TUGAS SEBELUM MOPK
MATERI TENTANG EPITAKSIS
LISA SUHENI WALIASTUTI D/KP/VI
04. 05. 1159
PRODI ILMU KEPERAWATAN
STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2008
EPITAKSIS PENGERTIAN
Epitaksis adalah perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal atau sebab umum ( kelaianan sistemik ). Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala suatu kelainan.
ETIOLOGI Penyebab lokal:
Trauma, misalnya mengorek hidung, terjatuh, terpukul, benda asing di hidung, trauma pembedahan, atau iritasi gas yang merangsang.
Infeksi hidung dan sinus paranasal, seperti rhinitis, sinusitis, serta granuloma spesifik, seperti lepra dan sifilis.
Tumor, baik jinak maupun ganas pada hidung, sinus paranasal, dan nasofaring.
Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak seperti pada penerbang dan penyelam ( penyakit caisson), atau lingkungan yang udaranya sangat dingin.
Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan epistaksis ringan disertai ingus berbau busuk.
Idiopatik, biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulang pada anak dan remaja.
Penyebab sistemik:
Penyakit kardiovaskular, seperti hipertensi dan kelainan pembuluh darah.
Kelainan darah, seperti trombositopenia, hemofilia, dan leukemia.
Infeksi sistemik, seperti demam berdarah dengue, influenza, morbili, atau demam tifoid.
gangguan endokrin, seperti pada kehamilan, menars, dan menopause.
Kelainan congenital, seperti penyakit Osler ( hereditary hemorrhagic telangiectasia ).
PATOFISIOLOGI
Terdapat dua sumber perdarahan yaitu bagian anterior dan posterior.Pada epistaksis anterior, perdarahan berasal dari pleksus
kiesselbach ( yang paling banyak terjadi dan sering ditemukan pada anak-anak ), atau dari arteri etmoidalis anterior. Biasanya perdarahan tidak begitu hebat dan bila pasien duduk darah akan keluar melalui lubang hidung. Sering kali dapat brrhenti spontan dan mudah diatasi.
Pada epistaksis posterior, perdarahan berasal dari arteri
sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi pada pasien usia lanjut yang menderita hipertensi, arteriosclerosis, atau penyakit kardiovaskuler. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan.
PENATALAKSANAAN
Tiga prinsip utama penanggulangan epistaksis: 1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah komplikasi.
3. Mencegah berulangnya epistaksis.
Pertama – tama, keadaan umum dan tanda vital harus diperiksa. Anamnesis singkat sambil mempersiapkan alat, kemudian yang lengkap setelah perdarahan berhenti untuk membantu menentukan sebab
perdarahan.
Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti pemasangan tampon dan kaustik lebih baik daripada memberikan obat – obatan hemostatik sambil menunggu epistaksis berhenti.
Pasien diminta duduk tegak ( agar tekanan vaskuler berkurang dan mudah membatukkan darah di faring ). Bila dalam keadaan lemah atau syok, pasien dibaringkan dengan bantal dibelakang punggung. Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat hisap agar hidung bersih dari bekuan darah. Kemudian, pasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan edrenalin dan lidokain atau pantokain untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri untuk tindakan selanjutnya. Biarkan 3-5 menit dan tentukan apakah sumber perdarahan di bagian anterior atau posterior.
Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dihentikan dengan cara menekan kedua cuping hidung kea rah septum selama beberapa menit.
Pendarahan Anterior
Jika terlihat, sumber perdarahan di kaustik dengan larutan nitras argenti 20 – 30 % ( atau asam triklorasetat 10% ) atau elektrokauter. Sebelumnya di berikan analgesic topical. Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan tampon anterior, yaitu kapas atau kasa menyerupai pita dengan lebar kurang lebih ½ cm, yang di beri vaselin atau salep antibiotic agar tidak melekat sehingga tidak terjadi perdarahan ulang saat pencabutan. Tampon anterior di masukan malalui nares anterior, diletakkan berlapis mulai dari dasar sampai puncak rongga hidung, dan harus menekan tempat asal perdarahan. Tampon dipertahankan 1 – 2 hari.
Perdarahan Posterior
Terjadi jika sebagian besar darah yang keluar masuk ke dalam faring, tampon anterior tidak dapat menghentikan perdarahan, dan pada pemeriksaan hidung tampak perdarahan di posterior superior.
Perdarahan posterior lebih sukar di atasi karena perdarahan biasanya hebat dan sukar melihat bagian posterior dari kavum nasi.
Dilakukan pemasangan tampon posterior ( tampon belloca ) yaitu tampon yang mempunyai 3 utas benang.
Epistaksis akibat fraktur nasi atau septum nasi biasanya berlangsung singkat dan berhenti secara spontan. Kadang – kadang
timbul kembali beberapa jam atau beberapa hari kemudian setelah edema berkurang, sebaiknya pasien di rujuk untuk menjalani perawatan fraktur nasi dan ligasi bila di perlukan.
Adapun penatalaksanaan segera adalah mendudukan penderita tegak dan menekan ala nasi terhadap septum selama 5 menit penuh sementara penderita bernafas tenang melalui mulut yang terbuka lebar. Penting untuk tidak panic pada tindakan yang sangat segera. Suruh penderita membiarkan darahnya menetes kedalam mangkok dan mengherankan betapa lamanya untuk mengumpulkan darah 100 ml. pengobatan trottes yang penuh harapan dalam keadaan ini meliputi sedasi dengan dosis morfin yang cukup penderita di dudukan dan menyuruh dia bernafas melalui mulut, Seandainya perdarahan terus atau mulai kembali. Penutupan titik perdarahan dapat dilakukan dengan diatermi,
galvanokauter, asam kromat. Perdarahan dari hidung dapat juga di atasi dengan :
1. pemasangan tampon ( anterior dan atau posterior ) 2. kauterisasi secara kimia atau listrik
3. pemberian obat antikoagulansia
TANDA DAN GEJALA
Penyebab utamanya adalah trauma, infeksi kronis bersin hebat dan hidung kena pukul serta kebiasaan mengorek hidung , sehingga menimbulkan nyeri.
KOMPLIKASI
Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangannya.
Akibat perdarahan hebat: 1. Syok dan anemia
2. Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard, dan akhirnya
kematian. Harus segera dilakukan pemberian infuse atau transfuse darah.
Akibat pemasangan tampon:
1. Pemasangan tampon dapat menimbulkan sinusitis, otitis media, bahkan septikemia. Oleh karena itu pada setiap pemasangan
tampon harus selalu diberikan antibiotic dan setelah 2-3 hari harus dicabut meski akan dipasang tampon baru bila masih berdarah. 2. Sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograde melalui tuba
eustachius, dapat terjadi hemotimpanum dan air mata yang berdarah.
3. Pada waktu pemasangan tampon Bellocq dapat terjadi laserasi palatum mole dan sudut bibir karena benang terlalu kencang di lekatkan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menilai keadaan umum dan mencari etiologi, dilakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, fungsi hemostasis, uji faal hati dan ginjal. Dilakukan pula pemeriksaan foto hidung, sinus paranasal, dan nasofasring, setelah keadaan akut diatasi bias juga dengan pemeriksaan sinar X rutin dan angiografi.
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN EPITAKSIS A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Identitas klien Nama : TTL : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Agama : Suku : Pekerjaan : No. CM : Diagnosa medis :
b. Identitas penanggung jawab
Nama : TTL : Umur : Jenis kelamin : Agama : Suku : Pekerjaan : Hub.dengan Ps. : 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama :
b. Riwayat kesehatan sekarang c. Riwayat kesehatan dahulu d. Riwayat kesehatan keluarga e. Genogram
f. Riwayat kesehatan lingkungan 3. Pola fungsi kesehatan ( Gordon )
a. Persepsi terhadap kesehatan :
Apabila klien sakit biasanya membeli obat sendiri ke apotik atau menggunakan pengobatan tradisional. Bila pengobatan sendiri tidak berhasil baru ke dokter.
b. Pola aktivitas dan latihan : Sebelum sakit :
Klien dapat melakukan aktivitasnya sendiri sehari – hari tanpa mendapat bantuan dari orang lain.
Saat sakit :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulansi
Makan
Ket :
0 : mandiri 3 : di Bantu orang lain dan alat 1 : alat Bantu 4 : tergantung alat
2 : dibantu orang lain c. Pola istirahat – tidur :
Pad klien epistaksis terjadi gangguan pada pola tidur atau istirahatnya.
a) Pola nutrisi dan metabolic :
Pada klien epistaksis tidak terjadi gangguan nutrisi. b) Pola eliminasi :
Pada klien epistaksis tidak terjadi gangguan pada pola eliminasinya.
c) Pola kognitif perceptual :
Klien dapat merespon secara normal dan berbicara secara normal dengan bahasa jawa. Penglihatan klien berfungsi dengan baik dan tidak ada kelainan.
Pendengaran klien berfungsi dengan baik pengecap dan sensasi klien juga tidak ada kelainan. Klien dapat membedakan panas, dingin, nyeri.
d. Pola konsep diri : 1. harga diri :
pada klien epistaksis terjadi luka perdarahan pada hidung yang menyebabkan klien merasa sedikit kesusahan saat bernafas dan malu jika akan berbicara. 2. ideal diri :
klien ingin cepat sembuh agar dapat beraktifitas seperti biasanya, karena epistaksis tersebut sangat mengganggu ruang gerak klien.
3. identitas diri :
klien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan baik.
4. gambaran diri :
klien dapat menyadari bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga yang mempunyai kewajiban untuk mengerjakan pekerjaan rumah tangganya.
e. Pola koping
f. Pola seksual – reproduksi :
Klien mengalami menstruasi teratur tiap bulannya dan tidak ada gejala – gejala tertentu.
g. Pola peran hubungan
Klien sudah menikah dan klien sebagai ibu rumah tangga. k. Pola nilai dan kepercayaan
1. klien beragama islam dan selalu melaksanakan sholat 5 waktu bersama keluarga.
2. tidak ada pantangan terhadap agama lain 4. Pemeriksaan fisik
a. tanda – tanda vital
suhu : normal nadi : takikardi TD : hipotensi RR : normal TB : 160 cm BB : 52 kg b. Keadaan umum :
c. Pemeriksaan head to toe
Kepala
Bentuk kepala mesoshepal, rambut klien berwarna hitam, lurus, rambut agak kotor, tidak ada peradangan pada kulit kepala, terdapat nyeri tekan.
Mata
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, pergerakan bola mata, konjungtiva agak pucat, penglihatan normal.
Hidung
Bentuk simetris warna sama dengan warna kulit wajah, ada nyeri tekan, terdapat secret.
Telinga
Bentuk simetris,tidak ada serumen pendengaran normal.
Mulut
Mukosa lembab, gigi lengkap dan kotor, tidak ada luka, bentuk pipi simetris.
Leher
Bentuk leher klien simetris, warna kulit dada klien sama dengan kulit sekitarnya.
Dada
Bentuk dada klien simetris, warna kulit dada klien sama dengan kulit sekitarnya.
Abdomen
Tidak terdapat luka post op, tidak ada benjolan, peristaltic usus, warna kulit sekitar sawo matang.
Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak mengalami gangguan.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. DATA FOKUS :
a. Data subyektif
mengeluh badan lemas b. Data obyektif
Pendarahan dari hidung mengucur / banyak
Gelisah
Penurunan tekanan darah
Peningkatan denyut nadi
Anemis
TD : hipotensi
RR : normal
Klien mengalami trauma atau cedera
Klien menahan nyeri
Klien susah bernafas
Klien bersin – bersin hebat
Klien lelah dan panic
2. ANALISIS DATA
NO. SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI
1. DO :
Klien lelah
Klien menahan nyeri
Nadi takikardi
Nyeri akut Agen cidera fisik
2. DO :
Klien mengalami truma atau cedera
Resiko infeksi Peningkatan paparan lingkungan 3. DO : Klien lelah Klien panic Nadi takikardi
Cemas Perubahan status kesehatan
4. DO :
Klien sering terbangun karena nyeri
Klien bersin – bersin hebat Klien gelisah Gangguan pola tidur Nyeri 5. DO :
Klien susah bernafas
Klien gelisah Bersihan jalan nafas tidak efektif Benda asing di jalan nafas 6. DO :
Perdarahan dari hidung
Kurang pengetahuan
Proses penyakit
1) Nyeri akut b / d agen cidera fisik yang ditandai dengan DO : klien menahan nyeri
2) Resiko terhadap infeksi b / d peningkatan paparan lingkungan yang di tandai dengan DO : klien mengalami cidera / trauma
3) Cemas b/d perubahan status kesehatan yang ditandai dengan DO : klien lelah dan panic, nadi takikardi
4) Gangguan pola tidur b/d nyeri yang di tandai dengan DO :klien sering terbangun karena nyeri, gelisah, bersin – bersin hebat 5) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d benda asing di jalan nafas
yang di tandai dengan DO : klien susah bernafas
6) Kurang pengetahuan b/d proses penyakit yang di tandai dengan DO : pendarahan dari hidung mengucur banyak
C. INTERVENSI NO Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) 1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan (1605) PAIN CONTROL (160501)klien dapat mengenal penyebab nyeri (160502)klien dapat mengetahui permulaan nyeri (160503)klien dapat melakukan tindakan untuk mencegah nyeri (160504)klien dapat menahan nyeri tanpa obat penahan nyeri
(160505)klien dapat mengenal gejala pada nyeri 1 : tidak dilakukan (1400) PAIN MANAGEMENT keadaan umum Pastikan pasien mendapat kecocokan dengan perawatan analgesic(obat penahan nyeri) Pertimbangkan hal yang dapat mempengaruhi pada respon nyeri Tentukan pengaruh yang kuat pada pengalaman nyeri Berikan analgetik untuk
2 : sedikit dilakukan 3 : cukup dilakukan 4 : banyak dilakukan 5 : selalu dilakukan mengurangi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi 2. Resiko infeksi Setelah di lakukan asuhan
keperawatan selama..X24 jam, klien dapat :
(1902)RISK CONTROL (190201) pasien mengatakan resiko (190202) dapat memantau factor resiko dari lingkungan (190203) dapat memantau factor resikio dari perilaku individu
(190204)dapat mengembangkan strategi untuk control resiko secara efektif
(190207) pasien dapat mengetahui strategi control resiko Ket: 1. tidak pernah dilakukan 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan 4. sering dilakukan 5. terus dilakukan (6540) INFECTION PAIN gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial
ajari pasien dan keluarga tentang tanda – tanda gejala infeksi dan kalau terjadi untuk melapor kepada perawat cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan pada pasien tingkatkan intake cairan gunakan sarung tangan steril untuk mengurangi resiko infeksi
tidak efektif keperawatan selama… X24jam diharapkan : (1918)ASPIRATION CONTROL (191801)identifikasi faktor resiko (191802) menghindari factor resiko (191803) sikap klien dalam menentukan makanan / minuman (191804) pilihlah makanan yang mudah dicerna (191805) sikap klien dalam memilih makanan dan minuman Ket: 1. tidak dilakukan 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan 4. sering dilakukan 5. selalu dilakukan Suction gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan anjurkan alat yang steril setiap malakukan tindakan pastikan kebutuhan oral (3140)Airway Management Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Atur intake untuk cairan mengoptimalka n keseimbangan Monitor respirasi dan status oksigen 4. Gangguan pola tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama… X24jam diharapkan (0004) SLEEP (000401)klien mempunyai waktu untuk tidur (000402) klien dapat mengobservasi waktu untuk tidur
(1850) sleep enchancement tentukan pola aktivitaas / tidur klien tentukan efek pada pengobatan pasien dalam pola tidur
(000403)klien dapat tidur dengan pola tidur yang baik
(000404)klien dapat mempertahankan kualitas tidur
(000405)klien dapat tidur secara tepat / efisien (perbandingan waktu tidur) Ket : 1. banyak kompromi 2. jarang kompromi 3. kadang kompromi 4. sering kompromi 5. selalu kompromi monitor pola tidur pasien dan waktu tidur pasien Bantu pasien untuk menghilangkan tekanan – tekanan sebelum tidur Dekati klien yang tidur secara teratur untuk mencatat dalam perencanaan keperawatan 5. Kurang pengetahuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama… X24jam diharapkan (1803) disease process (180301)mengetahui tentang macam – macam penyakit (180302) dapat melakukan prosedur tentang penyakit (180303)dapat menjelaskan sebab – sebab factor prognosis (180304) dapat menjelaskan factor resiko (180305)dapat menjelaskan efek dari penyakit Ket : 1. tidak dilakukan 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan (5602) Teaching : disease process berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses yang spesifik gambarkan process penyakit dengan cara yang tepat
identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
4. sering dilakukan 5. selalu dilakukan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang baik diskusikan terapi tentang permilihan obat – obatan / pengobatan 6. Cemas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selam… 24Xjam diharapkan (1402) Anxiety control (140201) monitor intensitas kecemasan (140202) menyingkirkan tanda kecemasan (140203)menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas (140204) mencari informasi untuk menurunkan cemas (140205) merencanakan strategi koping Ket : 1. tidak dilakukan 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan 4. sering dilakukan 5. selalu dilakukan (5820)Anxiety Reduction sediakan aktivitas untuk menurunkan ketegangan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Tenangkan klien Berusaha memahami klien Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat
