commit to user BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Tumor Cerebri
2.1.1. Definisi
Tumor cerebri adalah neoplasma yang timbul di dalam tengkorak atau adanya proses desak ruang/ SOL (Space Occupying Lesion) dalam kranium. Tumor cerebri terbagi atas dua golongan yaitu primer dan sekunder. Termasuk dalam golongan tumor cerebri primer adalah : tumor yang timbul dari korteks, meningens, vaskuler, hipofise, epifise, saraf kranial, jaringan penyambung intrakranial, dan jaringan embrional. Sedang tumor cerebri sekunder atau tumor metastatik adalah tumor ganas dari bagian tubuh lain yang bermetastasis ke dalam intrakranial. (Desen 2008 ; Satyanegara, 2010)
2.1.2. Epidemiologi
Insidens dan prevalensi tumor cerebri sampai saat ini masih belum banyak dilaporkan. Surveillance, Epidemiology and End Result (SEER) Program of the
National Cancer Institute dan Central Brain Tumor Registryof the United States (CBTRUS) melaporkan insidens tumor cerebri antara 2,2 sampai 8,3 per 10.000
penduduk per tahun dengan insiden laki-laki lebih banyak dibanding perempuan.Umur rata-rata pasien tumor cerebri adalah 55 tahun dengan insiden puncak pada umur lebih dari 65 tahun. Berdasarkan tipe histopatologis jenis tumor cerebri terbanyak adalah meningioma 30,1%, diikuti glioblastoma 20,3%, dan tipe lain 13,9%.(DeVita, 2008)
commit to user
Dari Republik Rakyat China (RRC) dilaporkan insiden tumor primer cerebri berkisar 7,8-12,5 per 100.000 penduduk per tahun sehingga setiap tahun terdapat kurang lebih satu penderita baru tumor primer cerebri. Tumor primer cerebri terbanyak adalah glioma yakni 35-60%, disusul meningioma sekitar 9-22%, tumor hipofise 5-16%, dan neurilenoma 7-9%. Sedangkan insiden tumor sekunder cerebri dilaporkan merupakan 10-15% dari total pasien tumor cerebri. (Desen, 2008)
Pada tahun 2002 di Bandung (6 rumah sakit) dirawat 167 tumor otak primer dan 64 metastase ke otak. Dilakukan operasi pada 138 penderita dan biopsi pada 18 penderita dengan hasil Patologi Anatomi (PA) : astrocytoma 38,
glioblastoma 17, meningioma 37, neurinoma acusticus 17, adenoma hipophyse 20, craniopharyngioma 12, dermoid cyst 4, karsinoma follicular thyroid 3,
malignant non Hodgkin lymphoma 8.(Atmadja WB, 2004)
commit to user 2.1.3. Etiologi
Penyebab terjadinya tumor cerebri sampai saat ini belum diketahui dengan pasti (idiopatik). Berbagai faktor diduga berperan dan saling beriteraksi untuk terjadinya tumor primer cerebri. Faktor-faktor tersebut adalah a. faktor genetik b. faktor herediter c.faktor lingkungan. Faktor lingkungan yang berperan antara lain
agent fisika seperti gelombang elektromagnetik dan radiasi ionik, agent kimia
seperti paparan acrylonitril, vinyl chloride, formaldehide dan pestisida sedang
agent biologi yang diduga berperan adalah infeksi virus (adenovirus). (Paolino A.,
2006; Desen, 2008; DeVita, 2008) 2.1.4. Klasifikasi
Berdasarkan letaknya tumor dapat dibagi menjadi : a. ekstrinsik tumor yaitu tumor yang berada diluar parenkim otak, misalnya : neurinoma acusticus,
meningioma, adenoma hypophyse, craniopharyngioma, epidermoid dan dermoid tumor, chordoma, glomus jugulare tumor b. intrinsik tumor yaitu tumor yang
berasal dari sel saraf serta prosesusnya, sel penunjang (glia) dan sel mesenchymal misalnya : ependymoma, astrocytoma, glioma, papiloma plexus choroids, termasuk tumor metastase ke jaringan otak.(Atmadja WB, 2004)
World Health Organisation (WHO) mengklasifikasikan tumor cerebri menjadi 11 type : a. tumor jaringan neuroepitelial seperti : astrocytoma,
ependymoma, neuroblastoma, retinoblastoma, ganglocytoma b. tumor nervus
kranialis dan spinalis seperti : schwannoma, neurofibroma c. tumor meningens seperti : meningioma, tumor mesenchymal (lipoma, fibrohystiocytoma) d. lymphoma dan tumor hematopoetik e. gem cell tumor seperti : choriocarcinoma,
commit to user
teratoma f. cyste dan lesi seperti tumor g. tumor regio sella h. penyebaran lokal
dari tumor regional i. tumor sisa jaringan embrional j. tumor metastase k. tumor tak terklasifikasikan.(Greenberg MS, 2006; Paolino A., 2006; Satyanagara, 2010) 2.1.5. Gejala klinik
Gambaran klinik tumor cerebri tergantung pada lokasi tumor dan adanya peningkatan TIK. Gejala klinik tersering dari tumor cerebri adalah gejala defisit neurologis yang progresif (68 %), kelemahan motorik (45 %), sakit kepala (54 %), kejang (26 %).(Greenberg MS, 2006)
Untuk menjelaskan gejala klinisnya, tumor cerebri dibagi berdasarkan lokasinya menjadi tumor supratentorial dan infratentorial. Gejala klinis tumor supratentorial meliputi : gejala peningkatan TIK, gejala fokal defisit neurologis, sakit kepala, kejang, perubahan status mental, gejala seperti stroke atau TIA, gangguan endokrin (tumor pituitary). Tumor infratentorial jarang menimbulkan gejala kejang seperti halnya tumor supratentorial. Kejang dapat terjadi karena iritasi pada kortek cerebri. Sebagian besar tumor infratentorial terutama pada fossa posterior menimbulkan gejala klinis karena peningkatan TIK atau hidrocephalus yaitu sakit kepala, muntah, papil oedem, ataxia, vertigo, dan diplopia. (Greenberg MS, 2006; Paolino A., 2006)
2.1.6. Penatalaksanaan
Pada penderita dengan gejala klinis diduga tumor cerebri maka langkah selanjutnya adalah : a. pemeriksaan radiologi meliputi foto kepala AP/Lateral, CT scan kepala dengan kontras, MRI dengan kontras b. pemeriksaan sistemik untuk evaluasi paru, jantung, mata, THT.(Atmadja WB, 2004)
commit to user
Terapi tumor cerebri tergantung pada berbagai aspek yaitu kondisi pasien, umur, lokasi tumor, pekerjaan penderita, fasilitas rumah sakit dan kemampuan ahli bedah saraf dalam melakukan tindakan operasi kraniotomi. .(Atmadja WB, 2004)
Pembedahan atau operasi merupakan terapi utama pada tumor cerebri. Adapun tujuan tindakan pembedahan adalah sebagai pengobatan primer atau untuk tindakan diagnostik. Macam tindakan pembedahan meliputi : eksisi tumor ( total, partial, dekompresi atau paliatif ) atau pemasangan shunt jika terjadi hambatan sirkulasi LCS.(Fazl M, 2002 ; Satyanegara, 2010)
Terapi konservatif pada tumor cerebri dilakukan dengan medikamentosa seperti kortikosteroid, phenytoin, dan obat-obatan lain bila kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi. Pada kasus tumor cerebri yang diduga jinak dengan pertumbuhan lambat, tindakan konservatif dengan serial anamnesa, pemeriksaan fisik dan imaging dapat dilakukan. Sampai saat ini tindakan kemoterapi dan radioterapi masih sebatas pembantu setelah tindakan operasi dilakukan. (Fazl M, 2002 ; Satyanegara, 2010)
2.1.7. Survival
Kraniotomi dan eksisi tumor merupakan pilihan terbaik untuk treatment tumor cerebri dan telah terbukti mampu meningkatkan survival pasien. Kraniotomi tumor jinak mampu menyembuhkan pasien sedang kraniotomi untuk kasus tumor ganas cerebri berfungsi sebagai diagnosis, mereduksi efek massa tumor, dan sekaligus berfungsi meningkatkan respon adjuvant terapi tumor. (Fazl M, 2002; Paolino A., 2006 ; Satyanegara, 2010)
commit to user
Dilaporkan five year survival rate pasien tumor cerebri laki-laki 32,7 % sedang perempuan 31,6 %. ( Paolino A., 2006)
2.2. Kraniotomi Tumor Cerebri 2.2.1. Teknis Operasi
Prinsip penanganan tumor cerebri tergantung jenis tumornya. Tumor jinak cerebri dilakukan eksisi total tumor untuk tujuan penyembuhan. Pada tumor ganas cerebri selain untuk tujuan diagnostik, dekompresi, dan untuk menentukan pengobatan selanjutnya (kemoterapi atau radioterapi). (Satyanagara, 2010)
Ada berbagai jenis incisi kulit yang dilakukan dimana hal ini disesuaikan dengan lokasi tumor dan perlu dipertimbangkan untuk memelihara salah satu arteri tetap intak untuk pemulihan luka operasi pada kulit. Operasi kraniotomi tumor cerebri dibedakan berdasarkan lokasi tumor menjadi supratentorial dan infratentorial (fossa posterior). (Bisri T., 1998; Satyanagara, 2010)
a. Kraniotomi tumor supratentorial
Prosedur kraniotomi eksisi tumor supratentorial paling sering melalui frontal atau pterional. Pendekatan pterional dilakukan melalui lobus temporal dan memerlukan pemutaran kepala pasien ke posisi yang berlawanan. Pada pendekatan frontal termasuk bifrontal kraniotomi untuk lesi bilateral atau di garis tengah. Karena sinus sagitalis berjalan tranversal maka ada risiko perdarahan dan emboli udara pada pendekatan bifrontal. (Bisri T., 1998)
b. Kraniotomi tumor infratentorial (fossa posterior)
Prosedur kraniotomi eksisi tumor fossa posterior memerlukan perhatian khusus karena bahaya yang ditimbulkan dihubungkan dengan posisi pasien
commit to user
sewaktu dioperasi. Posisi yang digunakan untuk operasi tumor cerebri fossa posterior adalah posisi duduk, posisi telungkup, dan posisi lateral recumbent atau
Park bench. (Bisri T., 1998)
Pada posisi pasien tersebut terutama posisi duduk akan terjadi ketidakstabilan kardiovaskuler (kondisi pre shock) sehingga berisiko terjadinya iskemia cerebri. Disamping itu pada posisi duduk sudah lazim diketahui risiko terjadinya emboli udara karena masuknya udara pada vena-vena yang terbuka bila ada perbedaan lebih dari 5 cm antara jantung kanan dan puncak luka. (Bisri T., 1998; Warner D.S., 2003)
2.2.2. Pengelolaan Anestesi
Ada tiga sasaran dari ahli anestesi dalam mengelola pasien tumor cerebri yang sedang dilakukan kraniotomi dan eksisi tumor : a. mengendalikan TIK dan volume otak dengan pengaturan CBF (Cerebral Blood Flow) dan volume CSF (Cerebral Spinal Fluid) b. melindungi jaringan saraf dari iskemia dan secondary
brain injury dengan proteksi otak c. mengurangi perdarahan dengan teknis
hipotensi tanpa menurunkan CPP (Cerebral Perfusion Pressure).(Bisri T., 1998) Prinsip- prinsip pengelolaan anestesi pada operasi kraniotomi tumor cerebri untuk mencapai sasaran tersebut meliputi :
a. Pengelolaan jalan nafas dan ventilasi
Jalan nafas harus selalu bebas sepanjang waktu dan selalu dimonitor kemungkinan distorsi pipa endotracheal akibat perubahan posisi kepala oleh ahli bedah. Ventilasi harus selalu dikontrol untuk mendapatkan oksigensi yang
commit to user
adekuat yaitu PaO2 100-200 mmHg dan hipokarbia yaitu PaCO2 25-30 mmHg. (Bisri T., 1998)
b. Pengendalian tekanan darah
Harus dihindari lonjakan tekanan darah yang berlebihan selama operasi kraniotomi. Hipertensi akan menyebabkan fokal oedem pada otak karena peningkatan permeabilitas barier otak. Sedangkan hipotensi akan menyebabkan penurunan CPP. Hipotensi ringan (sistolik 90-100 mmHg pada pasien normotensif) sering dilakukan untuk mengurangi perdarahan selama operasi. (Bisri T., 1998)
c. Menghindari faktor mekanis yang dapat meningkatkan TIK
Pada operasi kraniotomi harus dihindari adanya peningkatan CVP (Cerebral Venous Pressure) yang dapat menyebabkan peningkatan TIK. Kondisi yang dapat menyebabkan peningkatan CVP adalah adanya batuk atau mengejan, dan penekanan pada vena jugularis leher seperti pada posisi kepala/leher tertekuk (hiperekstensi, hiperfleksi, kepala miring ke kanan /kiri). Posisi terbaik untuk drainage darah vena kepala adalah head up 15-30 derajat. Selain itu sebisa mungkin dihindari kanulasi pada vena jugularis interna/eksterna, subclavia, penggunaan ventilator PEEP (Positive End Expiratory Pressured) dan tekanan pada abdomen atau tahanan pengembangan rongga thoraks.(Bisri T., 1998)
d. Pemilihan obat anestesi
Pasien tumor cerebri terjadi gangguan autoregulasi intrakranial sehingga sensitif terhadap obat yang menyebabkan depresi sistem saraf pusat. Penggunaan narkotik selama premedikasi harus hati- hati karena narkotik menyebabkan
commit to user
hipoventilasi yang akan menyebabkan peningkatan CBF dengan konsekuensi peningkatan TIK. Narkotik juga menyebabkan penurunan kesadaran dan berefek mual/ muntah yang merupakan keluhan umum pasien tumor cerebri. (Cottrell S.E., 1996)
Tidak ada obat anestesi ideal untuk operasi kraniotomi. Tiap- tiap obat anestesi mempunyai kelebihan dan kekurangan masing- masing. Harus dihindari obat anestesi yang menyebabkan peningkatan TIK. Pentotal merupakan obat anestesi pilihan untuk induksi karena dapat mengurangi peningkatan TIK selama intubasi. Induksi seharusnya dilakukan dengan cepat dan smooth sedang intubasi endotracheal dilakukan bila telah terjadi relaxasi otot. Harus dijaga agar tidak timbul batuk dan gerakan berlebihan selama intubasi yang akan menyebabkan peningkatan TIK. (Cottrell S.E.,1996)
Tehnik anestesi pilihan yang populer pada maintenance/ rumatan anestesi kraniotomi adalah kombinasi NO2 dan narkotik dosis rendah dengan hiperventilasi sedang. Kadang ditambahkan halothan dosis rendah (< 0,5%) untuk mencegah peningkatan tekanan darah. Kombinasi ini terbukti berefek minimal timbulnya peningkatan TIK pada kraniotomi tumor cerebri. (Cottrell S.E., 1996) e. Pengaturan cairan intrakranial
Pemberian cairan harus hati-hati. Cairan harus cukup untuk menjamin perfusi otak yang adekuat dan kardiovaskuler yang stabil. Hidrasi berlebihan dapat menyebabkan hipertensi dengan peningkatan TIK dan oedem cerebri bila terjadi kerusakan blood brain barrier. (Bisri T., 1998)
commit to user
Larutan kristaloid rumatan 1-1,5 cc/kgBB/jam dapat digunakan untuk semua pasien. Larutan NaCl 0,9% fisiologis lebih disukai karena osmolaritasnya 300 mOsm/Lt sedikit hiperosmolar dari osmolaritas serum 290 mOsm/Lt. Larutan hipotonik seperti dextrose 5% harus dihindari karena dapat menimbulkan oedem cerebri dan peningkatan TIK. Apabila perdarahan banyak dianjurkan penggantian darah . Sambil menunggu darah tersedia untuk stabilisasi kardiovaskuler diberikan koloid sebab larutan akan dipertahankan lama dalam pembuluh darah.Pemberian koloid lebih dari 1 liter tidak dianjurkan karena resiko koagulopati sehingga diperlukan juga kristaloid. (Bisri T., 1998)
2.2.3. Komplikasi Operasi
Pasien tumor cerebri yang dilakukan operasi kraniotomi dan eksisi tumor dapat timbul komplikasi secara langsung karena cedera parenkim otak atau komplikasi tidak langsung pada sistem kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, dan endokrin. Komplikasi tersebut dapat terjadi segera (early) setelah operasi atau kemudian (delayed) pada perawatan post operasi.
Komplikasi post operasi kraniotomi tumor cerebri antara lain : a. Peningkatan TIK
Perdarahan intrakranial, hidrocephalus, dan oedem cerebri merupakan penyebab peningkatan TIK pada pasien post operasi kraniotomi tumor cerebri. Peningkatan TIK akan menyebabkan brain injury karena kompresi, herniasi, dan iskemia. Peningkatan TIK dapat dideteksi secara klinis, pengukuran TIK secara langsung dan pemeriksaan CT scan kepala. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan TIK antara lain : hipertensi, gangguan
commit to user
drainase vena, malfungsi drain, nyeri, depresi, mual, muntah dan kejang.(Charchaflieh, 2007)
Oedem cerebri merupakan komplikasi tersering yang merupakan penyebab peningkatan TIK pada pasien post operasi kraniotomi tumor cerebri. Oedem cerebri adalah akumulasi cairan abnormal pada parenkim otak yang menyebabkan peningkatan volume jaringan saraf. Akumulasi cairan pada interstisial/ ekstraceluler karena peningkatan permeabilitas vaskuler dikenal dengan edema
vasogenic. Sedangkan akumulasi cairan pada intraceluler karena cedera parenkim
otak tanpa peningkatan permeabilitas vaskuler disebut edema citotoxic.(Suares J.I., 2007)
Pada operasi kraniotomi tumor cerebri akan terjadi kerusakan blood brain
barrier (BBB) pada daerah operasi yang akan menyebabkan keluarnya plasma dari
intravaskuler ke interstisial melalui tight junction yang inkompeten sehingga akan terjadi akumulasi cairan di ekstraseluler /oedem cerebri vasogenic. Selain itu keluarnya mediator inflamasi seperti bradikinin, serotonin, histamin, asam amino, prostaglandin, leukotrin, interleukin dan lain-lain akan menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler karena terbukanya endothelial tight junction yang akan menyebabkan akumulasi cairan di interstisial. (Suares J.I., 2004)
Faktor lain yang turut berperan hingga timbulnya oedem cerebri pada operasi kraniotomi adalah terjadinya kerusakan parenkim otak dan perdarahan yang banyak yang akan menyebabkan penurunan cerebral blood flow (CBF) sehingga terjadi akumulasi asam laktat karena metabolisme anaerob. Metabolisme anaerob menyebabkan produksi ATP rendah yang berakibat ketidakmampuan
commit to user
untuk proses pompa ion yang berakibat akumulasi ion Na di intraseluler sehingga terjadi oedem cerebri citotoxic.(Patro A., 2009)
Gambar 2. Mekanisme oedem cerebri (Suares J.I., 2004) b. Brain stem injury
Terjadi karena kegagalan untuk memulihkan kesadaran dan pernafasan spontan segera setelah operasi. Tersering karena gangguan sistem kardiovaskuler seperti bradikardi, hipotensi dan hipertensi atau akibat pemakaian agent anestesi seperti muscle relaxant. (Charchaflieh, 2007)
Pada kraniotomi tumor cerebri fossa posterior sering terjadi komplikasi karena letak tumornya. Komplikasi terjadi karena volume kompartemen infratentorial yang kecil sehingga hematom sedikit saja sudah menimbulkan kompresi pada batang otak dengan akibatnya gangguan fungsi vital termasuk pernafasan dan kardiovaskuler. Selain itu pada kraniotomi eksisi tumor fossa posterior akan terjadi retraksi/penarikan pada batang otak dengan akibat terjadinya iskemia nukleus yang mengatur hemodinamik dan respirasi . Karena alasan itu pasien post operasi kraniotomi tumor cerebri fossa posterior sering dilakukan
commit to user
kontinuitas pemasangan ventilator untuk memonitor fungsi pusat respirasi. (Warner D.S., 2003)
c. Cedera nervus kranialis IX, X, XII
Kraniotomi tumor cerebri fossa posterior sering mengakibatkan gangguan fungsi nervus cranialis (IX dan X) yang mengatur reflek batuk dan fungsi laring. Tiadanya reflek batuk merupakan alasan kuat untuk kontinuitas ventilator karena risiko aspirasi. (Warner D.S., 2003)
d. Oedem mukosa saluran nafas bagian atas karena operasi yang lama. e. Pneumocephalus karena posisi operasi tertentu.
f. Oedem pulmo karena emboli udara pada saat operasi. g. Komplikasi endokrin pada operasi daerah hipofise
h. Leakage LCS pada operasi daerah sphenoid. (Charchaflieh, 2007) 2.2.4. Follow up
Morbiditas dan mortalitas pasien post kraniotomi tumor cerebri sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor dan kondisi medis pasien sebelum operasi. Dilaporkan 1771 kasus kraniotomi tumor supratentorial dari tahun 1984-1990 dengan angka mortalitas perioperative 2,1 % dan angka morbiditas 10 %. Laporan lain menyebutkan 400 kasus kraniotomi tumor supratentorial dan infratentorial didapatkan angka komplikasi mayor 13 %, mortalitas 1,7 %, morbiditas 32 % dan komplikasi morbiditas neurologis 8,5 %. ( Paolino A., 2006)
commit to user 2.3. Ventilator
2.3.1. Pengertian
Ventilator adalah alat yang digunakan untuk membantu pernafasan secara mekanik. Ventilator berfungsi menghantarkan udara bertekanan positif ke dalam paru-paru, sehingga akan memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk memperbaiki ventilasi secara fisiologis. Dengan manipulasi airway pressure akan didapatkan efisiensi ventilasi dan oksigenisasi sekaligus mengurangi beban jantung dan paru-paru. Prinsip utama ventilator dalam memberikan bantuan ventilasi adalah dengan peningkatan volume dan tekanan respirasi atau gabungan keduanya. Pada pemakaian ventilator udara dimasukkan ke dalam paru secara mekanik oleh mesin ventilator sesuai dengan jumlah yang diinginkan. Jumlah disini meliputi tekanan udara inspirasi, volume udara (tidal volume) dan frekuensi nafas semenit. (Sundana K, 2008)
commit to user 2.3.2. Indikasi
Indikasi pemakaian ventilator adalah untuk keperluan proteksi airway dan kasus gagal respirasi. Kegagalan respirasi atau risiko gagal respirasi dapat diketahui dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan (laboratorium dan tes fungsi paru). Keputusan untuk pemasangan ventilator umumnya berdasarkan kondisi klinis tanpa hambatan dari evaluasi laboratorium.
Pada pasien post operasi kraniotomi tumor cerebri keputusan pemakaian ventilator biasanya sudah dapat ditentukan selama operasi dengan mempertimbangkan berbagai faktor seperti lokasi tumor (intrinsik/ekstrinsik), sifat tumor (jinak/ganas), lama operasi, jumlah perdarahan, dan kondisi pasien sebelum operasi (GCS, underlying medical problem). (Atmadja B., 2004)
Penggunaan ventilator pada pasien post operasi kraniotomi tumor cerebri antara lain ditujukan untuk : a. mengatasi hipoxemia (penurunan PaO2) dan hipercapnia (peningkatan PaCO2) yang diakibatkan depresi pernafasan karena pemakaian muscle relaxant atau sedative b.mengontrol sistem respirasi pada operasi di daerah dekat pusat respirasi c. menstabilkan sistem kardiovaskuler pada operasi dengan perdarahan yang banyak . Dengan pemakaian ventilator diharapkan komplikasi peningkatan TIK karena oedem cerebri dapat diminimalkan. (Rozet I.,2007)
commit to user 2.3.3. Metode dan Setting
Metode dasar ventilator adalah : (Irwin RS., 2006; Mangku,2010) a. Control Mechanical Ventilator (CMV)
Metode ini merupakan cara paling umum digunakan di ICU dan kamar operasi untuk fasilitas anestesi. Pola nafas penderita secara keseluruhan diambil alih oleh ventilator, pusat nafas dilumpuhkan dengan hiperventilasi, sedatif dan narkotika sedangkan otot pernafasan dilumpuhkan dengan obat pelumpuh otot. b. Assist Control Mechanical Ventilator (ACMV)
Pada metode ini penderita mempunyai tanda aktivitas nafas spontan yang akan merangsang ventilator membantu nafas penderita. Pada awal inspirasi terjadi tekanan negatif yang akan merangsang ventilator memberikan tekanan positif sampai batas tertentu sesuai tipe ventilator. Selanjutnya ekspirasi terjadi secara pasif. Frekuensi nafas disesuaikan dengan frekuensi nafas penderita. Bila penderita tidak bernafas spontan atau tidak mampu merangsang /men-trigger maka ventilator akan memgambilalih pernafasan penderita disesuaikan dengan frekuensi yang ditentukan.
c. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
Metode ini memberi kesempatan penderita bernafas spontan sedangkan ventilator hanya memberikan sejumlah frekuensi tertentu sebagai ventilasi mandat yang telah ditentukan. Ventilasi mandat perlahan diturunkan sampai penderita bernafas spontan lepas dari ventilator. Perkembangan selanjutnya metode ini dilakukan secara sinkron antara trigger dari pernafasan penderita dan sensor
commit to user
trigger dari ventilator otomatis memberikan mandat ventilasi. Metode ini
umumnya digunakan untuk penyapihan atau weaning penderita dengan ventilator. d. Pressured Support Ventilation (PSV) atau Positive End Expiratory Pressured
(PEEP)
Metode ini mempertahankan tekanan akhir ekspirasi positif dengan mempergunakan katup yang tekanannya bisa diatur. Tekanan positif akhir ekspirasi meningkatkan kapsitas residu fungsional dan memcegah atelektase alveolus sehingga ventilasi alveolar dan difusi bisa ditingkatkan. Metode ini sering digunakan pada kasus edema paru akut untuk melawan tekanan hidrostatik atau memdorong cairan dari alveoli ke kapiler. Tekanan yang biasa digunakan antara 5-15 cmH2O. Tekanan yang terlalu tinggi menyebabkan tekanan intratorakal yang tinggi yang menghambat aliran darah balik termasuk drainage LCS terhambat. Akibatnya akan terjadi syok hipovolemik dan peningkatan TIK. e. Continuous Positive Airway Pressured (CPAP)
Pada metode ini tekanan jalan nafas dipertahankan tetap positif sepanjang siklus pernafasan. Mekanismenya hampir sama dengan metode PEEP hanya aplikasinya berbeda. Metode ini digunakan pada penderita dengan pernafasan spontan dan hanya dapat dikombinasi dengan metode SIMV. Efek fisiologis dan kerugian mirip PEEP. (Irwin RS., 2006; Mangku,2010)
commit to user 2.3.4. Komplikasi
Tidak semua pasien post kraniotomi tumor cerebri memerlukan kontinuitas pemakaian ventilator. Komplikasi kontinuitas pemasangan ventilator meliputi : a. infeksi nosokomial (Ventilator Acquired Pneumonia) , dapat terjadi lebih dari 48-72 jam setelah intubasi karena faktor-faktor : malnutrisi, penggunaan pipa suction yang tidak aseptik, penggunaan antasida atau H2 inhibitor yang menurunkan PH lambung, aspirasi cairan lambung ke paru b. barotrauma atau volutrauma (Ventilator Induce Lung Injury) jika tekanan atau volume ventilator terlalu tinggi c. penurunan cardiac output d. gangguan gastrointestinal : konstipasi, hipomotility karena penggunaan sedasi, obat paralitik dan analgetik. (Sundana K, 2008)
Masih terdapat perbedaan pendapat diantara para ahli mengenai kapan pasien post kraniotomi tumor cerebri dilakukan ekstubasi. Kebanyakan ahli berpendapat weaning dan ektubasi segera setelah kraniotomi dihubungkan dengan peningkatan outcome pasien sedang delayed weaning ventilator dan ekstubasi diyakini meningkatkan angka komplikasi pneumonia, kebutuhan tracheostomy dan mortalitas karena brain injury. (Vidotto, 2008)
