ABSES PERIANAL
I. PendahuluanAbses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal, dengan pembentukan abses rongga diskrit. Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistulous.1
Lokasi klasik abses anorectal tercantum dalam urutan penurunan frekuensi adalah sebagai berikut: perianal 60%, ischiorectal 20%, intersphincteric 5%, supralevator 4%, dan submukosa 1%.
Kejadian puncak dari abses anorektal adalah di dekade ketiga dan keempat kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan dominasi laki-perempuan 2:01-3:01. Sekitar 30% dari pasien dengan abses anorektal laporan riwayat abses serupa yang baik diselesaikan secara spontan atau intervensi bedah diperlukan.
Sebuah insiden yang lebih tinggi dari pembentukan abses tampaknya sesuai dengan musim semi dan musim panas. Sementara demografi menunjukkan disparitas yang jelas dalam terjadinya abses anal sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak ada pola yang jelas ada di antara berbagai negara atau wilayah di dunia. Meskipun menyarankan, hubungan langsung antara pembentukan abses anorektal dan kebiasaan buang air besar, diare sering, dan kebersihan pribadi yang buruk tetap tidak terbukti.
Terjadinya abses perianal pada bayi juga cukup umum. Mekanisme yang tepat adalah kurang dipahami tetapi tidak tampaknya berkaitan dengan sembelit. Untungnya, kondisi ini cukup jinak pada bayi, jarang memerlukan intervensi operasi pada pasien ini selain drainase sederhana.1
II. Anatomi Anal dan Rektum
Embriologi dari traktus digestistivus dimulai sejak minggu keempat kehamilan. Primitive gut dari traktus digestivus ini berasal dari endoderm, yang kemudian akan membagi menjadi 3 segmen, yaitu foregut, midgut, dan hindgut. Midgut dan hindgut berperan dalam pembentukan colon, rectum, dan anus. 2
Midgut akan berkembang menjadi small intestine, colon ascenden, dan colon tranversus proksimal. Bagian-bagian tersebut mendapat vaskularisasi dari arteri mesenterika superior. Pada minggu keenam kehamilan, midgut akan mengalami herniasi keluar dari kavum abdomen, dan kemudian mengalami rotasi 270 derajat berlawanan arah jarum jam di sekitar arteri mesenterika superior untuk kembali ke posisi akhir di dalam kavum abdomen pada minggu kesepuluh.2
Hindgut berkembang menjadi colon tranversus distal, colon descenden, rektum, dan anus proksimal, yang semuanya mendapat vaskularisasi dari arteri mesenterika inferior. Pada minggu keenam kehamilan, bagian paling distal dari hindgut, yaitu kloaka, akan terbagi oleh septum urorectal menjadi sinus urogenital dan rectum. (1)
Bagian distal dari kanalis anal berasal dari ektoderm dan menerima vaskularisasi dari arteri pudendalis interna. Linea dentata merupakan batas antara endodermal hindgut dengan ektodermal distal kanalis anal.2
Rektum memiliki panjang 12-15 cm. Pada rektum terdapat 3 lipatan yaitu submukosa, valves of Houston, yang masuk hingga ke lumen rectum. Pada bagian posterior terdapat fascia presacral yang memisahkan rektum dengan pleksus venosus sakralis dan saraf-saraf pelvikus. Setinggi S4, fascia retrosakral, atau yang disebut juga fascia Waldeyer, akan kearah anterior dan inferior yang kemudian melekat pada lapisan propria di anorektal junction. 2
Pada bagian anterior, terdapat fascia Denonvilier yang memisahkan rektum dengan prostat dan vesicula seminalis (pada pria), sedangkan pada wanita fascia ini memisahkan rektum dengan vagina. Terdapat linea dentata atau pectinate yang membatasi transisi dari epitel kolumnar mukosa rektum dengan epitel skuamousa dari anoderm. Daerah mukosa 1-2 cm proksimal dari linea dentata memiliki epitel kolumnar, kuboidal, dan squamous. Daerah ini disebut dengan “anal transition zone”. Linea dentata ini dikelilingi oleh lipatan mukosa longitudinal, yang disebut dengan “columna morgagni”, dimana pada lokasi ini terdapat kripta anal. Kripta anal inilah yang merupakan sumber abses kriptoglandular. 2
III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.
Gambar 1. Anatomi Anal Canal
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery2
Pada rektum bagian distal, lapisan otot polos bagian dalam menebal dan membentuk sphincter anal interna. Sphincter interna ini dikelilingi oleh jaringan subkutan, superfisial, dan sphincter profunda eksterna. Sphincter analis profunda eksterna ini merupakan perpanjangan dari muskulus puborektal. Musculus puborektalis, iliococcygeus, dan pubococcygeus membentuk musculus levator ani pada dasar panggul.1
Gambar 2.2. Otot-otot daerah kanal anal
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery 2
Vaskularisasi Anorektal
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery2
Bagian superior dari rektum mendapat vaskularisasi dari arteri rektalis superior, yang merupakan cabang dari arteri mesenterika inferior. Arteri rektalis medius muncul darii arter iliaka interna, namun keberadaan dan ukuran dari arteri ini sangatlah bervariasi. Arteri rektalis inferior muncul dari arteri pudendalis interna, yang merupakan cabang dari arteri iliaka iterna. Pada tiap-tiap ujung dari arteri-arteri tersebut terdapat banyak sekali pembuluh darah kolateral yang saling berhubungan. Hal inilah yang menyebabkan pada rektum relatif tidak terjadi iskemia. 2
Gambar 2.4 Vaskularisasi Rektum - Arteri
Gambar dikutip dari Gray's Anatomy for Students 3
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery 2
Aliran vena rektum paralel dengan arterinya. Vena rektalis superior akan mengalirkan darah ke sistem portal melalui vena mesenterika inferior. Vena rektalis medial akan mengalirkan darah ke vena iliaka interna, sedangkan vena rektalis inferior akan mengalirkan darah ke vena pudendalis interna, dan terkadang juga ke vena iliaca interna. Juga terdapat plekus submukosal pada kolumna morgagni yang membentuk pleksus hemorrhoidal, yang nantinya akan mengalirkan darah ke vena-vena yang disebut diatas. 2
Gambar 2.6 Vaskularisasi – Aliran Vena
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery 2
Aliran limfe dari rektum mengikuti aliran darahnya. Aliran dari rektum bagian superior dan medius akan diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, sedangkan aliran
limfe dari rektum bagian inferior akan dialirkan ke 2 arah. Ke superior akan diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, dan ke lateral akan ke limfonoduli iliaka interna. Kanalis anal memiliki aliran limfe yang agak rumit. Sebelah proksimal dari linea dentata akan dialirkan ke limfonoduli mesenterika inferior dan iliaka interna. Sedangkan sebelah distal dari linea dentaa akan dialirkan sebagian besar ke limfonoduli inguinal, namun ada juga sebagian kecil yang dialirkan ke limfonoduli mesenterika inferior dan iliaka interna. 2
Gambar 2.7 Pembuluh Limfe
Gambar dikutip dari Gray's Anatomy for Students 3
III. Etiologi
Abses dan fistula Perirectal merupakan gangguan anorektal yang timbul didominasi dari obstruksi kriptus dubur. Infeksi dari hasil sekresi kelenjar sekarang statis di nanah dan pembentukan abses dalam kelenjar dubur. Biasanya, abses bentuk awalnya dalam ruang intersphincteric dan kemudian menyebar di sepanjang ruang potensial yang berdekatan. 4
IV. Patofisiologi
Sebagaimana disebutkan di atas, abses dan fistula mewakili perirectal gangguan anorektal yang muncul didominasi dari obstruksi kriptus dubur. Anatomi normal
menunjukkan di mana saja 4-10 kelenjar dubur dikeringkan oleh kriptus masing pada tingkat linea dentata. Kelenjar dubur biasanya berfungsi untuk melumasi lubang anus. Obstruksi dubur kriptus hasil dalam stasis sekresi kelenjar dan, ketika kemudian terinfeksi, supurasi dan pembentukan abses dalam hasil kelenjar dubur. Abses biasanya terbentuk di ruang intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang ruang berbagai potensi.
Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia coli, spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides, namun, tidak ada bakteri tertentu telah diidentifikasi sebagai penyebab unik dari abses.
Penyebab kurang umum dari abses perianal yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial meliputi TBC, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, actinomycosis, venereum limfogranuloma, penyakit Crohn, trauma, leukemia, dan limfoma. Ini dapat mengakibatkan pengembangan atipikal fistula-in-ano atau fistula rumit yang gagal untuk merespon perawatan bedah konvensional. 1
V. Gejala Klinis
Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluhkan ketidaknyamanan perianal kusam dan pruritus. Nyeri perianal mereka sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum meningkat dari duduk atau buang air besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan eritematosa, kecil, didefinisikan dengan baik, berfluktuasi, subkutan massa di dekat lubang anus.
Pasien dengan abses iskiorektalis sering hadir dengan demam sistemik, menggigil, dan sakit parah dan kepenuhan perirectal konsisten dengan sifat lebih maju dari proses ini. Tanda-tanda eksternal yang minimal dan dapat mencakup eritema, indurasi, atau fluctuancy. Pada pemeriksaan dubur digital (DRE), massa, berfluktuasi indurated mungkin ditemui. Penilaian fisik yang optimal dari suatu abses iskiorektalis mungkin memerlukan anestesi untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien yang dinyatakan akan membatasi tingkat pemeriksaan.
Pasien dengan abses intersphincteric hadir dengan nyeri rektum dan kelembutan menunjukkan terlokalisasi pada Dre. Pemeriksaan fisik mungkin gagal untuk mengidentifikasi abses intersphincteric. Meskipun jarang, abses supralevator menyajikan sebuah tantangan diagnostik yang sama. Akibatnya, kecurigaan klinis abses intersphincteric atau supralevator mungkin memerlukan konfirmasi melalui dihitung (CT) scan tomografi, magnetic resonance imaging (MRI), atau ultrasonografi dubur. Penggunaan modalitas terakhir adalah terbatas untuk mengkonfirmasikan adanya abses intersphincteric.4
VI. Diagnosis
Pemeriksaan colok dubur dibawah anestesi dapat membanru dalam kasus-kasus tertentu, karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat menghalangi penilaian terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Contohnya, evaluasi terhadap asbeb ischiorektal yang optimal dapat dilakukan dengan hanya menggunakan pemeriksaan colok dubur. Dengan adanya obat anestesi, fistula dapat disuntikkan larutan peroksida untuk memfasilitasi visualisasi pembukaan fistula internal. Bukti menunjukkan bahwa penggunaan visualisasi endoskopik (transrektal dan transanal) adalah cara terbaik untuk mengevaluasi kasus yang kompleks abses perianal dan fistula. Dengan teknik endoskopik, tingkat dan konfigurasi dari abses dan fistula dapat jelas divisualisasikan. Visualisasi endoskopi telah dilaporkan sama efektifnya seperti fistulografi. Jika ditangani dengan dokter yang berpengalaman, evaluasi secara endoskopik adalah prosedur diagnostik pilihan pada pasien dengan kelainan perirektal karena rendahnya risiko infeksi serta kenyamanan pasien tidak terganggu. Evaluasi secara endoskopik setelah pembedahan juga efektif untuk memeriksa respon pasien terhadap terapi.1,5
Pemeriksaan Laboratorium
Belum ada pemeriksaan laboratorium khusus yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan abses perianal atau anorektal, kecuali pada pasien tertentu, seperti individu dengan diabetes dan pasien dengan imunitas tubuh yang rendah karena memiliki risiko tinggi terhadap terjadinya sepsis bakteremia yang dapat disebabkan dari abses anorektal. Dalam kasus tersebut, evaluasi laboratorium lengkap adalah penting.1
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi jarang diperlukan pada evaluasi pasien dengan abses anorektal, namun pada pasien dengan gejala klinis abses intersfingter atau supralevator mungkin memerlukan pemeriksaan konfirmasi dengan CT scan, MRI, atau ultrasonografi dubur. Namun pemeriksaan radiologi adalah modalitas terakhir yang harus dilakukan karena terbatasnya kegunaannya. USG juga dapat digunakan secara intraoperatif untuk membantu mengidentifikasi abses atau fistula dengan lokasi yang sulit.1
VII. Penatalaksanaan
Pada kebanyakan pasien dengan abses anorektal, terapi medikamentosa dengan antibiotik biasanya tidak diperlukan. Namun, pada pasien dengan peradangan sistemik, diabetes, atau imunitas rendah, antibiotik wajib diberikan.
Abses anorektal harus diobati dengan drainase sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Jika diagnosis masih diragukan, pemeriksaan di bawah anestesi sering merupakan cara yang paling tepat baik untuk mengkonfirmasi diagnosis serta mengobati. Pengobatan yang tertunda atau tidak memadai terkadang dapat menyebabkan perluasan abses dan dapat mengancam nyawa apabila terjadi nekrosis jaringan yang besar, atau bahkan septikemia. Antibiotik hanya diindikasikan jika terjadi selulitis luas atau apabila pasien immunocompromised, menderita diabetes mellitus, atau memiliki penyakit katub jantung. Namun, pemberian antibiotik secara tunggal bukan merupakan pengobatan yang efektif untuk mengobati abses perianal atau perirektal.
Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi lokal di kantor, klinik, atau unit gawat darurat. Pada kasus abses yang besar maupun pada lokasinya yang sulit mungkin memerlukan drainase di dalam ruang operasi. Insisi dilakukan sampai ke bagian subkutan pada bagian yang paling menonjol dari abses. “Dog ear" yang timbul setelah insisi dipotong untuk mencegah penutupan dini. Luka dibiarkan terbuka dan Sitz bath dapat dimulai pada hari berikutnya.5
VIII. Komplikasi
Fistula anorektal terjadi pada 30-60% pasien dengan abses anorektal. Kelenjar intersfingterik terletak antara sfingter internal dan eksternal anus dan seringkali dikaitkan dengan pembentukan abses. Fistula anorektal timbul oleh karena obstruksi dari kelenjar dan/atau kripta anal, dimana ia dapat diidentifikasi dengan adanya sekresi purulen dari kanalis anal atau dari kulit perianal sekitarnya. Etiologi lain dari fistula anorektal adalah multifaktorial dan termasuk penyakit divertikular, IBD, keganasan, dan infeksi yang terkomplikasi, seperti tuberkulosis.
Klasifikasi menurut Parks dan persentase fistula anorektal adalah: 1. Intersfingerik 70%
2. Transfingterik 23% 3. Ekstrasfingterik 5% 4. Suprasfingterik 2%6
Daftar Pustaka
1. Hebra A. 2012. Perianal Abscess. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/191975-overview
2. Scanlon, Valerie., 2007. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
3. Sherwood, Lauralee., 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi II. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
4. Stamos MJ. Anorectal, Abscess, Fistula And Pilonidal Disease. Diunduh dari :
http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/Surgery/CHAPTERS/CH35.PDF
5. Whiteford MH. 2007. Perianal Abscess/Fistula Disease. Diunduh dari :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780182/
6. Chapter 297. Diverticular Disease and Common Anorectal Disorders, oleh Susan L.
Gearheart, Harrison’s online. Diunduh dari :
http://ezproxy.library.uph.ac.id:2076/content.aspx? aID=9132775&searchStr=perianal+abscess#9132775
