BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Hampir semua fistula ani, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel pra-anal, disebabkan Hampir semua fistula ani, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel pra-anal, disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta diperbatasan anus dan rectum dan lobang lain di perineum di kulit perianal. Kadang fistel kripta diperbatasan anus dan rectum dan lobang lain di perineum di kulit perianal. Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn.
disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn.
Fistel dapat terletak disubkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter, mungkin Fistel dapat terletak disubkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter, mungkin fistel terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. fistel terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks. Fistel dengan lubang kripta di Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks. Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus, fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal sebelah anterior umumnya berbentuk lurus, fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai Hukum m.puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai Hukum Hoodsall.
Hoodsall.
Penatalaksanaan fistula ani bertujuan
Penatalaksanaan fistula ani bertujuan untuk eradikasi sepsis tanpa menyebabkanuntuk eradikasi sepsis tanpa menyebabkan inkonstinensia. Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri.
inkonstinensia. Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri. Terapi konservatif Terapi konservatif medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk menceg
BAB II
BAB II
EMBRIOLOGI
EMBRIOLOGI
Embriologi saluran gastrointestinal terbentuk pada minggu ke-4 fase embrio, dimana Embriologi saluran gastrointestinal terbentuk pada minggu ke-4 fase embrio, dimana periode
periode pertumbuhan pertumbuhan mulai mulai dari dari embrio embrio sepanjang sepanjang 4 4 mm mm sampai sampai dengan dengan 200 200 mm. mm. UsusUsus terbentuk pada awal kehidupan disebut
terbentuk pada awal kehidupan disebut primitive primitive gut gut , yang terdiri atas 3 bagian yaitu, yang terdiri atas 3 bagian yaitu forgut, forgut, midgut,
midgut, dandan hidgut hidgut .. Forgut Forgut akan berdiferensiasi menjadi esofagus, trakea dan tunas paru,akan berdiferensiasi menjadi esofagus, trakea dan tunas paru, lambung, duodenum di sebelah proksimal muara saluran empedu.
lambung, duodenum di sebelah proksimal muara saluran empedu. Midgut Midgut akan menjadiakan menjadi duodenum di sebelah distal muara saluran empedu, persambungan 2/3 bagian proksimal kolon duodenum di sebelah distal muara saluran empedu, persambungan 2/3 bagian proksimal kolon transversum dan 1/3 bagian distalnya sedangkan
transversum dan 1/3 bagian distalnya sedangkan hindgut hindgut akan menjadi 1/3 distal kolonakan menjadi 1/3 distal kolon transversum, kolon desendens, sigmoid, rektum, bagian atas kanalis analis, kandung kemih dan transversum, kolon desendens, sigmoid, rektum, bagian atas kanalis analis, kandung kemih dan uretra.
uretra. Hindgut Hindgut merupakan kelanjutanmerupakan kelanjutan midgut midgut sampai membrane kloaka, dimana membrane inisampai membrane kloaka, dimana membrane ini terdiri dari
terdiri dari endodermendoderm kloaka dankloaka dan ectodermectoderm anal pit.anal pit.
Pada periode usia gestasi 6 minggu, bagian akhir paling distal dari
Pada periode usia gestasi 6 minggu, bagian akhir paling distal dari hindgut hindgut yaituyaitu cloacacloaca,, suatu rongga yang dilapisi endoderm dan ectoderm membentuk membrana kloaka. suatu rongga yang dilapisi endoderm dan ectoderm membentuk membrana kloaka. Perkembangan selanjutnya, timbul suatu rigi melintang, yaitu septum urorektal, pada sudut Perkembangan selanjutnya, timbul suatu rigi melintang, yaitu septum urorektal, pada sudut allantois dan usus belakang. Sekat ini tumbuh ke arah kaudal, karena itu membagi kloaka allantois dan usus belakang. Sekat ini tumbuh ke arah kaudal, karena itu membagi kloaka menjadi bagian depan (sinus urogenitalis primitive) dan bagian posterior (kanalis anorektalis). menjadi bagian depan (sinus urogenitalis primitive) dan bagian posterior (kanalis anorektalis). Ketika mudigah berumur 7 minggu, septum urorektal mencapai membrane kloaka dan daerah ini Ketika mudigah berumur 7 minggu, septum urorektal mencapai membrane kloaka dan daerah ini terbentuk korpus perinealis. Membrana kloakalis kemudian terbagi menjadi membrane analis di terbentuk korpus perinealis. Membrana kloakalis kemudian terbagi menjadi membrane analis di belakang dan membrane urogenitalis di depan.
belakang dan membrane urogenitalis di depan.
Sementara itu, membran analis dikelilingi oleh tonjol-tonjol mesenkim, dan pada minggu Sementara itu, membran analis dikelilingi oleh tonjol-tonjol mesenkim, dan pada minggu ke-8 selaput ini terletak di dasar cekungan ektoderm, yang dikenal sebagai celah anus atau ke-8 selaput ini terletak di dasar cekungan ektoderm, yang dikenal sebagai celah anus atau proktoderm.
proktoderm. Pada Pada minggu minggu ke-9, ke-9, membran membran analis analis koyak, koyak, dan dan terbukalah terbukalah jalan jalan antara antara rektum rektum dandan dunia luar. Bagian atas kanalis analis berasal dari endoderm dan diperdarahi oleh pembuluh nadi dunia luar. Bagian atas kanalis analis berasal dari endoderm dan diperdarahi oleh pembuluh nadi usus belakang, yaitu arteri mesentrika inferior. Akan tetapi, sepertiga bagian bawah kanalis usus belakang, yaitu arteri mesentrika inferior. Akan tetapi, sepertiga bagian bawah kanalis analis berasal dari ektoderm dan diperdarahi oleh aa. Rektales, yang merupakan cabang dari analis berasal dari ektoderm dan diperdarahi oleh aa. Rektales, yang merupakan cabang dari arteri pudenda interna. Tempat persambungan antara bagian endoderm dan ektoderm dibentuk arteri pudenda interna. Tempat persambungan antara bagian endoderm dan ektoderm dibentuk
oleh linea pektinata, yang terdapat tepat di bawah kolumna analis. Pada garis ini, epitel berubah dari epitel torak menjadi epitel berlapis gepeng.
BAB III
ANATOMI
Gambar 2. Anatomi Canalis Analis ( Sobotta, Atlas Anatomi Manusia )
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka pendarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfenya berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut mukosa anus. Daerah batas rectum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka
terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rectum mempunyai persarafan otonom dan tidak peka terhadap nyeri.
Kanalis analis berukuran panjang 2,5 cm sampai 4 cm, mulai dari flexura perinealis recti. Biasanya canalis analis dalam keadaan tertutup dan baru terbuka pada waktu defekasi. Selaput lendir canalis mempunyai sejumlah 5-10 lipatan-lipatan vertikal yang tetap dan dinamakan columnae rectales (columna anales) Morgagni. Biasanya columna anales Morgagni berukuran panjang 8 mm – 12 mm, lebar 3 mm – 6 mm dan membentang sampai 12 mm – 20 mm di dalam orifisium analis. Diantara columna anales morgagni terdapat lekukan-lekukan yang menyerupai kantong-kantong kecil yang dinamakan sinus rectalis (sinus analis, crypta analis). Lipatan yang terdapat pada ujung columna analis dan membatasi sinus rectalis membentuk suatu katup yang dinamakan valvula analis Morgagni. Columna anales mempunya puncak yang sering kali menjulang ke atas tepi bawah columna rectalis dan berbentuk seperti tonjolan kecil yang dinamakan papillae anales. Bersama-sama tepi atas valvula anales membentuk suatu garis bergerigi yang dinamakan linea pectinea (linea dentata). Selaput lendir di atas linea pectinea
mempunyai epitel silindris sedangkan dibawahnya epitel gepeng. Didaerah ini terdapat kripta anus dan kelenjar muara anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna ( garis Hilton )
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator ( puborektalis ), dan komponen m. sfingter eksternus. Muskulus sfingter ani internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan muskulus sfingter ani eksternus terdiri atas serabut otot lurik.
Gambar 3. Anatomi Kanalis Analis
Keterangan (1). Rektum dilapisi mukosa usus (2). Lapisan otot sirkuler dinding rectum (3). Lapisan otot longitudinal dinding rektum( 4). Tulang panggul (5). m.obturator internus (6). m.levator anus (7). m.pubo-rektal (8). m.sfingter internus (9). m.sfingter externus (10). Garis atas-sfingter (dari hilton ) merupakan perbatasan antara sfingter intern dan ekstern yang dapat diraba (11). Tonjolan rektum atau kolumna morgagni dengan muara kelenjar rektum diantaranya di dalam kripta (12). Garis mokokuktan atau linea pektinata merupakan perbatasan antara selaput lendir (=mukosa) rektum dan kutis (=kulit) anus (13). Kanalis analis dengan epitel gepeng
III.1 Pendarahan Arteri
Rectum dan canalis analis mendapat perdarahan dari :
1. Arteri hemoroidales superior adalah kelanjutan langsung a. mesenterika inferior. 2. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna. 3. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari arteri pudenda interna.
Arteri hemoroidales superior merupakan nadi utama untuk rectum. Anastomasis tersebut kepembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua ekstremitas bawah.Pendarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah.
Gambar 4. Pendarahan Arteri-arteri rektum
Keterangan :(1). a.hemoroidalis inferior (2). a. pudenda (3). a.hemoroidalis media (4). a. iliaka interna(5). a. hemoroidalis superior (6). Cabang arteri sigmoidea (7). a. iliaka komunis dextra (8). a.mesenterika inferior (9). Aorta (10). v.kava inferior (11). a.sakralis
III.2 Pendarahan Vena
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah cranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak terkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan didalamnya.
Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava.
III.3 Aliran Limfe
Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus mengalir sampai ke kelenjar
limfe ilaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum diatas garis anorektum berjalan seirung dengan v.hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfe ini.
Gambar 5. Aliran Limfe
Keterangan :(1). Ke kelenjar inguinal (2). Kelenjar iliaka interna (3). Kelenjar parakolik (4). Kelenjar dimesenterium (5). Kelenjar para aorta
III.4 Persarafan
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simpatis plesksus ini menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatis (nervi ergentes) berasal dari saraf sacral kedua, ketiga, keempat dan kelima. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini.
Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorectum; otot ini mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur.
BAB IV
FISIOLOGI
Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum berfungsi sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai pelicin/ lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses. Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.
BAB V FISTULA ANI
V.1 Definisi
Fistula ani adalah hubungan abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Biasanya merupakan kelanjutan dari abses anorektal, sehingga fistula ani merupakan bentuk kronis dari abses anorektal. Dalam muara interna (primer) hampir selalu berada dalam kripta, fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian muskulus sfingter;
fistula majemuk atau fistula-fistula yang melibatkan seluruh muskulus sfingter eksterna kurang lazim ditemukan.
Hampir semua fistula anus disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rectum dan lubang lain di perineum di kulit perianal. Kadang, fistula disebabkan oleh colitis disertai proktitis seperti TBC, amobiasis dan morbus Crohn. Bila gejala diare menyertai fistula anorektal yang berulang, perlu dipikirkan penyakit Crohn, karena 50 % penderita penyakit Crohn mengalami
fistula anus.
Fistula dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sphingter atau menembus sfingter. Fistula mungkin terletak di anterior, lateral atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya fingter bersifat tunggal, ka dang ditemukan yang kompleks.
V.2 Insiden & Epidemiologi
Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 – 40 tahun, berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.
V.3 Etiologi
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama proses persalinan.
V.4 Patofisiologi
Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandur yang mengalir menuju kripta pada linea dentata. Bila kelenjar mengalami infeksi dan salurannya tersumbat akan menyebabkan abses anorektal. Dapat berada pada perianal, ischiorectal space, intersphincteric space, dan pelvirectal space.
Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana abses akan berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah drainase, kadang jaringan granulasi berlapis dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang.
V.5 Klasifikasi
Fistula diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan kompleks anal sphincter sebagai berikut:
Fistula intersphincteric berawal dalam ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna
dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.
Colon and Rectal Surgery, 2005
Fistula transsphincteric berawal dalm ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna,
kemudian melewati M. Sfingter Eksterna dan bermuara sepanjang ½ inchi di luar lubang anus.
Fistula suprasphincteric berawal dari ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna
dan membelah ke atas M. Puborektalis lalu turun diantara puborektal dan M. Levator ani lalu muncul ½ inchi di luar anus.
Colon and Rectal Surgery, 2005
Fistula extrasphincteric berawal dari rektum/colon sigmoid dan memanjang ke bawah,
,elewati M. Levator ani dan berakhir di sekitar anus. Biasanya akibat dari trauma, Chron’s Disease, PID, dan abses supralevator.
Hukum Goodsall
Fistula ani terdiri lubang interna dan eksterna. Dengan melihat adanya lubang externa dapat diperkirakan letak lubang internanya dan salurannya dengan Goodsall’s rule. Secara umum, jika lubang eksterna berada di sebelah anterior dari anal tranversal line maka salurannya berjalan radier membentuk garis lurus. Sebaliknya bila lubang eksterna berada di sebelah posterior dari anal transversal line maka saluran akan melengkung menuju posterior midline.
Goodsall Rule (emedicine.medscape.com) edition) Goodsall Rule (Sabiston Textbook of Surgery, 17thedition)
V.6 Penegakan Diagnosa
Anamnesis
Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan di rectum) dan ibu jari dikulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik, fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Sering
memberikan sejarah yang dapat diandalkan nyeri sebelumnya, bengkak, dan spontan atau drainase bedah direncanakan dari abses anorektal.
Tanda dan gejala sebagai berikut :
Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk
Ulkus
Keluar cairan purulen
Benjolan (Massa fluktuasi)
Pruritus ani
Demam
Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus
General malaise
Fistula kompleks adalah sebagai berikut:
Radang usus
Divertikulitis
Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur
Tuberkulosis
Terapi steroid
Infeksi HIV
Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula
dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi normal dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.
Pemeriksaan Radiologi
- Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.
- Ultrasound endoanal / endorektal : Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.
- MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki rekurensi.
- CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.
- Barium Enema: untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus. - Anal Manometri : evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien
tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.
V.7 Penatalaksanaan
Tujuan terapi dari fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa menyebabkan inkonstinensia. Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri.
Simple intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomy (membuka tra ct fistula), kuretase, dan penyembuhan sekunder.
Colon and Rectal Surgery, 2005
Pada fistula transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks sphincter yang terkena. Bila fistula kurang dari 30% otot sphincter yang terkena dapat dilakukan sphincterotomy tanpa menimbulkan inkonstinensia yang berarti. Bila fistulanya high transsphincteric dapat dilakukan dengan pemasangan seton.
Pada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan pemasangan seton.
Pada fistula extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi dari fistula, biasanya bila fistula diluar sphincter dibuka dan didrainase.
Seton digunakan untuk identifikasi tract, sebagai drainase, dan merangsang terjadinya fibrosis dengan tetap menjaga fungsi dari sphincter. Cutting seton terbuat dari karet yang diletak pada fistula untuk merangsang fibrosis. Noncutting seton terbuat dari plastic yang digunakan
sebagai drainase.
Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi tract fistula saat berada di kamar operasi:
Memasukkan probe melalui lubang eksternal sampai ke bukaan internal, atau sebaliknya.
Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hidrogen peroksida, dan
memperhatikan titik keluarnya di linea dentata.
Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula.
Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus. Hal ini dapat
berguna pada fistula sederhana namun kurang berhasil pada varian yang kompleks
Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.
Terapi pembedahan:
- Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka, sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi. - Fistulektomi : Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula.
Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.
- Seton : Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.
- Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar.
- Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.
Pasca Operasi
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah operasi mungkin akan
terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.
V.8 Komplikasi
Komplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :
Retensi urin Pendarahan Impaksi tinja Thrombosed wasir
Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut :
Kambuh Inkontinensia
stenosis Anal: Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis dari lubang anus. Bulking agen
untuk membantu mencegah bangku sempit.
V.9 Prognosis
Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi menempel permukaan. Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 0-18% dan tingkat dari setiap inkontinensia tinja adalah 3-7%. Setelah menggunakan Seton, melaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan tingkat dari setiap inkontinensia feses adalah 0-17%. Setelah flap mukosa kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat dari setiap inkontinensia feses adalah 6-8%.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sabiston D, Oswari J. Buku Ajar Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.1994. 3. Schwartz, Shires, Spencer . Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6 . Jakarta :EGC.2000. 4. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta :Penerbit Buku
Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748
5. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta : Erlangga.2006. 6. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2000.
