FORMULIR ISIAN

- 70 - _{Formulir BOS-02}

D

A

T

A

N

O

M

O

R

R

EK

EN

IN

G

SE

K

O

LA

H

P

EN

ER

IM

A

D

A

N

A

B

O

S

K ab /K o ta :… … … … … … … … … … … P ro vi n si :… … … … … … … … … … … N O N P SN N A M A SM K B A N K C A B A N G N A M A R EK EN IN G (N A M A LE M B A G A TD K B O LE H R EK .P R IB A D I N O M O R R EK EN IN G P EN A N D A TA N G A N (2 O R A N G ) M en ge ta h u i K e p al a Se ko la h N am a :… … .. N IP :… … … … FO R M A T B O S-0 2 D ib u at O le h Se ko la h D ik ir im ke Ti m M an aj e m e n B O S P ro vi n si

Formulir BOS-03

CONTOH

RENCANA PENGGUNAAN DANA BOS SMK PERIODE ... s/d ... Jumlah Siswa :...

Jumlah Dana BOS : Rp ...

Rencana Penggunaan Dana BOS SMK di Sekolah

No Komponen Jumlah Dana (Rp)

Total

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara

- 72 -

Formulir BOS-04

CONTOH

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BOS SMK PERIODE ... s/d ...

A. Pengeluaran

No Jenis Pengeluaran Tanggal/Bulan Jumlah (Rp)

B. Pembelian Barang/Jasa No Barang/Jasa yang dibeli Tanggal/ Bulan Nama Toko/ Penyedia Jasa Jumlah (Rp)

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara

Formulir BOS-6A

LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT

1. Identitas Pengadu a. Nama : b. Alamat :

2. Tanggal Terima Pengaduan :

3. Lokasi Kejadian a. RT/RW/Dusun : b. Desa/Keluarahan : c. Kabupaten/Kota : d. Provinsi : 4. Uraian Pengaduan:

5. Tanggal Penyelidikan Dilakukan :

6. Penyelidik :

7. Temuan:

8. Keputusan/Rekomendasi:

9. Pelaksanaan Keputusan

10. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan/dan pelaksanaan keputusan:

- 74 - 11. Dokumen yang diterima:

20__ Melaporkan:

Formulir BOS-06B

LEMBAR PENCATATAN PERTANYAAN/KRITIK/SARAN

1. Identitas Penanya/Pemberi Saran a. Nama :

b. Alamat :

2. Tanggal Penerimaan Pertanyaan/Saran :

3. Uraian Pertanyaan/Saran:

4. Penerima Pertanyaan/Saran :

5. Tindak Lanjut Saran:

20__ Melaporkan:

- 76 -

B

uk

u

Pe

ne

ri

m

aa

n

B

ar

an

g

Fo rm at B O S-07 D ibua t o le h Se ko la h Se ko la h : se ba ga i a rs ip s ek ol ah D es a/ K ec am at an : K ab/ K ot a : Pr ov in si : No Na m a B uku /B ar an g Ku an tita s (u ni t) H ar ga Su m be r R ef er en si T an gg al P en er im aa n 1 2 3 4 5 6 7 Ke te ra ng an : 1 D iis i d en ga n no m or uru t b ara ng 2 D iis i d en ga n na m a ba ra ng 3 D iis i d en ga n ju m la h un it b ara ng y an g dit erim a 4 D iis i d en ga n ha rg a ba ra ng y an g dit erim a 5 D iis i d en ga n pe m be ri ba ra ng a ta u su m be r da na y an g dig un aka n un tu k m em be li ba ra ng y an g dit erim a 6 D iis i n om or su ra t p erin ta h kerj a/ su ra t p em es an an 7 D iis i d en ga n ta ng ga l p en erim aa n ba ra ng d i s eko la h Formulir BOS-07

B uk u P en ca ta ta n In ve nt ar is Fo rm at B O S-08 D ib ua t o le h Se ko la h Se ko la h : se ba ga i a rs ip s ek ol ah D es a/ K ec am at an : K ab/ K ot a : Pr ov in si : No Na m a B uku /B ar an g P en ga ra ng / P em bu at T ah un P er ol eh an P en er im aa n (u ni t) Ke lu ar (u ni t) Si sa (u ni t) Ke te ra ng an 1 2 3 4 5 6 7 8 Ke te ra ng an : 1 D iis i d en ga n no m or uru t b ara ng 2 D iis i d en ga n na m a ba ra ng 3 D iis i d en ga n na m a pe m bu at d ari ba ra ng y an g dit erim a 4 D iis i d en ga n ta hu n pe m bu at an /p en erim aa n da ri ba ra ng y an g dit erim a (j ika tid ak diket ah ui cu ku p dib eri ta nd a "-" ) 5 D iis i d en ga n ju m la h un it b ara ng y an g dit erim a ol eh se ko la h 6 D iis i d en ga n ju m la h un it b ara ng y an g dip in ja m ka n ke sis wa 7 D iis i d en ga n ju m la h un it b ara ng y an g m as ih a da d i s eko la h 8 D iis i d en ga n ket era ng an y an g dia ng ga p pe rl u te rk ait b ara ng y an g be rs an gku ta n, m is al ny a: ru sa k, h ila ng d an se ba ga in ya

- 78 -

Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di Sekolah Format BOS-09

Tahun ……….. Dibuat oleh Sekolah

Diserahkan ke Disdik Kab/Kota

Sekolah :

Status : Negeri / Swasta Desa/Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : Total Kepala Sekolah, ( ………. ) Total Dana No Barang Jumlah Unit Jumlah Dana Formulir BOS-09 Dibuat oleh Sekolah Diserahkan ke Disdik Provinsi

Formulir BOS-10

Berita Acara Serah Terima Aset Daerah Atas Hasil

Bantuan Bantuan Operasional Sekolah Tahun ... Antara Pemerintah Provinsi dengan Sekolah ……… Nomor : ……… ____________________________________________________________________________

Pada hari ini, ………. tanggal ………. bulan ……….. tahun ………. yang bertanda tangan di bawah ini :

1. ……….

NIP. ……… dalam hal yang diuraikan di bawah ini bertindak dalam kedudukannya selaku Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ………, dan karenanya untuk dan atas nama serta mewakili Pemerintah Daerah Provinsi ………..;

Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA.

2. ……….

NIP. ……… dalam hal yang diuraikan di bawah ini bertindak dalam kedudukannya selaku Kepala Sekolah ……….………. dan karenanya untuk dan atas nama serta mewakili SMK ………..……….;

Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menjelaskan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa, dalam upaya mendukung Pemerintah Daerah untuk melaksanakan pengembangan pendidikan menengah di wilayahnya, serta untuk merealisasikan terjadinya pemerataan pendidikan, maka pada Tahun Anggaran ... Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah telah mengalokasikan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun ... di Provinsi ……….;

- 80 -

2. Bahwa, upaya sebagaimana dimaksud pada butir 1 sejalan dengan penyusunan undang-undang sistem pendidikan nasional, yang antara lain disusun berdasarkan semangat desentralisasi dan otonomi sekolah dalam perimbangan pendanaan pendidikan antara pusat dan daerah;

3. Bahwa, Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 menegaskan, bahwa penyelenggaraan desentralisasi mensyaratkan adanya pembagian urusan pemerintahan antara pemerintah pusat dan pemerintahan daerah;

4. Bahwa, pendidikan merupakan urusan pemerintahan wajib, yaitu urusan yang wajib diselenggarakan oleh pemerintahan daerah yang terkait dengan pelayanan dasar (basic services) bagi masyarakat.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dan untuk lebih meningkatkan efisiensi dan efektivitas pengelolaan aset negara, maka KEDUA PIHAK sepakat dan saling mengikatkan diri untuk melakukan Serah Terima Barang Milik Daerah Hasil Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran ... dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

Serah Terima Barang ini dilakukan berdasar pada :

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional; 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;

5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara; 10. Naskah Pemberian Hibah Daerah Nomor: ………. tanggal …………..,

Pasal 2

PIHAK PERTAMA menyerahkan haknya atas barang inventaris bagi sekolah sebagai hasil dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA yang menerima hak penyerahan barang inventaris tersebut bagi sekolah sebagai hasil dana Bantuan Operasional Sekolah dari PIHAK PERTAMA dalam jumlah dan kondisi lengkap, baik dan sesuai fungsinya sebagaimana terlampir dalam Berita Acara Serah Terima ini.

Pasal 3

Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka selanjutnya barang sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 dibukukan dan dilaporkan sebagai Barang Milik Provinsi serta tanggung jawab atas pengurusan, pengelolaan, pengembangannya, serta pemanfaatannya di sekolah beralih kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4

Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 4 (empat) bermeterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan bila di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalam Berita Acara ini, akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Penerima Bantuan,

...

Pemberi Bantuan,

- 82 -

Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di Provinsi Format BOS-11

Tahun ……….. Dibuat oleh Disdik Provinsi

Diserahkan ke Kemdikbud

Status : Negeri / Swasta

Provinsi :

Total

Kepala Dinas,

( ………. )

Nama Sekolah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

No. No. No.

Urut Kode Kode

1 2 3 4 6 7 8

I 1 SISA TAHUN LALU Program Sekolah

1

II 2 PENDAPATAN RUTIN 2

3

III 3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) 4

3.1 BOS Pusat 5

3.2 BOS Provinsi 6

3.3 BOS Kabupaten/Kota 7

IV 4 BANTUAN 8

4.1 Dana dekonsentrasi

4.2 Dana Tugas Pembantuan

4.3 Dana Alokasi Khusus

4.4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*

V 5 SUMBER PENDAPATAN LAINNYA

5.1 5.2

* Sebutkan jika ada

Mengetahui, Menyetujui,

Ketua Komite Sekolah Kepala sekolah Bendahara/Penanggungjawab kegiatan

………. ………. ……….

NIP. ... NIP. ...

Pengembangan standar proses

Pengembangan sarana dan prasarana sekolah Pengembangan standar pengelolaan Pengembangan standar pembiayaan

RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH (RAPBS) TAHUN AJARAN …..

Formulir BOS-K1 Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi

PENERIMAAN

Uraian Jumlah Uraian Jumlah

Jumlah Penerimaan

Pengembangan dan implementasi sistem penilaian Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan Pengembangan Kompetensi Lulusan Pengembangan standar isi

- 84 - Nama Sekolah

:

Desa/Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Provinsi

:

Triwulan

:

Sumber dana

: BOS

Jumlah

(dalam Rp)

I

II

III

IV

1

2

3

4

5

6

7

8

Mengetahui, Menyetujui,

Ketua Komite Sekolah Kepala sekolah Bendahara/Penanggungjawab kegiatan

………. ………. ……….

NIP. ... NIP. ...

RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH (RAPBS)

TAHUN AJARAN …..

Formulir BOS-K2

Diisi oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Propinsi

No.

Urut

No. Kode

Uraian

Nam a S ek ol ah : ………… ………… ………… ……… Des a/K ec am ata n : ………… ………… ………… ……… K ab up ate n : ………… ………… ………… ……… P rov ins i : ………… ………… ………… ……… S aldo 1 2 3 4 5 6 7 Mengetahui Kep al a S ek ol ah B en da ha ra ( ……… ) ( ……… ) NIP NIP

B

U

K

U

K

A

S

U

M

U

M

Fo rm ulir BOS -K3 Diisi oleh Ben dah ar a Disim pan d i s ek olah T ang g al No . Kod e No . Bukt i Ura ian P ener imaan (Debit ) P eng eluar an (Kre d it )

- 86 - Nam a S ek ol ah : ………… ………… ………… ……… Des a/K ec am ata n : ………… ………… ………… ……… K ab up ate n : ………… ………… ………… ……… P rov ins i : ………… ………… ………… ……… P ener imaan P eng eluar an S aldo (Debit ) (Kre d it ) 1 2 3 4 5 6 7 Mengetahui ……, ……… 2 0…. K ep al a S ek ol ah B en da ha ra ( ……… ) ( ……… ) NIP NIP

B

U

K

U

PEM

B

A

N

T

U

K

A

S

Fo rm ulir BOS -K4 Diisi oleh Ben dah ar a/G ur u Disim pan d i s ek olah T ang g al No . Kod e No . Bukt i Ura ian B ul an :

Nam a S ek ol ah : ………… ………… ………… ……… Des a/K ec am ata n : ………… ………… ………… ……… K ab up ate n : ………… ………… ………… ……… P rov ins i : ………… ………… ………… ……… P ener imaan P eng eluar an S aldo (Debit ) (Kre d it ) 1 2 3 4 5 6 7 Mengetahui ……, ……… 2 0…. K ep al a S ek ol ah B en da ha ra/Gur u ( ……… ) ( ……… ) NIP NIP

B

U

K

U

PEM

B

A

N

T

U

B

A

N

K

B ul an : Fo rm ulir BOS -K5 Diisi oleh Ben dah ar a/G ur u Disim pan d i s ek olah T ang g al No . Kod e No . Bukt i Ura ian

- 88 - Nam a S ek ol ah : ………… ………… ………… ……… Des a/K ec am ata n : ………… ………… ………… ……… K ab up ate n : ………… ………… ………… ……… P rov ins i : ………… ………… ………… ……… P eng eluar an S aldo PPN P P h 21 P P h 22 P P h 23 (Kre d it ) 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 Mengetahui Kep al a S ek ol ah B en da ha ra S ek ol ah ……….. ……….. NIP NIP

B

U

K

U

PEM

B

A

N

T

U

PA

JA

K

B ul an : Fo rm ulir BOS -K6 Diisi oleh Ben dah ar a Disim pan d i s ek olah T ang g al No . Kod e No . Bukt i Ura ian P ener imaan ( Debit )

Lampiran Formulir BOS K-7 Dibuat oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………

Jabatan : Kepala Sekolah ………..

Alamat : ………

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:

No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)

1 Triwulan I

2 Triwulan II

3 Triwulan III

4 Triwulan IV

Jumlah

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama Kabupaten/Kota), ...20…..

Kepala Sekolah……….,

... (Nama Lengkap & Stempel)

Materai Rp.6.000

Dibuat oleh Sekolah

- 92 - Formulir BOS-K7a Na ma S ek ola h : De sa /K ec ama ta n : Ka b/K ot a : Pr ov ins i : Sa ld o A wa l 1.1 Pe ng em ba ng an K om pe te ns i L ul us an 1.2 Pe ng em ba ng an s ta nd ar is i 1.3 Pe ng em ba ng an s ta nd ar p ro se s 1.4 Pe ng em ba ng an p en di di k d an te na ga ke pe nd id ika n 1.5 Pe ng em ba ng an s ar an a d an p ra sa ra na s ek ol ah 1.6 Pe ng em ba ng an s ta nd ar p en ge lo la an 1.7 Pe ng em ba ng an s ta nd ar p em bi ay aa n 1.8 Pe ng em ba ng an d an im pl em en ta si s iste m p en ila ia n M en ye tu ju i, Ke pa la s ek ol ah Be nd ah ar a/P en an gg un gj aw ab k eg ia ta n ………. ………. NIP . ... NIP . ... Pe nin gk ata nM utu Pro se sP em be la ja ra n Pen gel ola an Lay ana n S atu an Pen did ika n ber bas is TIK Bia ya Asu ran si K eam ana n d an Kes ela mat an sat uan pe ndi dik an ser ta pen ang gul ang an Ben can a Pem bel ian P era lat an Kom put er Pem bel aja ran P E R IO D E T A N G G A L : … … … … … … … . s /d … … … … … … … … ..( T ri w u la n k e … ..) Ta hun ... ... No . Ur ut Pr ogr am/K eg ia ta n Pe ngguna an D ana B O S S M K Pen yel eng gar aan K egi ata n U ji K om pet ens i dan S ert ifik asi K eju rua n Pen yel eng gar aan P rak tek K erj a In dus tri (P rak eri n)/P rak tek K erj a L apa nga n (P KL) (da lam ne ger i) d an Mag ang Pen gem ban gan S eko lah R uju kan Bia ya Pen yus una n d an Pel apo ran Pen gad aan B aha n H abi s P aka i P rak tik um Pem bel aja ran Ju mla h For mu lir B O S-K7 a Diis i o le h S ek ola h Dik irim ke T im M ana je me n B O S S M K T k. P rov in si RE KA PITU LA SI R EA LIS AS I P EN G G UN AA N D AN A B O S Pem elih ara an dan P era wat an Sar ana /P ras ara na Sat uan P end idi kan Keg iat an Pen eri maa n P ese rta D idi k B aru Pen gad aan B uku P ela jar an/ B uku Pen unj ang P ela jar an/ B uku B aca an Pem bia yaa n P eng elo laa n S atu an Pen did ika n Pen gad aan A lat H abi s p aka i P rak tik um Pem bel aja ran Lan gga nan D aya da n J asa Pen yel eng gar aan E val uas i P em bel aja ran P eny ele ngg ara an Keg iat an Pem bin aan Sis wa/ Eks tra kur iku ler da n In tra kur iku ler

Formulir BOS-K7b

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas :

Nama Penutup Kas (Pemegang Kas) : Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : Jumlah Total Penerimaan (D) : Rp Jumlah Total Pengeluaran (K) : Rp Saldo Buku (A = D - K) Rp Saldo Kas (B) Rp Saldo kas B terdiri dari:

1. Lembaran uang kertas Rp 100.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 50.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 20.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 10.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 5.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 2.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 1.000,- Lembar Rp Sub Jumlah (1) Rp 2. Keping uang logam Rp 1.000,- Keping Rp Keping uang logam Rp 500,- Keping Rp Keping uang logam Rp 200,- Keping Rp Keping uang logam Rp 100,- Keping Rp Sub Jumlah (2) Rp 3. Saldo Bank, Surat Berharga dll Sub Jumlah (3) Rp Jumlah (1 + 2 + 3) Rp

Perbedaan (A-B) Rp

Penjelasan Perbedaan

Tanggal,

Yang diperiksa, Yang Memeriksa,

Bendahara/Pemegang Kas Kepala Sekolah

- 94 -

Formulir BOS-K7C

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ……….. tanggal ……… tahun ………... yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Sekolah yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan No. ……….. tanggal ………...

Nama : Jabatan :

melakukan pemeriksaan kas kepada: Nama :

Jabatan :

yang berdasarkan Surat Keputusan No. ……….. tanggal ……… ditugaskan dengan pengurusan uang ……….

Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut:

Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah: a) Uang kertas bank, uang logam Rp

b) Saldo Bank Rp

c) Surat Berharga dll Rp

Jumlah Rp Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp

Tanggal,

Bendahara/Pemegang Kas Kepala Sekolah

Ke tua Ti m M an aje me n B OS S MK tk . P ro vin si ... ………. NIP. ... D ib ua t o le h T im M an aj em en B O S P ro vi ns i D is am pa ik an k ep ad a T im M an aj em en B O S P us at Fo rm ul ir B O S-K 8 Pe ngguna an D ana B OS S MK Bia ya Asu ra nsi K ea man an d an Ke sel am ata n s atu an p en did ika n s ert a pen an gg ula ng an B en can a Pem bel ian P era la tan K om pu ter Pem be laj ara n Bia ya Pe nyu su nan d an P ela po ra n Ju mla h NPSN Pe nin gk ata nM utu Pro se s Pe mb ela ja ra n Pe ng elo laa n L aya nan S atu an Pe nd id ika n b erb asi s T IK P en yel en gg ara an K eg iat an P em bin aa n Sis wa/ Ek str aku rik ule r d an In tra ku rik ule r Pen gem ban gan S eko lah R uju kan Pen yel en gg ara an P rak tek K erj a In du str i (P rak eri n)/ Pra kte k K erj a L ap an gan (P KL ) ( dal am n eg eri ) d an M ag an g Pe mel ih ara an d an P era wat an Sa ran a/P ra sar an a S atu an P en did ika n Pen gad aan B ah an H ab is Pak ai Pra kti ku m P em bel aja ran Lan gg an an D aya d an Ja sa B A N T U A N O P E R A S IO N A L S E K O LA H ( B O S ) Na ma Se ko lah Keg iat an P en eri maa n P ese rta D id ik Bar u Pen yel en gg ara an K eg ia tan U ji Ko mp ete nsi d an S ert ifi kas i K eju ru an Pem bia yaa n P en gel ola an S atu an Pe nd id ika n Pen gad aan A la t H ab is pa kai P ra kti ku m Pem be laj ara n No . Ur ut R E K A P IT U LA S I L A P O R A N P E N G G U N A A N D A N A K A B U P A T E N /K O T A .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . P R O V IN S I . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . T A H U N .. ... ... .. Pen gad aan B uku P ela jar an / B uku Pe nu nja ng P ela jar an / B uku B aca an Pen yel en gg ara an E val uas i Pem be laj ara n

- 98 - Ke tu a Ti m M an aje m en B OS S M K tk . P ro vin si ... ………. NIP . ... Na ma Se ko la h Pe ngguna an D ana B OS S M K Pen gel ola an L aya nan S atu an Pen did ika n b erb asi s T IK Bia ya Asu ran si K eam an an d an Kes ela mat an sa tu an p en did ika n ser ta pen an gg ula ng an B en can a Pem bel ian P era lat an K om pu ter Pem bel aja ran Bia ya Pen yu su nan d an P ela po ran Ju mla h B A N T U A N O P E R A S IO N A L S E K O L A H ( B O S ) R E K A P IT U L A S I L A P O R A N P E N G G U N A A N D A N A P R O V IN S I .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Fo rm ul ir B O S -K 10 D ib u a t o le h T im M a n a je m e n B O S P ro vi n si D is a m p a ik a n k e p a d a T im M a n a je m e n B O S P u sa t T A H U N . .. .. .. .. .. .. No . Ur ut NPS N Pen gad aan B uku P ela jar an / B uku Pen un jan g P ela jar an / B uku B aca an Pem bia yaa n P en gel ola an S atu an Pen did ika n Pen gad aan A lat H ab is pak ai Pra kti ku m P em bel aja ran Pen gad aan B ah an H ab is Pak ai Pra kti ku m P em bel aja ran Pen yel en gg ara an P rak tek K erj a In du str i ( Pra ker in )/P rak tek K erj a Lap an gan (P KL ) ( dal am n eg eri ) d an Mag an g Pen gem ban gan S eko lah R uju kan Pe nin gk ata nM utu Pro se s Pe mb ela ja ra n Lan gg an an D aya d an Ja sa Pen yel en gg ara an E val uas i Pem bel aja ran P en yel en gg ara an K eg iat an Pem bin aan S isw a/E kst rak uri ku ler dan In tra ku rik ule r Pem elih ara an d an P era wat an Sar an a/P ras ara na Sat uan Pen did ika n Keg iat an P en eri maa n P ese rta D id ik Bar u Pen yel en gg ara an K eg iat an U ji Ko mp ete nsi d an S ert ifi kas i K eju ru an Formulir BOS-K10

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA, TTD.

ANIES BASWEDAN

Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum dan Organisasi

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,

TTD.

Aris Soviyani

NIP. 196112071986031001

Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah

... NIP. ... B ia y a P e n y u s u n a n d a n P e la p o ra n

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) Formulir BOS-K12

REKAPITULASI LAPORAN PENGGUNAAN DANA Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Pusat Disampaikan kepada Menteri

TAHUN ... B ia y a A s u ra n s i K e a m a n a n d a n K e s e la m a ta n s a tu a n p e n d id ik a n s e rt a p e n a n g g u la n g a n B e n c a n a No. Urut Provinsi Penggunaan Dana P e n g a d a a n B u k u P e la ja ra n / B u k u P e n u n ja n g P e la ja ra n / B u k u B a c a a n P e m b ia y a a n P e n g e lo la a n S a tu a n P e n d id ik a n P e n g a d a a n A la t H a b is p a k a i P ra k ti k u m P e m b e la ja ra n P e n g a d a a n B a h a n H a b is P a k a i P ra k ti k u m P e m b e la ja ra n L a n g g a n a n D a y a d a n J a s a P e n y e le n g g a ra a n E v a lu a s i P e m b e la ja ra n P e m b e li a n P e ra la ta n K o m p u te r P e m b e la ja ra n Ju m la h P e n y e le n g g a ra a n K e g ia ta n P e m b in a a n S is w a /E k s tr a k u ri k u le r d a n I n tr a k u ri k u le r P e m e li h a ra a n d a n P e ra w a ta n S a ra n a /P ra s a ra n a S a tu a n P e n d id ik a n K e g ia ta n P e n e ri m a a n P e s e rt a D id ik B a ru P e n y e le n g g a ra a n K e g ia ta n U ji K o m p e te n s i d a n S e rt if ik a s i K e ju ru a n P e n y e le n g g a ra a n P ra k te k K e rj a I n d u s tr i (P ra k e ri n )/ P ra k te k K e rj a L a p a n g a n ( P K L ) (d a la m n e g e ri ) d a n M a g a n g P e n g e m b a n g a n S e k o la h R u ju k a n P e n in g k a ta n M u tu P ro s e s P e m b e la ja ra n P e n g e lo la a n L a y a n a n S a tu a n P e n d id ik a n b e rb a s is T IK