WEBINAR KELAS PPDS. dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD

WEBINAR KELAS PPDS

Definisi

Penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya

Patofisiologi

Komplikasi kronis ini berkaitan

dengan gangguan vascular :

• Komplikasi mikrovaskular

(Nefropati, Retinopati, Neuropati) • Komplikasi makrovaskular

(Penyakit kardiovaskuler/ Stroke/ Dislipidemia, Penyakit pembuluh darah perifer, Hipertensi) • Komplikasi neurologis (neuropati)

Tatalaksana

Terapi Non Farmakologi

1. Aktivitas Fisik (aerobic, intensitas sedang, 150 menit/minggu) Jalan cepat, bersepeda santai, berenang

cek GD sebelumnya (<100  konsumsi KBH, >250 tunda) 2. Terapi Nutrisi (KBH 45-65%; Lemak 20-25% kebutuhan kalori;

Protein 0,8 atau 1-1,2 g/kg BB per hari)

diet rendah kalori, buah-buahan dan sayuran, biji- bijian, ikan dan daging tanpa lemak)

Terapi Farmakologi Terapi Farmakologi

Petunjuk Gaya Hidup Sehat

(sumber : Formula Klinik Praktis – Prof. Askandar, 2014)

Diet penderita DM :

1. Diet B : penderita DM yang tidak tahan lapar, diabetes dengan dislipidemia, DM >10 th

2. Diet B fasting : Penderita DM berpuasa di bulan Ramadhan 3. Diet B1 : yang memerlukan protein tinggi

4. Diet B1 fasting : Penderita DM yg memerlukan protein tinggi yang berpuasa bulan Ramadhan

5. Diet B2 : DM dengan CKD stage 2 (pra HD)

6. Diet B3 : DM dengan CKD stage 3 dan 4 (pra HD)

7. Diet Be : DM dengan HD regular dan dengan BUN terkendali 8. Diet G : DM dengan Gangren

9. Diet KV : DM dengan penyulit kardiovaskular 10. Diet M : Diabetes malnutrisi

11. Diet M Fasting : Malnutrisi berpuasa

12. Diet GL : DM dengan CKD 3-4 dengan SRMD 13. Diet H : DM dengan gangguan fungsi hati 14. Diet KV-T1-T3 : DM pre gest trimester 1,2,3 15. Diet KV-L : DM pre gest dengan masa laktasi 16. Diet B1- T1-T3 : DM Gestational trimester 1,2,3 17. Diet B1-L : DM Gestational dengan masa laktasi G : Glucosa U : Uric acid L : Lipid O : Obesity H : Hypertension C : Cigarette I : Inactivity S : Stress A : Alcohol R : Regular check up

Mekanisme Cara

Kerja Obat diabetes

Profil Obat

Diabetes

Seorang wanita 45 tahun datang ke Poliklinik penyakit dalam dengan keluhan lemas.

Berat badan turun dan sering haus. Hasil lab Gula darah puasa 180 mg/dl, gula darah 2 jam pp 300 mg/dl. Bagaimanakah penanganan yg tepat?

A.Edukasi diet+olahraga

B. Edukasi diet+olahraga+sulfonylurea C. Edukasi diet+olahraga+metformin D. Edukasi diet+olahraga+insulin

Seorang perempuan 45 tahun mengeluh cepat lelah, banyak kencing, cepat lapar, dan banyak minum, pandangan berkunang tidak ada, mimisan dan gusi berdarah tidak

aada, sakit kepala dan kelemahan tungkai tidak ada, kesemutan tidak ada. BB

menurun 8 kg, riwayat ibunya menderita kencing manis, pernah melahirkan anak lebih dari 4 kg, pemeriksaan fisik BB 61 kg, TB 150 cm, TD 150/90 mmHg. Pemeriksaan

selanjutnya yang mendukung untuk menegakan diagnosis DM pada kasus ini adalah … A. GDS >126 mg/dL

B. GDP >=126 dan GDS >= 200 mg/dL

C. Kadar glukosa darah setelah makan 128 mg/dL D. HbA1C 6,3

Patofisiologi terjadinya peningkatan kadar glukosa darah pada kasus ini adalah… A. Penurunan sekresi glukagon

B. Kerusakan sel beta pancreas

C. Peningkatan resistensi insulin

D. Penurunan sekresi insulin E. Kenaikan sensitivitas insulin

DM pada

kehamilam

• Gangguan toleransi karbohidrat yang

mengakibatkan kadar gula darah meningkat, dan

pertama kali diketahui pada saat hamil

Diabetes Mellitus Kehamilan

Non Farmakologi • Nutrisi

• Aktivitas fisik • Pengaturan diet Farmakologi

• Insulin (first line) • Metformin

Riwayat pernah melahirkan anak di atas 4 kg menandakan bahwa pada saat hamil kemungkinan ibu ini mengalami…

A. DM tipe 1 B. DM tipe 2

C. DM gestasional

D. DM tipe lain E. DM Insipidus

Pasien perempuan

hamil 12 minggu usia 24 th datang kedokter takut

menderita penyakit diabetes oleh karena suka makan es krim

. Tekanan

darah 140/ 90 mmHG, BMI 29 kg/m2, bayi sehat. Pada pertemuan awal

sudah dilakukan skrining,

Kapan lagi perlu dilakukan pemeriksaan

glukosa yang tepat

untuk skrening diabetes ?

A. Minggu ke 12-16 B. Minggu ke 16-20 C. Minggu ke 20.-24

D. Minggu ke 26-28

Pasien perempuan hamil 12 minggu usia 24 th datang kedokter takut

menderita penyakit diabetes oleh karena suka makan es krim. Tekanan

darah 140/ 90 mmHG, BMI 29 kg/m2, bayi sehat.

Jenis pemeriksaan

apa yang disarankan

?

A. Glukosa puasa.

B. Glukosa 2 jam pasca beban 75 gr.

C. Glukosa puasa dan 2 jam pasca beban 50 gr. D. Glukosa puasa, 1 dan 2 jam pasca beban 75 gr. E. Glukosa puasa, 1 dan 2 jam pasca beban 50 gr.

Yang termasuk komplikasi makrovaskular secara dini dapat ditemukan pada pasien ini dari pemeriksaan penunjang adalah…

A. Neuropati B. Retinopati C. Nefropati D. Proteinuria

Komplikasi yang memiliki patogenesis yang mirip dengan retinopati proliferatif adalah… A. Stroke B. Infark miokardium C. Ketoasidosis D. Nefropati

E. Penyakit jantung koroner

Retinopati Nefropati Neuropati Kerusakan vascular

Komplikasi mikrovaskular secara dini dapat ditemukan pada pasien ini jika pada pemeriksaan penunjang ditemukan…

A. Peningkatan kreatinin B. Ureum meningkat

C. Mikroalbuminuria

D. Proteinuria

DM tipe 1

Islet cell destruction

absolute insulin deficiency

Ketosis in absence of insulin

Usual onset in childhood but can occur

throughout adulthood

↑ risk if positive : HLA association, anti

GAD, anti islet cell, anti insulin autoAb

Patofisiologi

Komplikasi -- KAD

• Dekompensasi metabolic yang ditandai : Hiperglikemi, asidosis, daan

ketosis, terutama disebabkam oleh defisiensi insulin absolut atau relative

• Kriteria :

1. GDA > 250 mg/dL

2. Analisis gas darah :

- pH

: <7,35

- HCO3

: <15 mEq/L

- Anion gap. : tinggi

3. Keton darah (+) dan atau ketonuria (+)

Seorang wanita 18 tahun masuk RS dalam keadaan tidak sadar. Riwayat menggunakan insulin sekitar setahun terakhir dan sudah 3 hari kehabisan insulin. Sejak itu penderita merasa lemah, banyak kencing. Pada pemeriksaan: koma, TD 80/60, Nadi 140x/menit, pernapasan 32x/menit cepat dan dalam, turgor kulit menurun, kadar GDS 410 mg/dL.

Tipe diabetes pada penderita ini adalah…

A. DM tipe 1

B. DM tipe 2

C. DM gestasional D. DM tipe lain E. DM Insipidus

Kondisi di atas merupakan komplikasi yang disebut…

A. Koma hiperosmoler non ketotik

B. Asidosis laktat

C. Stroke

D. Ketoasidosis laktat

Penyebab terjadinya komplikasi pada penderita ini adalah…

A. Defisiensi insulin absolute

B. Resistensi insulin

C. Produksi glikosa hati meningkat

D. Absorbsi glukosa di usus meningkat

E. Penurunan proses lipolisis

Sumber energy alternative yang digunakan tubuh pada kondisi di atas

adalah…

A. Asetil Ko-A

B. Aseto asetat

C. Beta hidroksi triptofan

D. SuksinimKo-A

Pernapasan yang cepat dan dalam pada penderita ini disebut…

A. Pernapasan Blot

B. Pernapasan Kussmaul

C. Pernapasan Vesikuler

D. Pernapasan Bronchial

E. Pernapasan Bronkovesikular

Penyebab kematian akibat keterlambatan penanganan pasien di atas

adalah…

A. Dehidrasi

B. Udem otak

C. Sepsis

D. Gagal jantung

E. Gagal napas

Tindakan awal selain rehidrasi yang harus dilakukan

untuk segera

menurunkan kadar glukosa darah

pada kasus ini yaitu cairan dan…

A. Insulin kerja pendek intramuscular

B. Insulin kerja pendek subkutan

C. Insulin kerja pendek drips kontinu

D. Insulin kerja panjang subkutan

Pasien laki laki 25 th datang ke rumah sakit dengan keluhan penurunan kesadaran, BMI 20 kg/m2, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 112x/mnt, RR 32 x/mnt, turgor menurun, jantung dan paru dalam batas normal. Pemerksaan Lab : gula darah sewaktu 457 mg/dL, PH 7,30, PO2 86,2,PCO2 38,3, HCO2 15,3, Saturas 98, 5, ketonemia (++), osmolalitas 360. Hasil pemeriksaan C-peptide < 0,1 mg/ml (N:0.9-7,1), GAD 65 anti bodi 5,6 μ/ml (N:< 1,1). Apa diagnosis diabetes pada pasien tersebut ?

A. Diabetes mellitus tipe 1. B. Diabetes mellitus tipe 2.

C. Diabetes mellitus tipe LADA.

D. Diabetes mellitus tipe MODY. E. Diabetes mellitus tipe MRDM

Adrenal Insufficient

Etiologi :

• Primer = Adrenocortical disease (Addison’s disease) • Sekunder = Pituitary disorder

(Kegagalan pituitary mensekresi ACTH)

Krisis Adrenal

• Acute adrenal insufficiency • Mengancam jiwa

• Penyebab : Perdarahan kelenjar adrenal, thrombosis, nekrosis, peripartum pituitary infark (Sheehan’s syndrome), pituitary

apoplexy, trauma kepala, gangguan kel pituitary

• Faktor risiko : penggunaan kortikosteroid, stress fisiologi berat (sepsis, trauma, luka bakar, tindakan bedah), penggunaan

Pasien laki laki usia 46 th periksa dengan keluhan muntah muntah hebat dan

penurunan nafsu makan sejak 1 minggu. Penurunan berat badan 30 kg selama 5 bulan terakhir. Kulit semakin menghitam mulai wajah dan ibujari tangan dan kaki. Pasien menderita diabetes sejak 10 th gula darah terkontrol dengan obat, riwayat pemakaian steroid tidak ada. Pemeriksaan fisik tensi 90/60 mmHg, hiperpigmentasi pada wajah,mukosa bibir, lipatan interphalang region manus dan pedis. Lab : gula darah sewaktu 69 mg/dL, Na+ 139 mmol/L,K+ 4,4 mmol/L, Calsium 14,8 mg/dL, HbA1c 6,3%, Apa pemeriksaan pertama yang dianjurkan ?

A. K urine. B. Na urine.

C. Calcium urine

D. Paratiroid serum.

PNEUMONIA

Definisi

• Peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit)

• tidak termasuk Mycobacterium tuberculosis

• Pneumonitis : Peradangan paru nonmikroorganisme • CAP :

- Peradangan akut parenkim paru yang didapat di masyarakat

Diagnosis

• Diagnosis pneumonia ditegakan jika pada foto toraks terdapat infiltrat paru • baru atau progresif ditambah dengan minimal dua gejala:

• Peningkatan / onset baru dari batuk. • Purulensi / perubahan karakter sputum.

• Secara auskultasi sesuai dengan pneumonia (tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial, dan ronki).

• Dispnoe, takipnoe, atau hipoksemia (SaO2 < 90% atau PaO2 < 60 mmHg). • Demam (>380C).

Pemeriksaan

Pewarnaan Gram dan kultur dahak

Kultur darah

Analisis gas darah.

kultur dari tindakan bronkoskopi (BAL)

Biomarker inflamasi : CRP, prokalsitonin

Radiologi

Radiologi

• Infiltrat

• Konsolidasi dengan air

bronchogram

Seorang perempuan berusia 30 tahun dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas hebat, riwayat demam, disertai batuk dahak kuning sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh

sering sariawan dan diare sejak 1 tahun yang lalu, disertai penurunan berat badan 3 bulan

terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : tekanan darah 90/60 mmHg; frekuensi nadi 120x/menit; frekuensi napas 28x/menit; suhu 38,8°C; berat badan 42 kg; tinggi badan 160 cm. Terdapat orah trush, ronkhi basah kasar di kedua lapangan paru. Hasil laboratorium Hb 10,3 g/dl. Ht 32%;leukosit 15.800/Ul;LED 22 mm/jam; trombosit 373.000/Ul; hitung jenis 0/1/1/86/8/4. Rontgen sebagai berikut .

Masalah yang paling mungkin terdapat pada pasien tersebut adalah : a. TB paru, febrile netropenia

b. Pneumonitis, febrile netropenia

c. Pneumonia, sindrom imunodefisiensi

d. TB paru, sindrom imunodefisiensi

Pneumocystis carinii

pneumonia (PCP)

• Pneumocystis carinii pneumonia (PCP)

atau Pneumocystis jirovecii pneumonia merupakan infeksi oportunistik yang dapat terjadi pada

pasien immunocompromised (CD4 < 200 sel/ul) • Pemeriksaan Penunjang :

• Rontgen : Infiltrat interstitial bilateral di daerah perihilar

• CT scan : ground glass atau lesi kistik • AaDO meningkat, pO2 <70 mmHg • LED >50 mm/jam

• Leukositosis ringan

• Serum (1-3) beta D- glucan positif • Sputum : kista Pneumocystis jirovecii

Pasien wanita 49 tahun, berobat ke poliklinik penyakit dalam , Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas disertai nyeri dada kiri menjalar ke lengan 6 jam lalu. Pasien mudah lelah sejak 2 bulan yang terakhir, dan sesak memberat Ketika pasien naik tangga atau melakukan aktivitas berat. Pasien memiliki riwayat diabetes dan hipertensi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tanda vital TD 80/60 mmHg, Nadi 60x/m , RR 22 x/m Pada pemeriksaan EKG didapatkan gambaran LVH, didapatkan gambaran ischemic di lead II, III dan AvF. Apa tatalaksana emergensi pada kasus ini

A. Aspirin 80 mg

B. aspirin 320 mg

C. Clopidogrel 75 mg D. ISDN 5mg Sublingual E. Morfin 1 mg IV

Seorang laki-laki usia 55 tahun datang

kontrol ke poliklinik penyakit dalam, pasien memiliki riwayat DM dan rutin kontrol. Pada hasil pemeriksaan tanda vital TD 140/90

mmHg edema pitting pada kedua tungkai, GDS 110 mg/dl, urea 70 mg/dl, cr 3,6 mg/dl, Hb 9,1 mg/dl. Obat antihipertensi apa yang paling sesuai diberikan pada pasien

tersebut?

A. Diuretik loop B. Diuretik thiazid C. Penghambat Ace D. Penyekat Beta

Seorang laki-laki usia 55 tahun datang kontrol ke poliklinik penyakit dalam, pasien memiliki riwayat DM dan rutin kontrol. Pada hasil pemeriksaan tanda vital TD 140/90 mmHg edema pitting pada kedua tungkai, GDS 110 mg/dl, urea 70 mg/dl, cr 3,6 mg/dl, Hb 9,1 mg/dl. Komplikasi jangka

panjang pada kardiovaksular pada pasien tersebut adalah?

A. Gagal jantung sistolik B. Cor pulmonal

C. Hipertrofi ventrikel kiri D. Hipertrofi ventrikel kanan

Pasien laki laki usia 40 th menderita diabetes sejak 10 th control tidak rutin datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri kumat kumatan. Tekanan darah 160/100 mmHg, gula darah sewaktu 434 mg/dL, LDL-K 134 mg/dL, HDL-K 34 mg/dL, trigliseride 590 mg/dL. Berapa

target penurunan tekanan darah pada pasien tersebut? A. 125/75 mmHg.

B. 130/80 mmHg. C. 130/90 mmHg

D. 140/90 mmHg.

Seorang wanita 20 tahun datang dengan keluhan tidak pernah haid. Pasien dikonsulkan sejawat obgyn kebagian endokrin dengan membawa hasil lab, kesan terdapat peningkatan kadar

gonadotropin. Pada pemeriksaan dijumpai XO karyotype. Yang manakah kondisi klinis dibawah ini

yang tidak sesuai pada pasien ini? A. Webbed neck

B. Payudara yang tidak tumbuh C. Deformitas valgus pada elbow D. Perawakan pendek

TUMOR

HIPOFISIS

• Laki- laki, 62 tahun, datang dirujuk oleh Puskesmas karena nilai

HbA1C 9,1

%

GDP : 330 mg/dL GD2PP: 280

mg/dl. Nyeri dada (-),

sesak napas (+) terutama jika naik tangga

.

• Pasien sudah menderita

DM tipe 2 sejak 7 tahun

yang lalu, sudah

mendapatkan metformin 3 x 500 mg dan glibenkamid 1 x 5 mg,

namun

tidak rutin kontrol.

Pasien juga

pernah mengalami IMA

2

tahun yang lalu, dan sudah dilakukan

kateterisasi jantung

,

3 VD

pasien

disarankan untuk CABG namun pasien menolak.

• BB :

80

kg TB :

160

cm.

• Pemeriksaan fisik : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 84x/menit , respirasi :

Letak di dasar otak di bawah ventrikel ke tiga di

‘‘Turkish saddle” (sella tursika) bagian dari tulang sphenoid. Di bawah hypothalamus dan kiasma optikum

Ukuran Normal 12x9x6 mm Berat 0,6 mg Anterior Adenohipofisis Posterior Neurohipofisis GH TSH FSH LH Prolaktin Oksitosin ADH ACTH

Adenoma Hipofisis

• mikroadenoma (<10mm) • makroadenoma (>10mm)

• non-functioning pituitary adenomas (NFPA)  tidak

memproduksi hormon

Manifestasi

Klinis

• Tumor yang mensekresi prolactin  52%

• Tumor yang mensekresi hormon

pertumbuhan (GH)  27%

• Tumor yang

mensekresi Adrenocorticotropic

hormone-secreting (ACTH)  20%

• Tumor yang mensekresi

thyroid-stimulating hormone (TSH) 

0,3%

Prolactinoma

Acromegaly

• Hormonal :

acute  eakness, fatigue, hypotension, polyuria, polydipsia

chronic  bradycardia, sexual dysfunction, loss of axillary &

pubic hair, weight loss, amenorrhea

• Mass effect : headache, visual field, cranial nerv palsies, galactorrhea

• Apoplexy (pituitary hemorrhage or infarction) : sudden headache,

visual field, meningismus, cranial nerv palsies, hypoglycemia,

hypotension

Cushing’s syndrome

(Hypercortisolism)

• Cushing’s syndrome = cortisol excess

• Cushing’s diseases = Cushing’s syndrome ~ pituitary ACTH hypersecretion (60-70% adenoma)

Gejala/Tanda %

Obesitas sentral 97 Moon face 89

HT 76

Atrofi kulit/memar 75 Diabetes atau intoleransi

glukosa 70 Disfungsi gonad 69 Kelemahan otot 68 Hirsustisme/jerawat 56 Gangguan mood 55 Osteoporosis 40 Edema 15 Polidipsi/poliuri 10 Infeksi jamur 8

Adrenal Insufficient

Etiologi :

• Primer = Adrenocortical disease (Addison’s disease) • Sekunder = Pituitary disorder

(Kegagalan pituitary mensekresi ACTH)

Pasien laki laki usia 46 th periksa dengan keluhan muntah muntah hebat dan penurunan nafsu makan sejak 1 minggu. Penurunan berat badan 30 kg selama 5 bulan terakhir. Kulit semakin menghitam mulai wajah dan ibujari tangan dan kaki. Pasien menderita diabetes sejak 12 th gula darah terkontrol dengan obat, riwayat pemakaian steroid tidak ada. Pemeriksaan fisik tensi 90/60 mmHg, hiperpigmentasi pada wajah,mukosa bibir, lipatan interphalang region manus dan pedis. Lab : gula darah sewaktu 69 mg/dL,

Na+ 110 mmol/L,K+ 4,4 mmol/L, Calsium 14,8 mg/dL, HbA1c 6,3%,

kortisol jam 8 pagi 0,9 ug/dL, ACTH 496 pg/dL. Terjadi peningkatan ACTH pada kasus ini. ACTH dihasilkan oleh ?

A. Hipofisis anterior

B. Hipofisis posterior C. Paratiroid primer. D. Kelenjar Adrenal E. Hipotalamus