SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 5

(1)

Halaman 1 dari 21

SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN

PEWAWANCARA : _____________________________ EDITOR : _____________________________

SUPERVISOR

:_________________________

R A H A S I A

ID ANGGOTA RUMAH TANGGA

F

Wilcah No RT No ART Status RT

BUKU 5

ANGGOTA RUMAH TANGGA DEWASA (>15 TAHUN)

BAGIAN B

: COV, KW, CH, PM, JS, PK, SW, TR, KM, H, PR, CP

Responden adalah anggota rumah tangga yang berusia lebih dari 15 tahun

COV1. NAMA RESPONDEN ___________________________________________________________________________________________ NO. ART

COV0. STATUS RESPONDEN? 1. PANEL 3. BARU

COV1a. APAKAH WAWANCARA DIPROKSI KE ART LAIN

1. YA : a. NAMA ART YANG MENJAWAB : ________________________________ NO. ART

b. ALASAN DIPROKSI : ________________________________________________

3. TIDAK JK

COV1b. HUBUNGAN DENGAN RESPONDEN 01. Pasangan 03. Anak 05. Menantu

02. Orang tua 04. Kakak/adik 95. Lainnya,____________________

JK. JUMLAH KUNJUNGAN :

Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga

TANGGAL _/ _/ _/ _/ _/ _/

JAM MULAI _: _: _:

JAM SELESAI _: _: _:

HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak

4. Tidak diwawancara, alasan ________________

1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan __________________ 3. Menolak

4. Tidak diwawancara, alasan _________________

1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak

4. Tidak diwawancara, alasan ________________

HASIL PEMERIKSAAN

COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR

(2)

PENGANTAR

Ibu/Bapak/Saudara, perkenalkan nama saya _____________, Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada (PSKK UGM). Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Rumah Tangga Perdesaan (SRTP). Survei ini bertujuan untuk mengetahui keadaan ekonomi, sosial, dan kemasyarakatan rumah tangga di perdesaan.

Terkait dengan pengumpulan data tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Saudara yang terpilih untuk kami wawancarai. Kami akan menjamin dan menjaga kerahasiaan identitas dan informasi yang telah Ibu/Bapak/Saudara berikan dan hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun.

Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Saudara. Wawancara per anggota rumah tangga akan memakan waktu 3/4 jam – 2 jam. Informasi yang Ibu/Bapak/Saudara berikan akan sangat berguna untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat di seluruh Indonesia.

Apakah Ibu/Bapak/Saudara memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika nanti Ibu/Bapak/Saudara merasa tidak diperlakukan dengan sopan dan adil, atau Ibu/Bapak/Saudara memiliki pertanyaan dapat menghubungi:

Dr. Dewi Haryani Susilastuti

Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan, Universitas Gadjah Mada Bulaksumur G7 Yogyakarta, Tevisia Bulaksumur

IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN

Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai

________________________________________ Izin Lisan: 1. Ya 3. Tidak

(Nama Responden)

TANDA TANGAN PEWAWANCARA

Saya menyatakan responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara.

_________________________________________ Tanggal ________________

(3)

Halaman 3 dari 21 SEKSI KW. RIWAYAT PERKAWINAN

Berikut kami akan menanyakan tentang riwayat perkawinan I/B/S.

KW01 Apa status perkawinan I/B/S saat ini? 1. Belum kawin CH45 2. Kawin

3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati

KW02x APAKAH COV0=1 (STATUS RESPONDEN PANEL)? 1. YA KW02a 3. TIDAK

KW02 Berapa kali I/B/S pernah menikah? _{kali KW03}

KW02a Apakah sejak Februari 2011I/B/S pernah menikah? _{1. Ya,} _kali _{3. Tidak SEKSI CH}

PETUNJUK PEWAWANCARA: TANYAKAN MULAI DENGAN PERKAWINAN YANG SEKARANG/TERAKHIR. JIKA JUMLAH PERKAWINAN YANG PERNAH RESPONDEN ALAMI LEBIH DARI 3 KALI, MAKA ISIKAN DI SUPLEMEN.

A. TERAKHIR B. KEDUA TERAKHIR C. KETIGA TERAKHIR

KW03 Nama pasangan ____________________________ _{No.ART ____________________________} _{No.ART ____________________________} _No.ART

KW04 Kapan bulan/tahun perkawinan I/B/S / bulan/tahun / bulan/tahun / bulan/tahun

KW05 Berapa usia I/B/S saat itu? tahun tahun tahun

KW06 Apakah I/B/S mempunyai surat nikah

untuk perkawinan dengan [NAMA PASANGAN] 1. Ya KW09 3. Tidak 8. TIDAK TAHU KW09 1. Ya KW09 3. Tidak 8. TIDAK TAHU KW09 1. Ya KW09 3. Tidak 8. TIDAK TAHU KW09

KW07 Mengapa I/B/S tidak mempunyai surat

nikah?

1. Tidak punya biaya 2. Tidak punya KTP setempat 3. Mengurusnya rumit

5. Lainnya, _____________________ 8. TIDAK TAHU

KW08 Apa cara pernikahan I/B/S dengan

[NAMA PASANGAN]?

1. Nikah secara formal/sipil 2. Nikah secara agama/siri 3. Nikah secara adat 4. Hidup bersama 8. TIDAK TAHU

KW09 Apa status pernikahan I/B/S dg [NAMA

PASANGAN] sekarang

1. Masih berlangsung KW17 2. Cerai mati KW16

3. Cerai hidup melalui pengadilan KW12 4. Cerai hidup tanpa melalui pengadilan 5. Pisah

8. TIDAK TAHU

(4)

A. TERAKHIR B. KEDUA TERAKHIR C. KETIGA TERAKHIR

KW10 Mengapa perceraian/perpisahan

dilakukan tanpa melalui pengadilan?

1. TIDAK ADA BIAYA 2. PASANGAN TIDAK MAU

TANDATANGANI 3. RUMIT/REPOT

5. LAINNYA, ____________________ 8. TIDAK TAHU

KW11 Siapa yang memutuskan

perceraian/perpisahan? 01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, ______________________ 98. TIDAK TAHU KW13 01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, _____________________ 98. TIDAK TAHU KW13 01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, ______________________ 98. TIDAK TAHU KW13 KW12 Masalah hukum apa yang diselesaikan

pada sidang perceraian?

A. Pembagian harta B. Hak asuh anak C. Nafkah anak

V. Lainnya, ______________________ Y. TIDAK TAHU

A. Pembagian harta

B. Hak asuh anak

C. Nafkah anak

V. Lainnya, _____________________ Y. TIDAK TAHU

A. Pembagian harta

B. Hak asuh anak

C. Nafkah anak

V. Lainnya, ______________________ Y. TIDAK TAHU

KW13 Apakah alasan utama terjadinya

perceraian/perpisahan?

A. PASANGAN BERSELINGKUH B. SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH C. TINDAK KEKERASAN FISIK D. TINDAK KEKERASAN NON FISIK V. LAINNYA, _______________________ Y. TIDAK TAHU

A. PASANGAN BERSELINGKUH

B. SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH

C. TINDAK KEKERASAN FISIK

D. TINDAK KEKERASAN NON FISIK

V. LAINNYA, _______________________ Y. TIDAK TAHU

A. PASANGAN BERSELINGKUH

B. SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH

C. TINDAK KEKERASAN FISIK

D. TINDAK KEKERASAN NON FISIK

V. LAINNYA, _______________________ Y. TIDAK TAHU

KW14 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH

ADA JAWABAN C DAN ATAU D di KW13? 1. YA 3. TIDAK KW16 1. YA 3. TIDAK KW16 1. YA 3. TIDAK KW16

KW15 Tindakan kekerasan apa yang dialami

I/B/S? ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ KW16 Berapa tahun perkawinan I/B/S dg

[NAMA PASANGAN] berlangsung? tahun tahun tahun

KW17 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH

ADA PERKAWINAN SEBELUM DENGAN [NAMA PASANGAN]?

1. Ya KW03B 3. Tidak KW18 1. Ya KW03C 3. Tidak KW18 1. Ya KW03D(SUPLEMEN KW) 3. Tidak KW18

(5)

Halaman 5 dari 21 Berikut ini kami ingin menanyakan siapa pengambil keputusan untuk beberapa hal berikut ini.

KW18 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH COV1a = 1 (PROKSI) atau

RESPONDEN BERUSIA > 65 TAHUN? 1. Ya SEKSI CP 3. Tidak

KW19 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH KW01 = 2 atau STATUS

RESPONDEN KAWIN? 1. Ya 3. Tidak SEKSI CH

KW20 Diantara I/B/S dan pasangan, siapa yang mengambil keputusan tentang [...]

a. Memiliki anak lagi 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TB

b. Jumlah anak 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TB

c. Fasilitas perawatan kehamilan 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TB

d. Fasilitas perawatan melahirkan 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TB

e. Penundaan kehamilan (ber-KB) 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TB

f. Alat KB yang digunakan 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TB

SEKSI CH. CATATAN KEHAMILAN

Berikut ini kami ingin menanyakan pelayanan kesehatan yang ibu dapatkan selama hamil dan atau kelahiran yang terakhir sejak April 2011 sampai dengan saat ini.

CH00 PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH RESPONDEN PEREMPUAN ? 1. Ya 3. Tidak CH45

CH01 Apakah Ibu pernah hamil baik yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati

maupun keguguran dalam 3 tahun terakhir? 1. Ya 3. Tidak CH45

CH02 Jenis hasil kehamilan terakhir 1. Sedang hamil CH06

2. Keguguran CH05

3. Lahir mati CH04 4. Lahir hidup

CH02x PETUNJUK PEWAWANCARA CH03 –CH44 MENGACU PADA KEHAMILAN TERAKHIR

CH03 Nama anak / No. Urut ART _{________________________________________________________________}

CH04 Berapa usia kehamilan Ibu ketika anak lahir? minggu CH07

CH05 Berapa usia kehamilan Ibu ketika keguguran? minggu CH07

CH06 Berapa usia kehamilan Ibu sekarang? minggu

CH07 Selama kehamilan, apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan? 1. Ya 3. Tidak CH21

CH08 Di mana dan berapa kali ibu memeriksakan kehamilan selama kehamilan?

A. Rumah Sakit Pemerintah A. kali

B. Rumah Sakit Swasta B. kali

C. Puskesmas/Pustu C. kali

D. Polindes/Bidan Desa D. kali

E. Klinik/tempat praktik/rumah Dokter Swasta E. kali

F. Klinik/tempat praktik/rumah Bidan Swasta F. kali

(6)

H. Posyandu H. kali

I. Klinik/tempat praktik/rumah perawat/mantri I. kali

V. Lainnya, ___________________________________________________ V. kali

CH09 Rata-rata, berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan pemeriksaan

kehamilan pada sekali kunjungan? Rp .

CH10 Apakah Ibu mendapatkan pelayanan kesehatan [...] paling sedikit satu kali selama kehamilan?

a. Pengukuran berat badan 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

b. Pengukuran tinggi badan 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

c. Pengukuran tekanan darah 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

d. Pemeriksaan darah (Hb, golongan darah, dsb.) 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

e. Pengukuran tinggi perut 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

f. Mendengarkan bunyi jantung bayi 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

g. Pemeriksaan dalam 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

h. Pengukuran panggul luar 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

i. Diperiksa air seni (Urine) 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

CH11 Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada ibu tentang

makanan yang bergizi untuk ibu hamil? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

CH12 Apakah petugas kesehatan memberikan rekomendasi tentang persalinan di

fasilitas kesehatan atau rumah sakit? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

CH13 Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada ibu tentang

tanda-tanda komplikasi kehamilan? 1. Ya 3. Tidak CH15

CH14 Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada Ibu tentang apa

yang harus dilakukan, jika Ibu merasakan adanya komplikasi kehamilan? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

CH15 Selama kehamilan [...], apakah Ibu/Sdr pernah mengalami komplikasi? A. Pembengkakan kaki

B. Kesulitan melihat pada siang hari C. Kesulitan melihat pada malam hari D. Pendarahan

E. Demam

F. Kejang-kejang dan pingsan G. Kesakitan karena mau melahirkan

sebelum usia kehamilan 9 bulan

V. Lainnya,_________________________________ W. TIDAK ADA KOMPLIKASI

CH16 Selama kehamilan, apakah Ibu pernah mendapat suntikan Tetanus Toxoid

(TT)/ imunisasi ibu hamil untuk mencegah bayi dari penyakit tetanus, atau

kejang-kejang setelah lahir? 1. Ya 3. Tidak CH18 8. TIDAK TAHU CH18

CH17 Berapa kali ibu mendapatkan suntikan TT tersebut? 1. kali 8. TIDAK TAHU

CH18 Apakah Ibu mendapat pil zat besi (penambah darah) selama kehamilan? 1. Ya 3. Tidak CH21 8. TIDAK TAHU CH21

(7)

CH20 Apakah ibu meminum semua pil zat besi yang ibu terima/dapatkan? 1. Ya, semua 2. Ya, sebagian besar 3. Ya, sebagian kecil 6. Tidak sama sekali

CH21 PEWAWANCARA PERIKSA CH02 (HASIL KEHAMILAN TERAKHIR). 1. CH02 = 1 ATAU 2 (Sedang hamil ATAU Keguguran) CH38 3.CH02 = 3 ATAU 4 (Lahir Mati/Hidup)

CH22 Dimana ibu melakukan persalinan? (Lokasi terakhir yang menjadi rujukan) 01. Rumah Sakit Pemerintah 02. Rumah Sakit Swasta 03. Puskesmas/Pustu 04. Polindes/Bidan Desa 05. Klinik/praktik Dokter Swasta

06. Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta 07. Dukun Bayi

08. Rumah sendiri/rumah keluarga 09. Klinik/praktik/rumah perawat/mantri 95. Lainnya, ______________________

CH23 Apakah ibu dirujuk/disarankan untuk ke fasilitas tempat melakukan persalinan

tersebut? 1. Ya 3.Tidak CH25

CH24 Darimana ibu mendapatkan rujukan tersebut? 01. Rumah Sakit Pemerintah 02. Rumah Sakit Swasta 03. Puskesmas/Pustu 04. Polindes/Bidan Desa

05. Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta

08. Klinik/praktik/rumah Perawat/mantri 95. Lainnya, ______________________

CH25 Siapa yang membantu persalinan?

[MEMBANTU PERSALINAN = MEMBERIKAN BANTUAN SECARA MEDIS/NON MEDIS UNTUK PROSES PERSALINAN BAYI)

A. Dokter B. Bidan C. Perawat/mantri D. Dukun Bayi E. Anggota Keluarga F. Asisten Bidan/Perawat G. Kader Posyandu H. Tetangga V. Lainnya, ______________________ W. TIDAK ADA

CH26 Dimana tempat bersalin yang ibu inginkan untuk melahirkan [...]? 01. Rumah Sakit Pemerintah 02. Rumah Sakit Swasta 03. Puskesmas/Pustu 04. Polindes/Bidan Desa

05. Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta

08. Rumah sendiri/rumah keluarga 09. Klinik/praktik/rumah perawat/mantri 95. Lainnya, ______________________

CH27 PEWAWANCARA PERIKSA CH02 (HASIL KEHAMILAN TERAKHIR) 1. CH02 = 3 (LAHIR MATI) CH30 3.CH02 = 4 (LAHIR HIDUP)

CH28 Bagaimana proses persalinan ibu? 1. Normal 3. Mengalami komplikasi

CH29 Pada saat melahirkan [...], apakah Ibu mengalami:

a. Mules yang kuat dan teratur lebih dari sehari semalam? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

b. Pendarahan lebih banyak dibandingkan dengan biasanya (lebih dari 3

kain) 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

c. Suhu badan tinggi dan megeluarkan lendir yang berbau tidak sedap dari

jalan lahir? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

d. Kejang-kejang 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

(8)

CH30 Apakah [...] dilahirkan dengan operasi caesar? 1. Ya 3. Tidak CH32

CH31 Apakah operasi caesar tersebut dilakukan karena komplikasi? 1. Ya 3.Tidak

CH32 Berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan persalinan? Rp . .

CH33 Apakah anak ditimbang ketika lahir ? 1. Ya 3. Tidak CH35 8. TIDAK TAHU CH35

CH34 Berapa berat anak waktu lahir? _. gram

CH35 Apakah Ibu/bayi Ibu menerima perawatan lanjutan setelah melahirkan selama

40 hari pertama? 1. Ya 3. Tidak CH38

CH36 Dimana ibu atau anak menerima perawatan lanjutan setelah melahirkan selama 40 hari pertama?

(PILIHAN W BERSIFAT TUNGGAL)

A. Rumah sakit pemerintah B. Rumah sakit swasta C. Puskesmas/Pustu D. Polindes/Puskesdes/Bidan desa E. Dokter swasta F. Bidan swasta G. Dukun Bayi H. Posyandu I. Perawat/Mantri V. Lainnya, ____________________ W. TIDAK MENDAPATKAN PELAYANAN

CH37 Rata-rata, berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan perawatan setelah

persalinan untuk sekali kedatangan? Rp .

CH38 Selama kehamilan terakhir, apakah ibu menerima bantuan secara tunai, barang

atau informasi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan? 1. Ya 3. Tidak CH45 8. TIDAK TAHU CH45

CH39 Apa jenis bantuan yang diterima? A. Biaya transportasi

B. Biaya subsidi pelayanan

C. Penyuluhan tentang pelayanan kesehatan

D. Dukungan dari masyarakat (seperti ajakan ke posyandu, di datangi oleh kader posyandu)

E. Buku KIA

F. Pil Fe/tambah darah G. Pil Vitamin

H. Obat-obatan

V. Lainnya, _______________________________

CH40 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN [A] ATAU [B] DI CH39? 1. YA 3. TIDAK CH45

CH41 Kapan terakhir kali bantuan [A] atau [B] tersebut ibu terima? _{1. Bulan} _Tahun _{8. TIDAK TAHU}

CH42 Berapa besarnya jumlah [A] atau [B] yang Ibu terima terakhir? _Rp _. _.

CH43 Berapa kali Ibu mendapatkan [A] atau [B] tersebut? _1. _kali _{8. TIDAK TAHU}

CH44 Selama kehamilan, berapa jumlah total [A] atau [B] yang Ibu terima/dapatkan? _Rp _. _.

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kesehatan ibu dan anak.

CH45 Menurut I/B/S, berapa kali seharusnya ibu hamil memeriksakan kehamilan

dalam masa kehamilannya? 1. kali 8. TIDAK TAHU

CH46 Menurut I/B/S, apakah pil zat besi penting untuk ibu hamil? 1. Sangat Penting 2. Penting 3. Tidak Penting 4. Sangat Tidak Penting 8. TIDAK TAHU

CH47 Apakah I/B/S setuju bahwa persalinan sebaiknya dilakukan oleh tenaga

kesehatan seperti bidan atau dokter 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju 8. TIDAK TAHU

(9)

Page 9 of 21 CH49 Menurut I/B/S,pada usia berapa bayi diberi cairan/makanan selain ASI dan air

putih untuk pertama kali? 1. bulan 8. TIDAK TAHU

CH50 Berapa lama I/B/S atau pasangan I/B/S menyusui anak yang terakhir? 1. bulan 2. MASIH MENYUSUI 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU

CH51 Menurut I/B/S berapa kali anak harus mendapatkan imunisasi?

a. BCG _1. _kali _{8. TIDAK TAHU}

b. Polio _1. _kali _{8. TIDAK TAHU}

c. DPT 1. kali 8. TIDAK TAHU

d. Campak _1. _kali _{8. TIDAK TAHU}

e. Hepatitis B1 1. kali 8. TIDAK TAHU

CH52 Menurut I/B/S, pada usia berapa anak seharusnya telah mendapatkan

imunisasi lengkap? 1. < 1 tahun 2. 1-2 tahun

3. 3 tahun

4. 4 tahun 5. 5 tahun

6. >5 tahun 8. TIDAK TAHU

CH53 Menurut I/B/S, apakah anak batita perlu dibawa ke posyandu secara rutin? 1. Sangat Perlu 2. Perlu 3. Tidak Perlu 4. Sangat Tidak Perlu 8. TIDAK TAHU

CH54 Menurut I/B/S, sampai usia berapa anak perlu dibawa ke posyandu secara

rutin? 1. < 1 tahun 2. 1-2 tahun 3. 3 tahun 4. 4 tahun 5. > 5 tahun

CH55 Menurut I/B/S, apakah pendidikan anak usia dini (PAUD) penting? 1. Sangat Penting 2. Penting 3. Tidak Penting 4. Sangat Tidak Penting 8. TIDAK TAHU

CH56 Menurut I/B/S, sampai tingkat apa jenjang pendidikan anak laki-laki

sebaiknya? 1. Tidak perlu sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Universitas

CH57 Menurut I/B/S, sampai tingkat apa jenjang pendidikan anak perempuan

sebaiknya? 1. Tidak perlu sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Universitas

SEKSI PM. PARTISIPASI MASYARAKAT

Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di desa ini yang diikuti oleh I/B/S selama 3 bulan terakhir. PM01 Apakah I/B/S berpartisipasi dalam [...]?

a. Kelompok atau lembaga pemerintahan seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau dusun/lingkungan 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

b. Kelompok atau lembaga agama/adat seperti pengajian dan tahlilan, kelompok doa, yasinan, atau perkumpulan pemuda masjid atau gereja 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

c. Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti komite sekolah, PKK, PNPM (P2KP atau PPK), siskamling, atau posyandu 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

d. Kelompok atau lembaga rekreasi seperti olahraga, tarian, wayangan atau karang taruna 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

e. Organisasi massa atau partai politik 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

f. Kelompok atau lembaga pekerja dan produksi, seperti kelompok tani, kelompok kerja kebun, kelompok penyuluhan, kelompok tenun, atau

kelompok usaha kecil 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

g. Kelompok kredit/keuangan seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

v. Lainnya, __________________________________________________________________________________________________ 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

(10)

Page 10 of 21

PM03 PM04 PM11 PM12 PM05

No Sebutkan nama kelompok atau lembaga

UNTUK RUMAH TANGGA PANEL, GUNAKAN PREPRINTED

KODE

KELOMPOK Apakah saat ini I/B/S masih aktif mengikuti kelompok kegiatan […]?

Mengapa I/B/S tidak mengikuti lagi kelompok kegiatan […]?

1. Kelompok sudah bubar 2. Tidak punya banyak waktu 3. Sudah ikut kelompok yang sejenis

4. Ada masalah dengan anggota yang lain dalam kelompok

5 Lainnya,___________

Berapa kali I/B/S ikut dalam kegiatan kelompok ini [...] dalam 3 bulan terakhir?

01. 1. Ya PM05 3. Tidak 1 2 3 4 5,______________ 1. 8. TT 02. 1. Ya PM05 3. Tidak 1 2 3 4 5,______________ 1. 8. TT 03. 1. Ya PM05 3. Tidak 1 2 3 4 5,______________ 1. 8. TT 04. 1. Ya PM05 3. Tidak 1 2 3 4 5,______________ 1. 8. TT 05. 1. Ya PM05 3. Tidak 1 2 3 4 5,______________ 1. 8. TT 06. 1. Ya PM05 3. Tidak 1 2 3 4 5,______________ 1. 8. TT PM03 PM06 PM07 PM08 PM09

No Sebutkan nama kelompok atau lembaga Berapa orang biasanya hadir dalam kegiatan kelompok [...] dalam 3 bulan terakhir?

Apakah semua anggota kelompok [...] tinggal di wilayah yang sama?

Apa posisi/jabatan I/B/S di kolompok tersebut?

Berapa rupiah I/B/S memberikan sumbangan uang/makanan di kelompok ini dalam 3 bulan terakhir?

01. _1. _8._TT 1 2 3 4 8 1 2 3 4 _Rp _. _. 02. _1. _8._TT 1 2 3 4 8 1 2 3 4 Rp . . 03. _1. _8._TT 1 2 3 4 8 1 2 3 4 _Rp _. _. 04. 1. 8. TT 1 2 3 4 8 1 2 3 4 Rp . . 05. _1. _8._TT 1 2 3 4 8 1 2 3 4 Rp . . 06. 1. 8. TT 1 2 3 4 8 1 2 3 4 Rp . . Kode PM04. 01. Pemerintahan 02. Keagamaan / Adat 03. Pelayanan Sosial 04. Rekreasi

05. Organisasi Massa/Partai Politik 06. Pekerja/Produksi

07. Kredit / Keuangan

95. Lainnya, ______________________

Kode PM07

1. Ya, semua anggota kelompok tinggal di Rukun Tetangga yang sama 2. Ya, semua tinggal di RW/Dusun/Lingkungan yang sama

3. Ya , semua tinggal di Desa/Kelurahan yang sama

4. Tidak, ada anggota kelompok yang tinggal diluar Desa/Kelurahan ini.

8. TIDAK TAHU Kode PM08 1. Ketua 2. Wakil 3. Sekretaris/bendahara 4. Anggota

(11)

Page 11 of 21

Berikut ini kami ingin menanyakan keikutsertaan I/B/S dalam pemilihan umum yang pernah diadakan di desa/kelurahan/nagari ini. PM10 Apakah I/B/S menggunakan hak pilih dalam pemilihan […] yang terakhir penah dilakukan di desa/kelurahan/nagari ini?

a. Pemilihan Presiden 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU

b. Anggota Legislatif 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU

c. Bupati/walikota 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU

d. Kepala Desa/Nagari 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU

SEKSI JS.JARINGAN SOSIAL

Berikut ini kami akan menanyakan orang yang tinggal di dusun/RW ini yang menjadi tempat I/B/S berdiskusi tentang masalah-masalah penting

CATATAN PEWAWANCARA: TANYAKAN JS01 DUA KALI UNTUK MEMBERIKAN RESPONDEN KESEMPATAN MENGINGAT KEMBALI DENGAN BAIK, JANGAN LUPA TANDAI DI JS01a !

JS01X. APAKAH I/B/S PERNAH BERDISKUSI DENGAN ORANG YANG TINGGAL DI DUSUN/RW INI TENTANG MASALAH KEHIDUPAN SEHARI-HARI? 1. YA 3. TIDAK JS05a

No JS01 Siapa orang yang

tinggal di dusun ini, tempat I/B/S

cerita/diskusi dan cerita ke I/B/S tentang masalah-masalah kehidupan sehari-hari?

JS01a PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH [..] ADALAH NAMA YANG DISEBUTKAN SECARA SECARA SPONTAN ATAU SETELAH PROBING?

JS02 Siapa nama KRT dari rumah tangga tempat […] tersebut tinggal?

JS03 ID

LISTING JS04 Hal-hal apa saja yang didiskusikan dengan […]?

1 1. SPONTAN 3. PROBING _L

JS05a Apakah orang-orang yang diajak diskusi/ngobrol 3 tahun lalu sama dengan saat ini? 1. Ya JS06 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU JS06

JS05b Mengapa ? __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(12)

Page 12 of 21

No JS06 Jika I/B/S mengalami kesulitan dalam hal

keuangan yang jumlahnya kurang dari Rp200,000,- kepada siapa di dusun ini I/B/S akan meminjam uang?

JS07 Nama Kepala Rumah Tangga tempat orang tersebut tinggal?

JS08 ID LISTING JS08b Apakah I/B/S akan tetap meminjam kepada

[…] untuk kesulitan uang yang lebih besar?

1

_L

_{ID LISTING} 1. Ya 3. Tidak

2

_L

3

_L

4

_L

_{ID LISTING} _{1. Ya} _{3. Tidak}

5

_L

No JS09 Diantara orang di Dusun ini, siapa yang akan

mendatangi I/B/S jika dia mengalami kesulitan keuangan yang jumlahnya kurang dari Rp200.000,-?

JS10 Nama Kepala Rumah Tangga tempat orang tersebut tinggal?

JS11 ID LISTING JS11b Apakah […]akan tetap meminjam kepada I/B/S

untuk kesulitan uang yang lebih besar?

1

_L

2

_L

3

_L

4

_L

5

_L

SEKSI PK.PERSEPSI KEMISKINAN

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kemiskinan.

PK01 Menurut I/B/S apa lima kriteria/ciri-ciri rumah tangga miskin di Dusun/ Unit Wilcah ini? a. ______________________________________________________________________________________ b. ______________________________________________________________________________________ c. ______________________________________________________________________________________ d. ______________________________________________________________________________________ e. ______________________________________________________________________________________

PK02 Menurut I/B/S apakah rumah tangga dengan kepala rumah tangga (KRT)

perempuan termasuk rumah tangga miskin? 1. Ya 3. Tidak

(13)

Page 13 of 21 SEKSI SW. KESEJAHTERAAN SUBJEKTIF

SW01 Apabila I/B/S membayangkan enam tingkat kesejahteraan, dimana tingkat (1) adalah

kondisi paling miskin dan tingkat ke-enam (6) adalah kondisi yang paling kaya. Kira-kira,

keadaan rumah tangga I/B/S berada di jenjang/tingkat ke berapa untuk waktu […] Paling Miskin Paling Kaya

a. Sekarang ini 1 2 3 4 5 6 8. TIDAK TAHU

b. Lima tahun yang lalu 1 2 3 4 5 6 8. TIDAK TAHU

c. Lima tahun yang akan datang (BUKAN HARAPAN/KEINGINAN) 1 2 3 4 5 6 8. TIDAK TAHU

SW02 Melihat perubahan harga dari tahun ke tahun, menurut perkiraan I/B/S, dalam 5 tahun yang akan datang, seberapa mudah/sulit I/B/S mencukupi kebutuhan

sehari-hari? 1. Sangat mudah 2. Mudah 3. Sulit 4. Sangat sulit 8. TIDAK TAHU

SW03 Sehubungan dengan kondisi ekonomi rumah tangga I/B/S sekarang, dari

pernyataan berikut ini manakah yang paling sesuai?

1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan ekonomi rumah tangga 2. Hanya mencukupi kebutuhan ekonomi rumah tangga 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan ekonomi rumah tangga 8. TIDAK TAHU

SW04 Sehubungan dengan perawatan kesehatan I/B/S, dari pernyataan berikut ini

kondisi manakah yang paling sesuai?

1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan perawatan kesehatan saya 2. Hanya mencukupi kebutuhan perawatan kesehatan saya 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan perawatan kesehatan saya 8. TIDAK TAHU

SW05 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH I/B/S MEMPUNYAI ANAK YANG

BERUMUR KURANG DARI 15 TAHUN YG TINGGAL SERUMAH? (CEK AR) 1. Ya 3. Tidak SW10 SW06 Sehubungan dengan kondisi ekonomi rumah tangga I/B/S, dari pernyataan

berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai? 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan ekonomi anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan ekonomi anak 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan ekonomi anak 8. TIDAK TAHU

SW07 Sehubungan dengan kondisi makanan anak-anak I/B/S, dari pernyataan

berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai? 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan makanan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan makanan anak 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan makanan anak 8. TIDAK TAHU

SW08 Sehubungan dengan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak-anak I/B/S,

dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai?

1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak 8. TIDAK TAHU

(14)

Page 14 of 21 SW09 Sehubungan dengan pendidikan anak-anak I/B/S dari pernyataan berikut ini

kondisi manakah yang paling sesuai? 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan pendidikan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan pendidikan anak

3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan pendidikan anak 8. TIDAK TAHU

6. TIDAK ADA/ TIDAK BERLAKU

SW10 Mempertimbangkan keadaan saat ini, apakah I/B/S. merasa bahwa I/B/S.

Sangat bahagia, bahagia, tidak bahagia, atau sangat tidak bahagia? 1. Sangat bahagia 2. Bahagia

3. Tidak bahagia 4. Sangat tidak bahagia

SEKSI TR. KEPERCAYAAN

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang penilaian I/B/S terhadap masyarakat pada umumnya serta kelompok/lembaga pemerintahan. TR01. Apakah I/B/S setuju atau tidak setuju dengan pernyataan bahwa […] dapat dipercaya?

a. Orang-orang di dusun ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

b. Ketua RW/Dusun ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

c. Lurah/Kepala desa ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

d. Bupati/Walikota ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

e. Orang dari suku yang berbeda 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

(15)

Page 15 of 21 Sekarang kami ingin menanyakan rasa saling percaya di desa/kelurahan ini.

TR02. I/B/S bersedia membantu warga di Desa/ kelurahan ini jika dibutuhkan. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

TR03 Di desa/kelurahan ini, I/B/S harus selalu waspada agar tidak dimanfaatkan oleh orang lain. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

TR04 Dengan memperhatikan keanekaragaman suku yang ada, I/B/S lebih mempercayai orang dari

suku yang sama dengan I/B/S. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

TR05 I/B/S bisa menitipkan anak I/B/S kepada tetangga jika I/B/S harus pergi beberapa jam dan

tidak dapat membawa serta anak I/B/S. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

TR06 I/B/S bisa menitipkan rumah/tempat tinggal I/B/S ke tetangga jika I/B/S harus pergi beberapa

hari. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

TR07 Seberapa aman desa/kelurahan ini menurut I/B/S? 1. Sangat Aman 2. Aman 3. Tidak Aman 4. Sangat Tidak Aman

TR08 Di sebagian besar wilayah desa/kelurahan ini, apakah aman bagi I/B/S untuk berjalan seorang

diri di malam hari? 1. Sangat Aman 2. Aman 3. Tidak Aman 4. Sangat Tidak Aman

Berikut saya ingin menanyakan suatu kasus dan kemungkinannya.

TR09 Seandainya I/B/S kehilangan dompet atau tas yang berisi Rp. 200.000,- beserta kartu identitas diri (KTP, SIM), menurut I/B/S bagaimana kemungkinan uang itu dikembalikan jika ditemukan oleh […]:

a. Tetangga/orang yang tinggal dekat rumah 1. Sangat Mungkin 2. Agak Mungkin 3. Agak Tidak Mungkin 4. Sangat tidak mungkin 8. TIDAK TAHU

b. Polisi 1. Sangat Mungkin 2. Agak Mungkin 3. Agak Tidak Mungkin 4. Sangat tidak mungkin 8. TIDAK TAHU

c. Orang lain 1. Sangat Mungkin 2. Agak Mungkin 3. Agak Tidak Mungkin 4. Sangat tidak mungkin 8. TIDAK TAHU

SEKSI KM. KESEHATAN MENTAL

Berikut ini kami ingin menanyakan apakah I/B/S mengalami hal berikut ini: KMTYPE

KM01 KM02

Dalam seminggu terakhir, apakah

I/B/S [...]? Seberapa sering I/B/S merasa/mengalami hal tersebut?

a. Merasa terganggu dengan hal yang biasanya

tidak mengganggu 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

b. Mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi

ketika melakukan sesuatu 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

c. Mengalami kesulitan tidur 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

d. Merasa tertekan/depresi/stress 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

e. Merasa sendiri 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

f. Merasa senang/bahagia 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

(16)

Page 16 of 21 KMTYPE

KM01 KM02

Dalam seminggu terakhir, apakah

I/B/S [...]? Seberapa sering I/B/S merasa/mengalami hal tersebut?

h. Merasa mempunyai harapan baik di masa

depan 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

i. Mengalami kesulitan untuk memulai sesuatu 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

j. Merasa sudah berusaha untuk melakukan

apapun 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

SEKSI H.HUKUM

Berikut ini kami akan menanyakan pendapat I/B/S tentang beberapa pernyataan yang berkaitan dengan hukum yang berlaku H01a Sepengetahuan I/B/S, menurut undang-undang, berapa usia

minimum perempuan untuk menikah? 1. Tahun 8. TIDAK TAHU

H01b Sepengetahuan I/B/S, menurut undang-undang, berapa usia

minimum laki-laki untuk menikah 1. Tahun 8. TIDAK TAHU

H01c Menurut I/B/S, apa yang dimaksud menikah secara sah? 01. Menikah di catatan sipil/KUA 02. Menikah secara agama 03. Menikah secara adat

04. Kedua orang setuju untuk hidup bersama 95. Lainnya, ________________

Berikut ini, kami akan membacakan beberapa pernyataan. Mohon pendapat I/B/S, apakah sangat setuju, setuju, tidak setuju, atau sangat tidak setuju terhadap pernyataan tersebut.

H01 Pernikahan tidak membutuhkan surat nikah 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H02 Perceraian tidak memerlukan surat cerai 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H03 Harta yang didapatkan oleh istri/suami selama pernikahan adalah

hak bersama 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H04 Setelah perceraian harta yang didapatkan istri/suami sebelum

menikah adalah hak bersama suami dan istri 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H05 Jika bercerai, anak harus ikut suami 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H06 Jika bercerai, anak adalah tanggungan suami 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H07 Dalam perkawinan, suami mempunyai hak untuk memukul istri

jika istri melakukan kesalahan 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

(17)

Page 17 of 21 Berikut ini kami ingin mengetahui kasus-kasus berikut ini.

H09 Kepada siapa I/B/Spaling sering menceritakan/meminta nasehat jika

mempunyai masalah rumah tangga? 01. Orang tua/Mertua _{02. Saudara kandung/ipar}

03. Anak/menantu 04. Keluarga lainnya 05. Teman/tetangga terdekat 06. Pemuka agama/adat 95. Lainnya, ________________________________________ 96. TIDAK ADA H11

H10 Apakah [JAWABAN H09] tinggal di dusun/unit wilcah yang sama? 1. Ya, Nama______________________________ L _IDL 3. Tidak

H11 Apakah I/B/S pernah marah/jengkel terhadap anak karena suatu

hal? 1. Ya 3. Tidak H16 6. TIDAK BERLAKU H16

H12 Apa yang paling membuat I/B/S marah/jengkel terhadap anak

tersebut? _________________________________________________________________________________________________

H13 Apa yang I/B/S lakukan terhadap anak?

PILIHAN (W) BERSIFAT TUNGGAL

A. MEMARAHI ANAK B. MENCUBIT ANAK

C. MEMUKUL BAGIAN KAKI/TANGAN ANAK D. MEMUKUL BAGIAN TUBUH ANAK E. MEMUKUL KEPALA ANAK

F. MENGHUKUM ANAK TIDAK MEMBERI UANG JAJAN G. MENAKUT-NAKUTI ANAK

V. LAINNYA, _______________________________________ W. TIDAK MELAKUKAN APA-APA

H14 Kepada siapa I/B/S biasanya menceritakan/meminta nasehat utk

masalah anak? 01. Orang tua/Mertua 02. Saudara kandung/ipar 03. Anak/menantu 04. Keluarga lainnya 05. Teman/tetangga terdekat 06. Pemuka agama/adat 95. Lainnya, ________________________________________ 96. TIDAK ADA H16

H15 Apakah tinggal di unit wilcah yang sama? _{1. Ya, Nama _________________________ L} _IDLISTING _{3. Tidak}

H16 PEWAWANCARA PERIKSA APAKAH RESPONDEN ADALAH

PEREMPUAN? 1. YA 3. TIDAK H22

H17 Apakah Ibu pernah dipukul oleh suami?

(JIKA RESPONDEN PERNAH MENIKAH LEBIH DARI SATU KALI, TANYAKAN TENTANG SUAMI YANG MANAPUN)

1. Ya

3. Tidak H19

6. TIDAK BERLAKU H19 7. MENOLAK MENJAWAB H19

H18 Apa yang Ibu lakukan? A. MENANGIS

B. BALAS MEMUKUL

C. MINGGAT (PERGI MENINGGALKAN RUMAH) D. MENGADU PADA ORANG TUA/MERTUA

E. MENGADU PADA TEMAN F. MELAPORKAN PADA POLISI

V. LAINNYA, _______________________________________

H19 Tahukah Ibu kepada siapa ibu harus melaporkan jika ibu mengalami

penganiayaan dalam rumah tangga? 1. Ya 3. Tidak H22

H20 Menurut Ibu kepada siapa ibu dapat melaporkan kasus

penganiayaan dalam rumah tangga selain orang tua/mertua, keluarga atau teman?

A. TOKOH AGAMA B. KETUA ADAT

C. POLISI

D. PERANGKAT DESA

(18)

Page 18 of 21

H22 Apa jenis layanan kepolisian yang pernah diakses oleh I/B/S? A. SIM

B. Pengurusan surat tilang C. Pengaduan kehilangan D. Kasus pencurian E. Kasus kekerasan

F. Kasus penipuan W. TIDAK BERLAKU G. Kecelakaan lalu lintas

H. Membuat SKCK

I. Membuat STNK

V. Lainnya, _______________________________________

H23 Menurut I/B/S apakah kekerasan dalam rumah tangga termasuk

pelanggaran hukum? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

H24 Sepengetahuan I/B/S apakah di dusun/RW ini […]:

a. Janda dipandang rendah oleh masyarakat 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

b. Janda dikucilkan oleh masyarakat 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

c. Janda tidak boleh menikah lagi 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

d. Janda yang menikah lagi menjadi bahan pembicaraan 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

H25 Menurut I/B/S, apakah janda boleh menikah lagi? 1. Sangat Boleh 2. Boleh 3. Tidak Boleh 4. Sangat Tidak Boleh 8. TIDAK TAHU

SEKSI PR. PENGAMBILAN RESIKO

Berikut ini kami akan mengajak I/B/S melakukan beberapa permainan.

PR00 PEWAWANCARA PERIKSA: USIA RESPONDEN < 70 TAHUN ? 1. Ya 3. Tidak SEKSI CP

PR01 Misalkan I/B/S ditawari dua pilihan untuk memperoleh pendapatan: Pada pilihan pertama, I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 800.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Mana yang akan I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan

3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 800.000/bulan PR03 7. MENOLAK MENJAWAB

8. TIDAK TAHU PR02 Apakah I/B/S yakin dengan pilihan I/B/S? Pada pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan

Rp 800.000 setiap bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S minimal akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan atau Rp 1.600.000 per bulan, dimana kemungkinannya sama. Sekarang mana yang I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan PR06

3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 800.000/bulan 7. MENOLAK MENJAWAB

8. TIDAK TAHU PR03 Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp

1.600.000 per bulan atauminimal Rp 400.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 400.000/bulan PR05 7. MENOLAK MENJAWAB

1.600.000 per bulan atau minimal Rp 600.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pilihan pertama I/B/S tetap dijamin mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan PR06

3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 600.000/bulan PR06 7. MENOLAK MENJAWAB PR06

8. TIDAK TAHU PR06 PR05 Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp

1.600.000 per bulan atauminimal Rp 200.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama I/B/S tetap dijamin mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 200.000/bulan 7. MENOLAK MENJAWAB

(19)

Page 19 of 21 PR06 Misalkan I/B/S ditawari dua pilihan untuk memperoleh pendapatan. Pada pilihan pertama

I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S mendapatkan uang Rp 4.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Mana yang akan I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan PR08

3. Pilihan kedua: Rp 4.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan 7. MENOLAK MENJAWAB

8. TIDAK TAHU PR07 Apakah I/B/S yakin dengan pilihan I/B/S? Pada pilihan pertama I/B/S akan selalu

mendapatkan Rp 4.000.000 setiap bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S mungkin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, dengan kemungkinan yang sama. Sekarang mana yang I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan

3. Pilihan kedua: Rp 4.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan PR11 7. MENOLAK MENJAWAB

8. TIDAK TAHU PR08 Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan memperoleh Rp

12.000.000 per bulan atau tidak memperoleh pendapatan sama sekali. Pada pilihan pertama I/B/S akan tetap dijamin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

3. Pilihan kedua: Rp 12.000.000/bulan atau Rp 0 /bulan PR10 7. MENOLAK MENJAWAB

8.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama I/B/S akan dijamin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan PR11

3. Pilihan kedua: Rp 8.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan PR11 7. MENOLAK MENJAWAB PR11

8. TIDAK TAHU PR11 PR10 Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan memperoleh

pendapatan Rp 16.000.000 per bulan atau I/B/S harus membayar Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama, I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

3. Pilihan kedua: mendapatkan Rp 16.000.000/bulan atau membayar Rp 2.000.000/bulan 7. MENOLAK MENJAWAB

8. TIDAK TAHU

PR11 Misal I/B/S memperoleh hadiah, ada dua pilihan hadiah, yang pertama hadiah diberikan sekarang juga dan pilihan kedua diberikan setahun dari sekarang. Mana yang akan I/B/S pilih jika […]:

a. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 1 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 1.000.000 1 tahun dari sekarang PR11e

b. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 3 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 3.000.000 1 tahun dari sekarang PR11d

c. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 6 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang PR12 3. Pilihan kedua: Rp 6.000.000 1 tahun dari sekarang PR12

d. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 2 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang PR12 3. Pilihan kedua: Rp 2.000.000 1 tahun dari sekarang PR12

e. Apakah I/B/S yakin lebih suka menerima 1 jt dalam waktu yang

(20)

Page 20 of 21

PR12 Misal I/B/S memperoleh hadiah, ada dua pilihan hadiah, yang pertama hadiah diberikan sekarang juga dan pilihan kedua diberikan 5 tahun dari sekarang. Mana yang akan I/B/S pilih jika […]:

a. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 500 ribu 5 tahun dari sekarang

1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 500.000 5 tahun dari sekarang PR12e

b. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 4 juta 5 tahun dari sekarang

1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 4.000.000 5 tahun dari sekarang PR12d

c. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang SEKSI CP 3. Pilihan kedua: Rp 10.000.000 5 tahun dari sekarang SEKSI CP

d. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang SEKSI CP 3. Pilihan kedua: Rp 2.000.000 5 tahun dari sekarang SEKSI CP

e. Apakah I/B/S yakin lebih suka menerima jumlah

yang lebih kecil 5 tahun dari sekarang

dibandingkan menerima jumlah yang lebih besar sekarang juga?

(21)

Page 21 of 21 SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA

CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA? 00. BAHASA INDONESIA 01. JAWA 02. SUNDA 03. CINA 04. DAYAK 05. MELAYU 06. MINANG 07. BANJAR 95. LAINNYA, __________

CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? _{1. ADA,} _{, ________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01)}

3. TIDAK ADA

CP03 SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA

BERLANGSUNG? A. TIDAK ADA _{B. SUAMI/ISTRI} D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN _{E. ORANG DEWASA, ART}

C. ANAK BERUMUR 5 TAHUN F. ORANG DEWASA, BUKAN ART

CP04 BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK

2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK

3. CUKUP BAIK

CP05 BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN

RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK _{2. BAIK} 4. TIDAK BAIK _{5. SANGAT TIDAK BAIK}

3. CUKUP BAIK

CP06 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG

DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA) ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________