PP No 43 th 2001 lampiran

(1)

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 43 TAHUN 2001

TANGGAL : 5 JUNI 2001

TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (RP)

1.

PENERIMAAN DARI JASA PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN

a

A.

Uang Pendidikan

a

1. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) Org/bln 5.000,00

2. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM) Org/bln 4.000,00

B.

Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Siswa 5.000,00

C.

Penggantian Biaya Cetak Naskah Ujian Tertulis Siswa 50.000,00

D.

Seleksi Penerimaan Siswa/Mahasiswa Baru (SIPENSIMARU)

a

1.

Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) Org/siswa 50.000,00

2.

Jenjang Pendidikan Menengah (JPM) Org/siswa 50.000,00

E.

Klinik Gigi SPRG Org/kunjungan 1.000,00

F.

Kelas Ekstensi

a

(2)

2.

Sekolah Menengah Farmasi (SMF) Org/bln 75.000,00

3.

Sekolah Menengah Analis Kesehatan (SMAK) Org/bln 75.000,00

4.

Akademi Keperawatan (AKPER) Org/bln 150.000,00

5.

Akademi Kebidanan (AKBID) Org/bln 225.000,00

6.

Akademi Analis Kesehatan (AAK ) Org/bln 175.000,00

7.

Akademi Farmasi (AKFAR) Org/bln 150.000,00

8.

Akademi Kesehatan Lingkungan (AKL) Org/bln 150.000,00

9.

Akademi Gizi (AKZI) Org/bln 150.000,00

10.

Akademi Fisioterapi (AKFIS) Org/bln 150.000,00

11.

Akademi Kesehatan Gigi (AKG) Org/bln 150.000,00

12.

Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (ATRO) Org/bln 175.000,00

13.

Akademi Teknik Elektro Medik (ATEM) Org/bln 175.000,00

14.

Akademi Farmasi dan Makanan (AKAFARMA) Org/bln 150.000,00

15.

Akademi Teknik Gigi (ATG) Org/bln 150.000,00

a

II. PUSAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, DAN

(3)

A. Sewa Asrama

a

1. Yang digunakan untuk lingkungan

Depkes

a

a. Kelas A Orang/hari Tdk dipungut

b. Kelas B Orang/hari Tdk dipungut

2. Yang digunakan untuk di luar Depkes :

a

a. Kelas A Orang/hari 2.000,00

b. Kelas B Orang/hari 1.500,00

3. Swasta/umum :

a

B. Sewa Asrama VIP

a

Depkes

a

2. Yang digunakan untuk di luar Depkes :

a

3. Swasta/umum :

a

C. Sewa Auditorium

a

(4)

a. Kelas A 1 x pakai/4 jam Tdk dipungut

b. Kelas B 1 x pakai/4 jam Tdk dipungut

2.

AC yang digunakan untuk lingkungan Depkes :

a

a. Kelas A 1 x pakai/4 jam Tdk dipungut

b. Kelas B 1 x pakai/4 jam Tdk dipungut

3.

Non AC yang digunakan untuk di luar Depkes :

a

a. Kelas A 1 x pakai/4 jam 20.000,00

b. Kelas B 1 x pakai/4 jam 10.000,00

4.

AC yang digunakan untuk di luar Depkes :

a

5.

Non AC Swasta/umum :

a

6.

AC Swasta/umum :

a

D. Sewa Kelas

a

1.

Non AC yang digunakan untuk lingkungan Depkes :

a

(5)

2.

a

3.

a

4.

a

5.

Non AC. Swasta/umum :

a

6.

AC. Swasta/umum :

a

E. Jasa Pelayanan Asrama

a

Depkes:

a

(6)

3. Swasta/umum :

a

F. Jasa Pelayanan Asrama AC/VIP

a

aa

Depkes:

aa

a

2. Yang digunakan untuk diluar Depkes :

a

3. Swasta/umum :

a

G. Jasa Pelayanan Auditorium

a

1.

a

2.

a

(7)

3.

a

4.

AC yang digunakan untuk di luarDepkes:

a

5.

Non AC Swasta/umum :

aa

6.

AC Swasta/umum :

a

b. Kelas B 1 x paka/4 jam 60.000,00

a

H. Jasa Yan Kelas

a

1.

a

2.

a

(8)

4.

a

5.

Non.AC. Swasta/umum :

a

a. Kelas A

aOrang/hari

15.000,00

6.

AC. Swasta/umum :

a

aa

III. AUDITORIUM, BLK CIMACAN,DAN BLK SUKAJADI

a

A.

BLK Cimacan Sewa Kamar :

a

1. Pondok Pondok/hari 35.000,00

2. Unit Unit/ hari 17.500,00

3. Orang Orang/ hari 5.000,00

4. Tempat Tidur Tempat tidur/ hari 2.500,00

B.

BLK Sukajadi Sewa kamar : 1 X pakai/ 4jam 65.000,00

1. Kamar biasa 3 tempat tidur Kamar/ hari 18.000,00

2. Kamar utama 3 tempat tidur (6 rr) Kamar/hari 22.500,00

(9)

C.

Auditorium :

a

1. Umum 1 X pakai/4 jam 1.200.000,00

2. Pegawai 1 x pakai/4 jam 400.000,00

a

IV. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

KESEHATAN

a

A.

Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi

a

• Pemeriksaan air secara Kimia Per sample 55.000,00

B.

Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan Penyakit

a

• Pemeriksaan air secara Bacteriologi Per sample 22.500,00

C.

Balai Penelitian Tanaman Obat Tawangmangu

a

• Pemeriksaan Simplisia Per sample 1.000,00

D.

Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi Bogor

a

1. Akomodasi dan sewa ruangan :

a

2. Ruang Sidang :

a

a. Aula hari/ruangan 20.000,00

b. Ruang Diskusi hari/ruangan 7.500,00

(10)

Teknologi

1. Penginapan :

a

a. Kamar Wisma Standar Orang/hari 10.000,00

b. Kamar Wisma VIP Orang/hari 17.500,00

c. Kamar Kelas A Orang/hari 5.000,00

d. Kamar Kelas B Orang/hari 3.000,00

2. Gedung Pertemuan :

a

a. Ruang Aula (AC) Perhari 35.000,00

b. Ruang Sidang (AC) Perhari 35.000,00

c. Ruang Graha (AC) Perhari 50.000,00

d. Ruang Diskusi Kecil Perhari 15.000,00

3. Retribusi Pemeriksaan :

a

a. Pengobatan Tradisional Orang/Pemeriksaan 1.500,00

b. Pengobatan Akupuntur Orang/Pemeriksaan 1.500,00

c. Pengobatan Tenaga Dalam Orang/Pemeriksaan 1.500,00

V. BALAI LABORATORIUM KESEHATAN

aa

A. Hematologi

a

a. Kategori Sederhana :

a

1.

Hitung jumlah :

a

a) Limfosit plasma biru Per pemeriksaan 3.000,00

b) Lekosit, Mikroskopis Per pemeriksaan 2.500,00

c) Eritrosit, Mikroskopis Per pemeriksaan 2.500,00

d) Trombosit Per pemeriksaan 4.000,00

(11)

f) Retikulosit Per pemeriksaan 4.000,00

2.

Hematokrit Per pemeriksaan 3.000,00

3.

Lekosit hitung jenis Per pemeriksaan 4.500,00

4.

Clotlysis Per pemeriksaan 2.500,00

5.

Cryofibrinogen/cryoglobulin Per pemeriksaan 5.000,00

6.

Masa pembekuan Per pemeriksaan 7.500,00

7.

Percobaan pembendungan Per pemeriksaan 2.500,00

8.

Masa perdarahan Per pemeriksaan 2.500,00

9.

Retraksi bekuan Per pemeriksaan 2.500,00

10.

Laju Endap Darah (LED) Per pemeriksaan 3.500,00

11.

Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER, Perhitungan Per pemeriksaan 3.000,00

12.

Konsentrasi Hb Eritrosit rata-2/KHER, Perhitungan Per pemeriksaan 3.000,00

13.

Volume Eritrosit Rata-rata (VER), Perhitungan Per pemeriksaan 3.000,00

14.

Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Per pemeriksaan 3.000,00

15.

Euglobulin (SIA) Per pemeriksaan 7.500,00

(12)

b. Kategori Sedang :

a

1.

Ketahanan osmotik Per pemeriksaan 15.000,00

2.

Ham test Per pemeriksaan 15.000,00

3.

Sugar water test Per pemeriksaan 15.000,00

4.

Masa trombin Per pemeriksaan 15.000,00

5.

Protrombin plasma Per pemeriksaan 15.000,00

6.

Hitung jumlah :

a

a. Eosinofil (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan 8.500,00

b. Eritrosit (Blood Cell Counter)

c. Lekosit (Blood Cell Counter)

d. Retikulosit (Blood Cell Counter)

e. Trombosit (Blood Cell Counter)

7.

Lekosit hitung jenis (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 8.500,00

8.

Hemoglobin (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 8.500,00

9.

Hematokrit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 8.500,00

10.

Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 5.000,00

(13)

12.

Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 5.000,00

13.

Tromboplastin, masa partial Per pemeriksaan 15.000,00

14.

Euglobulin Clotlysis (Coagulometer) Per pemeriksaan 12.000,00

15.

Besi, pewarnaan Per pemeriksaan 12.000,00

16.

Faktor pembekuan (1 faktor) Per pemeriksaan 25.000,00

17.

Trombin penetapan waktu seri Per pemeriksaan 50.000,00

18.

Trombosit agregasi Per pemeriksaan 30.000,00

19.

Fibrinogen Per pemeriksaan 31.000,00

20.

Trombo test Per pemeriksaan 32.500,00

c. Kategori Canggih :

a

1.

Morfologi sel Per pemeriksaan 15.000,00

2.

Neutrophil Alkaline Phosphatase Per pemeriksaan 48.000,00

3.

Nitroblue tetrazoleum pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00

4.

Perodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00

5.

Peroksidase, pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00

(14)

7.

Hemoglobin (Elektroforesis) Per pemeriksaan 64.000,00

B. Kimia Klinik

a

1. Fisik : volume, bau, warna, kekeruhan

2. PH Per pemeriksaan 2.000,00

3. Darah samar Per pemeriksaan 3.000,00

4. Keton Per pemeriksaan 3.000,00

5. Albumin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

6. Bilirubin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

7. Globulin Per pemeriksaan 3.000,00

8. Methemoglobin Per pemeriksaan 3.000,00

9. Protein Bence Jones (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

10. Protein kualitatif / semi kuantitatif

11. Pemekatan percobaan Per pemeriksaan 3.000,00

l2. Pengenceran percobaan Per pemeriksaan 3.000,00

13. Glukosa, urin (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

14. Nitrit Per pemeriksaan 4.000,00

15. Analisa batu Per pemeriksaan 15.000,00

16. Analisa tinja :Sel darah, lemak Per pemeriksaan 4.000,00

17. Oval fat bodies Per pemeriksaan 4.000,00

18. Sedimen Per pemeriksaan 4.000,00

19. Urobilin Per pemeriksaan 4.000,00

20. Urobilinogen Per pemeriksaan 4.000,00

(15)

22. Indikan Per pemeriksaan 6.000,00

23. Carik celup urin Per pemeriksaan 7.000,00

a

1. Carik celup urin Per pemeriksaan 8.000,00

2. Bilirubin total (fotometri) Per pemeriksaan 8.500,00

3. Bilirubin direk (fotometri) Per pemeriksaan 8.500,00

4. High Density Lipoprotein/HDL Per pemeriksaan 8.500,00

5. Low Density Lipoprotein/LDL Per pemeriksaan 8.500,00

6. Thymol Turbidy Test (TTT) Per pemeriksaan 8.500,00

7. Kalsium (Ca) Per pemeriksaan 8.500,00

8. Protein total Per pemeriksaan 8.500,00

9. Albumin (fotometri) Per pemeriksaan 9.500,00

10. Urea/BUN Per pemeriksaan 9.500,00

11. Kreatinin Per pemeriksaan 10.000,00

12. Glukosa (fotometri) Per pemeriksaan 8.000,00

13. Kalium (K) Per pemeriksaan 10.000,00

14. Kholesterol Per pemeriksaan 10.000,00

15. Natrium (Na) Per pemeriksaan 10.000,00

16. Chlorida Per pemeriksaan 10.000,00

17. Alkali Fosfatase Per pemeriksaan 10.000,00

18. Gama GT/Glutamil Transferase

19. Glutamat Oksaloasetic Transaminase (GOT)

20. Glutamat Piruvat Transaminase (GPT)

21. Asam urat Per pemeriksaan 11.000,00

(16)

23. Laktat Dehidrogenase/LDH Per pemeriksaan 13.000,00

24. Cholinesterase Per pemeriksaan 14.000,00

25. Kreatinin kinase Per pemeriksaan 21.000,00

26. Creatinin Kinase MB (CKMB) Per pemeriksaan 22.500,00

27. Porfirin (fotometer) Per pemeriksaan 27.000,00

a

1. Protein (elekt), Elektroforesis Per pemeriksaan 27.500,00

2. T4 Per pemeriksaan 27.500,00

3. T3 uptake Per pemeriksaan 29.000,00

4. T3 Per pemeriksaan 29.000,00

5. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH)

C. Mikrobiologi

a

a. Kategori Sederhana

aa

Mikroskopik :

a

1. Parasit/Jamur/Kapang :

a

a. Mikrofilaria Per pemeriksaan 5.000,00

b. Sarcoptes scabei

c. Trichomonas Per pemeriksaan 5.000,00

d. Jamur superficial

e. Jamur subentan Per pemeriksaan 5.000,00

f. Candida Per pemeriksaan 5.000,00

g. Pemeriksaan telur

cacing/amuba

h. Plasmodium spp.

(17)

i. Schistosoma spp.

2. Bakteri :

a

a.

Corynebacterium diphteriae

b. Mycobacterium leprae

c. Mycobacterium tuberculossis

d. Bacillus anthraxis

e. Neisseria gonorrhoea

f. Treponema pallidum

b. Kategori sedang

a

Biakan

a

1. Parasit/jamur /kapang :

a

a. Larva A

duodenale/N.amer icanus

b. Plasmodium spp.

c. Schistosoma spp.

d. Trichomonas spp.

e. Candida spp. Per pemeriksaan 40.000,00

f. Jamur sistemik Per pemeriksaan 40.000,00

g. Jamur subentan Per pemeriksaan 40.000,00

h. Jamur superficial

(18)

i. Sel ragi/yeast Per pemeriksaan 40.000,00

2. Bakteri :

a

a. Streptococcus spp.

b. Staphylococcus spp.

c. Angka kuman Per pemeriksaan 20.000,00

d. Coliform total Per pemeriksaan 20.000,00

e. Acinetobacter spp.

f. Aeromonas spp. Per pemeriksaan 20.000,00

g. Bacteroides fragilis

h. Bacillus spp. Per pemeriksaan 20.000,00

i. Bordetella spp. Per pemeriksaan 20.000,00

j. Borrelia spp. Per pemeriksaan 20.000,00

k. Branhamella spp.

l. Brucella spp. Per pemeriksaan 20.000,00

m. Citrobacter spp.

n. Edwarsiella spp.

o. Listeria spp. Per pemeriksaan 20.000,00

p. Serratia spp. Per pemeriksaan 20.000,00

q. Erysipelothrix rusioppathalae

r. Enterobacter spp.

s. Enterococcus Per pemeriksaan 20.000,00

(19)

u. Fransiella novicada

v. Fusobacterium necrophorus

w. Haemophilus spp.

x. Helicobacter pylori

y. Klebsiella spp. Per pemeriksaan 20.000,00

z. Mycobacterium spp.

aa. Yersinia spp. Per pemeriksaan 20.000,00

bb. Salmonella spp.

cc. Shigella spp. Per pemeriksaan 20.000,00

dd. Vibrio NAG Per pemeriksaan 20.000,00

ee. Vibrio

parahaemolyticus

ff. Neiseria gonorrhoea

gg. Neisseria meningitidis

hh. Vibrio cholera Per pemeriksaan 40.000,00

ii. Nocardia spp. Per pemeriksaan 40.000,00

jj. Campylobacter jejuni

kk. Clostridium spp.

ll.

Corynebacterium spp.

mm. Legionella spp.

(20)

spp.

oo. Pseudomonas spp.

pp. Protens spp. Per pemeriksaan 40.000,00

qq. Providentia spp.

3. Uji kepekaan difusi : Per pemeriksaan 40.000,00

a

1. Penetapan Sub type Per pemeriksaan 75.000,00

2. Hewan percobaan Per pemeriksaan 75.000,00

3. Biakan jaringan virus polio

4. Uji kepekaan dilusi Per pemeriksaan 75.000,00

5. Biakan jaringan ohlamydia spp.

6. Biakan jaringan mycoplasma spp.

a

D. Imunologi

a

1.

Rhematoid factor Per pemeriksaan 15.000,00

2.

Tes kehamilan (HCG) Per pemeriksaan 12.000,00

3.

Anti Streptorysin O (ASTO) Per pemeriksaan 15.000,00

a

(21)

2.

Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell) Per pemeriksaan 13.500,00

3.

C-Reaktif Protein (CRP) Per pemeriksaan 15.000,00

4.

Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) Per pemeriksaan 15.000,00

5.

Dengue Blot Per pemeriksaan 40.000,00

6.

Hepatitis B Aglutinasi Per pemeriksaan 24.500,00

7.

Widal Per pemeriksaan 25.500,00

8.

Anti HIV Rapid (Anti Human Imun Virus) Per pemeriksaan 32.000,00

9.

Anti HBC (Anti Hevatitis B) Per pemeriksaan 32.500,00

10.

Rubella IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 50.000,00

11.

Anti Toxoplasma IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00

12.

Anti HSV I IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00

13.

Anti HSV II IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00

14.

Cytomegallovirus IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00

15.

Anti HIV Mikro Elisa Per pemeriksaan 61.500,00

16.

Rubella IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 61.500,00

(22)

18.

Anti HSV I IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00

19.

Anti HSV II IgM Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00

20.

Cytomegallovirus IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00

21.

Anti HIV Makro Elisa Per pemeriksaan 61.500,00

22.

Hepatitis B Makro Elisa Per pemeriksaan 48.500,00

23.

Anti HBE (Anti Hepatitis BE) Per pemeriksaan 53.500,00

24.

Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) Per pemeriksaan 55.000,00

25.

Anti HIV Aglutinasi Per pemeriksaan 55.000,00

26.

Hepatitis B Mikro Elisa Per pemeriksaan 67.500,00

27.

Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) Per pemeriksaan 74.500,00

a

1.

HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Assay) Per pemeriksaan 280.000,00

2.

Toxoplasma (Metode Fat) Per pemeriksaan 300.000,00

3.

HIV WB (Human Imun Virus Western Blood) Per pemeriksaan 640.000,00

a

E. Toksikologi ( Spesimen manusia ).

a

(23)

1. Nitrit (NO2-N) (reaksi warna) Per pemeriksaan 3.000,00

2. Etanol (reaksi warna) Per pemeriksaan 3.000,00

3. Karbon Monoksida (CO) Per pemeriksaan 3.000,00

4. Nitrat (NO3-N) Per pemeriksaan 3.000,00

5. Fenol (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

6. Metil alcohol Per pemeriksaan 3.000,00

7. Sianida (CN), Reaksi Per pemeriksaan 3.000,00

8. Sulfida (S), Reaksi Per pemeriksaan 3.000,00

a

1. Alkohol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.100,00

2. Nitrit (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00

3. Etanol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.100,00

4. Karbon Monoksida (CO) Per pemeriksaan 10.000,00

6. Asetil kholinesterase Per pemeriksaan 14.000,00

7. Fenol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.000,00

8. Metil Alkohol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.000,00

9. Sianida (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 9.000,00

10. Sulfida CN (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 10.000,00

11. Analgetik, Antipiretik (Spektrofotometri)

12. Antireumatik (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00

13. Antidepresi (Spektrofotometri Per pemeriksaan 20.000,00

14. Antihistamin (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00

15. Anti malaria (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00

16. Antipsikotropika (Spektrofotometri)

(24)

17. Antiseptik (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00

18. Antituberkulosis (Spektrofotometri)

19. Kardiovaskuler (Spektrofotometri)

20. Anabolik steroid (Spektrofotometri)

21. Diuretika (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00

22. Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa)

23. Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa )

24. Stimulansia, amfetamin (KLTI Rapid, Test Elisa)

25. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa )

26. Pestisida (KLTI) Per pemeriksaan 30.000,00

27. Kadmium/Cd (Spektrofotometri)

28. Krom/Cr (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00

29. Timbal/Pb (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00

30. Arsen/As (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00

31. Seng/Zn (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00

32. Tembaga/Cu (Spektrofotometri)

33. Raksa/Hg (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00

34. Timah/Sn (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00

a

1. Alkohol (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00

2. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas)

(25)

3. Antireumatik (Khromatografi Gas)

4. Antidepresi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00

5. Antiepilepsi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00

6. Antihistamin (Khromatografi Gas)

7. Anti malaria (Khromatografi Gas)

8. Antipsikotropika (Khromatografi Gas)

9. Antiseptik Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00

10. Antituberkulosis (Khromatografi Gas)

11. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas)

12. Diuretika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00

13. Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas)

14. Narkotika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00

15. Stimulansia, amfetamin (khromatografi Gas)

16. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom)

17. Kadmium/Cd (Spektrofotometri Serapan Atom)

18. Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Atom)

19. Raksa/Hg (Spektrofotometri Serapan Atom)

20. Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Atom)

21. Tembaga/Cu (Spektrofotometri Serapan Atom)

(26)

Serapan Atom)

23. Timbal/Pb (Spektrofotometri Serapan Atom)

24. Pestisida ( KG ) Per pemeriksaan 200.000,00

F.

Kimia Lingkungan (Air, Udara, Padatan, makanan dan minuman dan bahannya)

a

aa

1. Bau Per pemeriksaan 1.500,00

2. Rasa Per pemeriksaan 1.500,00

3. Suhu Per pemeriksaan 1.500,00

4. Warna Per pemeriksaan 1.500,00

5. Daya hantar listrik Per pemeriksaan 1.500,00

6. Kecerahan/ kejernihan Per pemeriksaan 1.500,00

7. Lapisan minyak Per pemeriksaan 1.500,00

8. Derajat keasaman/ Ph Per pemeriksaan 2.000,00

9. Kebasaan Per pemeriksaan 1.500,00

10. Khlor bebas (CL2) Per pemeriksaan 1.500,00

11. Zat terendap Per pemeriksaan 2.000,00

12. Benda terapung Per pemeriksaan 2.000,00

13. Kekeruhan Per pemeriksaan 2.000,00

14. Timbal/Pb (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

15. Asam Borat/garamnya Per pemeriksaan 3.000,00

16. Oksigen terlarut Per pemeriksaan 3.000,00

17. Arsen/As (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

18. Kadmium/Cd (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

(27)

20. Tembaga/Cu (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

21. Khlorida/Cl (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00

22. Zat warna asing Per pemeriksaan 3.000,00

23. Zat pengawet, Natrium Nitrit (reaksi)

24. Zat pengawet, Natrium Nitrat (reaksi)

25. Zat Organik (KmnO4) Per pemeriksaan 3.000,00

26. Salinitas Per pemeriksaan 5.000,00

27. Sisa Klor Per pemeriksaan 5.000,00

28. Kesadahan CaCO3 Per pemeriksaan 5.000,00

29. Kalium Klorat Per pemeriksaan 5.000,00

30. Zat yang teroksidasi dengan KmnO4

1. Padatan/ zat tersuspensi

2. Zat padat terlarut Per pemeriksaan 2.500,00

3. CO2 Agresif Per pemeriksaan 2.500,00

4. Debu (udara) Per pemeriksaan 20.000,00

5. Kebisingan Per pemeriksaan 5.000,00

6. Amoniak bebas (CH3-N)

7. Karbon Dioksida (CO2) Per pemeriksaan 5.000,00

8. Oksigen terabsorbsi Per pemeriksaan 5.000,00

9. Oksidan ( O3)- - Ozon Per pemeriksaan 2.500,00

10. Sulfat (SO4) Per pemeriksaan 8.100,00

(28)

12. Asam formiat Per pemeriksaan 3.000,00

13. Asam Salisilat Per pemeriksaan 20.000,00

14. Selenium (Se) Per pemeriksaan 8.100,00

15. Fosfat (FO4) Per pemeriksaan 8.100,00

16. Nitrit (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00

17. Zat pengawet, Natrium Nitrit (Na-NO2)

18. Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri

19. Kebutuhan kimiawi akan Oksigen/COD

21. Zat pengawet, Natrium Nitrat

22. Residual Sodium Carbonat (Na2CO3)

23. Sodium Absorbtion Ratio/ SAR

24. Logam Per pemeriksaan 20.000,00

25. Logam berat Per pemeriksaan 20.000,00

26. Kobalt (Co), Spektrofotometri

27. Aluminium (Al) Per pemeriksaan 10.000,00

28. Barium (Ba) Per pemeriksaan 10.000,00

29. Natrium (Na) Per pemeriksaan 10.000,00

30. Seng (Zn) Per pemeriksaan 10.000,00

31. Boron (B) Per pemeriksaan 7.000,00

32. Hidrokarbon (HC) Per pemeriksaan 10.000,00

33. Arsen/As Per pemeriksaan 17.500,00

(29)

35 Kadmium (Cd) Per pemeriksaan 25.000,00

36. Krom Val 6 Per pemeriksaan 14.000,00

37. Krom Jumlah Per pemeriksaan 14.000,00

38. Mangan/Mn Per pemeriksaan 10.000,00

39. Nikel/Ni Per pemeriksaan 15.000,00

40. Perak/Ag Per pemeriksaan 21.000,00

41. Raksa/Hg Per pemeriksaan 25.000,00

42. Tembaga/Cu Per pemeriksaan 10.000,00

43. Timbal/Pb (udara) Per pemeriksaan 30.000,00

44. Timbal (air) Per pemeriksaan 15.000,00

45. Antimon Per pemeriksaan 10.000,00

46. Srontium Per pemeriksaan 10.000,00

47. Timah Per pemeriksaan 10.000,00

48. Minyak mineral Per pemeriksaan 10.000,00

49. Sianida (S) Per pemeriksaan 10.000,00

50. Zat warna asing :

a. Zat warna asing, Auramine (CI Basic Yellow 2)

b. Zat warna asing Alkanet

c. Zat warna asing, Butter Yellow (CI Solvent Yellow 2)

d. Zat warna asing, Black 7984 (Food Back 2)

e. Zat warna asing Burn Umber (Pigment Brown 2)

(30)

f. Zat warna asing Chrysoidine (CI Basic Orange 2)

g. Zat warna asing Chrysoine S (CI Food Yellow 8)

h. Zat warna asing Citrus Red 2

i. Zat warna asing Chocolate Brown FB (Food Brown 2)

j. Zat warna asing Fast Red E (CI Food Red 4)

k. Zat warna asing Fast Yellow AB

l. Zat warna asing Guinea Green B (CI Acid Green 3)

m. Zat warna asing Indanthrene Blue RS (CI Food Blue 4)

n. Zat warna asing magenta (CI Basic Violet)

o. Zat warna asing Metanil Yellow

p. Zat warna asing Oil Orange SS (CI Solvent Orange 2)

q. Zat warna asing Oil Orange XO (CI Solvent Orange 7)

r. Zat warna asing Oil Yellow AB (CI Solvent Orange 5)

s. Zat warna asing Oil Yellow OB (CI

(31)

Solvent Orange 6)

t. Zat warna asing Orange G (CI Food Orange 4)

u. Zat warna asing Orange GGN (CI Food Orange 2)

v. Zat warna asing Orange RN (C I Food Orange 1)

w. Zat warna asing Orchil dan Orchein

x. Zat warna asing Ponceau 3 R (CI Red G)

y. Zat warna asing Ponceau 5 x (CI Food Red 1)

z. Zat warna asing Ponceau GR (CI Food Red 8)

aa. Zat warna asing Prodamin B (CI Food Red 15)

bb. Zat warna asing Sudan I (CI Solvent Yellow 14)

cc. Zat warna asing Scarlet GN

51. Kebutuhan biologi Oksigen 5 hari pada 20 " C sebagai O2/ BOD

52. Nitrogen (Nox), udara Per pemeriksaan 10.000,00

53. Belerang dioksida Per pemeriksaan 10.000,00

54. Sulfida sebagai H2S Per pemeriksaan 11.000,00

55. Sulfida dalam air Per pemeriksaan 11.000,00

(32)

57. Minyak nabati Per pemeriksaan 11.000,00

58. Fenol Per pemeriksaan 13.000,00

59. Deterjen/ Uji biru metilen Per pemeriksaan 17.100,00

60. Asam borat dan garamnya

61. Asam salisilat Per pemeriksaan 20.000,00

62. Siklamat Per pemeriksaan 20.000,00

63. Sorbitol Per pemeriksaan 20.000,00

64. Aflatoksin (TLC) Per pemeriksaan 50.000,00

65. Obat Narkotika Per pemeriksaan 25.000,00

66. Zat pengawet Per pemeriksaan 20.000,00

67. Asam bongkrek Per pemeriksaan 20.000,00

68. Pestisida pergolongan Per pemeriksaan 120.000,00

69. Asam benzoat Per pemeriksaan 21.000,00

70. Zat pemanis , Sakarin Per pemeriksaan 20.500,00

71. Zat pengawet, Asam benzoat

72. Metil –p-hidroksi benzoat Per pemeriksaan 20.500,00

73. Pemanis buatan Per pemeriksaan 20.500,00

74. Toksalbumin Per pemeriksaan 20.500,00

75. Toksoflavin Per pemeriksaan 20.500,00

1.

Alumunium/Al (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

a.

Arsen/As (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00

(33)

c.

Barium /Ba (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

d.

Boron/B (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

e.

Kadmium/Cd (SSA) Per pemeriksaan 25.000,00

f.

Kalium/K (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

g.

Kalsium/Ca (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

h.

Kromium/Cr (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

i.

Krom jumlah (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

j.

Krom val 6 (SSA)

k.

Kobalt/Co (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

l.

Lithium/Li (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

m.

Magnesium/Mg (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

n.

Mangan/Mn (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

o.

Natrium/Na (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

p.

Nikel (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

(34)

r.

Raksa/Hg (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00

s.

Selenium/Se (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

t.

Seng/Zn (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

u.

Silikat/Sl (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

v.

Timbal/Pb (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00

w.

Tembaga/Cu (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00

x.

Uranil/U Per pemeriksaan 35.000,00

y.

Asam salisilat (kromatografi gas) Per pemeriksaan 32.000,00

z.

Asam Benzoat (kromatografi gas) Per pemeriksaan 32.000,00

aa. Pestisida ( Khromatografi gas) Per pemeriksaan 200.000,00

VI. BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM)

A. Biaya Pendaftaran Per pemeriksaan 1.000,00

B. Pemeriksaan Spesialistik

1. Pemeriksaan Refraksi Per pemeriksaan 1.500,00

2. Pemeriksaan Slit Lamp Per pemeriksaan 1.500,00

3. Pemeriksaan Tonometri (Schiotz) Per pemeriksaan 1.500,00

4. Ane Test Per pemeriksaan 1.500,00

5. Funduscopi (Direct) Per pemeriksaan 1.500,00

6. Test Buta Warna Per pemeriksaan 1.500,00

(35)

1.

Streak Retinoscopi Per pemeriksaan 1.000,00

a.

Keratometrie Per pemeriksaan 3.000,00

b.

Biometrie Per pemeriksaan 15.000,00

c.

Tonometri Non Kontak Per pemeriksaan 3.000,00

d.

Oftalmometri Per pemeriksaan 3.000,00

e.

Perimetri manual Per pemeriksaan 3.000,00

f.

Perimetri Canggih Per pemeriksaan 5.000,00

g.

Oftalmoskopi Indirek Per pemeriksaan 3.000,00

D. Pemeriksaan Lab. Sederhana

HB, Urinetesi Per pemeriksaan 2.000,00

E. Operasi

1. Operasi Kecil

a.

Hordeolum Per operasi 15.000,00

b.

Benda Asing Per operasi 10.000,00

c.

Lithiasis Per operasi 10.000,00

d.

Instubasi Duktus Lakrimalis Per operasi 10.000,00

(36)

a.

Pinguikula Per operasi 30.000,00

b.

Pterigium Per operasi 30.000,00

c.

Robekan Palpebra Per operasi 30.000,00

d.

Robekan Konjungtiva Per operasi 30.000,00

e.

Tarsotomi Per operasi 30.000,00

3. Operasi Besar

a.

Katarak Per operasi 150.000,00

b.

Glaukoma Per operasi 150.000,00

c.

Robekan Kornea Sklera Per operasi 100.000,00

d.

Parasintesa Per operasi 100.000,00

e.

Eviserasi enukleas Per operasi 150.000,00

f.

Katarak Sekunder Per operasi 100.000,00

4. Operasi Katarak tanpa penanaman Lensa

a. Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular + Lensa Intra Okuler

Per operasi 175.000,00

b. Phaco + Lensa Intra Okuler Per operasi 275.000,00

5. YAG Laser Per pemeriksaan 50.000,00

F. Observasi Per pemeriksaan 3.000,00

(37)

1. Afakia Per pemeriksaan/ kacamata

50.000,00

2. Miop Per pemeriksaan/

kacamata

75.000,00

3. Hipermetrop Per pemeriksaan/

kacamata

50.000,00

4. Presbiop Per pemeriksaan/

kacamata

50.000,00

H. Penggunaan Ambulance

1. Dalam kota Per pemakaian 15.000,00

2. Luar Kota (tidak menginap) Per pemakaian 50.000,00

VII. PENERIMAAN DARI BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU-PARU (BP4)/RUMAH PERAWATAN PENDERITA PENYAKIT PARU-PARU (RP.5)

A. Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Laboratorium

a.

Darah Rutin Per pemeriksaan 2.000,00

b.

Urine Rutin Per pemeriksaan 2.500,00

c.

BTA Gram Per pemeriksaan 2.000,00

d.

Faeces Rutin Per pemeriksaan 1.500,00

e.

Culture Test (CT) Per pemeriksaan 1.500,00

f.

Biakan Test (BT) Per pemeriksaan 8.000,00

(38)

h.

Faal Paru (Spirometrie) Per pemeriksaan 7.000,00

i.

Mantoux Per pemeriksaan 2.000,00

2. Pemeriksaan Spesialistik

a.

Faal hati/SGOT/SGPT Per pemeriksaan 3.000,00

b.

Faal Ginjal/Protein Total Per pemeriksaan 5.000,00

c.

Lipid Profile Per pemeriksaan 5.000,00

d.

Asam Urat Per pemeriksaan 3.000,00

e.

Analisa gas darah Per pemeriksaan 15.000,00

f.

Elektrolit Per pemeriksaan 5.000,00

g.

Gula darah Per pemeriksaan 6.000,00

h.

Resistensi tes BTA Per pemeriksaan 8.000,00

i.

Resistensi Tes Non BTA Per pemeriksaan 8.000,00

j.

Electro Kardio Grafi Per pemeriksaan 8.000,00

k.

Ultra Kardio Grafi Per pemeriksaan 8.000,00

l.

Ultra Sono Grafi Per pemeriksaan 15.000,00

(39)

n.

Tomografi/Komputer Per pemeriksaan 10.000,00

o.

Flourescence Microscopi Per pemeriksaan 5.000,00

p.

Pathologi Anatomi Cytologi Per pemeriksaan 9.000,00

q.

Biakan Bakteri Tahan Asam Per pemeriksaan 2.000,00

r.

Biakan Canggih/Bactec/PCR Per pemeriksaan 15.000,00

s.

Lab. Serologi Specific Per pemeriksaan 9.000,00

t.

Micodot Test, PAP – TB dll Per pemeriksaan 10.000,00

B. Tindakan Medik dan Terapi

1. Gawat Darurat Per pemeriksaan 8.000,00

2. Nebulizer Per pemeriksaan 2.000,00

3. Punksi Per pemeriksaan 15.000,00

4. Fisioterapi Per pemeriksaan 5.000,00

5. Biopsi Per pemeriksaan 10.000,00

6. Water Sealed Drainage Per pemeriksaan 30.000,00

7. Thoraxcoscopi Per pemeriksaan 50.000,00

8. Bronchosgrafi Per pemeriksaan 30.000,00

9. Bronchoscofi Per pemeriksaan 20.000,00

10. Bronchial Provocatie Test Per pemeriksaan 15.000,00

C. Rawat Inap Penderita Per pasien/hari 3.000,00

D. Flouroscopy Per pemeriksaan 5.000,00

E. Meas Chest Screening Per pemeriksaan 5.000,00

(40)

G. Penggunaan Ambulance

1.

Dalam Kota & Luar Kota

Per pemakaian

15.000,00

50.000,00

VIII. BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN

A. Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan

1.

Alat Hisap Medik Per pemeriksaan

1 alat

77.600,00

2.

Electro Surgery Unit/ESU Per pemeriksaan

1 alat

183.800,00

3.

Dental Unit Per pemeriksaan

1 alat

79.700,00

4.

Diathermy Per pemeriksaan

1 alat

113.900,00

5.

Ultrasonograph/USG Per pemeriksaan

1 alat

164.400,00

6.

Sphygmomanometer/Tensimeter Per pemeriksaan

1 alat

53.400,00

7.

Anaesthesi tanpa liquid Per pemeriksaan

1 vapuorizer

254.600,00

8.

Anaesthesi (dengan liquid per-1 vaporizer) Per pemeriksaan 1 vapuorizer

825.100,00

9.

Ventilator Per pemeriksaan

1 alat

140.900,00

10.

Ultrasound Therapy Per pemeriksaan

1 alat

101.300,00

11.

Defibrillator Per pemeriksaan_{1 alat} 67.500,00

12.

Electrocardiograph/ECG Per pemeriksaan

1 alat

(41)

13.

Audiometer Per pemeriksaan 1 alat

264.600,00

14.

Infusion Pump Per pemeriksaan

1 alat

160.500,00

15.

Inkubator Perawatan Per pemeriksaan

1 alat

181.300,00

16.

Ph Meter Per pemeriksaan

1 alat

138.800,00

17.

Spectrophotometer Per pemeriksaan

1 alat

91.300,00

18.

Electrostimulato Per pemeriksaan

1 alat

148.000,00

19.

Analitical Balance Per pemeriksaan

1 alat

78.700,00

20.

Automatic Processing Film Per pemeriksaan

1 alat

117.900,00

21.

Bed Side Monitor Per pemeriksaan

1 alat

305.300,00

22.

Central Monitor Per pemeriksaan

1 alat

305.300,00

23.

Nebulizer Per pemeriksaan

1 alat

100.000,00

24.

Traksi Per pemeriksaan

1 alat

66.500,00

25.

Water Bath Per pemeriksaan

1 alat

119.300,00

26.

M R I Per pemeriksaan

1 alat

215.300,00

27.

Infra Red Lamp Per pemeriksaan

1 alat

96.600,00

28.

Autoclave Per pemeriksaan

1 alat

(42)

29.

Photo Therapy Unit Per pemeriksaan 1 alat

85.800,00

30.

Pulsa Oximetri Per pemeriksaan

1 alat

84.000,00

31.

Blood Pressure Monitor Per pemeriksaan

1 alat

78.200,00

32.

Electro Enchophalograph/EEG Per pemeriksaan 1 alat

129.200,00

33.

Electro Myograph/EMG Per pemeriksaan

1 alat

129.200,00

34.

Centrifuge Per pemeriksaan

1 alat

99.600,00

35.

Angiography Per pemeriksaan

1 alat 247.200,00a

a

36.

Dental Panoramic Per pemeriksaan_{1 alat} 222.700,00

37.

Dental X – Ray Per pemeriksaan

1 alat

222.700,00

38.

Mobil Unit Per pemeriksaan

1 alat

259.900,00

39.

Mobile C-Arm Per pemeriksaan

1 alat

259.900,00

40.

Mammography Per pemeriksaan

1 alat

247.200,00

41.

Tomography Per pemeriksaan

1 alat

259.900,00

42.

CT-Scan Per pemeriksaan

1 alat

222.700,00

43.

Simulator/Therapy Planning Per pemeriksaan

1 alat

(43)

44.

General Purpose X-Ray Per pemeriksaan 1 alat

259.900,00

45.

MCS X-Ray Per pemeriksaan

1 alat

259.900,00

46.

LINAC Per pemeriksaan

1 alat

331.300,00

47.

Cobalt-60 Per pemeriksaan

1 alat

788.000,00

48.

After Loading Per pemeriksaan

1 alat

788.000,00

49.

X-Ray Therapy Per pemeriksaan

1 alat

773.000,00

50.

Haemodialisa Per pemeriksaan

1 alat

204.200,00

51.

Cardiotocograph Per pemeriksaan

1 alat

87.600,00

52.

Treadmill Per pemeriksaan

1 alat

106.100,00

53.

Pace maker Per pemeriksaan

1 alat

93.100,00

54.

Ultra Violet Sterilizer Per pemeriksaan

1 alat

124.500,00

55.

Vacuum Extractor Per pemeriksaan

1 alat

90.800,00

56.

Foetal Detector Per pemeriksaan

1 alat

103.200,00

57.

Light Source Per pemeriksaan

1 alat

101.700,00

58.

Stirer Per pemeriksaan

1 alat

76.800,00

59.

Water Destilation Per pemeriksaan

1 alat

(44)

60.

ECG Monitor Per pemeriksaan 1 alat

108.800,00

61.

Phono Cardiograph Per pemeriksaan 1_alat 93.000,00

62.

Echo Cardiograph Per pemeriksaan

1 alat

159.600,00

63.

Electro Convulsion Therapy Per pemeriksaan

1 alat

103.100,00

64.

Electrolite Analyzer Per pemeriksaan

1 alat

79.100,00

65.

Photometer Per pemeriksaan

1 alat

86.500,00

66.

Spirometer Per pemeriksaan

1 alat

98.800,00

67.

Endoscopy Per pemeriksaan

1 alat

91.400,00

68.

Central Gas Medik Per pemeriksaan

1 alat

155.700,00

69.

Cesium-137 Per pemeriksaan

1 alat

292.700,00

B.

Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan untuk Sarana Pelayanan Kesehatan

Per pemeriksaan 1 alat

10.000,00

a

IX. DIREKTORAT JENDERAL PEMBERANTASAN

PENYAKIT MENULAR & PENYEHATAN LINGKUNGAN

a

A. Kantor Kesehatan Pelabuhan

a

1.

Vaksinasi Yellow Fever Orang 150.000,00

(45)

3.

Buku Kesehatan:

a

a. Buku Kesehatan Perahu s/d 250 m3

Buku 10.000,00

b. Buku Kesehatan Perahu 251 s/d 500 m3

Buku 15.000,00

c. Buku Kesehatan Perahu > 500 m3 Buku 20.000,00

d. Buku Kesehatan Kapal Buku 20.000,00

4.

Sertifikat Hapus Tikus (DC), Bebas Hapus Tikus (DEC) dan Perpanjangan Sertificate DC/DEC selama1 bulan

a

a. Perahu Layar/Perahu Layar Motor

a

1) Vol Perahu s/d 250 m3 (DC)

Dokumen 9.000,00

2) Vol Perahu s/d 250 m3 (DEC)

Dokumen 5.000,00

3) Perpanjangan Serificate DC/DEC 1 bulan

Dokumen 5.000,00

4) Vol Perahu 251 s/d 500 m3 (DC)

Dokumen 13.500,00

5) Vol Perahu 251 s/d 500 m3 (DEC)

Dokumen 7.500,00

6) Perpanjangan Sertificate DC/DEC 1 bulan

Dokumen 7.500,00

7) Volume Perahu > 500 m3 (DC)

Dokumen 20.000,00

8) Volume Perahu > 500 m3 (DEC)

Dokumen 15.000,00

9) Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan

Dokumen 10.000,00

b. Kapal/Kapal Motor

a

1) Vol Kapal s/d 500 m3 (DC) Dokumen 30.000,00

2) Vol Kapal s/d 500 m3 (DEC)

(46)

Dokumen 10.000,00

4) Vol Kapal >500 s/d 1000 m3 (DC)

Dokumen 60.000,00

5) Vol Kapal >500 s/d 1000 m3 (DEC)

Dokumen 20.000,00

7) Vol. Kapal >1000 s/d 2500 m3 (DC)

Dokumen 84.000,00

8) Vol. Kapal >1000 s/d 2500 m3 (DEC)

Dokumen 28.000,00

10) Vol. Kapal >2500 s/d 5000 m3 (DC)

Dokumen 108.000,00

11) Vol Kapal >2500 s/d 5000 m3 (DEC)

Dokumen 36.000,00

13) Vol. Kapal >5000 s/d 10.000 m3 (DC)

Dokumen 150.000,00

14) Vol. Kapal >5000 s/d 10.000 m3 (DEC)

Dokumen 50.000,00

16) Vol. Kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (DC)

Dokumen 210.000,00

17) Vol. Kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (DEC)

Dokumen 70.000,00

(47)

30.000 m3 (DC)

20) Vol. Kapal >20.000 s/d 30.000 m3 (DEC)

Dokumen 90.000,00

22) Vol. Kapal >30.000 s/d 40.000 m3 (DC)

Dokumen 330.000,00

23) Vol. Kapal >30.000 s/d 40.000 m3 (DEC)

Dokumen 110.000,00

25) Vol. Kapal >40.000 m3 (DC)

Dokumen 420.000,00

26) Vol. Kapal >40.000 m3 (DEC)

Dokumen 140.000,00

c. Free Pratique kapal dari Negara

terjangkit

a

1) Vol s/d 10.000 m3 Dokumen 20.000,00

2) >10.000 m3 Dokumen 40.000,00

d. Sertificate melalui radio Protique kapal dari negara sehat

Kapal 2.500,00

e. Sertificate Sanitasi hapus serangga /hama di pesawat udara

Dokumen 50.000,00

f. Sertificate peringkatan rumah makan /restoran di lingkungan Pelabuhan (Grading Sertificate)

Dokumen 25.000,00

g. Surat izin jasa boga kelas c Dokumen 50.000,00

h. Sertificate pengujian air bersih untuk keperluan kapal/pesawat udara

Dokumen 5.000,00

(48)

Poliklinik

j. Surat Keterangan Sehat (Keur Kesehatan)

Sertificate 5.000,00

k. Ambulance (diluar tindakan

karantina)

a

1) Dalam Kota Per pemakaian 15.000,00

2) Luar kota (tidak menginap)

Per pemakaian 50.000,00

l. Motor Boat (diluar tindakan

karantina)

aa

s/d max 5 mile Mile 40.000,00

B. Balai Teknik Kesehatan Lingkungan

a

1. Pemeriksaan / Uji Fisika

a

a. Dalam Air

a

1) Bau Per parameter/

pemeriksaan

1.000,00

2) Kejernihan Per parameter/ pemeriksaan

1.000,00

3) Kekeruhan Per parameter/ pemeriksaan

1.000,00

4) Rasa Per parameter/

pemeriksaan

1.000,00

5) Suhu Udara / Air Per parameter/ pemeriksaan

1.000,00

6) Warna Per parameter/

pemeriksaan

1.000,00

7) Zat Terendap Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

8) Zat Terapung Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

b. Dalam Zat Cair/Padat

a

1) Bau Per parameter/

pemeriksaan

(49)

2) Butiran Pasir Per parameter/ pemeriksaan

15.000,00

3) Kadar Air Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

4) Kadar Lengas Per parameter/ pemeriksaan

3.500,00

5) Kekerasan Pasir Per parameter/ pemeriksaan

9.000,00

6) Suhu Per parameter/

pemeriksaan

1.000,00

7) Tekstur Tanah Per parameter/ pemeriksaan

50.500,00

c. Dalam Udara/Gas

a

1) Arah dan kecepatan angin

Per parameter/ pemeriksaan

1.000,00

2) Debu Per parameter/

pemeriksaan

17.000,00

3) Getaran mesin Per parameter/ pemeriksaan

1.000,00

4) Kebisingan Per parameter/ pemeriksaan

2.500,00

5) Kelembaban Per parameter/ pemeriksaan

1.000,00

6) Pencahayaan Per parameter/ pemeriksaan

1.000,00

7) Suhu Per parameter/

pemeriksaan

1.000,00

2. Pemeriksaan/Uji Kimia

a

a. Dalam Air

a

1) Aciditas Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

2) Aluminium (Al) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

(50)

pemeriksaan

4) Ammonia Bebas (NH3) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

5) Arsen (As) Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

6) Barium (Ba) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

7) Berat Jenis Per parameter/ pemeriksaan

3.000,00

8) Besi (Fe) Per parameter/ pemeriksaan

6.000,00

9) Boron (Bo) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

10) Daya Hantar Listrik (DHL)

1.000,00

11) Daya Sergap Khlor Per parameter/ pemeriksaan

8.000,00

12) Derajat Keasaman (pH)

1.000,00

13) Detergen Per parameter/ pemeriksaan

16.000,00

14) Fluorida (F) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

15) Hidro Carbon (HC) Per parameter/ pemeriksaan

7.500,00

16) Kebutuhan Biologi akan Oksigen (BOD)

9.000,00

17) Kadmium (Cd) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

18) Kebutuhan Kimia akan Oksigen (COD)

5.000,00

19) Kalium (K) Per parameter/ pemeriksaan

6.000,00

20) Kalsium (Ca) Per parameter/ pemeriksaan

(51)

21) Karbon dioksida (CO2) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

22) Karbon Dioksida Agresif (CO2)

2.000,00

23) Karbon Monoksida (CO)

2.000,00

24) Kebasaan Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

25) Kesadahan Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

26) Khlor Bebas (Cl2) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

27) Khlorida (Cl) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

28) Khrom Valensi 3 (Cr3) Per parameter/ pemeriksaan

3.000,00

29) Khrom Valensi 6 (Cr6) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

30) Khrom Total (Cr) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

31) Kobalt (Co) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

32) Litium (Li) Per parameter/ pemeriksaan

6.000,00

33) Magnesium (Mg) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

34) Mangan (Mn) Per parameter/ pemeriksaan

6.000,00

35) Minyak dan Lemak Per parameter/ pemeriksaan

11.000,00

36) Minyak Mineral Per parameter/ pemeriksaan

7.500,00

37) Minyak Nabati Per parameter/ pemeriksaan

7.500,00

38) Mixed Liquor

Suspended Solid (MLSS)

(52)

39) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid (MLVSS)

9.000,00

40) Mixed Liquor Fraction Suspended Solid (MLFSS)

9.000,00

41) Nikel (Ni) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

42) Nitrat (NO3) Per parameter/ pemeriksaan

3.000,00

43) Nitrit (NO2) Per parameter/ pemeriksaan

3.000,00

44) Nitrogen (N) Per parameter/ pemeriksaan

23.500,00

45) Nitrogen Organik (N) Per parameter/ pemeriksaan

30.500,00

46) Oksigen Terabsorbsi (O2)

3.500,00

47) Oksigen Terlarut (O2) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

48) Perak (Ag) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

49) Pestisida Per parameter/ pemeriksaan

75.000,00

50) Phenol Per parameter/

pemeriksaan

13.000,00

51) Phosphat (PO4) Per parameter/ pemeriksaan

5.000,00

52) Raksa (Hg) Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

53) Salinitas Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

54) Sodium Absorbtion Ratio (SAR)

6.000,00

55) Selenium (Se) Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

56) Seng (Zn) Per parameter/ pemeriksaan

(53)

57) Sianida (Si) Per parameter/ pemeriksaan

6.000,00

58) Sisa Khlor (Cl2) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

59) Silikat (Si2O3) Per parameter/ pemeriksaan

4.000,00

60) Sulfat (SO4) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

61) Sulfida (S) Per parameter/ pemeriksaan

9.000,00

62) Timbal (Pb) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

63) Tembaga (Cu) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

64) Uji Biru Methylen (UBM)

2.000,00

65) Uranil Per parameter/

pemeriksaan

7.000,00

66) Zat Organik (KMnO4) Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

67) Zat Padat Jumlah Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

68) Zat Terlarut Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

69) Zat Teroksidasi Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

70) Zat Tersuspensi Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

71) Natrium (Na) Per parameter/ pemeriksaan

6.000,00

72) Stanum (Sn) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

b. Dalam Zat Padat

a

(54)

2) Ammonia (NH3) Per parameter/ pemeriksaan

4.500,00

12.000,00

4) Carbon (C) Per parameter/ pemeriksaan

12.500,00

5) Derajat Keasaman (pH) Per parameter/ pemeriksaan

2.500,00

6) Fluorida (F) Per parameter/ pemeriksaan

4.000,00

7) Iodida (I) Per parameter/ pemeriksaan

4.500,00

24.000,00

9) Kalium (K) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

7.000,00

11) Kobalt (Co) Per parameter/ pemeriksaan

24.000,00

12) Khrom (Cr) Per parameter/ pemeriksaan

24.000,00

7.000,00

14) Mangan (Mn) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

15) Natrium (Na) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

16) Nitrat (NO3) Per parameter/ pemeriksaan

6.000,00

17) Nitrogen (N) Per parameter/ pemeriksaan

47.000,00

18) Nitrogen Organik (N) Per parameter/ pemeriksaan

47.000,00

19) Pestisida Per parameter/ pemeriksaan

(55)

20) Phosphor (P) Per parameter/ pemeriksaan

10.000,00

21) Raksa (Hg) Per parameter/ pemeriksaan

40.000,00

22) Selenium (Se) Per parameter/ pemeriksaan

40.000,00

23) Seng (Zn) Per parameter/ pemeriksaan

24.000,00

24) Sianida (Si) Per parameter/ pemeriksaan

12.000,00

8.000,00

26) Sulfida (S) Per parameter/ pemeriksaan

18.000,00

27) Toxicity Concentration Letal Procedure (TCLP)

280.500,00

28) Tembaga (Cu) Per parameter/ pemeriksaan

24.000,00

c. Dalam Udara/Gas

a

32.500,00

2) Ammonia Bebas (NH3) Per parameter/ pemeriksaan

10.000,00

32.500,00

4) Etana Per parameter/

pemeriksaan

13.000,00

5) Etilen Per parameter/

pemeriksaan

13.000,00

6) Hidrogen Sulfida (H2S) Per parameter/ pemeriksaan

10.500,00

7) Hidro Karbon Total (HC) Per parameter/ pemeriksaan

(56)

60.000,00

26.000,00

10) Karbon Dioksida (CO2)

8.000,00

11) Karbon monoksida (CO)

8.000,00

12) Khlorin (Cl2) Per parameter/ pemeriksaan

8.000,00

26.000,00

14) Metana Per parameter/

pemeriksaan

13.000,00

15) Nitrogen Monoksida (NO)

10.500,00

16) Nitrogen Dioksida (NO2)

8.000,00

17) Oksida Photo Kimia (PKO)

10.000,00

18) Ozon (O3) Per parameter/ pemeriksaan

8.000,00

25.500,00

20) Sulfur Dioksida (SO2) Per parameter/ pemeriksaan

10.500,00

60.000,00

22) Formaldehit Per parameter/ pemeriksaan

15.500,00

23) Carbon Organik (C) Per parameter/ pemeriksaan

15.500,00

24) Opasitas Per parameter/ pemeriksaan

15.500,00

25) Hidrogen Chlorida (HCl)

(57)

26) Hidrogen Fluorida (HF) Per parameter/ pemeriksaan

10.500,00

3. Pemeriksaan/Uji Biologi

a

a. Dalam Air

a

1) Algae

a

Biostimulasi Algae Per parameter/ pemeriksaan

607.500,00

2) Bakteri

a

a) Actinomyces Per parameter/ pemeriksaan

13.500,00

b) Angka Kuman Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

c) Bakteri Belerang

20.000,00

d) Bakteri Besi Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

e) Coliform Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

f) E.Coli Per parameter/ pemeriksaan

40.000,00

g) Leptospira Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

h) Pseodomonas Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

i) Salmonella Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

j) Shigella Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

k) Staphylococcus Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

l) Streptococcus Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

m) Vibrio Cholera Per parameter/ pemeriksaan

(58)

3) Benthos Per parameter/ pemeriksaan

30.000,00

4) Cacing Per parameter/

pemeriksaan

8.000,00

5) Fungi Per parameter/

pemeriksaan

20.000,00

6) Periphyton

a

a) Periphyton Per parameter/ pemeriksaan

32.000,00

b) Fitoplankton Per parameter/ pemeriksaan

32.000,00

c) Zooplankton Per parameter/ pemeriksaan

32.000,00

7) Protozoa Per parameter/ pemeriksaan

7.500,00

8) Serangga

a

a) Serangga Air Per parameter/ pemeriksaan

18.000,00

b) Serangga Tanah

36.000,00

9) Uji Hayati (UH)

a

a) UH Annelida Per parameter/ pemeriksaan

1.804.000,00

b) UH Crustaceae Per parameter/ pemeriksaan

201.000,00

c) UH Insekta Air Per parameter/ pemeriksaan

477.500,00

d) UH Ikan Per parameter/ pemeriksaan

1.838.000,00

e) UH Molluska Per parameter/ pemeriksaan

1.985.000,00

f) UH Algae Per parameter/ pemeriksaan

606.000,00

(59)

pemeriksaan h) UH Zooplankton Per parameter/ pemeriksaan 480.000,00

b. Dalam Zat Padat

a

Bakteri

a

1) Actinomyces Per parameter/ pemeriksaan

13.500,00

2) Angka Kuman Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 3) Bakteri Belerang Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00

4) Bakteri Besi Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

5) Clostridium Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

6) Coliform Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

7) E.Coli Per parameter/ pemeriksaan

40.000,00

8) Leptospira Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

9) Methanococcus Per parameter/ pemeriksaan 44.000,00 10) Methano Bacterium Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00

11) Pseudomonas Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 12) Staphylococcus Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00

13) Streptococcus Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

c. Dalam Udara

a

(60)

1) Angka Kuman Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

2) Bordetella Partusis Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

3) Corynebacterium Diptheriae

20.000,00

4) Diplococcus Pneumoniae

20.000,00

5) Mycobacterium Tubercolosis

20.000,00

6) Enterecoccus Pneumoniae

20.000,00

a

4. JASA KONSULTASI PEMECAHAN

MASALAH

a

a. Fisika Kimia Kasus 300.000,00

b. Biologi Kasus 400.000,00

c. Lanjutan Kasus 500.000,00

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

ABDURRAHMAN WAHID

Salinan sesuai dengan aslinya

Deputi Sekretaris Kabinet

Bidang Hukum dan Perundang-undangan,