Pengabdian Masyarakat /Profesi . 1. 2. 3. 4. Dst Publikasi Ilmiah / Populer . 1. 2. 3. 4. Dst Kinerja Pengembangan Ilmu 4. Dst. 1. 2. 3.

P2KB

IDI

Online.0rg

Proporsi kegia ang idealnya dica

tan Porsi yang Nilai

SKP per 5 tahun

tan profesional y pai:

Ranah kegia Pencapaian

diharapkan Maksimal

A. Kinerja pembelajaran 40 – 50 % 100-125

B. Kinerja profesional 40 – 50 % 100-125

C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi 5 – 15% 12,5-37,5

D. Publikasi ilmiah/popular 0 – 5 % 0- 12,5

E. Kinerja pengembangan ilmu 0 – 5% 0-12,5

TOTAL SKP 250

* Catatan: Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan.

P2KB

IDI

LEMBAR PENILAIAN

A. Kinerja pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu :

e. Men wab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test)

la info

anggal

egiatan ama Kegiatan ama jurnal / situs web udul Artikel / Topik ilai SKP pengetahuan/keterampilan.

A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan d. Membaca jurnal

ja

f. Me kukan penelusuran rmasi/sesi EBM T K N N J N TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Worksho rya Tanggal

egiatan Nama Kegiatan Tempat egiatan eserta/moderator asilitator/ panitia) Penyelenggara Nilai KP p / Lokaka / Penataran Peran serta K K (p /f S TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi : Nasional organisasi profesi

onal Konferensi regional / internasional

ini Tanggal

Kegiatan Nama Kegiatan Tempat Kegiatan

rator / silitator/pani a ) Penyelenggara Nilai SKP - Kongres / Musyawarah

- PIT organisasi profesi - Simposium / seminar - Kongres regional / internasi -

- Siang Kl k / malam klinik

Peran serta (peserta / mode fa ti

P2KB

IDI

Online.0rg

A.4. Pe tu Tanggal

Kegiatan Judul Jurnal dan Artikel Tempat Kegiatan

arasumber / endengar)

Penyelenggara Nilai SKP nilaian un k kegiatan jurnal club

Peran serta (penyaji / n p TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehigga nya.

B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non aga a dan praktik pribadi

o ulan dan Tahun umlah pasien

tempat bekerja umlah pasien di raktik pribadi otal pasien ilai SKP memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinis

intervensi di Lemb Tempat Bekerj

N B J di Jp T N TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi :

i adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi dokter PMI, visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di

terten

o ulan dan

ahun ama Tindakan tervensi umlah pasien i tempat bekerja umlah pasien i praktik pribadi otal asien KP ilai Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl.

Termasuk dalam hal in

tempat kerja tu.

N B T NIn JD JD TP NS TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

B.3. Melakukan tindakan diagnostik

Ter st interpretasi hasil laboratorium

o ulan dan Tahun ama Tindakan Diagnostik umlah ilai SKP

masuk tindak diagno ik: pap’s smear, USG, EKG, dasar

N B N J N

TOTAL SKP

P2KB

IDI

B.4. M an Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) No Bulan dan

Tahun Jenis Kegiatan Penyelenggara

arasumber eserta akif) Nilai SKP elakuk Peran serta (penyaji /n /p TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

B 5. M an Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) o ulan dan

ahun ateri enyelenggara ilai SKP

elakuk N B T M P N TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

B 6. M lam acara ilmiah yang diakui IDI No

dan ahun

Judul Makalah Nama Pertemuan Ilmiah

asi oral / resentasi poster / oster)

Nilai SKP enjadi penyaji makalah da

Bulan T Jenis Presentasi (present p p TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik No

an ahun

Nama Pokja / Panitia khusus Nama Institusi bagai

etua/Sekretaris/ nggota) Nilai KP Bulan d T Peran Se (K A S TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada asyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).

C.1. K tan Pengabdian Masyarakat No

an ahun

Kegiatan Penyelenggara /

enanggung jawab Kegiatan Nilai SKP m

dan keterampilan klinisnya.

egia Bulan d T P TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

C.2. P ngurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)

o eeriode Nama Organisasi abatan ilai SKP

N P J N

TOTAL SKP

P2KB

IDI

D. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN), enulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik D.1. K tan Publikasi Ilmiah

No an ahun

Judul Artikel Bentuk (buku, publikasi

rnal) Nilai SKP

yang dipublikasi.

Bentuk kegiatan misalnya m ilmiah/populer kedokteran. egia Bulan d T ju TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

D.2. K tan Penulisan Poluler No

an ahun

Judul Artikel Judul Buku / Nama Media Nilai SKP

egia Bulan d T TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

E. Kinerja pe ilmu yang b

Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.

E.1. K tan Penelitian No

an ahun

Judul Penelitian Peran Dipublikasi /

serahkan pada Nilai SKP

ngembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ersangkutan. egia Bulan d T di TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

E.2. K Mengajar No Bulan

an ahun

Judul Mata Kuliah Institusi

osen/dosen mu/pembimbing/ enguji) Nilai SKP egiatan d T Peran (d ta p TOTAL SKP

P2KB

IDI

Online.0rg

Rangkuman Penilaian P2KB

Jumlah SKP Per Tahun Ranah kegiatan

h.1 h.2 h.3 Th.4 Th.5

Total SKP Uraian

T T T

A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri

A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran

A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah

A. Kinerja pembelajaran

n jurnal A.4. Penilaian untuk kegiata

club

B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi

B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : B.3. Melakukan tindakan diagn B. Kinerja profesional

ostik B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)

B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien

= )

B 6. Menjadi penyaji makal

acara ilmiah yang diakui IDI ah dalam B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik

C.1.Kegiatan Pengabdian Masyarakat

C. Kinerja penga masyarakat/probdian fesi

(IDI, PDSm)

C.2.Pengurus Organisasi Profesi D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah D. Publikasi

Ilmiah/popular

D.2. Kegiatan Penulisan Poluler E.1. Kegiatan Penelitian

E. Kinerja

pengembangan Ilmu

E.2. Kegiatan Mengajar TOTAL SKP

P2KB

IDI

KONDISI KESEHATAN

eahlian : :

Dinyataka

ik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi si

o Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi

a yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut

……….. NPA IDI : STR : Nama : NPA : K Tempat Kerja n : - Jasmani : o Ba

o Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /opera - Jiwa :

o Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi

Say

dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan

………….,……….. 200..

Dr………

P2KB

IDI

ETIKA PROFESI

Keterangan Kelayakan Etika

dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi, maka kami

: Tempat

enjalankan praktik sebagai dokter

emikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan.

………,……….

MKEK Wilayah

………. Setelah memperhatikan rekomendasi

berkesimpulan bahwa :

Nama :

NPA

/ tanggal lahir : Pada saat ini secara etis :

Laik / tidak laik untuk m D

Keterangan ini berlaku hingga :

P2KB

IDI

B DOKTER UMUM

____________________________________

Maka yang bersangkutan dinyatakan :

rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi.

i dan dianjurkan untuk menambah kegiatan

2.________________Berupa kegiatan :_______________ 3.________________Berupa kegiatan :________________

……… Ketua BP2KB Wilayah

……… HASIIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2K

Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama :

Nama lengkap :______________________________________________

NPA IDI :__________

Periode :______________________________________________

Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetens

P2KB di ranah :

1.________________Berupa kegiatan :_______________

P2KB

IDI

 

P2KB

IDI