KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya haturkan kepada Tuhan yang Maha Kuasa karena saya bisa menyelesaikan tugas referat ini pada waktunya. Tugas referat ini adalah salah satu dari dua tugas yang akan mendapatkan penilaian di ketrampilan klinik stase ilmu bedah, RSUD Budhi Asih. Saya sebagai penulis mengambil judul: Benign Prostat Hiperplasia (BPH) sebagai tema utama yang akan dibahas dalam referat kali ini. Alasan diambilnya judul ini adalah karena jumlah kasusnya yang sangat banyak; kira-kira 1/3 pasien yang berobat di poli bedah urologi RS Budhi Asih tiap harinya adalah pasien dengan BPH, selain batu saluran kemih yang merupakan kasus terbanyak, dan BPH ini merupakan permasalahan umum pada kaum pria yang berusia lanjut. Harapannya adalah, semoga referat ini dapat membantu teman-teman dalam mendiagnosis dan memberikan tata laksana yang terbaik pada pasien-pasien dengan BPH sebagai dokter umum kelak.
Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering ditemukan pada pria yang memasuki usia lanjut. Istilah BPH atau benign prostatic hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat1,2,3
Suatu penelitian menyebutkan bahwa prevalensi Benigna Prostat Hiperplasia (BPH) yang bergejala pada pria berusia 40–49 tahun mencapai hampir 15%. Angka ini meningkat dengan bertambahnya usia, sehingga pada usia 50–59 tahun prevalensinya mencapai hampir 5% dan pada usia 60 tahun mencapai angka sekitar 43%. Angka kejadian BPH di Indonesia sebagai gambaran hospital prevalensi di dua Rumah Sakit besar di Jakarta yaitu RSCM dan Sumberwaras selama 3 tahun (1994–1999) terdapat 1040 kasus.1
Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar prostat yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet obstruction (BOO). Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebut sebagai benign prostate obstruction (BPO)1. Obstruksi ini lama kelamaan dapat menimbulkan perubahan struktur buli-buli maupun ginjal sehingga menyebabkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah.
Adanya BPH ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dengan berbagai cara mulai dari tindakan yang paling ringan yaitu secara konservatif (non operatif) sampai tindakan yang paling berat yaitu pembedahan.1
Colok dubur atau Rectal Toucher merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien BPH, disamping pemeriksaan fisik pada regio suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat. Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya 26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%.
I. ANATOMI PROSTAT
Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk seperti pyramid terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars prostatica. Bila mengalami pembesaran organ ini menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya ± 2 cm dan panjangnya ± 3 cm dengan lebarnya ± 4 cm, dan berat 20 gram.
Gambar 1. Alat Reproduksi Pria Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus : 3
a Lobus medius
b Lobus lateralis (2 lobus) c Lobus anterior
d Lobus posterior
Pada kelenjar prostat juga dibagi dalam 5 zona : 3 a Zona Anterior atau Ventral .
Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.
b Zona Perifer
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.
Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten terhadap inflamasi.
d Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH).
e Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.
Gambar 2. Zona Kelenjar Prostat
Vaskularisasi kelenjar prostat yang utama berasal dari a. vesicalis inferior (cabang dari a. Iliaca interna). a. hemoroidalis media (cabang dari a. Mesenterium inferior) dan a. Pudenda interna (cabang dari a. Iliaca interna). Cabang-cabang dari arteri tersebut masuk lewat basis prostat di vesico prostatic junction. Darah vena prostat dialirkan kedalam pleksus vena periprostatika yang berhubungan dengan vena dorsalis penis, kemudian dialirkan ke vena iliaka interna yang juga berhubungan dengan pleksus vena presakral.3
Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang kemudian bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar limfe iliaca interna, iliaca eksterna, obturatoria dan sakral.3
Sekresi dan motor yang mempersarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dari hipogastricus dan medula sakral III – IV dari plexus sakralis.3
Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi. III. DEFINISI
Hiperplasia prostat jinak (BPH), juga dikenal sebagai hipertrofi prostat jinak, adalah diagnosis histologis yang ditandai oleh proliferasi elemen seluler prostat. Obstruksi kandung kemih sekunder karena BPH dapat menyebabkan retensi urin, insufisiensi ginjal, infeksi saluran kemih berulang, hematuria gross, dan batu kandung kemih.
Gambar 3. Benign Prostat Hyperplasia
IV. ETIOLOGI
Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum dapat diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat:4
1. Teori dihidrotestosteron
Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon testosteron. Dimana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT)
dengan bantuan enzim 5 α– reduktase. DHT inilah yang secara langsung memicu m-RNA di dalam sel-sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factoryang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. Pada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 α– reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat menjadi lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.
2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron
Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan estrogen : testosteron relatif meningkat. Estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya, dengan testosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar. Studi in vivo pada pengebirian anjing, yang secara signifikan mengurangi tingkat androgen tetapi tingkat estrogen tidak berubah, menyebabkan atrofi signifikan dari prostat.5
3. Interaksi stroma-epitel
Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel-sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor). Setelah sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri, yang menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun stroma.
4. Berkurangnya kematian sel prostat
Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.
5. Teori sel stem
Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi
menurun (misalnya pada kastrasi/kebiri), menyebabkan terjadinya apoptosis. Sehingga terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH diduga sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.
V. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel- sel kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5α reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. 4
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli- buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli- buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada buli- buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatimus. 4
Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. 4
VI. MANIFESTAS KLINIK
a Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi :
Obstruksi Iritasi
Hesistansi
Pancaran miksi lemah
Intermitensi
Frekuensi
Nokturi
Miksi tidak puas
Distensi abdomen
Terminal dribbling (menetes)
Volume urine menurun
Mengejan saat berkemih
Disuria
Urgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh
ketidakstabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.
Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat Hiperplasia
Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor, yaitu:
Volume kelenjar periuretral
Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
Kekuatan kontraksi otot detrusor
Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.
Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus antara lain : 1 Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obat-obatan yang
mengandung diuretikum, minum tertalu banyak)
2 Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas seksual/ infeksi prostat)
3 Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic-α)
Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya skor International Prostate Skoring System (IPSS) yang diambil berdasarkan skor American Urological Association (AUA). Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka dengan skala
0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat.
b Gejala pada saluran kemih bagian atas
Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam (infeksi/ urosepsis).
c Gejala di luar saluran kemih
Keluhan pada penyakit hernia/ hemoroid sering mengikuti penyakit hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.
Gejala generalisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik (Brunner & Suddarth, 2001). Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:
Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (colok dubur) ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml.
Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.
Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml.
Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total. VII. PEMERIKSAAN FISIK
Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa.
1 Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination ( DRE )
Merupakan pemeriksaan yang sangat penting, DRE dapat memberikangambaran tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya kelainan lain sepertibenjolan di dalam rektum dan tentu saja meraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :
Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal
Adakah asimetri
Adakah nodul pada prostat
Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan <60 gr.
Gambar 4.Pemeriksaan Colok Dubur
Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari normal, permukaan licin dan konsistensi kenyal.12 Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, buli-buli penuh (ditemukan massa supra pubis) yang nyeri dan pekak pada perkusi. Daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus1.
Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100cc biasanya dianggap sebagai batas untuk indikasi melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, pancaran menurun antara 6 – 8 ml/detik, sedangkan maksimal pancaran menjadi 15 ml/detik atau kurang.
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1 Pemeriksaan laboratorium
a Sedimen urin
Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau glukosa.
b Kultur urin
Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan
c Faal ginjal
Mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk insufisiensi ginjal kronis pada pasien yang memiliki postvoid residu (PVR) yang tinggi. d Gula darah
Mencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik) e Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)
Jika curiga adanya keganasan prostat 2 Pemeriksaan Patologi Anatomi 9
BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan pola fibroadenomyomatous hyperplasia
Gambar 5. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Benigna Prostat Hiperplasia
3 Pencitraan pada Benigna Prostat Hiperplasia: a Foto polos
Berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu retensi urine
b Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)
Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari kelenjar prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan apakah suatu daerah yang abnormal tampak memang tumor, digunakan probe dan gambar USG untuk memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai. Jarum mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk pemeriksaan dengan mikroskop. Biopsy terutama dilakukan untuk pasien yang dicurigai memiliki keganasan prostat.
Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan untuk pengukur volume prostat, caranya antara lain :
Metode “step planimetry”. Yang menghitung volume rata-rata area horizontal diukur dari dasar sampai puncak.
Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi (H/height) ,lebar (W/width) dan panjang (L/length) dengan rumus : ½ (H x W x L)
c Sistoskopi
Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan setelah solusi numbs bagian dalam penis sehingga sensasi semua hilang. Tabung, disebut sebuah “cystoscope” , berisi lensa dan sistem cahaya yang membantu dokter melihat bagian dalam uretra dan kandung kemih. Tes ini memungkinkan dokter untuk menentukan ukuran kelenjar dan mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.
Gambar 6. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia d Ultrasonografi trans abdominal
Gambaran sonografi benigna hyperplasia prostat menunjukan pembesaran bagian dalam glandula, yang relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona transisi hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer. Batas yang memisahkan hyperplasia dengan zona perifer adalah “surgical capsule”.
USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.
Gambar 8. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia e.Sistografi buli
Gambar 9.Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan Benigna Prostat Hiperplasia
4 Pemeriksaan lain:
Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur:
Residual urin :
Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan kateterisasi/USG setelah miksi
Pancaran urin/flow rate :
Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Aliran yang berkurang sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah, aliran urinnya kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu urin. Post-void residual mengukur jumlah air seni yang tertinggal di dalam kandung kemih setelah buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL umum menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai dan pengukuran 100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan sumbatan. Pasien diminta untuk buang air kecil segera sebelum tes dan sisa urin ditentukan oleh USG atau kateterisasi.
Gambar 10. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH Keterangan :
Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran urin lebih dari 15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.
Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna hyperplasia prostat, terlihat waktu berkemih memanjang dengan aliran urin kurang dari 10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.
IX. KOMPLIKASI
Retensi urine akut – ketidak mampuan untuk mengeluarkan urin, distensi kandung kemih, nyeri suprapubik
Retensi urine kronik –residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli teraba, tidak nyeri
Infeksi traktus urinaria
Batu buli
Hematuri
Inkontinensia-urgensi
Hidroureter hingga Hidronefrosis
Hiperplasia Prostat ↓
Penyempitan lumen uretra posterior ↓
Buli-buli: Ginjal dan ureter:
Hipertrofi otot detrusor Refluks VU
Trabekulasi Hidroureter
Selula Hidronefrosis
Divertikel buli-buli Gagal ginjal
X. PENATALAKSANAAN
Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.
Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.
Observasi Medikamento sa
Operasi Invasive minimal
Watchful waiting Penghambat adrenergik α Prostatektomi terbuka TUMT TUBD Penghambat Endourologi Hidronefrosis Hidroureter
Hipertofi otot detrusor Benigna prostat hiperplasi
reduktese α Stent uretra TUNA Fisioterapi 1 TURP 2 TUIP 3 TULP Elektovaporas i Hormonal
Tabel 3. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna
Riwayat
Pemeriksaan fisik & DRE Urinalisa PSA (meningkat/tidak) Indeks gejala AUA Gejala ringan gejala (IPSS<7) Gejala sedang
Retensi urinaria+gejala yang berhubungan dg BPH
Hematuria persistent Batu buli
Infeksi saluran urinaria berulang
Insufisiensi renal Operasi Tes diagnostic
Uroflow
Residu urin postvoid
Pilihan terapi
Terapi non-invasif Terapi invasif
Tes diagnostic Pressure flow Uretrosistoskopi USG prostat Watchful waiting Terapi medis
Bagan 2. Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasia
a Watchful waiting 6
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat terapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedasa dan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama.
Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.
Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan cara menurunkan kadar hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5α-reduktase.
1 Penghambat reseptor adrenergik α. 6
Sebuah komponen penting dari LUTS sekunder akibat BPH diyakini terkait dengan ketegangan otot polos di stroma prostat, uretra, dan leher kandung kemih. Ketegangan otot polos diperantarai oleh reseptor alpha-1-adrenergik. Oleh karena itu, agen reseptor-blocking alpha-adrenergic secara teoritis menurunkan daya tahan sepanjang leher kandung kemih, prostat, dan uretra dengan relaksasi otot polos dan melancarkan aliran urin.
BPH didominasi proses proliferasi stroma, dan komponen penting dari hasil pembesaran prostat dari proliferasi otot polos. Stroma-to-epitel ratio secara signifikan lebih besar pada pria dengan BPH gejala dibandingkan pada mereka dengan BPH tanpa gejala. 3 subtipe alfa-1 reseptor termasuk 1a, 1b, dan 1c. Dari jumlah tersebut, reseptor alpha-1a paling khusus terkonsentrasi di leher kandung kemih dan prostat,tetapi tidak dalam jaringan lain. Obat yang selektif untuk reseptor ini (yaitu, tamsulosin) mungkin memiliki keuntungan terapi yang potensial.
Tamsulosin dianggap sebagai uroseletive agent, tersedia secara komersial karena afinitas relatif tertinggi untuk subtipe reseptor alpha-1a. Pada tahun 2008, US Food and Drug Administration (FDA) menyetujui reseptor alpha-blocker 1a selektif yang baru, silodosin (Rapaflo). Hal ini diindikasikan untuk pengobatan tanda-tanda dan gejala BPH.
Kemanjuran dari titratable alpha-blocker doksazosin dan terazosin (Hytrin) tergantung pada dosis. Dosis ditoleransi maksimum belum ditetapkan untuk setiap alpha-blocker; Namun, semakin tinggi dosis, semakin besar kemungkinan efek samping (hipotensi ortostatik, pusing, kelelahan, gangguan ejakulasi, hidung
obatnini yang lebih tua, sering lebih murah, alpha-blocker tampaknya sama efektif untuk tamsulosin dan alfuzosin, dan 2010 pedoman AUA menyatakan bahwa mereka tetap pilihan yang wajar untuk pasien dengan moderat sampai berat LUTS akibat BPH.6
Gambar 14. Lokasi Reseptor 1-Adrenergik (1-ARs)
2 Penghambat 5 α reduktase 6
Finasteride (Proscar), merupakan 5-alpha type-II blocking, sehingga penghambatan pembentukan kompleks reseptor DHT. Efek ini menyebabkan penurunan besar dalam konsentrasi DHT intraprostatically, mengakibatkan penurunan yang konsisten dalam ukuran prostat. Sepertiga pria yang diobati dengan agen ini menunjukan perbaikan gejala dan aliran urin.
Dutasteride (Avodart) ,termasuk tipe 1 dan tipe 2 reseptor 5-alpha-reductase.
Finasteride dan dutasteride aktif mengurangi DHT oleh lebih dari 80%, serta memperbaiki gejala, mengurangi kejadian retensi urin, dan mengurangi kemungkinan operasi untuk BPH. Efek samping yang utama ialah kelainan seksual seperti penurunan libido, disfungsi ereksi, gangguan ejakulasi. Kedua finasteride dan dutasteride dapat mengurangi serum antigen (PSA) sebanyak 50%. Penurunan PSA biasanya maksimal dicapai ketika penurunan
maksimal volume prostat terjadi yaitu setelah pengobatan selama 6 bulan. Dengan demikian, kita harus mempertimbangkan penggunaan obat ini ketika menggunakan PSA untuk screening kanker prostat.6
Penilitian yang dilakukan oleh Enlarged Prostate International Comparator Study (EPICS) sedang membandingkan efektivitas dutasteride dengan yang finasteride pada pria dengan BPH gejala. Sementara studi ini dilakukan selama satu tahun, data menunjukkan bahwa kedua obat ini sama-sama efektif dalam mengurangi Volume prostat, meningkatkan Qmax, dan LUTS untuk populasi ini. Tetapi masih dalam penilitian lebih lanjut.6
Karena obat ini mengganggu metabolisme testosteron, maka obat ini merupakan suatu kontraindikasi pada anak-anak dan perempuan hamil. Untuk sekarang ini, penggunaan obat 5 α reduktase inhibitor merupakan sebagai terapi yang tepat dan efektif
c Terapi Invasif Minimal
Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan 1 Microwave transurethral, Penggunaan energi gelombang mikro, disebut terapi
microwave transurethral (TUMT), memberikan panas ke prostat melalui kateter uretra atau rute transrectal. Permukaan paling dekat dengan probe (permukaan rektum atau uretra) didinginkan untuk mencegah cedera. Panas menyebabkan kematian sel, dengan kontraksi jaringan berikutnya, sehingga penurunan volume prostat.
TUMT dapat dilakukan dalam pengaturan rawat jalan dengan anestesi lokal. Pengobatan Microwave digunakan pada keadaan pembengkakan prostat yang signifikan; sebagian besar pasien memerlukan kateter kemih sampai bengkak reda. Dalam hal efektifitas, TUMT merupakan jalan tengah antara terapi medis dan TURP. Menurut guidelines AUA 2010 TUMT adalah pilihan yang efektif untuk menghilangkan gejala pada pasien dengan LUTS sedang maupun berat pada kasus BPH.6
Gambar 11. Microwave Transurethral
2 Transurethral jarum ablasi prostat (TUNA) melibatkan menggunakan frekuensi tinggi gelombang radio untuk menghasilkan panas, sehingga proses tersebut menyebabkan cedera termal untuk prostat. Sebuah perangkat transurethral dirancang khusus dengan jarum yang digunakan untuk memberikan energi. TUNA dapat dilakukan dengan anestesi lokal, yang memungkinkan pasien untuk pulang hari yang sama. Mirip dengan perawatan microwave, perawatan Radiofrequency cukup populer, dan sejumlah urolog memiliki pengalaman dengan penggunaannya. Pengobatan Radiofrequency tampaknya memberikan perbaikan yang signifikan dari gejala dan aliran urin menjadi lebih baik, meskipun tidak cukup sejauh seperti apa yang dicapai dengan TURP. Guidelines AUA 2010 menganggap TURP pilihan perawatan yang tepat dan efektif untuk LUTS sedang atau berat.6
3 Sayatan transurethral dari prostat (TUIP) telah digunakan selama bertahun-tahun dan, untuk waktu yang lama, adalah satu-satunya alternatif untuk TURP. Ini dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan sedasi. TUIP cocok untuk pasien dengan prostat kecil dan untuk pasien tidak mentoleransi TURP karena kondisi medis lainnya. TUIP menyebabkan perdarahan kurang dan penyerapan cairan lebih sedikit dibandingkan dengan TURP. Hal ini juga terlihat dari kejadian yang lebih rendah mengenai komplikasi ejakulasi retrograde dan impotensi dibandingkan TURP.
d Bedah
1 Operasi transurethral.7
TURP dianggap sebagai standar kriteria untuk menghilangkan BOO sekunder untuk BPH. Indikasi untuk melanjutkan dengan intervensi bedah meliputi AUR, Sulit berkemih, kencing berdarah berulang, Infeksi saluran kemih, Insufisiensi ginjalobstruksi sekunder
Indikasi lain untuk intervensi bedah meliputi kegagalan terapi medis, keinginan untuk mengakhiri terapi medis, dan kendala keuangan yang terkait dengan terapi medis. Namun, TURP membawa risiko morbiditas (18%) dan risiko kematian (0,23%).
TURP dilakukan dengan anestesi regional atau umum dan melibatkan penempatan selubung bekerja di uretra melalui perangkat genggam dengan loop kawat yang terpasang. alat potong yang menggunakan listrik dijalankan melalui loop sehingga loop dapat digunakan untuk memotong jaringan prostat. Seluruh perangkat biasanya menempel pada kamera video untuk memberikan gambaran visual bagi ahli bedah/operator.
Meskipun TURP sering berhasil, ia memiliki beberapa kelemahan. Ketika jaringan prostat yang dipotong, perdarahan yang signifikan dapat terjadi, mungkin mengakibatkan penghentian prosedur, transfusi darah, dan lama tinggal di rumah sakit. Pasien biasanya dipantau semalam dan dipulangkan keesokan harinya, dengan atau tanpa kateter.
Cairan irigasi juga dapat diserap dalam jumlah yang signifikan melalui pembuluh darah yang dipotong terbuka, dengan kemungkinan gejala sisa yang serius disebut sindrom reseksi transurethral (sindrom TUR). Namun, ini sangat jarang dan tidak terjadi dengan irigasi saline. Sebuah kateter urin harus dibiarkan di tempat sampai sebagian besar pendarahan telah dibersihkan. Selubung kerja yang besar dikombinasikan dengan penggunaan energi listrik juga dapat mengakibatkan stricturing uretra.
Pemotongan prostat juga dapat mengakibatkan reseksi parsial mekanisme sfingter urin, menyebabkan otot sepanjang outlet kandung kemih menjadi lemah atau tidak kompeten. Akibatnya, ketika ejakulasi pasien, mekanisme sfingter ini tidak dapat menjaga kandung kemih ditutup memadai. Ejakulasi akibatnya masuk mundur ke dalam kandung kemih (misalnya, ejakulasi retrograde), daripada keluar penis. Selain itu, jika sfingter kemih rusak, dapat menyebabkan inkontinensia urin
Selama operasi Pasca bedah dini Pasca bedah lanjut
Perdarahan Perdarahan Inkontinensi
Sindrom TURP Infeksi lokal/sistemik Dinsfungsi ereksi
Perforasi Ejakulasi retrograde
Striktur uretra
Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah Pembedahan
25 (b)
Gambar 14. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika pasca TURP
Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP), prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa potongan kecil di leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar prostat. Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak tartalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen yang umurnya masih muda.
2 Open surgery. 8
Prosedur ini sekarang disediakan untuk pasien dengan prostat yang sangat besar (> 75 g), pasien dengan penyakit penyerta batu kandung kemih atau diverticulitis kandung kemih, dan pasien yang tidak dapat diposisikan untuk operasi transurethral.
Prostatektomi terbuka memerlukan rawat inap dan melibatkan penggunaan anestesi umum / regional dan sayatan perut bagian bawah. Inti bagian dalam prostat (adenoma), yang merupakan zona transisi, yang dikupas, sehingga meninggalkan zona perifer belakang. Prosedur ini mungkin melibatkan kehilangan darah yang signifikan, sehingga transfusi sangat diperluka. Prostatektomi terbuka biasanya memiliki hasil yang sangat baik dalam hal peningkatan aliran urin dan gejala kencing..
Baru-baru ini, laparoskopi prostatektomi sederhana telah dilakukan di
sejumlah lembaga dan tampaknya layak digunakan. Namun, prostatektomi yang dilakukan dengan cara ini masih tampak terkait dengan risiko kehilangan darah yang signifikan.8
3 Operasi laser
Laser memberikan panas ke prostat dengan berbagai cara. Laser panas pada jaringan prostat, menyebabkan kematian jaringan nekrosis yang beku, dengan kontraksi jaringan berikutnya.
Laser juga telah digunakan untuk langsung menguap, atau mencair, yang lebih efektif daripada laser yang koagulasi. Penguapan photoselective prostat menghasilkan sinar yang tidak langsung bersentuhan dengan prostat; melainkan
memberikan energi panas ke prostat yang mengakibatkan kerusakan / ablasi jaringan prostat.
Potassium-Titanyl-fosfat (KTP) dan holmium laser digunakan untuk memotong dan / atau enukleasi prostat, mirip dengan teknik TURP. Transurethral penguapan / ablasi dengan KTP atau holmium laser dapat dilakukan dengan anestesi umum atau spinal dan dapat dilakukan dalam pengaturan rawat jalan. Waktu pemasangan kateter biasanya berlangsung kurang dari 24 jam. Studi menunjukkan bahwa penguapan photoselective prostat secara signifikan dapat meningkatkan dan mempertahankan hasil gejala dan urodinamik.
Prosedur ini telah cukup berguna pada pasien yang memerlukan antikoagulan untuk berbagai kondisi medis, karena antikoagulasi tidak perlu terganggu untuk prosedur ini, dengan demikian semakin mengurangi risiko pasien. 9,10
Laser dapat digunakan dalam mode knifelike yaitu langsung memotong jaringan prostat (enukleasi holmium laser prostat), mirip dengan prosedur TURP. Laser holmium memungkinkan untuk memotong simultan dan koagulasi, sehingga cukup berguna untuk reseksi prostat. Enukleasi Laser prostat telah terbukti aman dan efektif untuk pengobatan BPH gejala, terlepas dari ukuran prostat, dengan morbiditas yang rendah dan perawatan rumah sakit yang tidak memakan waktu lama.
Sindrom TUR tidak terlihat dengan teknik ini, karena iso-osmotik saline digunakan untuk irigasi. Selain itu, jaringan prostat tersedia untuk evaluasi histologis, sedangkan teknik penguapan / ablasi tidak menyediakan jaringan untuk evaluasi. Laser Holmium enukleasi prostat mungkin terbukti menjadi standar kriteria baru untuk manajemen operasi BPH. 10,11
Pengobatan laser biasanya menghasilkan penurunan perdarahan, penyerapan cairan, dan lama tinggal di rumah sakit, serta menurunkan kejadian impotensi dan ejakulasi retrograde bila dibandingkan dengan TURP standar. Namun, penyembuhan dari perawatan laser tidak terjadi sampai setelah periode ketika
urgensi kemih atau iritasi, sehingga sering buang air kecil atau tidak nyaman selama beberapa minggu.
Gambar 16. Operasi Laser pada Prostat e Kontrol berkala 6
Watchfull waiting
Kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terdapat perbaikan klinis
Pengobatan penghambat 5α-reduktase
Dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6
Pengobatan penghambat 5α-adrenegik
Setelah 6 minggu untuk menilai respon terhadap terapi dengan melakukan pemeriksaan IPSS uroflometri dan residu urin pasca miksi
Terapi invasive minimal
Setelah 6 minggu, 3 bulan dan setiap tahun. Selain dilakukan penilaian skor miksi, juga diperiksa kultur urin
Pembedahan
Paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan penyulit.
BAB III KESIMPULAN
Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada populasi pria lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran kelenjar dapat bertambah karena terjadi hiperplasia jaringan fibromuskuler dan struktur epitel kelenjar (jaringan dalam kelenjar prostat). Gejala dari pembesaran prostat ini terdiri dari gejala obstruksidan gejala iritatif.
Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi bedah konvensional, dan terapi minimal invasif. Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat.
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
1 Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Edition. Singapore: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005
2 Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani. 2000. Pembesaran Prostat Jinak. Dalam: Kapita selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-344.
3 Myers, Robert P. 2000. Structure of the adult prostate from a clinician's standpoint. Clinical anatomy 13 (3): 214–5.
4 Purnomo. 2007. Dasar-Dasar Urologi. 2nd ed. Jakarta: CV. Sagung Seto. P.69-85 5 Niu, YJ; Ma, TX; Zhang, J; Xu, Y; Han, RF; Sun, G. 2003. Androgen
and prostatic stroma. Asian journal of andrology 5 (1): 19–26.
6 McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, et al. Update on AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. Mar 17 2011
7 AUA Clinical Guidelines - Management of BPH ('03/Updated '06). Available at http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines.cfm? sub=bph. Accessed 1/29/2009
8 Sotelo R, Spaliviero M, Garcia-Segui A, et al. Laparoscopic retropubic simple prostatectomy. J Urol. Mar 2005;173(3):757-60.
9 Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. Photoselective potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on long-term outcomes. J Urol. Oct 2005;174(4 Pt 1):1344-8. [Medline].
10 Kuntz RM. Laser treatment of benign prostatic hyperplasia. World J Urol. Jun 2007;25(3):241-7. [Medline].
11 Elzayat EA, Habib EI, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate: a size-independent new "gold standard". Urology. Nov 2005;66(5 Suppl):108-13. [Medline].
