PUSAT PENELITIAN LAUT DALAM-LIPI
ID Dokumen : P2LD-FR-BSP-06 Ed/Rev. : 00FORMULIR
Tgl Berlaku : 2 Agustus 2016PEMINJAMAN ALAT PENELITIAN
Halaman : 1Dibuat oleh: Kasubid Peralatan Penelitian Diperiksa oleh: Kabid Sarana Penelitian Disetujui oleh: Ka. P2 Laut Dalam - LIPI Terkendali x Tidak terkendali -
Nama Pemi ja : ………. Pangkat/Jabata : ……… Laboratorium/Institusi : ………
No. Nama Alat Jumlah Nomor Inventaris
Merk/Type/Serial Number Alat
Kondisi Alat Setelah Pemakaian
(diisi oleh staf/teknisi Subid Peralatan Penelitian)
Baik Rusak
Ringan
Rusak Berat
Hilang
Kelengkapan alat berupa : Catatan :
Untuk Kegiatan Tanggal Pengembalian
Lokasi Kegiatan Paraf Teknisi Alat Penel.
Tanggal Peminjaman Dari : Sampai : Paraf Peminjam
Ambon, ………
Catatan Tindak Lanjut
Peminjam/Pengguna,
……….…..…
NIP………
Mengetahui/Menyetujui Disposisi Paraf Tanggal
Kasubid Peralatan Penelitian
