Hemotoraks Dr.jonni

(1)

HEMATOTHORAKS

KKS Ilmu Penyakit Dalam periode 21 April -30 Juni 2014

Oleh:

Randy Rakhmat Septiandani

04101401107

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2014

(2)

Hemotoraks adalah adanya darah dalam rongga pleura . Sumber berasal dari darah yang berada pada dinding dada , parenkim paru – paru , jantung atau pembuluh darah besar . kondisi ini biasanya konsekuensi dari trauma tumpul atau tajam . Ini juga merupakan komplikasi dari beberapa penyakit.1

Mengukur frekuensi hemotoraks pada populasi umum sulit dilakukan. Hemotoraks yang sangat sedikit dapat dikaitkan dengan fraktur iga single dan dapat tidak terdeteksi atau tidak membutuhkan pengobatan. Karena kebanyakan hemotoraks berkaitan dengan trauma, perkiraan kasar kejadiannya dapat diukur dari statistic trauma. Sekitar 150.000 kematian terjadi karena trauma tiap tahunnya. Sekitar 450.000 individu menjadi cacat permanen karena trauma, dan sebagian besar dari grup ini adalah korban dari politrauma. Chest injury terjadi sekitar 60% dari politrauma, karena itu perkiraan kasar dari kejadian hemothorax di Amerika Serikat mendekati 300.000 kasus tiap tahunnya.2

Hemotoraks dibagi berdasarkan klasifikasi sebagai berikut :

 Hemotoraks Kecil : yang tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai iga IX. Jumlah darah sampai 300 ml.

 Hemotoraks Sedang : 15 – 35 % tertutup bayangan pada foto rontgen, perkusi pekak sampai iga VI.jumlah darah sampai 800 ml

 Hemotoraks Besar : lebih 35 % pada foto rontgen, perkusi pekak

(3)

Gambar 2.3 Klasifikasi hemotoraks

Berdasarkan penyebab hemotoraks dapat dibagi menjadi :

 Hemotoraks spontan, Oleh karena : primer (ruptur blep , sekunder

(infeksikeganasan), neonatal.

 Hematoraks yang didapat, Oleh karena: iatrogenik, barotrauma, trauma. Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. Trauma misalnya :

 Luka tembus paru-paru, jantung, pembuluh darah besar, atau

dinding dada

 Trauma tumpul dada kadang-kadang dapat mengakibatkan lecet

hemothorax oleh pembuluh internal.

 Diathesis perdarahan seperti penyakit hemoragik bayi baru lahir atau purpura Henoch-Schönlein dapat menyebabkan spontan hemotoraks.

 Adenomatoid malformasi kongenital kistik : malformasi ini

(4)

Dislokasi fraktur dari vertebrata torakal juga dapat menyebabkan hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Hematothorax dapat juga terjadi pada pasien yang memiliki: 3,4

- Sebuah cacat pembekuan darah

- Trauma tumpul dada

- Kematian jaringan paru-paru (paru-paru infark)

- Kanker paru-paru atau pleura

- Trauma tajam dada

- Penempatan dari kateter vena sentral

- Operasi jantung

- Tuberkulosis

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.5

Pendarahan di dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hampir semua gangguan dari jaringan dada di dinding dan pleura atau struktur intrathoracic. Respon fisiologis terhadap perkembangan hemothorax diwujudkan dalam 2 area utama: hemodinamik dan pernafasan. Tingkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah.6

(5)

Gambar 1. Skema Patofisiologi Trauma Toraks

Perubahan hemodinamik bervariasi tergantung pada jumlah perdarahan dan kecepatan kehilangan darah. Kehilangan darah hingga 750 mL pada seorang pria 70-kg seharusnya tidak menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan. Hilangnya 750-1500 mL pada individu yang sama akan menyebabkan gejala awal syok (yaitu, takikardia, takipnea, dan penurunan tekanandarah).6

Tanda-tanda signifikan dari shock dengan tanda-tanda perfusi yang buruk terjadi dengan hilangnya volume darah 30% atau lebih (1500-2000 mL). Karena rongga pleura seorang pria 70-kg dapat menampung 4 atau lebih liter darah, perdarahan exsanguinating dapat terjadi tanpa bukti eksternal dari kehilangan darah.3

Efek pendesakan dari akumulasi besar darah dalam rongga pleura dapat menghambat gerakan pernapasan normal. Dalam kasus trauma, kelainan ventilasi dan oksigenasi bisa terjadi, terutama jika berhubungan dengan luka pada dinding

(6)

dada. Sebuah kumpulan yang cukup besar darah menyebabkan pasien mengalami dyspnea dan dapat menghasilkan temuan klinis takipnea. Volume darah yang diperlukan untuk memproduksi gejala pada individu tertentu bervariasi tergantung pada sejumlah faktor, termasuk organ cedera, tingkat keparahan cedera, dan cadangan paru dan jantung yang mendasari.7

Dispnea adalah gejala yang umum dalam kasus-kasus di mana hemothorax berkembang dengan cara yang membahayakan, seperti yang sekunder untuk penyakit metastasis. Kehilangan darah dalam kasus tersebut tidak akut untuk menghasilkan respon hemodinamik terlihat, dan dispnea sering menjadi keluhan utama.1

Darah yang masuk ke rongga pleura terkena gerakan diafragma, paru-paru, dan struktur intrathoracic lainnya. Hal ini menyebabkan beberapa derajat defibrination darah sehingga pembekuan tidak lengkap terjadi. Dalam beberapa jam penghentian perdarahan, lisis bekuan sel darah merah oleh enzim pleura akan terjadi.1

Lisis sel darah merah menghasilkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura dan peningkatan tekanan osmotik dalam rongga pleura. Tekanan osmotik tinggi intrapleural menghasilkan gradien osmotik antara ruang pleura dan jaringan sekitarnya yang menyebabkan transudasi cairan ke dalam rongga pleura. Dengan cara ini, sebuah hemothorax kecil dan tanpa gejala dapat berkembang menjadi besar.1

Dua keadaan patologis yang berhubungan dengan tahap selanjutnya dari hemothorax: empiema dan fibrothorax. Empiema hasil dari kontaminasi bakteri pada hemothorax. Jika tidak terdeteksi atau tidak ditangani dengan benar, hal ini dapat mengakibatkan syok bakteremia dan sepsis.8

Fibrothorax terjadi ketika deposisi fibrin berkembang dalam hemothorax

(7)

Proses adhesive ini menyebkan paru-paru tetap pada posisinya dan mencegah dari

berkembang sepenuhnya.8

Adapun tanda dan gejala adanya hemotoraks dapat bersifat simptomatik namun dapat juga asimptomatik. Asimptomatik didapatkan pada pasien dengan hemothoraks yang sangat minimal sedangkan kebanyakan pasien akan

menunjukan gejala yang diantaranya:3

 Nyeri dada yang berkaitan dengan trauma dinding dada

 Tanda-tanda shok seperti hipotensi, dan nadi cepat, pucat, akral dingin

 Tachycardia  Dyspnea  Hypoxemia  Anxiety (gelisah)  Cyanosis  Anemia

 Deviasi trakea ke sisi yang tidak terkena

 Gerak dan pengembangan rongga dada tidak sama (paradoxical)

 Penurunan suara napas atau menghilang pada sisi yang terkena

 Dullness pada perkusi

 Adanya krepitasi saat palpasi.

Penegakkan diagnosis hemothoraks berdasarkan pada data yang diperoleh dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa didapatkan penderita hemothoraks mengeluh nyeri dada dan sesak napas. Pada pemeriksaan fisik dari inspeksi biasanya tidak tampak kelainan, mungkin

(8)

didapatkan gerakan napas tertinggal atau adanya pucat karena perdarahan kecuali hemothoraks akibat trauma. Pada perkusi didapatkan pekak dengan batas tidak jelas, sedangkan pada auskultasi didapatkan bunyi napas menurun atau bahkan menghilang.6

Pemeriksaan penunjang untuk diagnostik, diantaranya:1,5,9

 Chest x-ray : adanya gambaran hipodense pada rongga pleura di sisi yang terkena dan adanya mediastinum shift. Chest x-ray sebagi penegak diagnostik yang paling utama dan lebih sensitif dibandingkan lainnya.

Gambar 2. Chest xray Hemotoraks Kanan

 CT Scan : diindikasikan untuk pasien dengan hemothoraks yang untuk

evaluasi lokasi clotting (bekuan darah) dan untuk menentukan kuantitas atau jumlah bekuan darah di rongga pleura.

(9)

 USG : USG yang digunakan adalah jenis FAST dan diindikasikan untuk pasien yang tidak stabil dengan hemothoraks minimal.

Gambar 2.7 USG toraks pada pasien Hemotoraks

 Nilai BGA : Hipoksemia mungkin disertai hiperkarbia yang

menyebabkan asidosis respiratori. Saturasi O2 arterial mungkin menurun pada awalnya tetapi biasanya kembali ke normal dalam waktu 24 jam.

 Cek darah lengkap : menurunnya Hb menunjukan jumlah darah yang hilang pada hemothoraks.

Tujuan utama terapi dari hemothoraks adalah untuk menstabilkan hemodinamik pasien, menghentikan perdarahan dan mengeluarkan darah serta udara dari rongga pleura. Langkah pertama untuk menstabilkan hemodinamik adalah dengan resusitasi seperti diberikan oksigenasi, cairan infus, transfusi darah, dilanjutkan pemberian analgetik dan antibiotik.6

Langkah selanjutnya untuk penatalaksanaan pasien dengan hemothoraks adalah mengeluarkan darah dari rongga pleura yang dapat dilakukan dengan cara:10,11

 Chest tube (Tube thoracostomy drainage) : tube thoracostomy drainage

merupakan terapi utama untuk pasien dengan hemothoraks. Insersi chest tube melalui dinding dada untuk drainase darah dan udara.

(10)

Pemasangannya selama beberapa hari untuk mengembangkan paru ke ukuran normal.

 Indikasi untuk pemasangan thoraks tube antara lain:

Adanya udara pada rongga dada (pneumothorax)

Perdarahan di rongga dada (hemothorax)

 Post operasi atau trauma pada rongga dada (pneumothorax

or hemothorax)

abses paru atau pus di rongga dada (empyema).

 Adapun langkah-langkah dalam pemasangan chest tube

thoracostomy adalah sebagai berikut:

 Memposisikan pasien pada posisi trandelenberg

 Disinfeksi daerah yang akan dipasang chest tube dengan menggunakan alkohol atau povidin iodine pada ICS VI atau ICS VII posterior Axillary Line

 Kemudian dilakukan anastesi local dengan menggunakn

lidokain

 Selanjutnya insisi sekitar 3-4cm pada Mid Axillary Line

 Pasang curved hemostat diikuti pemasangan tube dan

selanjutnya dihubungkan dengan WSD (Water Sealed Drainage)

(11)

Gambar pemasangan chest tube

Thoracotomy : merupakan prosedur pilihan untuk operasi eksplorasi rongga dada ketika hemothoraks massif atau terjadi perdarahan persisten. Thoracotomy juga dilakukan ketika hemothoraks parah dan chest tube sendiri tidak dapat mengontrol perdarahan sehingga operasi (thoracotomy) diperlukan untuk menghentikan perdarahan. Perdarahan persisten atau berkelanjutan yang segera memerlukan tindakan operasi untuk menghentikan sumber perdarahan di antaranya seperti ruptur aorta pada trauma berat. Operasi (Thoracotomy) diindikasikan apabila:

 1 liter atau lebih dievakuasi segera dengan chest tube

 Perdarahan persisten, sebanyak 150-200cc/jam selama 2-4 jam

 Diperlukan transfusi berulang untuk mempertahankan stabilitas

hemodinamik

(12)

Gambar prodsedur torakotomi

 Trombolitik agen :trombolitik agen digunakan untuk memecahkan bekuan

darah pada chest tube atau ketika bekuan telah membentuk massa di rongga pleura, tetapi hal ini sangat berisiko karena dapat memicu terjadinya perdarahan dan perlu tindakan operasi segera.

Kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi meliputi:

 Paru-paru kolaps sehingga terjadi gagal napas dan meninggal

 Fibrosis atau skar pada membrane pleura

 Ateletaksis

 Shok

 Pneumothorax

 Pneumonia

 Septisemia

Untuk lebih amannya dalam menghindari komplikasi, pencegahan dini terjadinya hemothoraks dapat dicegah dengan segera pergi ke IGD atau telepon ambulan apabila didapatkan cedera berat pada thoraks, adanya nyeri dada ataupun sesak napas.

(13)

Prognosis berdasarkan pada penyebab dari hemothoraks dan seberapa cepat penanganan diberikan. Apabila penanganan tidak dilakukan segera maka kondisi pasien dapat bertambah buruk karena akan terjadi akumulasi darah di rongga thoraks yang menyebabkan paru-paru kolaps dan mendorong mediastinum serta trakea ke sisi yang sehat.

Referensi

1. Pusponegoro , A . D (1995) . ilmu bedah . FK UI.Jakarta

2. Richardson JD, Miller FB, Carrillo EH, Spain DA. Complex thoracic injuries.

Surg Clin North Am. Aug 1996;76(4):725-48.

3. Clark JM, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator

cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am. Jun

1992;74(5):713-25.

4. Johnson EM, Saltzman DA, Suh G, Dahms RA, Leonard AS. Complications

and risks of central venous catheter placement in children. Surgery. Nov 1998;124(5):911-6.

5. Syamsu Hidayat,R Dan Wim De Jong, Buku Ajar Bedah, Penerbit Buku

Kedokteran, EGC, Jakarta,tahun 1995

6. Gopinath N, Invited Arcticle “Thoracic Trauma”, Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Vol. 20, Number 3, 144-148.