Uropati Obstruktif

(1)

Laporan Kasus

Kanker serviks, Uropati

Obstruktif & Gagal

Ginjal Kronis

Oleh :

Asrori Azhar

Pembimbing : dr. Fendik Setiawan, Sp.U

Laboratorium Ilmu Penyakit Bedah

RSD. Mardi Waluyo Blitar

Fakultas Kedokteran Universitas Islam

Malang

(2)

Identitas

Nama

: Ny. I

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Salam Kedawung

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan terakhir : Tamat SMA

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Suku

: Jawa

(3)

Anamnesis

Keluhan Utama : Perdarahan jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

Perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu. Darah keluar lebih dari 5 kali, perdarahan sedikit-sedikit, berupa flak. Hari ini perdarahan lebih banyak dan merungkul-merungkul. Nyeri perut bagian bawah, sejak 2 minggu yang lalu, memberat sejak kemarin pagi. Nyeri dirasakan seperti mules, tertusuk dan panas, sudah dikompres air hangat, namun tidak ada perbaikan. Pasien juga mengeluhkan mual, badan lemas dan pusing. Pada saat BAK sering mengeluhkan nyeri, urin hanya keluar sedikit dan kadang berwarna keruh, serta nyeri daerah pinggang. BAB sedikit, kadang cair atau bulat, padat, kecil-kecil, warna coklat muda.

(4)

Con’t

Riwayat Penyakit Dahulu

₋ Kanker serviks, didiagnosa kanker serviks awal tahun

2014. Bulan april 2014 operasi pengangkatan rahim.

₋ Abortus, 27 tahun yang lalu.

₋ Diabetes : ya

₋ Hipertensi, penyakit jantung, batu ginjal, Infeksi saluran

kemi, alergi obat dan/atau makanan, trauma :

disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

₋ Sakit serupa atau kanker : disangkal

₋ Hipertensi, diabetes, penyakit jantung, riwayat batu

ginjal, alergi obat dan/atau makanan : disangkal

(5)

Con’t

Pola Haid

– Menarche : Usia 12 tahun, Tidak teratur – Siklus :

-– Nyeri Haid : Iya, selama menstruasi. – Menopause : Sudah

– Haid Terakhir : April 2014

Pola Keputihan

Cairan Vagina keluar setiap hari berwarna putih kekuningan, kental dan berbau.

Riwayat Persalinan

Usia Kehamilan

Persalinan BBL Jenis Kelamin Keterangan

3 bulan abortus - -

-9 Bulan Spontan 3000 Perempuan 22 tahun

9 Bulan Spontan 3000 Laki-laki 20 tahun

(6)

Con’t

Riwayat KB :

₋ 1988 : menggunakan pil

₋ 1998 : menggunakan injeksi tiap 3 bulan ₋ 2002 : menggunakan IUD

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah dirawat di rumah sakit 2 minggu yang lalu dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan perdarahan jalan lahir. Pasien pernah menjalani pengankatan rahim tahun 2014, namun pasien tidak ingin menjalani kemoterapi.

Riwayat kebiasaan

₋ Merokok : disangkal

₋ Minum alkohol : disangkal ₋ Minum kopi : disangkal ₋ Olah raga : disangkal

(7)

Pemeriksaan Fisik



_{Keadaan Umum}

Lemah, status gizi kesan cukup.



_Kesadaran

Compos mentis; GCS : 456



_{Vital Sign}

₋ TD

: 110/70 mmHg

₋ Nadi

: 100 x/menit, reguler, isi cukup

₋ Pernafasan (RR)

: 23 x/menit

(8)

Con’t

Kulit : dbn Kepala : dbn Mata : anemis (+/+) Hidung : dbn Telinga : dbn

Mulut : bibir pucat

Tenggorokan : dbn Leher : dbn

Thoraks : dbn

₋ Cor : S1, S2 tunggal, reg, murmur (-)

₋ Pulm : Sonor (+/+), stem

fremitus (dbn); Ves, wh (-/-), rh (-/-)

Abdomen :

₋ Ins : perut tampak bulat, benjolan di supra pubik, bekas jahitan di supra pubik

₋ Aus : BU (+)/ normal

₋ Pal : supel (+), teraba benjolan keras, berdungkul-dungkul, batas tegas, imobile, nyeri tekan (+) di supra pubik, hepar dan lien tidak teraba

₋ Perkusi : timpani, pekak di supra pubik, pekak hepar dan lien

dalam batas normal

Ekstremitas : AH : + / +O : /

(9)

-Con’t

Sistem genitalia : ₋ Flank area :

Pembesaran asimetris (-/-)

Palpasi bimanual, ginjal tidak teraba (-/-) Nyeri ketok sudut kostovertebra (+/+)

₋ Suprapubik area :

Bekas jahitan operasi Vesika urinaria penuh (-)

Teraba benjolan keras, berdungkul-dungkul, batas tegas, imobile, nyeri tekan (+)

₋ Genitalia eksterna

Terpasang DC

Bercak-bercak perdarahan, bau busuk

₋ Rectal taucher

Tonus sfingter ani baik Massa di lumen rectum (-)

(10)

Deferensial Diagnosis

1. Uropati obstruktif e.c kanker serviks

2. Kanker buli-buli

3. Nefrolitiasis

4. Ureterolitiasis

(11)

Planning Diagnosis

Nilai GFR Ny. I = 0,85 x (140 - usia) x BB (Kg) 72 x kreatinin serum (mg/dl) = 0,85 x (140-47) x 67 72 x 9,9 = 0,85 x 6231 = 7,43 ml/mnt/1,73m2_{(< 15)} 712,8

(12)

Con’t

Kesimpulan :

 _{Massa solid heterogen mengisi kavum pelvis, kesan meluas ke buli.}  _{Hidronefrosis berat bilateral dengan parenchymal kidney disease}

bilateral, dapat disebabkan adanya obstruktif uropathy e.c massa di cavum pelvis.

(13)

Resume

Pasien datang dengan keluhan perdarahan jalan lahir. Perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu. Hari ini perdarahan lebih banyak dan merungkul-merungkul. Nyeri perut bagian bawah, sejak 2 minggu yang lalu, dirasakan seperti mules, tertusuk dan panas, sudah dikompres air hangat, namun tidak ada perbaikan. Pasien juga mengeluhkan mual, badan lemas dan pusing. Pada saat BAK sering mengeluhkan nyeri, urin hanya keluar sedikit dan berwarna keruh, serta nyeri daerah pinggang. BAB sedikit, kadang cair atau bulat, padat, kecil-kecil, warna coklat muda. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, anemis, bibir pucat, terdapat benjolan dan bekas jahitan di suprapubik, teraba keras, berdungkul-dungkul, batas tegas, imobile, nyeri tekan (+). Nyeri ketok sudut kostovertebra (+/+). Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 6,9; Eritrosit 2.390.000; Leukosit 18.000; kreatinin 9,9 (nilai GFR Ny.I = 7,43 ml/mnt/1,73m2); BUN 56, Ureum

171; Asam urat 13,0; Gula darah acak 214; Albumin 2,22. Hasil pemeriksaan USG didapatkan massa solid heterogen mengisi kavum pelvis, kesan meluas ke buli; hidronefrosis berat bilateral dengan parenchymal kidney disease bilateral, dapat disebabkan adanya obstruktif uropathy e.c massa di cavum pelvis.

(14)

Diagnosis

 _Working _{: perdarahan jalan lahir}  _Primer _{: Kanker serviks}

 _Sekunder_{:, Diabetes melitus}

 _Komplikasi _{: Hidronefrosis bilateral kronik, Chronic}

(15)

Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

1. Edukasi mengenai penyakit dan rencana dilakukan pemeriksaan tambahan dan terapi.

2. Bed rest 3. O2 2-4 lpm 4. IVFD NS 12 tpm 5. Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dl 6. Hemodialisa 7. Nefrostomi

8. Monitoring vital sign, perdarahan, gula darah dan keluhan pasien, pemasangan DC (evaluasi produksi urin)

(16)

Con’t

Medikamentosa

1. Asam treneksamat 3 x 250 mg (IV) 2. Ondansentron 2 x 1 ampul (IV)

3. Ranitidin 2 x 1 ampul (IV) 4. Ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)

5. Furosemide 40 mg – 0 – 0 (IV) 6. Albumin 20 % 100 cc (IV)

7. Lantus (glargine) 0 – 0 – 10 usc

8. Apidra (glulisine) sesuai dengan makan ( 1 usc/ 2 sendok) 9. Allopurinol 100 mg – 0 – 0 (PO)

(17)

Prognosis

Dubia ad malam

1. Penyebab, kanker serviks dengan dugaan

metastase tumor ke dinding panggul dan/atau

menyebabkan hidronefrosis atau tidak

berfungsinya ginjal (kanker serviks std III B).

2. Kesintasan hidup 5 tahun sebesar 40 %.

3. Penyulit, Diabetes, CKD st V, resiko infeksi

saluran kemih berulang.

(18)

(19)

Uropati Obstruktif

 _{Obstruksi saluran kemih atau}

dikenal sebagai uropati obstruktif, bisa terjadi pada seluruh bagian saluran kemih, mulai dari kaliks hingga meatus uretra eksterna.

 _{Obstruksi ini dibedakan atas} obstruksi akut atau kronik, unilateral atau bilateral (pada saluran kemih atas), dan parsial atau total.

 _{Hidronefrosis}_{ Obstruksi yang} menyebabkan dilatasi pelvis

(20)

(21)

INTERNAL INTERNAL EKSTERNAL EKSTERNAL 1. Calculi : Lithiasis 2. Striktur : Kongenital, peradangan 3. Tumor

4. Bekuan darah : ISK, glomerulonefritis 1. Kehamilan

2. Peradangan : PID, Peritonitis, Salfingitis, Divertikulitis

3. Tumor : Prostat, buli-buli, rektum, ovarium, serviks, dll

(22)

Etiologi (tersering menurut usia)



_{Anak-anak :}

_{Kelainan anatomik (kelainan}

katup uretra posterior, striktur dan stenosis

ureterovesical atau ureteropelvic junction)



_{Dewasa muda :}

_Calculi



_{Dewasa tua :}

_{BPH atau kanker prostat, tumor}

retroperitonial atau pelvik (termasuk

metastase tumor) dan calculi

(23)

Patofisiologi

Obstruksi saluran kemih akan menyebabkan kerusakan ginjal (struktur dan fungsi). Kerusakan tergantung pada :

1. Lama obstruksi 2. Derajat obstruksi

3. Unilateral atau bilateral

4. Adanya infeksi yang menyertai

Perubahan berbagai variabel (tekanan intrakalises, RBF, GFR, DTF) saat obstruksi berlangsung dibagi dala 3 waktu kritis

(trifase obstruksi) :

. _{Fase I (akut) : 0-90 menit}

. _{Fase II (pertengahan) : 2-5 jam} . _{Fase III (lanjut) : 24 jam}

(24)

Diagnosis

Gejala klinis :

1.Nyeri koliks pada pinggang yang menjalar

sepanjang perjalanan ureter

2.Hematuri mikroskopik (berasal dari batu

saluran kemih)

3.Gejala gastrointestinal (mual, muntah)

4.Demam dan menggigil (jika disertai infeksi)

5.Perasaan panas pada saat berkemih

(25)

Con’t

Pemeriksaan fisik :

1.Ginjal  Hidronefrosis mungkin teraba pada palpasi

atau terasa nyeri pada saat perkusi.

2.Perlu dicari kemungkinan penyebab obstruksi saluran

kemih bawah yang menyebabkan obstruksi saluran kemih atas, misalkan BPH, striktur uretra, kanker prostat, kanker buli-buli, kanker serviks (perlu dilakukan colok dubur dan colok vagina)

Pemeriksaan laboratorium :

3.Darah lengkap 4.Urinalisa

(26)

Radiologi :

1. USG  1) ketebalan parenkim atau adanya penipisan

korteks ginjal;

2) dilatasi pelvis, kalises dan ureter proksimal; 3) kista ginjal (diagnosa banding hidronefrosis).

2. IVU (pielografi intravena)  menilai faal dan struktur

ginjal. Pada obstruksi akut, terdapat peningkatan opasitas pada foto nefrogram, pielogram.