EVALUASI KETAATAN PENGGUNAAN OBAT ANTIHIPERTENSI PASIEN ASKES HIPERTENSI KOMORBIDITAS DIABETES MELITUS
DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH DAN PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-OKTOBER 2011
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm)
Program Studi Ilmu Farmasi
Diajukan oleh: Wenny Daniaty NIM : 088114147
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
i
EVALUASI KETAATAN PENGGUNAAN OBAT ANTIHIPERTENSI PASIEN ASKES HIPERTENSI KOMORBIDITAS DIABETES MELITUS
DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH DAN PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-OKTOBER 2011
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm)
Program Studi Ilmu Farmasi
Oleh: Wenny Daniaty NIM : 088114147
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
K upersembahkan karya ini untuk
J esus Christ, sumber segala berkat dan kekuatanku
M y L ovely F am M ama, P apa , yang selalu mendoakanku…
..
Ceceku yang selalu menyemangati…
..
S ahabat-sahabatku…
..
D an
vi
PRAKATA
Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala karunia dan berkat yang telah dilimpahkan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul: “Evaluasi Ketaatan Penggunaan Obat Antihipertensi Pasien ASKES Hipertensi Komorbiditas Diabetes Melitus di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2011” yang merupakan salah satu syarat dalam memperoleh gelar Sarjana Farmasi Fakultas Farmasi Sanata Dharma Yogyakarta.
Dalam penyelesaian skripsi ini penulis menyadari bahwa dalam setiap proses penyelesaian skripsi ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik, maka pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Direktur Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih, atas izin penelitian yang diberikan sehingga penulis dapat melakukan penelitian di rumah sakit tersebut 2. Kepala instalasi farmasi dan Kepala instalasi rekam medik Rumah Sakit Panti
Rini dan Panti Rapih, atas kerja sama yang dilakukan sehingga proses pengambilan data dapat berjalan dengan lancar
vii
4. Ibu Maria Wisnu Donowati M.Si., Apt. sebagai dosen pembimbing atas bantuan, masukan, saran dan waktu yang telah diluangkan kepada penulis selama proses penyusunan
5. Ibu Rita Suhadi M.Si., Apt. sebagai dosen pendamping penelitian lapangan yang telah memberikan masukan, saran dan semangat yang mempelancar penulis dalam melakukan penelitian
6. Ibu Phebe Hendra, M. Si., Ph. D., Apt dan ibu dr. Fenty, M. Kes., Sp. PK sebagai dosen penguji yang telah bersedia menguji, memberikan kritik dan saran kepada penulis
7. Teman-teman sepenelitian penulis Arum dan Aga, terimakasih atas kebersamaannya
8. Mama dan papa atas doa yang selalu dipanjatkan agar penulis dapat menyelesaikan studi dengan baik dan tenang
9. Cece Oni yang selalu memberikan semangat sehingga penulis dapat terus maju, percaya diri, dan berpikiran optimis
10. Ayen, Gina, Mona, Naomi, Siska dan seluruh teman kost penulis yang selalu mendengarkan keluhan dan menyemangati
11. Keluarga besar FKK B 2008 yang selalu menjadi pendukung selama perkuliahan dan masa penyusunan skripsi
x
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
HALAMAN PERSEMBAHAN ... iv
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ... v
xi
2. Faktor-faktor yang Mempengaruhi ketaatan ... 19
xii
xiii
4. Profil Jumlah Kunjungan Subyek Penelitian ... 39
5. Profil Jumlah Obat ... 41
6. Profil Golongan dan Jenis Obat ... 42
B. Ketaatan Pasien ... 45
C. Proporsi Tekanan Darah Target ... 48
D. BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 51
A. Kesimpulan ... 51
B. Saran ... 52
DAFTAR PUSTAKA ... 53
LAMPIRAN ... 58
xiv
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel I Klasifikasi Tekanan Darah Usia Dewasa ≥ 18 Tahun ... 8 Tabel II Patogenesis Mekanisme Potensial ... 11 Tabel III Kriteria Diabetes Menurut American Diabetes Association
(ADA) ... 15 Tabel IV Profil Penggunaan Jumlah Obat Antihipertensi dan Diabetes
di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih ... 42 Tabel V Profil Golongan dan Jenis Obat di Rumah Sakit Panti Rini dan
Panti Rapih ... 44 Tabel VI Nilai MPR dan PDC di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih
... 45 Tabel VII Nilai PR Bulan Februari-Oktober di Rumah Sakit Panti Rini dan
xv
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 1 Mekanime Pengaturan Tekanan Darah melalui Sistem Saraf
Simpatik dan renin-Angiotensin-Aldosteron ... 12 Gambar 2 Lokasi Β Sel di Pulau Langerhans Pankreas ... 13 Gambar 3 Profil Pasien Pengguna Antihipertensi Berdasarkan Umur di
Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih ... 35 Gambar 4 Profil Pasien Pengguna Antihipertensi Berdasarkan Jenis
Kelamin di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih ... 36 Gambar 5 Profil Tekanan Darah Baseline dan Final Subyek Penelitian di
Rumah Sakit Panti Rini ... 37 Gambar 6 Profil Tekanan Darah Baseline dan Final Subyek Penelitian di
Rumah Sakit Panti Rapih ... 39 Gambar 7 Profil Jumlah Kunjungan Subyek Penelitian di Rumah Sakit
Panti Rini dan Panti Rapih ... 40 Gambar 8 Nilai PR bulan Februari - Oktober di Rumah Sakit Panti Rini
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1. Surat Izin Penelitian di Rumah Sakit Panti Rini ... 58
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih ... 59
Lampiran 3. Data Subyek Penelitian di Rumah Sakit Panti Rini ... 60
xvii
INTISARI
Tekanan darah pada penyakit hipertensi dapat dikontrol dengan pengobatan jangka panjang, sehingga ketaatan pasien akan menentukan keberhasilan terapi hipertensi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ketaatan penggunaan obat antihipertensi pasien ASKES hipertensi komorbiditas diabetes melitus di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih Yogyakarta.
Penelitian ini merupakan penelitian non-eksperimental dengan rancangan deskriptif yang pengambilan datanya secara retrospektif. Penelitian ini menggunakan subjek pasien hipertensi komorbiditas diabetes melitus yang menggunakan obat antihipertensi. Data yang digunakan yaitu tanggal kunjungan pasien, jenis dan jumlah obat yang diterima dan tekanan darah. Pengukuran ketaatan dilakukan dengan menentukan nilai Medication Possession Ratio (MPR), Proportion of Days Covered (PDC) dan ketaatan populasi dilihat melalui Persistence Rate (PR).
Di Rumah Sakit Panti Rini ditemukan jumlah subjek MPR dan PDC lebih banyak pada ketaatan sedang dengan PR cenderung turun. Di Rumah Sakit Panti Rapih ditemukan jumlah subjek MPR dan PDC lebih banyak pada ketaatan tinggi dengan PR cenderung stabil. Proporsi pencapaian tekanan darah target pada ketaatan tinggi tidak selalu lebih besar dari ketaatan sedang maupun rendah.
xviii
ABSTRACT
Blood pressure in hypertension can be controlled by long term medications, so that patient compliance will determine the success of hypertension therapy. This study aims to find out patients ASKES compliance on hypertension comorbidity diabetes mellitus in Panti Rini and Panti Rapih Hospital inYogyakarta.
This study was a non-experimental research with descriptive design, the data retrieval done by retrospective. This study used patients who took antihypertensive drugs. The data used were patient visit date, the type and amount of drug received, and blood pressure. Measurement of patients compliance done with Medication Possession Ratio (MPR), Proportion of Days Covered (PDC) and population compliance by Persistence Rate (PR).
In Panti Rini hospital found that the subjects number of MPR and PDC were more in medium compliance with PR tends to fall. In Panti Rapih hospital found that the subject number of MPR and PDC were more in high compliance with stable PR. The proportion achieving blood pressure target in the high compliance is not always greater than medium or low compliance.
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit hipertensi atau yang biasa dikenal dengan penyakit darah tinggi
merupakan penyakit paling mematikan nomor satu di dunia. Di Indonesia,
penyakit ini masih menjadi penyakit pembunuh nomor satu (Wahdah, 2011).
Penyakit hipertensi didefinisikan sebagai penyakit dengan tekanan darah yang
abnormal. Umumnya tekanan darah yang optimal <120 mmHg untuk tekanan
sistolik dan 80 mm Hg untuk tekanan diastolik (Corwin, 2007).
Jumlah penyakit hipertensi terus mengalami peningkatan tiap tahunnya.
Sebanyak satu milyar orang di dunia atau satu dari empat orang dewasa menderita
penyakit ini. Kenaikan tekanan darah dapat menyebabkan 7,5 juta angka
kematian, sekitar 12.8 % (World Health Organization, 2012). Di Indonesia
berdasarkan data yang diperoleh dari riset kesehatan dasar (Riskedas) (2007),
prevalensi penyakit hipertensi mencapai 31,7% dari total jumlah penduduk
dewasa atau satu di antara 3 penduduk memiliki hipertensi. Berdasarkan data
Riskesdas (2007), hipertensi adalah penyebab kematian penyakit tidak menular
kedua terbanyak setelah stroke.
Penyakit ini sebagian besar diderita oleh seseorang tanpa merasakan
gejala-gejalanya walaupun sudah dalam tahap yang serius sehingga penyakit ini
juga disebut silent killer. Tidak adanya gejala yang dirasakan menyebabkan
diperlukan. Padahal bila hipertensi terjadi terus menerus dapat memicu penyakit
lain yang lebih berat yang dapat berakibat kematian. Penyakit hipertensi tidak
dapat secara langsung membunuh penderitanya (Darmawan, 2008).
Menurut Wahdah (2011), hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan
pembuluh darah pada otak yang menimbulkan stroke, serangan jantung, gagal
jantung, aritmia, retinopati, gagal ginjal kronik, dan dapat meningkatkan risiko
diabetes. Komplikasi hipertensi diabetes melitus paling sering dijumpai dengan
prevalensi sebesar 20-60% (Halim, 2011). Indonesia sendiri dikenal sebagai
negara dengan pengidap diabetes nomor empat terbanyak di dunia (Wahdah,
2011).
Walaupun penyakit hipertensi tidak dapat disembuhkan, namun
hipertensi dapat ditangani dan dikontrol. Bila hipertensi dibiarkan tanpa
pengobatan maka tekanan darah akan terus meningkat secara bertahap (Wahdah,
2011). Sedangkan pengobatan hipertensi dilakukan dalam jangka waktu yang
panjang, sehingga ketaatan dalam minum obat sangat menentukan keberhasilan
terapi khususnya hipertensi (WHO, 2008). Ketidaktaatan penggunaan obat dapat
berakibat buruk terhadap kesehatan pasien, pada penderita hipertensi tekanan
darah pasien menjadi tidak terkontrol (Albert and Thomas, 2011). Semakin tinggi
tekanan darah pasien, maka risiko kerusakan organ-organ tubuh semakin
melonjak (Yahya, 2011).
Menurut laporan WHO pada tahun 2003, rata-rata kepatuhan pasien pada
terapi jangka panjang terhadap penyakit kronis di negara maju hanya sebesar
(Badan POM, 2006). Ketaatan pasien dipengaruhi oleh beberapa hal, salah
satunya adalah masalah psikososial yang meliputi biaya dari pengobatan yang
dilaksanakan, baik biaya obat maupun non-obat (Behrman, Kliegman dan Nelson,
1996). Biaya pengobatan yang tinggi berpengaruh pada rendahnya ketaatan,
mengacu pada masalah tersebut maka maka pemerintah mengadakan penggunaan
asuransi kesehatan (Nurhayati, 2010). PT. ASKES merupakan salah satu bentuk
implementasi pemenuhan hak masyarakat terhadap kesehatan agar anggota
masyarakat dapat memperoleh pelaanan kesehatan yang layak (PT. ASKES,
2011).
Dari uraian di atas dilakukan penelitian mengenai “Evaluasi Ketaatan
Penggunaan Obat Antihipertensi Pasien ASKES Hipertensi Komorbiditas
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta Periode
Januari-Oktober 2011” dan diharapkan dapat menunjukan ketaatan pasien dengan
mengggunakan metode tidak langsung melalui perhitungan MPR, PDC dan PR.
Penelitian ini merupakan penelitian bersama mengenai ketaatan pasien ASKES
pengguna obat antihipertensi dengan 3 kajian berdasarkan diagnosa, yaitu
hipertensi, hipertensi komorbisitas diabetes melitus dan hipertensi komorbiditas
kardiovaskular.
Penelitian ini bekerjasama antara Fakultas Farmasi Sanata Dharma
Yogyakarta dengan Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta.
Digunakan data dari dua rumah sakit ini karena adanya kerja sama rumah sakit
dengan PT ASKES dan rumah sakit ini memiliki dokter spesialis penyakit dalam
1. Permasalahan
Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, permasalahan yang
diangkat peneliti dalam penelitian ini adalah :
a. Seperti apakah profil penggunaan obat dan pasien pada pasien ASKES
hipertensi komorbiditas diabetes melitus yang menerima obat antihipertensi
di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta.
b. Seperti apakah ketaatan pasien ASKES hipertensi komorbiditas diabetes
melitus yang menerima obat antihipertensi dilihat dari nilai Medication
Possession Ratio (MPR), Proportion of Days Covered (PDC), dan ketaatan
populasi dilihat dari Persistence Rate (PR) di Rumah Sakit Panti Rapih dan
Panti Rini Yogyakarta.
c. Seperti apakah proporsi pencapaian tekanan darah target pada pasien ASKES
hipertensi komorbiditas diabetes melitus di Rumah Sakit Panti Rapih dan
Panti Rini Yogyakarta.
2. Keaslian Penelitian
Penelitian terkait dengan masalah ketaatan pasien yang menderita
penyakit hipertensi-diabetes melitus dan menerima obat antihipertensi, yaitu:
a. Evaluasi Pola Pengobatan dan Ketaatan dengan Homevisit pada Pasien
Hipertensi di Poli Lansia Puskesmas Gondokusuman I Yogyakarta Periode
Februari-Maret 2010. Penelitian ini dilakukan oleh Apriyanti pada tahun
2010, menggunakan jenis penelitian non eksperimental dengan rancangan
deskriptif evaluatif yang bersifat prospektif. Hasil penelitian menunjukan
Perbedaan dengan penelitian yang akan dilakukan, yaitu subjek merupakan
pasien ASKES yang didiagnosa hipertensi-diabetes mellitus dan metode
dalam mengukur ketaatan pasien dengan menggunakan MPR, PDC dan PR.
b. Evaluasi Perbedaan Ketaatan Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Rini
Yogyakarta antara Pasien yang Diberi Informasi vs Informasi Plus Alat Bantu
Ketaatan Periode Juni-Juli 2009 (Kajian Terhadap Penggunaan Obat
Antidiabetes). Penelitian ini dilakukan oleh Nastiti pada tahun 2009,
menggunakan jenis penelitian eksperimental semu dengan rancangan
penelitian analitik pola searah. Hasil penelitian ini adalah terdapat perbedaan
ketaatan antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan berdasarkan
jumlah obat yang diminum.
Perbedaan dengan penelitian yang akan dilakukan adalah subjek merupakan
pasien ASKES yang didiagnosa hipertensi-diabetes melitus, jenis dan
rancangan penelitian dan metode pengukuran ketaatan yang dilakukan secara
tidak langsung yaitu dengan menggunakan MPR, PDC dan PR.
c. Analisis Ketaatan Penggunaan Obat Pasien Diabetes Melitus Tipe-2 di
Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta 2003. Penelitian
ini dilakukan oleh Sirait pada tahun 2003. Penelitian tersebut merupakan
penelitian non-eksperimental dengan rancangan penelitian cross sectional.
Hasil penelitian ini adalah semakin banyak jumlah jenis obat yang diterima
Perbedaan dengan penelitian yang akan dilakukan adalah rancangan
penelitian dan subjek merupakan pasien ASKES yang didiagnosa
hipertensi-diabetes melitus.
Berdasarkan hasil penelusuran pustaka terkait penelitian mengenai
“Evaluasi Ketaatan Penggunaan Obat Antihipertensi Pasien ASKES Hipertensi
Komorbiditas Diabetes Melitus di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini
Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2011” dengan menggunakan metode tidak
langsung melalui perhitungan MPR, PDC, dan PR belum pernah dilakukan.
3. Manfaat
a. Manfaat teoritis
Diharapkan penelitian mengenai ketaatan pasien dengan metode MPR, PDC,
dan PR ini dapat digunakan untuk mengukur ketaatan penggunaan obat
antihipertensi pasien ASKES hipertensi komorbiditas diabetes melitus di
Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Oktober
2011.
b. Manfaat praktis
Penelitian ini dapat digunakan sebagai gambaran mengenai ketaatan
penggunaan obat antihipertensi pasien ASKES hipertensi komorbiditas
diabetes melitus di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta
periode Januari-Oktober 2011, sehingga nantinya pihak rumah sakit
khususnya instalasi farmasi dapat meningkatkan kualitas pelayanannya dalam
B. Tujuan
Tujuan yang dilakukan dalam penelitian ini adalah:
1. Tujuan umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ketaatan penggunaan obat
antihipertensi pasien ASKES hipertensi komorbiditas diabetes melitus di Rumah
Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Oktober 2011
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui profil penggunaan obat dan pasien pada pasien ASKES
hipertensi komorbiditas diabetes melitus yang menerima obat antihipertensi di
Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta.
b. Mengetahui ketaatan pasien ASKES hipertensi komorbiditas diabetes melitus
yang menerima obat antihipertensi dilihat dari nilai Medication Possession
Ratio (MPR), Proportion of Days Covered (PDC), dan ketaatan populasi
dilihat melalui Persistence Rate (PR) di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti
Rini Yogyakarta.
c. Mengetahui proporsi pencapaian tekanan darah target pada pasien ASKES
hipertensi komorbiditas diabetes melitus di Rumah Sakit Panti Rapih dan
8
BAB II
Penelaahan Pustaka
A. Hipertensi
1. Definisi
Menurut Joint National Committee 7 (JNC 7) (cit., Hoffman and George, 2000), hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90 (sistolik/diastolik) mm Hg yang ditetapkan berdasarkan kondisi yang ditentukan.
Sistolik didefinisikan sebagai tekanan darah saat jantung berdenyut sambil memompa darah, sedangkan tekanan diastolik merupakan tekanan darah yang terukur saat jantung istirahat (National Heart Lung and Blood Institute, 2011).
2. Klasifikasi
Tekanan darah normal bervariasi sesuai usia, sehingga setiap diagnosis hipertensi harus spesifik terhadap usia (Corwin, 2007). Klasifikasi hipertensi berdasarkan JNC7 untuk usia dewasa 18 tahun atau lebih, yaitu:
Tabel I. Klasifikasi Tekanan Darah Usia Dewasa ≥ 18 Tahun
(JNC 7, 2004).
Klasifikasi tekanan darah Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensi 120 – 139 80 – 89
Hipertensi stage 1 140 - 159 90 – 99
Krisis hipertensi terjadi saat tekanan darah berada di atas 180/120 mm Hg yang dapat dikategorikan sebagai hipertensi darurat/hypertensive emergencies (meningkatnya tekanan darah akut atau disertai kerusakan organ) atau hipertensi gawat/hypertensive urgency (tekanan darah meningkat tidak akut) (Sukandar, Retnosari, Joseph, I ketut, Adji, dan Kusnandar, 2009).
Berdasarkan etiologinya hipertensi dibagi menjadi beberapa golongan, yaitu: a. Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya,
disebut juga hipertensi idiopatik. Hipertensi primer terjadi sekitar 95 % kasus. Beberapa teori menunjukan adanya faktor genetik, perubahan hormon, dan perubahan simpatis (Mansjoer, Kuspuji, Rakhmi, Wahyu, dan Wiwiek, 2001). b. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal terjadi sekitar 5 % kasus. Penyebab
spesifiknya diketahui seperti penggunaan esterogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskular renal dan lain-lain (Mansjoer dkk, 2001). Pada hipertensi sekunder, peningkatan tekanan darah terjadi akibat menderita penyakit lain (Wahdah, 2011).
3. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pengkuran diagnostik pada tekanan darah menggunakan sphygmomanometer yang akan memperlihatkan peningkatan sistolik dan diastolik (Corwin, 2007).
tekanan darah lebih besar dari 140/90 mm Hg kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis (Darmawan, 2008, Mc Phee dan William, 2006).
Penyakit hipertensi sendiri tidak menyebabkan gejala. Rasa nyeri kepala, rasa lelah, pusing bergoyang, marah, telinga berdengung, rasa berat ditengkuk, sukar tidur, merupakan gejala yang dianggap disebabkan oleh hipertensi yang sifatnya tidak spesifik. Peninggian tekanan darah kadang merupakan satu-satunya gejala. (Manjoer dkk, 2001; Mc Phee and William, 2006; Price and Wilson, 1982).
4. Patogenesis
Tekanan darah adalah hasil kali cardiac output dan total peripheral resistance, yang dirumuskan dalam persamaan:
Blood Pressure (BP) = Cardiac Output (CO) x Total Peripheral Resistance (TPR) (Saseen and Maclaughlin, 2005).
Tabel II. Patogenesis Mekanisme Potensial
Cardiac output
meningkat
Preload meningkat karena asupan Na yang berlebihan atau retensi Na karena GFR menurun.
Kontriksi vena yang disebabkan karena:
stimulasi SRAA yang berlebihan
sistem saraf simpatis terlalu aktif.
Peripheral resistance
meningkat
Kontriksi vaskular yang disebabkan karena:
stimulasi SRAA yang berlebihan
sistem saraf simpatis yang terlalu aktif
perubahan genetik membran sel
faktor endotel.
Hipertropi vaskular yang dapat disebabkan oleh:
stimulasi SRAA yang berlebihan
sistem saraf simpatis yang terlalu aktif
perubahan genetik membran sel
faktor endotel
hiperinsulinemia yang dihasilkan dari obesitas atau metabolit sindrom.
SRAA: sistim renin-angiotensin-aldosteron
(Saseen and Maclaughlin, 2005).
Gambar 1. Mekanime Pengaturan Tekanan Darah melalui Sistem Saraf
Menurut American Diabetes Association (2011), diabetes adalah suatu kelompok panyakit yang dikarakteristikan dengan tingkat glukosa darah yang tinggi sebagai hasil dari kurangnya kemampuan tubuh untuk memproduksi atau menggunakan insulin.
Insulin adalah hormon yang disekresikan dari granula penyimpanan di dalam sel β pulau Langerhans dalam pankreas (Gambar 2) (Benowitz dan Bourne, 2006).
Insulin berfungsi memungkinkan glukosa masuk ke dalam sel untuk dimetabolisir dan dimanfaatkan sebagai sumber energi (Tjay dan Kirana, 2007).
Gambar 2. Lokasi β Sel di Pulau Langerhans Pankreas
(Titus, Badet, and Gray, 2000).
2. Klasifikasi
Diabetes dibedakan menjadi beberapa jenis, yaitu: a. Tipe-1, jenis remaja (juvenile,IDDM, DM1)
dimulai usia 10-13 tahun), karena insiden diabetes tipe 1 memuncak pada usia remaja dini, maka bentuk diabetes ini juga dikenal sebagai diabetes juvenile. Akan tetapi diabetes tipe 1 dapat timbul pada semua kelompok usia. Diabetes ini disebut juga sebagai diabetes melitus tergantung insulin (IDDM, insulin dependent diabetes melitus), karena individu pengidap penyakit ini harus mendapat insulin pengganti (Corwin, 2007).
b. Tipe-2, jenis dewasa (maturity onset, NIDDM, DM2)
Disebabkan insensitivitas selular terhadap insulin, selain itu terjadi defek sekresi insulin ketidakmampuan pankreas untuk menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan glukosa plasma yang normal. Disebut pula diabetes melitus tidak tergantung insulin (NIDDM, noninsulin dependent diabetes melitus) (Corwin, 2007). Lazim ditemukan di atas 40 tahun dengan insidensi lebih besar pada orang gemuk (BMI > 27) dan usia lanjut (Tjay dan Kirana, 2007).
c. Tipe-3, tipe spesifik lainnya
Tipe diabetes ini memiliki banyak macamnya, antara lain disebabkan karena terjadinya mutasi gen yang mengakibatkan resistensi insulin, gangguan genetik pada sel beta pankreas, infeksi bakteri, dan berbagai kelainan genetik (Triplit, Rearner, and Isley,2005).
d. Tipe-4, diabetes kehamilan (diabetes gestational)
3. Diagnosis
Diagnosis penyakit diabetes melitus dapat diketahui bila kadar glukosa ≥ 200 mg/dL dan dengan mengamati gejala klinis yang muncul seperti poliuria, polidipsia, polifagia, menurunnya berat badan, rasa lemah dan lemas otot, gangguan penglihatan (Corwin, 2007). Berdasarkan American Diabetes Association (ADA), kriteria diabetes melitus dibagi berdasarkan kadar gula darah, seperti yang tercantum pada tabel III
Tabel III. Kriteria Diabetes Menurut American Diabetes Association
(ADA)
Normal Pre-diabetes Diabetes melitus
kadar gula darah puasa (mg/dL) <100 100-125 ≥126
kadar gula darah
2 jam sesudah makan (mg/dL)
<140 140-199 ≥200
(Benedich and Richard, 2009).
4. Patogenesis
a. Diabetes Melitus Tipe-2. Terjadi akibat proses menua, gaya hidup yang kelebihan kalori, kurang olah raga dan obesitas. Banyak penderita jenis ini yang mengalami penyusutan sel-sel beta yang progresif serta penumpukan amiloid di sekitarnya. Sel-sel beta yang tersisa umumnya masih aktif, namun sekresi insulinnya semakin berkurang (defisiensi insulin relatif). Selain itu, kepekaan reseptornya juga menurun (Tjay dan Kirana, 2007).
Resistensi insulin ditandai dengan peningkatan lipolisis dan produksi asam lemak bebas, peningkatan produksi glukosa hepatik, dan penurunan pengambilan glukosa pada otot skelet (Sukandar dkk,2009).
b. Akibat Penggunaan Obat Antihipertensi. Menurut Elliot dan Peter (2007) dalam uji klinis yang dilakukan, obat antihipertensi dapat menimbulkan/meningkatkan risiko diabetes bagi pengguna obat antihipertensi jenis diuretik dan penghambat beta, sedangkan penyekat kanal kalsium berisiko sedang dalam menyebabkan hipertensi. Hal ini bergantung pada beberapa faktor seperti lama menjalani pengobatan, berat badan, riwayat diabetes dalam keluarga, dosis obat antihipertensi. Menurut Goodman dan Gilman (2001), penggunaan diuretik golongan tiazid diketahui dapat meningkatkan hemoglobin terglikosilasi pada pasien diabetes melitus.
dan diabsorpsi. Glukosa yang tidak dapat diabsorpsi akan dikeluarkan melalui urin (pada kadar glukosa darah di atas 180 mg/dl). Pada saat tersebut akan terjadi diuresis osmotik dimana ginjal mengeluarkan cairan secara berlebih yang disebabkan karena reabsorpsi cairan di tubulus ginjal berkurang (Guyton and Hall, 2006; Sherwood, 2007).
Pengeluaran urin yang berlebihan akan menyebabkan cairan ekstrasel berkurang dan tubuh mengalami dehidrasi, selanjutnya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer akibat berkurangnya volume darah secara mencolok. Hal ini mangakibatkan terjadinya gagal ginjal sekunder selain itu, kadar glukosa yang tinggi dapat mengakibatkan pembuluh darah di berbagai jaringan akan mengalami gangguan fungsi dan perubahan struktur seperti terjadi kerusakan ginjal yang kemudian menimbulkan hipertensi (Guyton and Hall, 2006; Sherwood, 2007).
C. Terapi Farmakologi
Pemilihan obat antihipertensi yang akan digunakan tergantung pada derajat meningkatnya tekanan darah. Pada umumnya penderita hipertensi stage 1 diawali dengan penggunaan obat diuretik, sedangkan pada stage 2 diberikan terapi kombinasi (Sukandar dkk, 2009).
Obat antihipertensi dapat digolongkan menjadi beberapa golongan, yaitu: 1. Diuretik
Obat diuretika oral efektif untuk pengobatan hipertensi dengan menurunkan tekanan darah melalui pengeluaran natrium tubuh dan mengurangi volume darah. Contoh obat ini adalah tiazid, furosemid (Lasix®), spironolakton (Aldactone®) dan lain-lain (Mycek et al., 2001; Benowitz dan Bourne, 2006).
2. Obat penyekat adrenoreseptor (penghambat α dan β adrenoreseptor)
Obat ini termasuk dalam obat simpatolitik yang dapat menurunkan tekanan darah dengan mengurangi tahanan vaskular perifer yang memperkecil curah jantung.
Obat simpatolitik dibagi kembali berdasarkan tempat kerjanya, yaitu: a. Bekerja pada susunan saraf pusat, contoh: clonidin, metildopa, guanabenz. b. Bekerja pada ganglion otonom, contoh: trimetafan.
c. Bekerja pada neuron simpatis pasca ganglion, contoh: guanadrel, guanetidin, reserpin.
d. penghambat α dan β adrenoreseptor, contoh α adrenoreseptor: fentolamin,
3. ACE inhibitor
Obat yang menghambat produksi atau kerja angiotensin sehingga menurunkan resistensi vaskular perifer dan volume darah, contoh: captopril, ramipril, lisinopril dan lain-lain (Benowitz dan Bourne, 2006).
4. Antagonis angiotensin II
Obat ini bekerja dengan menghambat sintesis dari angiotensin II, sehingga dapat menurukan tekanan darah seperti ACE inhibitor dengan efek vasodilatasi dan menyekat sekresi aldosteron. Contoh dari obat ini adalah valsartan, irbesartan, telmisartan dan lain-lain (Hoffman and George, 2000; Mycek et al., 2001).
5. Penyekat kanal kalsium
Obat ini bekerja dengan menghambat kanal kalsium tipe L di jantung dan otot polos koroner dan vaskular perifer sehingga menimbulkan dilatasi otot (Mycek et al., 2001). Contoh obat ini adalah diltiazem, nifedipin, hydralazin, verapamil, dan lain-lain (Benowitz dan Bourne, 2006).
D. Ketaatan Pasien 1. Definisi
Ketaatan (compliance/adherence) merupakan suatu kondisi tingkat kepatuhan pasien dalam melaksanakan segala intruksi pengobatan yang diberikan (Katzung, 2004).
2. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ketaatan
regimen terapi (Cipolle, Linda and Peter, 2004; Siregar, 2006). Tingginya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan oleh perseorangan, menyebabkan tidak semua anggota masyarakat mampu untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang layak sehingga mempengaruhi ketaatan pasien (PT. ASKES, 2011).
Ketidaktaatan mencakup beberapa situasi, yaitu:
a. Pasien gagal mendapat medikasi. Beberapa pasien tidak menebus resep obat karena tidak merasa memerlukan obat atau tidak mengambil obat tersebut karena tidak mampu menanggung biaya obat.
b. Pasien gagal melakukan medikasi sesuai dengan yang diresepkan. Hal ini meliputi dosis yang salah, pengaturan waktu yang tidak tepat, frekuensi pemberian yang keliru, cara pemberian yang salah, dan penggunaan medikasi untuk tujuan yang keliru.
c. Pasien menghentikan medikasi secara dini karena menganggap pengobatan tidak lagi diperlukan bila obat sudah habis atau terjadi kemajuan pada gejala.
d. Penggunaan medikasi yang tidak tepat dengan berbagi medikasi kepada orang lain karena satu atau berbagai alasan.
(Katzung, 2004).
3. Ketidaktaatan Pasien
diinginkan, sehingga tujuan terapi tidak tercapai dan dapat menimbulkan kerusakan organ seperti angina, infark miokard, gagal jantung, stroke, gagal ginjal dan retinopati (Krousel-Wood, Mutner, Islam, Moriky, and Webber, 2010; Cipolle et al., 2004).
Tujuan terapi selalu memiliki bentuk yang spesifik dan selalu memuat:
a. Parameter klinis (tanda dan gejala) dan atau nilai tes laboratorium yang dapat diamati diukur dan realistis
b. Memiliki nilai yang diinginkan atau perubahan terhadapat parameter yang diamati c. Memiliki batas waktu yang spesifik untuk mencapai target
(Cipolle et el., 2004). Perlu dipertimbangkan penggunaan terapi obat yang sesuai jika modifikasi gaya hidup gagal dalam mengurangi tekanan darah pada pasien hipertensi dengan komorbiditas diabetes menjadi 130/80 mm Hg atau kurang (JNC 7, 2004).
Faktor-faktor hambatan dalam pengendalian hipertensi yang optimal melalui kontrol tekanan darah dibagi menjadi 3 kategori, yaitu:
a. Faktor terkait pasien, meliputi kepercayaan pasien tentang hipertensi dan pengobatannya, depresi dan disfungsi kognitif lainnya, pendidikan kesehatan yang rendah, komorbiditas, motivasi pasien, dan kurangnya dukungan sosial. b. Faktor terkait dokter, meliputi kurangnya intensitas terapi obat (juga dikenal
sebagai inersia klinis), gaya komunikasi, dan kesadaran serta pengetahuan tentang pedoman pengobatan.
akses, biaya obat, status sosial ekonomi yang rendah, penggunaan formularium yang terbatas atau mengganti formularium) menjelaskan penyebab hipertensi yang tidak terkontrol, namun penyebab ini mungkin kurang menonjol pada pasien yang memiliki asuransi dan pelayanan kesehatan umum.
(Ogedegbe, 2008).
4. Pengukuran Ketaatan
Ketaatan pasien dapat diukur menggunakan 2 metode pengukuran yaitu secara langsung dan tidak langsung. Pengukuran ketaatan secara langsung dilakukan dengan observasi langsung, dan mengukur konsentrasi obat atau metabolitnya di darah atau urin. Metode ini bersifat akurat, obyektif, namun tidak praktis, mahal dan terpengaruh dengan adanya variasi respon metabolisme yang dapat mengakibatkan hasil menunjukan ketaatan palsu (Osterberg and Blaschke, 2005).
Pengukuran ketaatan metode tidak langsung dilakukan dengan bertanya kepada pasien, melihat respon klinis, menghitung jumlah obat, memastikan pasien mengambil/mengambil ulang resep, mengumpulkan kuesioner, melihat catatan-catatan. Pengukuran ketaatan tidak langsung dengan memastikan pasien mengambil/mengambil ulang resep dan melihat respon klinis merupakan metode yang bersifat obyektif dan sederhana, namun ada kemungkinan pasien mengambil obat tapi tidak dikonsumsi, memerlukan sistem farmasi yang tertutup dan respon klinis dapat terpengaruh oleh berbagai faktor (Osterberg and Blaschke, 2005).
(PDC), dan Persistent Rate (PR) yang termasuk pengukuran ketaatan secara tidak langsung dengan fokus penelitian pada faktor hambatan terkait pasien. Data yang diperoleh berupa data pasien mengambil resep dan data respon klinis.
MPR dihitung sebagai the ratio of the sum of the days’ supply of prescription filled by the patient divided by the number of days from the fill date of the index prescription to the last fill date, plus the days’ supply for the final prescription fill. (Robertson, Cooke, Wang, Shaya, and Lee, 2008). PDC calculated using the days supply from each purchase prescription within the observation period. (McGinnis, Olson, Delate, and Stolcpart, 2009). Persistence merupakan At monthly intervals post-index fill date (i.e. month 2, 3, 4…) and for the 12-month study period overall, the percentage of individuals remaining on therapy who did not discontinue therapy with the index class. Berdasarkan hasil perhitungan nilai ketaatan, kriteria ketaatan dibagi menjadi 3, yaitu tinggi (≥ 80%), sedang (50-79%), dan rendah (< 50%) (Patel, Remigio-Baker, Thibaud, Preblick, and Plauschinat, 2008).
E. PT. ASKES
1. Definisi
Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991, Asuransi Kesehatan (ASKES) adalah jasa jaminan kesehatan bagi seseorang yang telah memenuhi persyaratan tertentu yang ditentukan oleh PT. ASKES (Persero).
Tingginya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan oleh perseorangan, menyebabkan tidak semua anggota masyarakat mampu untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang layak. Sehingga asuransi kesehatan hadir sebagai bentuk implementasi pemenuhan hak masyarakat terhadap kesehatan sebab kemampuan pemerintah untuk mensubsidi pelayanan kesehatan masih sangat rendah (PT. ASKES, 2011).
2. Anggota
a. Pegawai Negeri Sipil (PNS) beserta anggota keluarganya
b. Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) beserta anggota keluarganya c. Pejabat Negara beserta anggota keluarganya
d. Pensiunan PNS beserta anggota keluarganya
3. Jenis Pelayanan Kesehatan
Berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung, asuransi kesehatan, yaitu:
a. Pelayanan kesehatan dasar: konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan, tindakan medis kecil/sederhana, pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana, pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai.
b. Pelayanan kesehatan lanjutan:
1) Rawat Jalan: konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis, pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium, rontgen/ radiodiagnostik, elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih), tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis, pelayanan obat sesuai daftar dan plafon harga obat (DPHO) dan ketentuan lain yang ditetapkan.
2) Rawat Inap: Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis, pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medis operatif, perawatan intensif (ICU, ICCU,HCU, NICU, PICU), pelayanan rehabilitasi medis, pelayanan obat sesuai DPHO dan ketentuan lain yang ditetapkan.
(PT. ASKES, 2011)
F. Keterangan Empiris
26
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian mengenai “Evaluasi Ketaatan Penggunaan Obat Antihipertensi Pasien ASKES Hipertensi komorbiditas Diabetes Melitus di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2011” merupakan penelitian non-eksperimental (observasional) dengan rancangan deskriptif yang pengambilan data dilakukan secara retrospektif. Penelitian ini termasuk dalam penelitian non-eksperimen karena peneliti tidak memberikan perlakuan kepada subjek penelitian. Rancangan deskriptif karena penelitian yang dilakukan bertujuan untuk memberikan gambaran mengenai suatu keadaan secara objektif. Retrospektif karena evaluasi dilakukan terhadap peristiwa yang sudah ada (Sastroasmoro dan Ismael, 2010).
B. Variabel Penelitian
1. Variabel bebas
2. Variabel Tergantung
Variabel tergantung dalam penelitian ini berupa ketaatan pasien diukur dengan menggunakan Medication Possession Ratio (MPR), Proportion of Days Covered (PDC), dan ketaatan populasi dilihat melalui Persistence Rate (PR).
C. Definisi Operasional
1. Pasien merupakan peserta PT. ASKES Indonesia yang memenuhi kriteria inklusi, yaitu terdiagnosa hipertensi komorbiditas diabetes melitus atau diabetes mellitus yang menerima obat antihipertensi dengan kunjungan minimal tiga kali pada bulan yang berbeda selama periode Januari-Oktober 2011.
2. Profil pasien meliputi umur, jenis kelamin, tekanan darah awal dan akhir pasien dan jumlah kunjungan pasien.
3. Tekanan darah baseline merupakan data tekanan darah pada kunjungan pertama pasien yang mendapatkan obat antihipertensi pada periode penelitian.
4. Tekanan darah final merupakan tekanan darah pasien yang tercatat di akhir kunjungan pasien pada periode penelitian. Bila diakhir kunjungan pasien tidak tercatat data tekanan darah, maka tekanan darah final diambil dari data tekanan darah satu bulan kunjungan sebelumnya.
5. Profil obat meliputi jumlah obat antihipertensi dan antidiabetes, golongan obat dan jenis obat berdasarkan nama generik obat antihipertensi.
7. Tanggal awal perhitungan ketaatan yaitu tanggal pertama kunjungan pasien yang mendapat obat antihipertensi.
8. Jumlah obat adalah jumlah hari penggunan obat selama periode penelitian yang mewakili rentang 1 bulan. Bila 1 bulan 2 kali atau lebih pengambilan obat maka jumlah obat ditentukan dari obat yang mencakup 1 bulan beserta gabungannya. 9. Jumlah total pasien yang masuk dalam penelitian merupakan jumlah kumulatif
pasien setiap bulan.
10. Medication Possession Ratio (MPR) merupakan perbandingan jumlah obat dengan jumlah hari sampai pengobatan terakhir yang dilakukan pasien dan pengobatan selanjutnya.
11. Proportion of Days Covered (PDC) merupakan jumlah obat yang diterima pasien dari awal penelitian hingga akhir penelitian dibanding dengan jumlah hari selama periode penelitian.
12. Persistence Rate (PR) merupakan perbandingan jumlah pasien baru dan pasien yang melanjutkan terapi terhadap jumlah total pasien yang dinyatakan dalam persentase. PR dihitung pada bulan ke-2, 3, 4 dan seterusnya periode penelitian. 13.Kriteria ketaatan MPR, PDC yang digunakan adalah ketaatan tinggi (≥ 80%),
ketaatan sedang (50-79%), dan ketaatan rendah (< 50%). Pasien dikatakan taat bila nilai MPR, PDC ≥ 80%.
D. Subjek Penelitian
Subjek penelitian merupakan pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Kriteria inklusi pasien meliputi pasien dewasa memiliki asuransi kesehatan berusia ≥ 18 tahun yang melakukan pengobatan rawat jalan di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta, terdiagnosa memiliki penyakit hipertensi dan atau diabetes melitus yang menerima pengobatan antihipertensi dalam waktu sepuluh bulan, dengan kunjungan minimal sebanyak tiga kali. Kriteria eksklusi subjek penelitian meliputi pasien di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta yang menerima pengobatan antihipertensi dengan penyakit kardiovaskular seperti cardiac arrest, heart failure, iskemia jantung, acute coronary syndrome, aritmia, diastolic heart failure, dan stroke serta pasien yang hanya terdiagnosis hipertensi.
Penelitian ini merupakan penelitian payung yang dibagi menjadi tiga subjudul berdasarkan komorbiditas dengan pengumpulan data dilakukan bersama-sama.
E. Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih Yogyakarta ruang instalasi farmasi dan ruang instalasi rekam medis.
F. Bahan Penelitian
G. Tata Cara Penelitian
1. Tahap persiapan
Dimulai dengan observasi awal ke lokasi penelitian yaitu instalasi farmasi dan rekam medis yang kemudian dilanjutkan dengan mengajukan permohonan izin ke bagian personalia Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih Yogyakarta. 2. Pengumpulan data
Pengumpulan data dimulai pada bulan Oktober 2011-Januari 2012. Data yang diambil adalah data pasien ASKES yang menggunakan obat antihipertensi pada bulan Januari-Oktober 2011 di Instalasi Farmasi dan dilanjutkan dengan pencatatan data rekam medis pasien di ruang rekam medis. Data yang dikumpulkan berupa profil pasien, obat yang diresepkan dan tekanan darah. Profil pasien yang diambil meliputi umur, jenis kelamin, penyakit penyerta, dan data tekanan darah yang meliputi tekanan darah baseline dan tekanan darah final. 3. Pengolahan data
Data yang diperoleh memuat nomor rekam medik pasien, nomor SJP, tanggal mengambil obat, obat yang digunakan, dan jumlah obat yang diterima pasien. Data tersebut akan diolah secara komputerisasi dengan memasukan data ke dalam program komputer kemudian dihitung ke dalam persamaan MPR, PDC dan PR. 4. Penarikan kesimpulan
dan ketaatan populasi melalui PR serta jumlah proporsi pencapaian tekanan darah target pasien.
H. Analisis Hasil
1. Profil umur pasien dihitung dengan membagi subjek penelitian menjadi 4 kelompok umur, yaitu dewasa 20-39 tahun, dewasa tengah 40-59 tahun, dan dewasa tua ≥ 60 tahun. Perhitungan dilakukan pada masing-masing kelompok dibagi dengan jumlah total subjek penelitian yang menggunakan obat antihipertensi dikali 100%.
2. Profil jenis kelamin subjek penelitian terdiri dari perempuan dan laki-laki, masing-masing dihitung dengan membagi jumlahnya terhadap jumlah keseluruhan subjek penelitian dikali 100%.
3. Profil tekanan darah dihitung dengan mengelompokkan data tekanan darah berdasarkan klasifikasi menurut JNC 7, yaitu < 120 mm Hg, 120-139 mm Hg, 140-159 mm Hg, dan ≥ 160 mm Hg. Jumlah pada tiap kelompok dibagi jumlah subjek penelitian dikali 100%.
4. Profil jumlah kunjungan pasien dikelompokkan menjadi 4 kelompok. Kelompok subjek penelitian dengan 3-5, 6-8, 9-11 dan ≥ 12 kali kunjungan. Jumlah kunjungan dihitung pada masing-masing kelompok dan dibagi jumlah subjek penelitian dikali 100%.
6. Profil golongan obat yang diterima subjek penelitian dihitung pada masing-masing golongan obat antihipertensi dan dibagi subjek penelitian dikali 100%. 7. Profil jenis obat dihitung berdasarkan jumlah dari nama generik obat
antihipertensi dibagi subjek penelitian dikali 100%.
8. Perhitunggan ketaatan pasien dilakukan dengan menggunakan rumus MPR, PDC dan PR, yaitu:
a. Medication Possession Ratio (MPR)
= ℎ
( − ℎ ) + ℎℎ 100%
(Robertson et al., 2008) b. Propotion of Days Covered (PDC)
= ℎ
− ℎ 100%
(McGinnis et.al., 2009). c. Persistence Rate (PR)
= ℎ
ℎ 100%
(Patel et al., 2008). 9. Proporsi pencapaian tekanan darah target dihitung dengan membagi jumlah
I. Kesulitan Penelitian
34
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil dan pembahasan penelitian mengenai “Evaluasi Ketaatan Penggunaan Obat Antihipertensi Pasien Askes Hipertensi-Diabetes Melitus di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2011”, meliputi profil pasien, profil obat, evaluasi ketaatan pasien ASKES kesehatan yang menggunakan obat antihipertensi dan proporsi pencapaian tekanan darah target.
A. Profil Penggunaan Obat dan Pasien
Hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta, menunjukan pasien yang memenuhi kriteria sebagai subjek penelitian sebanyak 51 subjek dan di Rumah Sakit Panti Rapih sebanyak 91 subjek, sehingga total subjek penelitian sebesar 142 subjek dengan karakteristik sebagai berikut:
1. Profil Pasien Berdasarkan Umur
Penyakit hipertensi berkaitan erat dengan umur, semakin tua seseorang maka semakin besar kemungkinan menderita hipertensi. Lebih dari separuh penderita hipertensi berusia di atas 45 tahun dan kebanyakan berumur 50 atau 60 tahun, hal ini disampaikan oleh Oktora (2007) (cit., Manurung, 2011).
penyakit hipertensi komorbiditas diabetes melitus meningkat pada umur lebih dari 60 tahun.
Gambar 3. Profil Pasien Pengguna Antihipertensi Berdasarkan Umur di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih
2. Profil Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin
Berdasarkan data yang diperoleh dari kedua Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih, subjek penelitian dengan jenis kelamin perempuan lebih banyak (Panti Rini sebesar 55% dan Panti Rapih 57%) dibanding subjek penelitian dengan jenis kelamin laki-laki (Panti Rini sebesar 45% dan panti rapih sebesar 43%) (Gambar 4).
Prevalensi penyakit hipertensi pada perempuan menopause lebih tinggi dibanding pada laki-laki. Hal ini disebabkan karena menurunnya kadar hormon esterogen pada perempuan menopause. Hormon esterogen berperan untuk meningkatkan kadar High Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolesterol HDL yang tinggi merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses aterosklerosis.
Aterosklerosis dapat meningkatkan retensi air dan natrium yang kemudian akan meningkatkan tekanan darah (Manurung, 2011).
Gambar 4. Profil Pasien Pengguna Antihipertensi Berdasarkan Jenis Kelamin di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih
3. Profil Tekanan Darah Baseline dan Final Subjek Penelitian
Profil tekanan darah dibagi menjadi 4 kelompok sesuai klasifikasi hipertensi berdasarkan JNC7. Dari hasil penelitian yang dilakukan tekanan darah baseline, jumlah subjek penelitian di Rumah Sakit Panti Rini yang ditunjukan melalui gambar 5, jumlah subjek penelitian paling besar berada pada klasifikasi hipertensi stage 1 sebanyak 49% dan jumlah subjek penelitian paling kecil dengan klasifikasi tekanan darah hipertensi normal 2%.
Profil tekanan darah final subjek uji dilihat pada akhir kunjungan subjek penelitian yang merupakan outcomes terapi. Hasil yang diperoleh menunjukan tekanan darah final subjek penelitian paling banyak pada klasifikasi hipertensi stage 1
55% 45%
Rumah Sakit Panti Rini
Perem puan
57% 43%
Rumah Sakit Panti Rapih
sebesar 37% di Rumah Sakit Panti Rini dan paling sedikit pada klasifikasi normal sebesar 6%.
Gambar 5. Profil Tekanan Darah Baseline dan Final
Subjek Penelitian di Rumah Sakit Panti Rini
Hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini menunjukan tekanan darah final mengalami kenaikan terhadap tekanan darah baseline setelah dilakukan proses terapi dengan menggunakan antihipertensi. Persentase untuk klasifikasi normal dengan tekanan darah <120 mm Hg meningkat sebanyak 4% yang menunjukan bahwa subjek mengalami penurunan tekanan darah sehingga persentase meningkat. Pada klasifikasi prehipertensi persentase mengalami penurunan 2%, hipertensi stage 1 turun 12% dan hipertensi stage 2 mengalami peningkatan sebesar 10%, sehingga jumlah subjek penelitian yang tergolong hipertensi stage 2 bertambah karena subjek mengalami kenaikan tekanan darah. Hal ini dapat disebabkan karena jumlah kunjungan subjek di Rumah Sakit Panti Rini lebih rendah dan kurangnya
penggunaan obat kombinasi, sehingga tekanan darah final subjek mengalami kenaikan.
Dari hasil penelitian yang dilakukan tekanan darah baseline jumlah subjek penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih yang ditunjukan melalui gambar 6, jumlah subjek penelitian paling besar berada pada klasifikasi hipertensi stage 1 sebanyak 42%. Jumlah subjek penelitian paling kecil dengan klasifikasi tekanan darah hipertensi normal 3%. Hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih menunjukan tekanan darah final subjek penelitian paling banyak pada klasifikasi hipertensi stage 1 sebesar 36% dan paling sedikit pada klasifikasi normal sebesar 4%.
Hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Panti Rapih menunjukan tekanan darah final subjek penelitian mengalami penurunan terhadap tekanan darah baseline setelah dilakukan proses terapi dengan menggunakan antihipertensi, sehingga persentase untuk klasifikasi normal dengan tekanan darah <120 mm Hg meningkat sebanyak 1%, prehipertensi meningkat 3%, dan hipertensi stage 1 berkurang 6%. Pada hipertensi stage 2 terjadi peningkatan sebesar 2% yang disebabkan karena tekanan darah final beberapa subjek penelitian yang berada pada klasifikasi hipertensi stage 1 mengalami kenaikan tekanan darah final, sehingga persentase pada hipertensi stage 2 meningkat.
(berada pada klasifikasi normal dan prehipertensi), sehingga jumlah subjek pada klasifikasi tersebut meningkat.
Menurut Benowitz dan Bourne (2006), kenaikan tekanan darah dapat disebabkan gabungan dari beberapa faktor (multifaktor) seperti genetik, stres psikologi, serta faktor lingkungan dan diet (peningkatan konsumsi garam dan karena penurunan masukan kalsium).
Gambar 6. Profil Tekanan Darah Baseline dan Final Subjek
Penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih
4. Jumlah Kunjungan Subjek Penelitian
Jumlah kunjungan subjek penelitian selama periode penelitian 10 bulan dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu subjek penelitian dengan kunjungan sebanyak 3-5 kali, 6-8 kali, 9-11 kali dan ≥ 12 kali.
Di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih, jumlah kunjungan subjek penelitian paling banyak pada 3-5 kali kunjungan (53% dan 37%). Paling sedikit dengan 9-11 kali kunjungan (6%) di Rumah Sakit Panti Rini, dan ≥ 12 kali kunjungan ( 8%) di Rumah Sakit Panti Rapih (Gambar 7). Jumlah kunjungan ≥ 12 kali tidak
dilakukan oleh subjek penelitian di Rumah Sakit Panti Rini, sedangkan di Rumah sakit Panti rapih subjek dapat melakukan kunjungan hingga 20 kali. Jumlah kunjungan yang tinggi di Panti Rapih disebabkan karena pasien hanya mendapat sebagian obat dari yang diresepkan sehingga subjek harus melakukan kunjungan kembali untuk memperoleh sisa resep. Hal ini membuat jumlah kunjungan paling sering dilakukan oleh subjek penelitian yang merupakan pasien Rumah Sakit Panti Rapih.
Gambar 7. Profil Jumlah Kunjungan Subjek Penelitian di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih
5. Profil Jumlah Obat
Ketidakpatuhan secara signifikan berkaitan dengan penggunaan lebih dari 5 obat yang diresepkan (Siregar, 2006). Hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Rini (Tabel IV) menunjukan jumlah obat antihipertensi yang paling banyak diterima subjek penelitian sebanyak 5 macam obat, namun memiliki persentase terkecil (4%). Subjek penelitian yang menerima terapi antihipertensi tunggal (menerima 1 macam obat) memiliki nilai persentase terbesar yaitu 45% dengan jumlah penggunaan obat antidiabetes paling banyak pada 1-2 macam (13%). Obat antidiabetes yang paling banyak diterima subjek 6 macam obat dengan persentase penggunaan paling kecil.
Hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih menunjukan jumlah obat yang paling banyak diterima subjek penelitian berjumlah 5 macam obat dengan persentase penggunaan paling sedikit (1%). Penggunaan obat antihipertensi di Rumah Sakit Panti Rapih paling banyak menggunakan terapi kombinasi 2 macam obat antihipertensi (43%) dengan jumlah penggunaan obat antidiabetes paling banyak pada 1-2 macam obat (33%) (Tabel IV).
Tabel IV. Profil Penggunaan Jumlah Obat Antihipertensi dan Antidiabetes di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih
Jumlah obat
Terapi kombinasi obat merupakan strategi yang efektif untuk mengendalikan tekanan darah yang tinggi (stage 2) dan meminimalkan efek merugikan terkait dosis karena pemberian terapi kombinasi memiliki efek saling melengkapi (Goodman dan Gilman, 2011). Terapi kombinasi dapat berpengaruh pada ketaatan subjek. Menurut Siregar (2006), jumlah obat yang diterima dapat mempengaruhi ketaatan pasien. Umumnya, semakin banyak obat yang diterima maka ketaatan pasien akan menurun.
6. Profil Golongan dan Jenis Obat
penyekat kanal kalsium dan golongan lain-lain yang ditunjukan oleh tabel V. Golongan obat yang paling sering diresepkan adalah golongan penyekat kanal kalsium dan yang paling sedikit adalah golongan diuretik di Rumah Sakit Panti Rini dan golongan lain-lain di Rumah Sakit Panti Rapih.
Profil jenis obat yang dihitung merupakan jenis obat berdasarkan nama generik obat yang diterima subjek penelitian yang ditentukan dengan menggunakan ISO Indonesia volume 45 dan BNF edisi 52.
Hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Rini (Tabel 5) menunjukan obat antihipertensi yang paling banyak diresepkan adalah amlodipin yang termasuk dalam golongan penyekat kanal kalsium dan valsartan yang termasuk dalam golongan antagonis angiotensin II. Obat antihipertensi yang paling sedikit diresepkan adalah spironolakton yang merupakan golongan diuretik dan ramipril golongan ACE inhibitor. Di Rumah Sakit Panti Rini jenis obat yang tidak diresepkan ada 4 jenis, yaitu captopril, imidapril, irbesertan, dan telmisartan.
Tabel V. Profil Golongan dan Jenis Obat di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih
Golongan Jenis
Pemilihan obat bergantung pada tingkat keparahan penyakit. Hipertensi stage 1 menggunakan terapi farmakologi tahap pertama, sedangkan hipertensi stage 2 menggunakan terapi kombinasi (Sukandar dkk, 2009).
memadai terhadap kombinasi obat lain, namun penggunaan obat ini kurang, karena tidak menurunkan risiko terhadap penyakit kardiovaskular yang merugikan.
B. Ketaatan Pasien
Ketaatan pasien dilihat dari hasil perhitungan persentase MPR, PDC dan PR. Pasien dikatakan taat bila memiliki nilai MPR dan PDC ≥ 80% yang merupakan kriteria ketaatan tinggi. Nilai MPR dan PDC dihitung berdasarkan jumlah obat yang diterima dibandingkan jumlah hari pengobatan atau jumlah hari penelitian.
Data awal yang diperoleh berupa data subjek penelitian mengambil/mengambil ulang obat yang diresepkan, dan data respon klinis berupa data tekanan darah. Data akan diolah menggunakan persamaan MPR, PDC, sedangkan ketaatan populasi dengan menggunakan PR.
Nilai MPR Rumah Sakit Panti Rini pada tabel VI menunjukan bahwa ketaatan subjek penelitian dengan kriteria ketaatan tinggi sejumlah 10 subjek penelitian (20%) dari total keseluruhan subjek penelitian dan untuk nilai PDC sejumlah 15 subjek penelitan (29%). Jumlah ketaatan paling banyak ditemukan pada kriteria ketaatan sedang dengan MPR sebesar 63% dan PDC 43%.
Tabel VI. Nilai MPR dan PDC di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih
Rumah Sakit Panti Rini Rumah Sakit Panti Rapih
Nilai MPR dan nilai PDC dengan kriteria ketaatan tinggi di Rumah Sakit Panti Rapih memiliki proporsi paling besar yaitu sebanyak 45 subjek (50%) dan 42 subjek (46%) dari keseluruhan subjek penelitian di rumah sakit tersebut, sehingga dapat dikatakan subjek penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih lebih taat. Hal ini dapat disebabkan karena jumlah kunjungan pasien di Rumah Sakit Panti Rapih lebih tinggi. Sesuai dengan pernyataan Fischer et al. (2010) yang menyatakan bahwa jumlah kunjungan pasien yang rendah menunjukan ketidaktaatan pasien.
Nilai MPR dan PDC pada masing-masing subjek penelitian memiliki nilai yang berbeda, dikarenakan adanya perbedaan cara perhitungan. MPR didasarkan pada jumlah hari sampai pengobatan terakhir yang dilakukan oleh subjek penelitian, sedangkan PDC didasarkan pada jumlah hari pengobatan hingga akhir periode penelitian .
Pengukuran ketaatan dengan metode tidak langsung, seperti MPR dan PDC memiliki kelemahan, yaitu adanya kemungkinan pasien mengambil obat namun tidak dikonsumsi, memerlukan sistem farmasi yang tertutup dan data respon klinis yang dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor (Osterberg and Blaschke, 2005). Faktor penghambat dalam mengontrol hipertensi ada 3, yaitu terkait pasien, terkait dokter, dan terkait lingkungan medis/sistem pelayanan kesehatan (Ogedegbe, 2008). Pada penelitian ini faktor yang diamati adalah faktor terkait pasien.
menebus resep sebab penyakit hipertensi relatif tidak memberikan gejala sehingga pasien merasa tidak memerlukan obat (Siregar, 2006).
Hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Rini menunjukan PR cenderung mengalami penurunan (Gambar 8). Penurunan paling tajam terjadi pada bulan ketiga. Hal ini dikarenakan banyak subjek penelitian yang tidak meneruskan pengobatan pada bulan tersebut. Pada bulan keempat terjadi peningkatan yang disebabkan karena subjek penelitian kembali meneruskan pengobatannya.
Hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih (Gambar 8) menunjukan PR cenderung sama, namun terjadi penurunan paling rendah pada bulan kesepuluh. Hal ini juga disebabkan karena subjek penelitian tidak meneruskan pengobatan pada bulan terakhir periode penelitian.
Gambar 8. Nilai PR Bulan Februari-Oktober di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih
Penurunan PR disebabkan jumlah kunjungan yang rendah. Sebagian besar subjek penelitian hanya melakukan kunjungan sebanyak 3-5 kali kunjungan, sehingga
20
nilai PR pada bulan selanjutnya mengalami penurunan. Di Rumah Sakit Panti Rapih, subjek penelitian melakukan kunjungan hingga ≥ 12 kali, sehingga nilai PR di Rumah Sakit Panti Rapih cenderung lebih stabil.
Penurunan PR juga dapat disebabkan karena jumlah obat yang digunakan, namun pada penelitian yang dilakukan hal ini tidak terbukti. Jumlah obat yang paling banyak digunakan pada subjek penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih sebanyak 2 macam obat antihipertensi, namun PR di Rumah Sakit Panti Rapih lebih baik dari pada PR di Rumah Sakit Panti Rini yang banyak menggunakan 1 macam obat.
Ketidakpatuhan pasien rawat jalan disebabkan pasien tidak mengerti intruksi, salah menginterprestasikan, dan kurangnya pengawasan (Siregar, 2006). Pola makan yang kaya buah-buahan, sayuran, perilaku merokok, konsumsi alkohol dan garam juga berpengaruh terhadap tinggi rendahnya tekanan darah.
Perilaku ketidaktaatan pasien akan meningkatkan morbidity dan mortality penyakit hipertensi sehingga untuk meningkatkan ketaatan pasien usaha yang dapat dilakukan apoteker yaitu dengan mengidentifikasi faktor risiko, pengembangan rencana pengobatan, menggunakan alat bantu kepatuhan, pemantauan terapi, komunikasi dengan pasien, dan pemberian edukasi kepada pasien akan pentingnya ketaatan serta akibat dari ketidaktaatan (Siregar, 2006).
C. Proporsi Tekanan Darah Target
subjek penelitian yang berhasil mencapai tekanan darah target pada ketaatan MPR tinggi sebesar 30% dan ketaatan PDC dengan kriteria ketaatan tinggi sebesar 20%, namun jumlah subjek terbanyak yang berhasil mencapai tekanan darah target ditemukan pada kriteria ketaatan rendah.
Hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Rini tidak sesuai dengan pernyataaan Krousel-Wood et al.(2010) yang menyatakan bahwa rendahnya ketaatan pasien pengguna antihipertensi umumnya berkontribusi pada tekanan darah yang tidak memenuhi target. Ketidaksesuaian ini dapat disebabkan karena tekanan darah dipengaruhi oleh banyak faktor seperti kebiasaan merokok, pola makan, dan asupan garam, jumlah kunjungan di Rumah Sakit Panti Rini yang relatif lebih rendah dibandingkan Panti Rapih, kurangnya penggunaan terapi kombinasi obat selain itu, penentuan tekanan darah target dilihat melalui tekanan darah final pasien yang terukur pada kunjungan terakhir pasien sehingga hasil tekanan darah target dapat tercapai walau perhitungan ketaatan MPR dan PDC rendah.
Tabel VII. Proporsi Pencapaian Tekanan Darah Target di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih
Rumah Sakit Panti Rini Rumah Sakit Panti Rapih
51
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. a. Profil pasien yang paling banyak ditemukan di Rumah Sakit Panti Rini dan Panti Rapih pada range umur ≥ 60 dengan paling banyak subjek berjenis kelamin perempuan. Tekanan darah baseline dan final paling banyak ditemukan pada klasifikasi hipertensi stage 1 dan jumlah kunjungan paling banyak dilakukan pada 3-5 kali kunjungan.
b. Profil jumlah obat yang memiliki nilai terbesar di Rumah Sakit Panti Rini pada penggunaan 1 macam obat dan di Panti Rapih pada 2 macam obat. Golongan antihipertensi yang paling banyak digunakan, yaitu penyekat kanal kalsium dan jenis obat yang banyak digunakan adalah amlodipin, valsartan dan diltiazem.
2. Ketaatan pasien ASKES di Rumah Sakit Panti Rini dengan nilai MPR tinggi sebesar 20%, nilai PDC tinggi sebesar 29% dan nilai PR cenderung mengalami penurunan. Jumlah subjek paling banyak ditemukan pada ketaatan sedang. Di Rumah Sakit Panti Rapih ketaatan MPR dan PDC subjek paling banyak ditemukan pada ketaatan tinggi sebesar 50% dan 46% dengan nilai PR cenderung stabil.
terbesar ditemukan pada ketaatan rendah. Di Rumah Sakit Panti Rapih nilai proporsi paling besar ditemukan pada ketaatan MPR dan PDC tinggi yaitu sebesar 42% dan 41%.
B. Saran
1. Dapat dilakukan penelitian serupa di rumah sakit yang sama pada periode berbeda setelah dilakukan evaluasi oleh pihak rumah sakit dalam meningkatkan ketaatan pasien dan keberhasilan terapi yang dilakukan untuk mengetahui keberhasilan evaluasi yang telah dilakukan atau dapat dilakukan penelitian serupa di rumah sakit yang berbeda.
2. Dapat dilakukan penelitian dengan membandingkan ketaatan pasien antara pasien yang memiliki asuransi dan pasien yang tidak memiliki asuransi.
