BAB I
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Anatomi dan Fisiologi Prostat
Kelenjar prostat terletak tepat di bawah leher kandung kemih. Kelenjar ini mengelilingi uretra dan dipotong melintang oleh duktus ejakulatorius, yang merupakan kelanjutan dari vas deferen. Kelenjar ini berbentuk seperti buah kenari. Normal beratnya ± 20 gram, di dalamnya berjalan uretra posterior ± 2,5 cm.
Pada bagian anterior difiksasi oleh ligamentum pubroprostatikum dan sebelah inferior oleh diafragma urogenital. Pada prostat bagian posterior berumuara duktus ejakulatoris yang berjalan miring dan berakhir pada verumontarum pada dasar uretra prostatika tepat proksimal dan sfingter uretra eksterna.
Secara embriologi, prostat berasal dari lima evaginasi epitel urethra posterior. Suplai darah prostat diperdarahi oleh arteri vesikalis inferior dan masuk pada sisi postero lateralis leher vesika.
Drainase vena prostat bersifat difus dan bermuara ke dalam pleksus santorini. Persarafan prostat terutama berasal dari simpatis pleksus hipogastrikus dan serabut yang berasal dari
nervus sakralis ketiga dan keempat melalui pleksus sakralis. Drainase limfe prostat ke nodi limfatisi obturatoria, iliaka eksterna dan presakralis, serta sangat penting dalam mengevaluasi luas penyebaran penyakit dari prostat.
Dasar dari prostat terletak pada leher kandung kemih dan bagian apeks pada diafragma urogenital. Fascia Denonvillier merupakan suatu jaringan ikat tipis yang memisahkan prostat dan vesikel seminal dari rektum posterior. Serabut-serabut otot skeletal dari diafragma urogenital meluas ke bagian apeks prostat sampai bagian anterior midprostat. Zona perifer terdiri dari seluruh jaringan kelenjar prostat pada bagian apeks dan bagian posterior dekat kapsul. Pada zona ini lebih sering dijumpai carcinoma, prostatitis kronik dan atropi post inflammatory. Zona sentral merupakan suatu daerah yang berbentuk kerucut dengan bagian apeks meliputi duktus ejakulasi dan uretra prostatik pada verumontanum. Zona transisi terdiri dari dua bagian jaringan kelenjar pada bagian lateral uretra dari bagian tengah kelenjar. Pada zona ini sering terjadi benign prostatic hyperplasia (BPH). Stroma fibromuskular anterior membentuk kecembungan kelenjar ini pada bagian permukaan anterior. Bagian apeks dari area ini kaya dengan otot lurik yang bercampur dengan kelenjar dan otot dari diafragma pelvis. Menuju bagian basal, lebih dominan otot polos bercampur dengan serabut-serabut dari leher kandung kemih. Bagian distal dari stroma fibromuskular anterior penting untuk fungsi voluntary sphincter, sedangkan bagian proksimal penting untuk fungsi involuntary sphincter.
Gambar 2.1.Anatomi zona dari kelenjar prostat yang dideskripsi oleh McNeal (Dikutip dari: Hammerich KH, Ayala GE, Wheeler TM. Anatomy of the prostate gland and surgical pathology of prostate cancer. Cambrige University Press, 2009).
Gambaran histologi dari kelenjar prostat terdiri dari duktus kelenjar yang bercabang-cabang. Kelenjar dan duktus terdiri dari dua lapisan sel yaitu lapisan sel kolumnar sekresi luminal dan lapisan sel basal. Pada lumen dari kelenjar dan duktus prostat sering dijumpai massa eosinofilik yang berlapis-lapis (corpora amylacea) yang lebih umum dijumpai pada laki-laki yang lebih tua. Kapsul prostat terdiri dari jaringan fibrous yang mengelilingi kelenjar dan merupakan suatu lapisan yang lebih fibrous dari otot yang terletak di antara stroma prostat dengan jaringan lemak di luar prostat.
Fungsi Prostat adalah menambah cairan alkalis pada cairan seminalis yang berguna untuk menlindungi spermatozoa terhadap sifat asam yang terapat pada uretra dan vagina. Di bawah kelenjar ini terdapat Kelenjar Bulbo Uretralis yang memilki panjang 2-5 cm. fungsi hampir sama dengan kelenjar prostat
Kelenjar ini menghasilkan sekresi yang penyalurannya dari testis secara kimiawi dan fisiologis sesuai kebutuhan spermatozoa. Sewaktu perangsangan seksual, prostat mengeluarkan cairan encer seperti susu yang mengandung berbagai enzim dan ion ke dalam duktus ejakulatorius. Cairan ini menambah volume cairan vesikula seminalis dan sperma. Cairan prostat bersifal basa (alkalis). Sewaktu mengendap di cairan vagina wanita, bersama dengan ejakulat yang lain, cairan ini dibutuhkan karena motilitas sperma akan berkurang dalam lingkungan dengan pH rendah.
BAB II
KARSINOMA PROSTAT
II.1 Latar Belakang
Karsinoma prostat merupakan keganansan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pria. Tumor ini menyerang pasien yang berusia di atas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia sebelum usia 45 tahun.
Insiden karsinoma prostat akhir-akhir ini mengalami peningkatan karena: (1) meningkatnya umur harapan hidup, (2) penegakkan diagnosis yang menjadi lebih baik, dan (3) kewaspadaan tiap-tiap individu mengenai adanya keganasan prostat semakin meningkat karena informasi yang memadai untuk masyarakat.
Penyakit ini, menduduki peringkat ke empat sebagai penyakit kanker pembunuh kaum pria di Indonesia, setelah kanker paru-paru dan kanker usus. Deteksi dini memang sebaiknya dilakukan sebelum menginjak usia 50 tahun. Deteksi dini pada pria untuk kasus kanker prostat, biasanya dilakukan pada pria berusia di atas 40 tahun. Karena pada masa inilah, tubuh memproses hormon testosteron menjadi dihydrotestosteron. Pembengkakan prostat pada para pria memang tak bisa dihindarkan. Kaum pria pun dihimbau untuk tidak segan-segan mulai melakukan pemeriksaan prostat pada usia 40 tahun. Untuk saat ini, cara yang terbaik untuk mengatasi penyakit kanker prostat adalah melalui deteksi dini.
Namun ada beberapa keadaan yang menjadi faktor resiko penyebab terjadinya keganasan pada kelenjar prostat. Yakni usia di atas 50 tahun, diet tinggi lemak, pembesaran prostat jinak, infeksi virus yang ditularkan melalui hubungan kelamin, dan riwayat kanker prostat dalam keluarga alias faktor keturunan. Walaupun gejalanya masih ringan, namun harus segera ditangani. Karena selain ancaman terserang kanker prostat, penderita juga terancam terkena infeksi saluran kemih, bahkan gagal ginjal.
Kanker prostat adalah penyakit kanker yang berkembang di prostat, sebuah kelenjar dalam sistem reproduksi lelaki. Atau dapat juga dapat didefinisikan suatu tumor ganas yang tumbuh di dalam kelenjar prostat Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mutasi dan mulai berkembang di luar kendali. Sel ini dapat menyebar secara metastasis dari prostat ke bagian tubuh lainnya, terutama tulang dan lymph node. Kanker prostat dapat menimbulkan rasa sakit, kesulitan buang air kecil, disfungsi erektil dan gejala lainnya. Kanker prostat sangat sering terjadi. Pemeriksaan mikroskopis terhadap jaringan prostat pasca pembedahan maupun pada otopsi menunjukkan adanya kanker pada 50% pria berusia diatas 70 tahun dan pada semua pria yang berusia diatas 90 tahun. Kebanyakan kanker tersebut tidak menimbulkan gejala karena penyebarannya sangat lambat.
II.3 Insidensi
Berdasarkan data, rata-rata per tahun penderita kanker prostat yang berobat di RS Dharmais dan RSCM Jakarta mencapai 30 hingga 60 orang. Ini baru data dari dua rumah sakit, belum yang lainnya. Ancaman kanker prostat tak hanya mengintai kaum pria di Indonesia. Kaum pria di Amerika Utara dan Eropa, terutama di kawasan Skandinavia bahkan tercatat memiliki angka tertinggi untuk penderita kanker prostat. Bahkan di Amerika Utara, penyakit kanker prostat menjadi penyakit kanker pembunuh tertinggi bagi para pria Afro Amerika di sana. Berdasarkan hasil penelitian para pakar urologi, setiap pria di dunia berpotensi terkena penyakit prostat. Mulai dari pembengkakan ringan pada kelenjar prostat sampai dengan serangan kanker prostat. Setiap pria memang memiliki resiko terkena penyakit prostat. Bagi pria, penyakit prostat dipicu oleh hormon testosteron yang diproduksi testis pria. Makin tua usia pria, hormon ini berubah menjadi dihydrotestosteron yang mempengaruhi perkembangan sel prostat hingga kelenjar prostat tumbuh menjadi besar. Jumlah kanker prostat sangat bervariasi di dunia. Namun jarang terjadi di Asia Timur dan Selatan; sering terjadi di Eropa dan Amerika Serikat. Menurut American Cancer Society, kanker prostat paling jarang di pria Asia dan paling sering terjadi di orang hitam, dan orang Eropa di tengahnya.
Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adenokarsinoma prostat adalah: (1) predisposisi genetik, (2) pengaruh hormonal, (3) diet tinggi lemak, (4) pengaruh lingkungan, dan (5) infeksi. Kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Pada penelitian yang lain didapatkan bahwa bangsa Asia (China dan Jepang) lebih sedikit menderita penyakit ini. Namun, mereka yang pindah ke Amerika mendapatkan kemungkinan menderita penyakit lebih besar daripada mereka yang tetap tinggal di negara asalnya. Hal ini menunjukkan bahwa pengaruh lingkungan dan kebiasaan hidup sehari-hari juga berperan dalam patogenesis penyakit ini.
Kemungkinan untuk menderita kanker prostat menjadi dua kali jika saudara laki-lakinya menderita penyakit ini. Kemungkinannya naik menjadi lima kali jika ayah dan saudaranya juga menderita. Semuanya itu menunjukkan adanya faktor genetika yang melandasi terjadinya kanker prostat.
Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari binatang, daging merah (red meat), dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker prostat. Beberapa nutrisi diduga dapat menurunkan insiden kanker prostat, di antaranya adalah vitamin A, beta karoten, isoflavon atau fitoestrogen yang banyak terdapat pada kedelai, likofen (antioksidan karotenoid yang banyak terdapat pada tomat), selenium (terdapat pada ikan laut, daging, biji-bijian), dan vitamin E. Kebiasaan merokok dan paparan bahan kimia Cadmium (Cd) yang banyak terdapat pada alat listrik dan baterai berhubungan erat dengan timbulnya kanker prostat.
Kebiasaan seksual memiliki hubungan dengan kanker prostat diakibatkan oleh berhubungan seksual sebelum umur yang matang, jumlah partner seksual, dan partner seksual yang terinfeksi human papiloma virus dan kanker serviks
II.5 Patologi
Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenjar prostat normal PIN (Prostat Intraepitelial Neoplasia) karsinoma prostat karsinoma prostat stadium lanjut karsinoma prostat matastasis HRPC (Hormon Refractory Prostat Cancer). Jenis histopatologis karsinoma prostat sebagian besar adalah adenokarsinoma. Kurang lebih 75% terdapat pada zona sentral dan zona transisional. Biasanya karsinoma prostat berupa lesi multisentrik. Derajat keganasan didasarkan pada diferensiasi kelenjar, atipi sel, dan kelainan inti sel. Derajat Gleason 1, yaitu berdiferensiasi baik, derajat Gleason 2 yang berdiferensiasi
sedang, dan derajat Gleason 3 yang berdiferensiasi buruk. Pembagian derajat keganasan ini merupakan indikator pertumbuhan dan progresifitas tumor.
Tumor yang berada pada kelenjar prostat tumbuh menembus kapsul prostat dan mengadakan infiltrasi ke organ sekitarnya. Penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfe retroperitoneal dan penyebaran secara hematogen melalui vena vertebralis menuju tulang-tulang pelvis, femur sebelah proksimal, vertebra lumbalis, costae, paru, hepar, dan otak.
Metastasis ke tulang pada umumnya merupakan proses osteoblastik, meskipun kadang-kadang bisa juga terjadi proses osteolitik.
PROSTATIC INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA
Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) merupakan proliferasi epitel yang atipikal
pada duktus dan kelenjar prostat. Suatu kelenjar PIN memiliki arsitektur yang jinak, tetapi dibatasi oleh sel-sel yang secara sitologi atipik. PIN dibagi atas low grade (LGPIN) dan high
grade (HGPIN) berdasarkan derajat atipia selnya. Tidak terbukti adanya hubungan antara LGPIN dengan adenokarsinoma prostat, tetapi HGPIN memiliki hubungan erat dengan
adenokarsinoma prostat dan merupakan lesi precursornya.
Pada sekitar 80% kasus, jaringan prostat yang diambil karena karsinoma mungkin menunjukkan lesi prekursor yang disebut dengan high grade prostatic intraepithelial
neoplasia (PIN). Lesi ini terdiri dari kelenjar-kelenjar jinak dengan proliferasi sel-sel yang
menunjukkan anaplasia inti. High grade PIN terdiri dari kelenjar-kelenjar yang terpisah lebih jauh, kelenjar bercabang dengan struktur papillary. Ini berbeda jauh dengan kanker yang invasif dimana karakteristiknya adalah kelenjar-kelenjar kecil, tersusun rapat, tepi lumen yang datar (tidak bercabang). Pada PIN, kelenjar-kelenjarnya dikelilingi oleh lapisan
sel-sel basal dan membran basal yang utuh.
II.6 Gambaran Klinis
Biasanya kanker prostat berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan gejala sampai kanker telah mencapai stadium lanjut. Kadang gejalanya menyerupai BPH, yaitu berupa kesulitan dalam berkemih dan sering berkemih. Gejala tersebut timbul karena kanker menyebabkan penyumbatan parsial pada aliran air kemih melalui uretra. Kanker prostat bisa menyebabkan air kemih berwarna merah (karena mengandung darah) atau menyebabkan terjadinya penahanan air kemih mendadak. Pada beberapa kasus, kanker prostat baru terdiagnosis setelah menyebar ke tulang (terutama tulang panggul, iga dan tulang belakang)
atau ke ginjal (menyebabkan gagal ginjal). Kanker tulang menimbulkan nyeri dan tulang menjadi rapuh sehingga mudah mengalami fraktur (patah tulang). Setelah kanker menyebar, biasanya penderita akan mengalami anemia. Kanker prostat juga bisa menyebar ke otak dan menyebabkan kejang serta gejala mental atau neurologis lainnya.
Gejala lainnya adalah:
• Segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes • Nyeri ketika berkemih
• Nyeri ketika ejakulasi
• Nyeri punggung bagian bawah • Nyeri ketika buang air besar
• Nokturia (berkemih pada malam hari) • Inkontinensia urin
• Nyeri tulang atau tulang nyeri jika ditekan • Hematuria (darah dalam air kemih)
• Nyeri perut
• Penurunan berat badan.
Kanker prostat stadium dini biasanya ditemukan pada saat pemeriksaan colok dubur berupa nodul keras pada prostat atau secara kebetulan ditemukan adanya peningkatan kadar penanda tumor PSA (Prostate Specific Antigens) pada saat pemeriksaan laboratorium. Kurang lebih 10% pasien yang datang berobat ke dokter mengeluh adanya gangguan saluran kemih berupa kesulitan miksi, nyeri kencing, atau hematuria yang menandakan bahwa kanker telah menekan uretra.
Pemeriksaan fisik yang penting adalah melakukan colok dubur. Pada stadium dini seringkali sulit untuk mendeteksi kanker prostat melalui colok dubur sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan USG Transrektal (TRUS). Kemampuan TRUS dalam mendeteksi kanker prostat dua kali lebih baik dibandingkan colok dubur. Jika dicurigai ada area hipoekoik selanjutnya dilakukan biopsi transrektal pada area tersebut dengan bimbingan TRUS.
II.7 Deteksi dini
Pria berusia lebih dari 50 tahun dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan PSA total (Prostate Specific Antigen) dan pemeriksaan colok dubur atau DRE (Digital Rectal
Examination) setiap tahun. Pemeriksaan DRE harus dilakukan oleh dokter, sedangkan pemeriksaan PSA dapat dilakukan di laboratorium klinik. Apabila ada anggota keluarga yang menderita kanker prostat, dianjurkan melakukan skrining sejak usia 40 tahun.
Pemeriksaan PSA
PSA merupakan suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sitoplasma sel epitel prostat dan berperan dalam melakukan likuefaksi cairan semen. PSA adalah enzim yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat dan berfungsi mengencerkan cairan ejakulasi untuk memudahkan pergerakan sperma. Pada keadaan normal, hanya sedikit PSA yang masuk ke dalam aliran darah. Pada proses keganasan prostat, PSA akan menembus basal membran sel epitel dan beredar melalui pembuluh vaskuler maka kadar PSA dalam darah meningkat.
PSA adalah enzim yang bertanggung jawab atas proteolitik sperma untuk mencair. Hal ini terutama dihasilkan oleh kelenjar epitel, mungkin juga diproduksi di organ-organ seperti kelenjar ludah, pankreas dan kelenjar mammae dan karsinoma sel jernih. Nilai normal umum yang digunakan adalah 0-4 ng/ml. Konsentrasi PSA seperti ini ditemukan di antara 97% dari pria di atas 40. Tingkat lebih dari 12 ng/ml selalu berhubungan dengan kelainan prostat. Kesulitan diagnosa ditemukan di antara para pasien yang memiliki tingkat antara 5-10 ng/ml karena mungkin keduanya berasal dari kanker prostat atau pertumbuhan berlebihan dari prostat yang ringan, yang menyebabkan perlunya metode diagnostik digunakan, seperti TRUS. Tes ini memungkinkan untuk menentukan densitas PSA (PSA
density), dimana konsentrasi PSA dikonversikan ke satuan volume prostat. Harus di bawah
0,15 ng/ml/g. Tingkat PSA tidak berkorelasi cukup baik dengan perkembangan kanker prostat. Namun berguna sebagai faktor prognostik setelah perawatan diterapkan dan dalam penentuan prognosis. Namun, tingkat akhir yang tinggi menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang rendah.
Untuk membedakan apakah peningkatan kadar PSA disebabkan oleh BPH atau kanker prostat, maka dianjurkan pemeriksaan rasio free-PSA—PSA total atau rasio c-PSA— PSA total terutama bagi mereka yang memiliki kadar PSA totalnya antara 2,6—10 ng/ ml.
Metode AS (Active Surveillance)
Untuk menghindari over-diagnosa maupun over-treatment dari kanker prostat, maka telah dilakukan riset yang bernama START (Surveillance Therapy Against Radical
Treatment), yang dipimpin oleh Dr. Laurence Klotz (Chief Urologist dari Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, Kanada).
Hasil riset internasional tersebut menemukan bahwa ketika metode AS diterapkan kepada pasien kanker prostat jinak (slow growing prostate cancer), maka kankernya tidak menyebar dan secara keseluruhan tingkat kematiannya kurang dari 2%. Penelitian ini sangat penting karena kebanyakan pria dengan kanker prostat sangat berat untuk melakukan operasi pengangkatan prostat. Kebanyakan dari mereka stres memikirkan dampak dari disfungsi ereksi maupun inkontinensia (tidak dapat menahan kencing) dalam jangka panjang. Metode AS (active surveillance) adalah kondisi dimana pria dengan tanda-tanda pra kanker prostat dan secara aktif melakukan pemantauan atas perkembangan kankernya. Pasien ini tidak perlu menjalani pengobatan medis apa pun, seperti operasi atau radioterapi selama parameter masih terkendali. Namun, apabila terjadi peningkatan PSA, baru kemudian dilakukan tindakan medis.
Ciri-ciri pasien yang dapat melakukan metode AS antara lain sebagai berikut. 1. Nilai PSA kurang atau sama dengan 10.
2. Biopsi menunjukkan low-volume cancer dengan nilai tes Gleason 6 atau kurang * Gleason score adalah pemeringkat kanker dari 2 sampai 10 yang menunjukkan agresivitas kankernya. Semakin tinggi angka, maka semakin agresif kankernya.
3. Pasien divonis mengidap kanker prostat grade antara T1c dan T2a. * T1 dan T2 adalah stadium kanker paling rendah, yaitu ketika sel-sel kanker masih terbatas hanya ada di dalam kelenjar prostat.
Pasien yang mengikuti metode AS ini baru mendapat tindakan medis seperti operasi atau radioterapi apabila nilai PSA meningkat drastis, hasil biopsi menunjukkan peningkatkan volume kanker, atau pun keberadaan sel-sel kanker yang lebih ganas.
Hasil uji statistik menunjukkan bahwa pasien kanker prostat yang melakukan metode AS, sekitar 65%-nya akan tetap berada pada kondisi kanker yang tidak mengganas.
a) Tumor grading dari kanker prostat merupakan penentu dasar dari biologi penyakit dan
prognosa. Prognosis ditentukan potensi agresif dari tumor untuk menyebar ke organ lain. Gleason score merupakan metode grading yang digunakan secara luas sampai saat ini yang merupakan suatu faktor prognosis yang penting untuk kanker prostat. Sehingga sekali diagnosa kanker prostat ditetapkan pada biopsi, penentuan grading dengan Gleason score menentukan pilihan-pilihan untuk terapi.
Derajat diferensiasi menurut Gleason didasarkan atas pola perubahan arsitektur dari kelenjar prostat yang dilihat secara mikroskopik dengan pembesaran rendah (60-100 kali), yang dibedakan dalam 5 tingkat perubahan mulai dari tingkat very well differentiated (tingkat 1) hingga undifferentiated (tingkat 5). Dari pengamatan mikroskopik suatu preparat, kemudian ditentukan 2 jenis pola tumor, yaitu tumor yang mempunyai pola/tingkat yang paling ekstensif disebut sebagai primary pattern dan pola.tingkat yang paling tidak ekstensif atau disebut secondary pattern. Kedua tingkat tersebut kemudian dijumlahkan sehingga menjadi grading dari Gleason. Karena itu grading dari Gleason berkisar antara 2 sampai dengan 10.
a) Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan sistem TNM adalah: TNM Staging System for Prostate Cancer.
T—Primary tumor Tx Cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situ (PIN)
T1a ≤ 5% of tissue in resection for benign disease has cancer, normal DRE T1b > 5% of tissue in resection for benign disease has cancer, normal DRE T1c Detected from elevated PSA alone, normal DRE and TRUS
T2a Tumor palpable by DRE or visible by TRUS on one side only, confined to prostate
T2b Tumor palpable by DRE or visible by TRUS on both sides, confined to Grade Tingkat histopatologi
2-4 Well differentiated 5-7 Moderately differentiated 8-10 Poorly differentiated
prostate
T3a Extracapsular extension on one or both sides T3b Seminal vesicle involvement
T4 Tumor directly extends into bladder neck, sphincter, rectum, levator muscles, or into pelvic sidewall
N—Regional lymph nodes (obturator, internal iliac, external iliac, presacral lymph nodes)
Nx Cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in a regional lymph node or nodes M—Distant metastasis
Mx Cannot be assessed M0 No distant metastasis
M1a Distant metastasis in nonregional lymph nodes M1b Distant metastasis to bone
M1c Distant metastasis to other sites
b) Menurut Whitmore-Jewett Staging
Whitmore-Jewett Staging System for Prostate Cancer.
A1 ≤ 3 foci of carcinoma and ≤ 5% of tissue in resection for benign disease has cancer, Gleason sum < 7
A2 > 3 foci of carcinoma and > 5% of tissue in resection for benign disease has cancer, Gleason sum ≥ 7
B1 Palpable nodule ≤ 1.5 cm, confined to prostate B2 Palpable nodule > 1.5 cm, confined to prostate C1 Palpable extracapsular extension
C2 Palpable seminal vesicle involvement
D0 Clinically localized disease, with negative bone scan but elevated serum acid phosphatase
D1 Pelvic lymph node metastases D2 Bone metastases
D3 Hormone-refractory prostate cancer
II.9 Pemeriksaan pencitraan 1. USG Transrektal (TRUS)
Pada pemeriksaan USG transrektal dapat diketahui adanya area hipoekoik (60%) yang merupakan salah satu tanda adanya kanker prostat dan sekaligus mengetahui kemungkinan adanya ekstensi tumor ke akstrakapsuler. Selain itu dengan tuntunan USG dapat diambil contoh jaringan pada area yang dicurigai keganasan melalui biopsi aspirasi dengan jarum halus (BAJAH)
2. CT scan dan MRI
CT scan diperiksa jika dicurigai adanya metastasis pada limfonudi (N), yaitu pada pasien yang menunjukkan skor Gleason tinggi (> 7) atau kadar PSA tinggi. Dibandingkan dengan USG transrektal, MRI lebih akurat dalam menentukan luas ekstensi tumor ke ekstrakapsuler atau ke vesikula seminalis.
3. Bone scan
Pemeriksaan sintigrafi pada tulang dipergunakan untuk mencari metastasis hematogen pada tulang. Meskipun pemeriksaan ini cukup sensitif, tetapi beberapa kelainan tulang juga memberikan hasil positip palsu, antara lain artritis degeneratif padsa tulang belakang, penyakit Paget, setelah sembuh dari cedera patah tulang, atau adanya penyakit tulang yang lain. Karena itu dalam hal ini perlu dikonfirmasikan dengan foto polos pada daerah yang dicurigai.
II.10 Terapi
Tindakan yang dilakukan terhadap pasien kanker prostat tergantung pada stadium, umur harapan hidup, dan derajat diferensiasinya.
1. Observasi
Ditujukan untuk pasien dalam stadium T1 dengan umur harapan hidup kurang dari 10 tahun.
Pasien yang berada dalam stadium T1-2 N0 M0 adalah cocok untuk dilakukan prostatektomi radikal yaitu berupa pengangkatan kelenjar prostat bersama dengan vesikula seminalis. Hanya saja operasi ini dapat menimbulkan penyulit antara lain perdarahan, disfungsi ereksi, dan inkontinensia. Tetapi dengan teknik nerve sparring yang baik terjadinya kerusakan pembuluh darah dan saraf yang memelihara penis dapat dihindari sehingga timbulnya penyulit berupa disfungsi ereksi dapat diperkecil. 3. Radiasi
Ditujukan untuk pasien tua atau pasien dengan tumor loko invasif dan tumor yang telah mengadakan metastasis. Pemberian radiasi eksterna biasanya didahului dengan limfadenektomi. Diseksi kelenjar imfe saat ini dapat dikerjakan memlaui bedah laparoskopi di samping operasi terbuka.
4. Terapi hormonal
Pemberian terapi hormonal berdasarkan atas konsep daro Hugins yaitu: “sel epitel prostat akan mengalami atrofi jika sumber androgen ditiadakan”. Sumber androgen ditiadakan dengan cara pembedahan atau dengan medikamentosa. Meniadakan sumber atau pengaruh androgen pada sel target disebut sebagai Androgen Deprivation Therapy (ADT). Menurut Labrie, menghilangkan sumber androgen yang hanya berasal dari testis belum cukup, karena masih ada sumber androgen dari kelenjar suprarenal yaitu sebesar ±10% dari seluruh testosteron yang beredar di dalam tubuh. Untuk itu Labrie menganjurkan untuk melakukan bokade androgen total.
Tulang adalah tempat yang paling sering terjadinya metastasis kanker prostat; kejadian metastasis kanker ini pada tulang ±80%. Metastasis tulang menyebabkan berbagai morbiditas, di antaranya adalah nyeri, kompresi korda spinalis, dan fraktur patologis. Terapi kanker prostat stadium lanjut (termasuk yang sudah metastasis ke tulang) adalah ADT. Namun keberhasilan ADT hanya 70-80% dengan median durasi hingga 12-24 bulan. Salah satu akibat jangka panjang ADT adalah pada sistem 1.) metabolisme (sensitifitas insulin menurun yang menyebabkan peningkatan kadar LDL dan kolesterol) dan 2.) skeletal (di antaranya adalah meningkatnya turn over tulang, densitas tulang atau bone mineral density (BMD) menurun, dan meningkatnya resiko terjadinya fraktur). Untuk itu pada terapi ADT dianjurkan untuk selalu memantau BMD.
BAB III KESIMPULAN
1. Kelenjar prostat terletak tepat di bawah leher kandung kemih. Kelenjar ini mengelilingi uretra dan dipotong melintang oleh duktus ejakulatorius, yang merupakan kelanjutan dari vas deferen.
2. Karsinoma prostat merupakan keganansan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pria.
3. Menduduki peringkat ke empat sebagai penyakit kanker pembunuh kaum pria di Indonesia, setelah kanker paru-paru dan kanker usus.
4. Pemeriksaan mikroskopis terhadap jaringan prostat menunjukkan adanya kanker pada 50% pria berusia diatas 70 tahun dan pada semua pria yang berusia diatas 90 tahun. 5. Menurut American Cancer Society, kanker prostat paling jarang di pria Asia dan
paling sering terjadi di orang hitam, dan orang Eropa di tengahnya.
6. Penyebab timbulnya adenokarsinoma prostat adalah: (1) predisposisi genetik, (2) pengaruh hormonal, (3) diet tinggi lemak, (4) pengaruh lingkungan, dan (5) infeksi 7. Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenjar prostat normal PIN
(Prostat Intraepitelial Neoplasia) karsinoma prostat karsinoma prostat stadium lanjut karsinoma prostat matastasis HRPC (Hormon Refractory Prostat Cancer). 8. HGPIN memiliki hubungan erat dengan adenokarsinoma prostat dan merupakan lesi
precursornya.
9. Gejala lokal seperti retensi urin (20-25%), nyeri pinggang dan tungkai (20-40%), hematuria (10-15%), sering miksi (38%), penurunan aliran urin (23%).
10. Deteksi dini untuk karsinoma prostat dengan pemeriksaan PSA, colok dubur, dan metode AS.
11.Kalsifikasi untuk grading karsinoma prostat berdasarkan Gleason, sistem TNM, dan Whitmore-Jewett Staging.
12. Pemeriksaan pencitraan pada karsinoma prostat adalah dengan menggunakan: USG transrektal, CT scan – MRI, dan Bone scan.
13.Terapi karsinoma prostat: Hingga saat ini pengobatan yang tepat untuk penderita kanker prostat masih diperdebatkan. Secara umum, pilihan pengobatan penderita kanker prostat tergantung pada stadium kankernya.
14. Kanker prostat stadium awal biasanya dilakukan prostatektomi (pengangkatan prostat) dan terapi penyinaran.
15. Kanker yang telah menyebar biasanya dilakukan terapi hormon, pengangkatan testis, atau kemoterapi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Purnomo, B. 2011. Dasar-Dasar Urologi. Ed. 3: Onkologi Urogenitalia. Sagung seto 2011. 15: 261-68.
2. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al, editors. Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007
3. Tanagho EA, McAninch JW, editors. Smith’s general urology, 16th ed. New york: mcGraw-Hill; 2003.
4. Benson, 1994. Benson MC: Prostate specific antigen [editorial]. J
Urol 1994; 152:2046.
5. Boedi-Darmojo R., H. Hadi Martono. 2004. Karsinoma Prostat.Dalam: Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Edisi Ketiga. Hal. 411-413. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
6. Sjamsuhidajat R., Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Hal.782-788. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
7. http://ilmubedah.info/karsinoma-prostat-keganasan-20110205.html
