1 unaeft, C fiairaf fan S ufu aq,lo lzir llsaha: Kerytuson Mefiui Keuargan Rl No.3971KM. 2011

,:-

!-. _:

1

unaeft,

C

fiairaf

fan

S

ufu

aQ,lo

g@

Accountants lzir llsaha: Kerytuson Mefiui Keuargan Rl No.3971KM. 2011

LAPOMN AIONTAN INDEPENDEN

ATAS PENEMPAN PROSEDUR YANG DISEPAKATI

Atas

LAPOMN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

DANA KAMPANYE PEMILIHAN UMUM

CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAEMH

PROVINSI BANTEN TAHUN 2014

Atas Nama

H.M. IRSIAD DJUWAELI, SP, MM

Kattot Pusat : _Jalan Raya Kebayorun Lama No. 194 Blok B'3 lakarta 7222.1 TeL (021) 723 5OiE8 Fst. (021) 723 5069 Endl : _{ikt@jcs.co.id}

DAFTAR

ISI

A.

Laporan Akuntan Independen

Atas

Penerapan Prosedur Yang Disepakati atas Laporan Penerimaan dan Pengcluaran Dana Kampanye Pemilihan Umum

B.

Laporan Atas Prosedur Yang Disepakati Pada Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye

C.

Asersi Peserta Pemrlihan Umurn tentang Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye

D.

Audit kePatuhan atas Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Peserta Pemilihan Umum terhadap

tlndang-Undang Nomor

8

Tahun 2012 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2013

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor

I

Tahun 2014

E.

Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Pesuta Pemilihan Umum

F.

Dasar Penunjukkan

&n

Ruang Lingkup Penugasan KAP ---_-_______ ooo

1

unacfl,

C

fiairut

fan

Su6y

a1lo

@

Accouatsnts Izit llstha : Kepuhtson Mentoi Keuangan N No. 397|KM.UU11

LAPORAN AKUNTAN INDEPENDEN

ATAS PENERAPAN T:TOSEDUR YANG DISEPAKATI

ATAS LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE

PEMILIIIAN

UMUM

Laooran Akuntan Indepgnden atas Peneraoan Prosedur yane Disepakati

Laporan No. : 45.AR./2014 Kepada Yth. :

Kerua Komisi Pemilihan Umurn Provinsi Banten Jalan KH. Sochari No. 42,Kidarlg, Serang, Banten

Kami telah melaksanakan prosedur yang disepakati seperti yang diuraikan dalarn Lampiran dari laporan

id,

yang

diterapkan atas Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kaopanye

('LPPDK)

dsri H.M. Irsjad

Djuwdi,

SP, MM, termasuk buku pembantu penerimaan dan pengeluaraa dana kampanye. Prosedur-prosedur tersebut telah disepakati oleh

Komisi Pemilihan Umum

('KPU),

yang bemrjuan untuk membantu KPU dalam memahami dan memantau ketaatan pencatatan, pengelolaan, dan pelaporanlPPDK oleh Calon Anggota DPD sehub.ngar d€ngan audit dana kmpanye seperti yang disyaratkan oleh perundang-undangan, ketenhran hukun, dan peraturan yang berlaku.

LPPDK merupakan suau.r laporan dana l66p6ay9

yarg

menyajikan informasi memge,nai _{saldo awal,} p€m€rl6aa4

pengeluararg dan saldo akhir dam kampanye. Llngkup perikatan prosedur yang dis€pakati hanya macakup tansalsi

penerimaan dan pengeluaran dana kampanye yang tercatat dalam LPPDK, dan tidak mencakup saldo gsra[ ,lnn saldo akhir LPPDK.

Kami melaksanakan perikaan prosedur yang disepakati berdasarkan sandar auditing yang ditetlpkan oleh Insitut Akrmtan Publik Indonesia

_C'IAPI')

Kecukupan dari prosedur yang disepakati t€rsebut merupakan tanggunglawab KPU. Sebagai

konsekuersinya, kami tidak membuat representasi tentang kecukupan prosedur yang disepak*i seperti yang diuraikan

dalam Lompiran dari laporan ini, baik untuk orjuan pelaporan maupun tujuan lainnya.

Hasil penerapan prosedur yang disepakati (temuan-temuan) adalah sebagaimana disajikan dalam Lampiran dari laporan ini. Kami tidak diurgasi

dm

tidak melakukan perikatan audit berdasarkan standar ardrting yang ditetapkan oleb Asosiasi Profesi Akuntan Pubtik dengan hrj.an unhrk menyatakan _FEndapat atas kewajaran penyajian LPPDK naupun efekivitas

p€ngendalian intemal atas pelaporan LPPDK. Oleh karena iUr, kami tidak menyatakan pendapat atasnya. $6e'rdainya kami

rtiminl6

u

uft mslaksanakan prosedur t"mbahan, mnngkin terdapat hal-hal lain yang dapat Lami ketahui dan kami laporkm

kepada KPU.

Laporan ini hanya rlimaksndkan rmtuk digunakan oleh KPU dan tidak diperkenankan untuk digunakan oleh pihak-pihak

yang tidak menyepakati prosedur tersebut dan yang tidak bertanggungawab atas kecukupan prosedur untuk tujuan m€r*a.

Kani tidak bert rggungiawab untuk memutakhirkan laporan kamr setelah tanggal laporan ini.

Jakarta, 19 Mei 2014

r'in

Akunan Publik No : AP.0804

Kontot Pusat : _{Jalan RayA} l<ebayonn Larns No.194 Blok B-3 Jokltts 7Ln0

Tel. (021) zz1506G8 For. (m0 723 5069 E nsil : jkt@jcs.co.id

lunaclF,

II\PORAN

ATAS PROSEDIIR YANG DISEPAKATI

LAMPIRAN 8.4 LAPORAN

ATAS PROSEDUR YANG DISEPAKATI

PADA LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

NO PROSEDUR YANG DISEPAKATI TEMUAN

I 2

UMUM

I Buat tanda terima untuk mencatat semua laporan dan dokumen yang diterima

dari Calon Anggota DPD

Kami telah membuat tanda terima

sesuai form pada lampiran 85.

2.

a)

Tentukan kelengkapan pencahtan transaksi penerimaan dan pengeluaran Dana Kampanye dengan cam:

l)

Memilih 25% dari seluruh jumlah item transaksi yang tercantum dalam

rekening Koran Rekening Khusus Dana Kampanye (yang mencakup penerimaan dan pengeluaran dana kampanye).

2)

Apabila 257o dari keseluruhan transaksi menghasilkan angka kurang dari 30 (tiga puluh) transaksi, maka yang diaudit adalah sebanyak 30

(tiga puluh) transaksi.

3)

Apabila jumlah keseluruhan transaksi penerimaan dan pengeluaran dar:a kampanye yang tercan:um dalam LADK & RKDK kurang dari 30 (tiga puluh), maka pengujian kelengkapan tersebut dilakukan untuk

seluruh transaksi tersebut.

b)

menelusuri transaksi tersebut

ke

LPPDK untuk menentukan tercatat tidaknya transaksi tersebut dalam LPPDK.

c)

Jika terdapat transaksi yang tercantum dalam RKDK tetspi tidak terdapat dalam LPPDK, cantumkan dalam temuan.

Banyaknya transaksi yang tercantum dalam LADK dan RKDK hanya 24

transaksi dan, oleh karena itu, kami mengaudit seluruh transaksi (ersebut.

Seluruh transaksi dalam LKDK &

RKDK telah

tercantum dalam

LPPDK

B. REKENING DANA KAMPANYE

3. Tentukan kesesuaian status bank (umum atau bukan) di mana RKDK dibuka

oleh Calon Anggota DPD _{dengan mencantumkan status bank tersebut dalam} temuan.

Calon Anggota DPD telah membuka RKDK

di

bank umum, yaitu Bank

Mandiri.

4. Tcntukan kesesuaian nama pemilik RKDK tersebut dengan nama Calon Anggou DPD, dengan mencantumkan dalam temuan nama Calon Anggota DpD dan nama yang tercantum dalam RKDK tersebut.

Nama pemilik RKDK sesuai dengan nama calon anggota

DPD

yang tercantum.

c.

PENERIMAAN DANA (AMPANYE

5. Periksa kesesuaian klasifikasi sumber penerimaan dan bentuk pene maan dalam Daffar Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPD sebagai pendukung LPPDK Calon Anggota DpD untuk

transaksi penerimaan dana kampanyc) dengan klasifikasi penerimaan monurut ketentuan yang mencakup penerimaan _{dari pihak-pihak berikut:} I

)

Calon Anggota DPD yang bersangkutan; dan

2)

sumbangan yang sah monurut hukum dari pihak lain.

(a) perseorangan; (b) kelompok;

(c) perusahaan _{/badan usaha nonpemerintah;} (d) Lainnya (termasuk hutang dan diskon)

Jika Daftar Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggor& DPD dan/atau LPPDK Calon AnggoE DpD ridak mompcrlihatkan klasifikasi penerimaan tersebut atau berbeda dengan ketentuan, atau klasifiksi dalam DSPDK berbeda dengan klasifikasi dalam LppDK Calon Anggota DPD, laporkan dalam temuan.

Perika

keberadaan surat pemyataan penyumbang untuk transaksi penerimaan

dana

kampanye)

dari

Calon

Anggota

DpD

yang

memperlihatkan klasifikasi penerimaan sumbangan yang diterima dari

pihak-pihak sebagai berikut:

b)

c)

Daftar Laporan

Penerimaan

Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPD kosong karena tidak

ada p€nyumbang. Dalam LPPDK

tercantum penerimaan hanya dari

Calon

Anggota

DPD

yang bersangkutan,

Prosedur C5b tidak dapar diterapkan kerena DPLPSDK Anggo.a DPD kosong (tidak disi)

Prosedur C5c tidak dapat diterapkan, karena tidak ada penerimaan yang bersumber dari sumbangan,

-2-NO PROSEDUR YANG DISEPAKATI TEM UAN

I 2 3

l)

perseorangan;

2)

kelompok;

3)

perusahaan/badan usaha nonpemerintah;

4)

Lainnya (termasuk hutang dan,liskon)

d)

Jrka terdapat pemberi sumbangan yang lidak membuat surat pemyataan, laporkan dalam temuan.

6.

b)

a)

Tentukan keakurasian matematis (penjumlahan, pengurangan, dan sebagainya) dari seluruh transaksi yang tercantum dalam Daftar Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye dengan cara melakukan perhitungan kembali atas keakurasian matematis tersebut.

Jika terdapat ketidakakuratan matematis, laporkan dalam temuan.

Prosedur C6a tidak dapat diterapkarr, karena tidak ada penerimaan yang bersumber dari sumbangan.

7.

a)

Bandingkan jumlah penerimaan menurut klasifikasi penyumbang sntara nilai yang tercantum dalam Daftar Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye dengan nilai yang tercantum dalam LPPDK.

b)

Laporkan pembandingan jumlah penerimaan teBebut dalam temuan.

c)

Jika terdapat perbedaan antara keduanya, tanyakan alasan terjadinya

perbedaan tcrsebut kepada Calon Anggota DPD dan melakukan verifikasi

atas buhi yang terkait berdasarkan penjelasan yang diterima dari Calon Anggota DPD

d)

Laporkan dalam temuan perbodaan tersebut dan alasan perbedacn menurut

Calon Anggota DPD dan hasil pencocokan dengan bukti yang diterima dari Calon Anggota DPD.

Prosedur C7a tidak dapat diterapkan, karena tidak ada penerimaan yang bersumber dari sumbangan.

Prosedur C7c tidak dapat diterapkan, karena tidak ada penerimaan yang bersumber dari sumbangan.

E.

a)

Tentukan keakurasian perhitungan jumlah sumbangan untuk setiap penyumbang secara akumulatif.

b)

Jika terdapat perhitungan jumlah sumbangan kumularif untuk tiap

penllrnbang yang tidak akurat, laporkan dalam temuan.

Prosedur CEa tidak dapat Citerapkan, karena tidak ada penerimaan yang bersumber dari sumbangan.

9. Tentukan kepatuhan terhadap sumber sumbangan yang diperbolehkan menurut ketentuar yang berlaku dengan cara menenulusuri seluruh transaksi penerimaan yang temcantum dalam Daftar Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye ke fotokopi identitas penyumbang.

Jika terdapat yang tidak sesuai dengan ketentuan, taporkan fakta tersebut

berikut nama dan identitas penyumbang tersebut dalam temuan. b)

Prosedur C9a tidak dapar direrapkan, karena tidak ada penerimaan yang bersumber dari sumbangan.

r0. Tentukan kepatuhan pencatatan transaksi p€nerimaan dalam Daftar

Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye dengan cara :

l)

Memilih 25% dari seluruh jumlah item transaksi penerimaan secara

acak yang mewakili ketercakupan seluruh jenis penerimaan (kas dan

bukan kas), klasifikasi penerimaan, dan periode yang tercakup dalam Danar Laporan P€nerimaan Sumbangan Dana Kampanye

2)

Apabila 2570 dari keseluruhan transaksi menghasilkan angka kumng

dari 30 (tiga puluh) transasi, maka yang diaudit adalah sebanyak 30

(tiga puluh) transaksi

3)

Apabila jumlah keseluruhan tmnsaksi p€nerimaan secara acak yang mewakili ketercakupan seluruh jenis penerimaan (kas dan bukan kas), klasifikasi penerimaan, dan periode yang tercakup dalam Daftar

Laporan Penerimaan Sumbangsn Dana Kampanye kurang dari 30 (tiga puluh), maka pengujian kelengkapan tersebut dilakukan untuk seluruh transaksi tersebut

mclakukan prosedur di bawah ini atas transaksi yang dipilih tersebut:

l)

Bandingkan nama dan alamat penyumbang yang tercantum dalam

Daftar Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye dengan surat pemyataan penyumbang tersebut.

(a) Identitas penyumbang peronrngan dibuktikan d"ngon ,rrut _I

pemyataan penyumbang peEeorangan dan bukti-buki pendukung

I

fotokopi KTP yang masih berlaku atau identitas lain yang sah, dan

I

fotokopi NPwp (apabita

ada).

_I

a)

b)

Prosedur

C

loa ridak

dapat

diterapkan,

karena

tidak

ada

penerimaan yang bersumber dari sumbangan.

Prosedur

Clob tidak

dapat

diterapkan,

karena

tidak

ada penerimaan

yang

bersumber dari sumbangan,

-3-PROSEDUR YANG DISEPAK-II

fI

c)

d)

(b) _{Identitas kelompok dibuktikan dengan}

_surar

pernyaraan

penyumbang kelompok

dan

bukti-bukli pendukung fotokopi NPWP kelompok (apabila ada)

(c) Identitas perusahaan, dan/arau badan usaha bukan pemerintah

dibuktikan dengan surat pernyataan penyumbang perusahaan dan

/

atau badan usaha nonpemerintah dan bukti-bukti pendukung

fotokopi akta pendirian dan fotokopi NPWP

(d) Jika terdapat perbedaan, laporkan perbedaan tercebut dalam

t€muan.

Telusuri transaksi tersebut kebukti pendukungnya serta ke RKDK untuk

memaslikan keberadaan dan keakurasian pencatatan transaksi tersebut.

Jika terdapat penerimaan yang tidak terdapat dalam RKDK dan atau tidak

memiliki bukti pendukung, laporkan dalam i€muan.

Berdasarkan

bukti

pendukung

yang

diperoleh

dan

diperiksa,

dokumentasikan informasi transaksi tersebut dalam kenas kerja yang mencakup pada):

l)

tanggal transaksi;

2)

nilai transaksi;

3)

nama, alamat, dan identitas (fotokopi KTp, NpWp, akta pendirian perusahaan, atau bukti identitas lainnya yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku) dari pihak yang memberikan sumbangan;

4)

jenis _{penerimaan (kas atau bukan kas); dan}

5)

klasifikasi penerimaan.

Untuk sumbangan yang diterima, kirim konfirmasi positif kepada pihak

yang memberikan sumbangan untuk mengkonfirmasikan keakurasian identitas pemberi _{sumbangan, besaran sumbangan, dan bentuk sumbangan} (kas atau bentuk lainnya). Konfirmasi harus dikirimkan secara langsung oleh KAP.

Buat

daftar

konfirmasi

terkait

sebagai

kertas

kerja

untuk mendokumentasikan pengiriman konfi rmasi tersebut.

Bandingkan informasi antara

yang

diterima berdasarkan jawaban konfirmasi dengan informasi yang tercaht dalam Daftar Laporan e) c) h) i)

i)

k) m)

Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye.

Laporkan pembandingan jumlah _{penerimaan tersebut dalam temuan.} Jika terdspat perbedaan antara keduanya, _{tanyakan alasan terjadinya}

perbedaan tersebut kepada Calon Anggota

DpD

dan

melakukan

pencocokan _{atas bukti-buhi yang terkait berdasarkan penjelasan yang} diterima dari Calon Anggota DPD.

Laporkan dalam temuan perbedaan tersebut dan alasan perbedaan menurut Calon Anggota DPD dan hasil pencocokan dengan bukti yang diterima dari Calon Arggots DPD.

Untuk sumbangan _{yang diterima dalam bentuk bukan kas, tentukan}

kesesuaian pencatatan nilai sumbangan berdasarkan harga pasar wajar yang berlaku pada saat sumbangan diterima.

Jika terdapat sumbangan dalam bentuk barang dan jasa yang dicatat Calon A-nggota DPD tidak berdasarkan harga pasar berdasarkan tabel tersebur,

dalam temuan.

Prosedur

C

l0c tidak

dapat

diterapkan,

karena

ridak

ada

penerimaan yang bersumber dari sumbangan.

Prosedur

Cl0e ridak

dapat

diterapkan,

karena

tidak

ada

penerimaan yang bersumber dari sumbangan,

Prosedur

Cl0f tidak

dapat

diierapkan,

karena

tidak

ada

pensrimaan yang bersumber dari sumbangan,

Prosedur

C

l0h tidak

dapar

diterapkan,

karena

tidak

ada

NO PROSEDUR YANG DISEPAKATI TE' IUAN

I 2 3

D. PENGELUARAN DANA KAMPANYE

lt

Periksa kesesuaian klasifikasi dan bentuk pengeluaran dalam Daflar

Aktivitas dan Pengeluaran Dana Kampanye Pemilihan Umum ("DAPDK")

Calon Anggota DPD catatan sebagai pendukung LPPDK Calon Anggota

DPD untuk pengeluaran dana kampanye pemilu) dari Calon Anggota DPD memperlihatkan dengan bentuk pengeluaran (kas dan bukan kas) dan klasifikasi pengeluaran (pengeluaran operasi, modal, dan lain-lain) menurut ketentuan.

Jika DAPDK Calon Anggota DPD dan atau LPPDK Calon Anggota DPD tidak memperlihatkan klasifikasi peng€luaran tersebut aiau berbeda dengan ketentuan, atau klasifiksi dalam DAPDK Peserta pemilu berbeda dengan

klasifikasi dalam LPPDK Pesena Pemilu, laporkan dalam temuan. a)

b)

Pengelua.rn yang tercantum dalam DAPDK calon anggota DPD telah

diklasifikasikan

sesuai

dengan ketentuan,

Pengeluaran yang tercantum dalam DAPDK calon anggota DPD telah

diklasifikasikan

sesuai

dengan ketentuan.

t2.

a)

Tentukan keakurasian matcmatis (penjumlahan, pengurangan, dan sebagainya) dari seluruh transaksi yang tercantum dalam DAPDK dengan cara melakukan perhitungan kembali atas keakurasian matematis tersebut.

b)

Jika terdapat ketidak-akuralqn mat€matis, laporkan dalam temuan.

Jumlah-jumlah pengeluaran yang

terdapat

dalam DAPDK

secara

matematis

telah

disajikan secara

akurat atas

penjumlahan, pengurangan, dsb.

t3.

c)

Bandingkan jumlah pengeluaran _{menurut klasifikasi} pengeluaran _antara

nilai yang tercantum dalam DAPDK dengan nilai yang tercantum dalam

LPPDKP.

Laporkan pembandingan jumlah _{penerimaan tersebut da!am temuan.}

Jika terdapat perbedaan antara keduany4 tindaklanjuti dengan melakukan

prosedur yang menanyakan alasan terjadinya perbedaan tersebut kepada Calon Anggotr DPD dan melakukan yerifikasi atas bukti yang terkait

berdasarkan penjelasan yang diterima dari Calon Anggota DpD.

a)

b)

Jumlah

pengeluaran

menurul klasifikasi yang tercanium dalam DAPDK berbeda dengan LPPDK

Terdapar

selisih

antara DAPDK

dengan

LPPDK

sebesar

Rp. 4.500.000

Surat verifikasi atas selisih DAPDK

dengan

LPPDK

sebesar

Rp. 4.500.000 telah dikirim

t4. _{Banyaknya transaksi yang}

tercantum dalam DAPDK hanya

4

rransaksi dan, slsh k61gra itu, kami mengaudil seluruh transaksi tsb.

Seluruh transaksi dalam DAPDK

telah

tercantum

dalam

Bukti Pendukung

Kami

telah

mendokumentasikan

bukli

pendukung

dan

informasi

transaksi tersebut yang mencakup

informasi seperti pada

Dl4d3-Tentukan keberadaan dan keakurasian p"n*t"t"r,

tr"rt"Gi-li$iiiEn

_d"l"m

DAPDK dengan cara:

a)

Memilih 25% dari seluruh jumlah irem transaksi pengeluaran secara acak, t€tapi harus mewakili ketercakupan seluruh jenis pengeluaran (kas dan bukan kas), klasifikasi pengeluaran (pengeluaran operasi, modal, dan lain-lain), dan periode yang tercakup dalam DApDK

b)

Apabila 257o dari keseluruhan transaksi menghasilkan angka kurang dari

30 (tiga puluh) transaksi, maka yang diaudit adalah sebanyak 30 (tiga puluh) transaksi

c)

Apabila jumlah _{keseluruhan transaksi pengeluaran dana kampanye yang}

tercantum dalam DAPDK kurang dari 30 (tiga puluh), maka pengujian kelengkapan tersebut dilakukan untuk seluruh transaksi tersebut.

d)

melakukan prosedur di bawah ini atas transaksi yang dipilih tersebut:

l)

Telusuri transaksi tersebut kebukti pendukungnya dan ke RKDK.

2)

Jika terdapat pengeluaran yang tidak terdapat dalam RKDK dan atau

tidak memiliki bukti pendukung, laporkan dalam temuan.

3)

Berdasarkan

bukti

pendukung

yang

diperoleh

dan

diperiksa, dokumentasikan informasi _{yang atas transaksi tersebut yang mencakup}

(pada):

(a) tanggel transaksi; (b) nilai transaksi;

(c) Pihak menerima pembayaran dari pesena pemilu; sena (d) sifat dan deskipsi dari transaksi

4)

Untuk transaksi pengeluaran dana kampanye dalam bentuk bukan kas, tentukan kesesuaian pencatatan nilai pengeluaran tersebut berdasarkan harga yang berlaku di wilayah yang _{bersangkutan pada saat transaksi}

-5-NO PROSEDUR YANG DISEPAKATI TEM UAN

I _{2 3}

Jika terdapat pengeluaran dalam bentuk barang dan jasa _{yang dicatat}

tidak berdasarkan harga pasar berdasarkan tabel tersebur, laporkan dalam temuan.

Jika terdapat diskon pembelian _{barang arau jasa yang melebihi batas}

kewajaran transaksi

jual

beli

secara umum, tentukan kepatuhan pencatatan diskon _{tersebut sebagai sumbangan dan dicantumkan dalam} Daflar _{Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye.}

Selanjutnya tentukan kepatuhan _{pencatatan atas sumbangan tersebut}

berdasarkan kiteria batasan nilai dan sumber sumbangan yang relah disebutkan di atas.

5)

6)

7)

E. SURAT REPRESENTASI

DARI

CALON ANGGOTE OPO TTPAON KAP

15. Dapatkan Surat Representasi Calon Anggota DpD yang ,enyit"tan t

"t yang

telah diminta oleh KAP yang telah disampaikan oleh Calon Anggota DpD kepada KAP.

Surat Representasi Calon Anggota

ASERSI PESERTA

PEMILIEAN

I'MT'M

IAMPIRAT{

8.1

ASERSI PERSEORANGAI{ CALOI{ ANGGOTA OEIT'AN PERWAKILAN DAERAH TENTANG

LAPORAN PENERITAAN DAN PENGELUATRAil DANA

KAiiPANYE

Kami yang b€rtandatangan di bawah ini :

Hema Alamat

:

H.tl.

IRSJAD

tut

WAELI., SP,

tt

:

Jl.

Jend. A. Yanl

llo.

2

RT

06103

Ds.

Kd"

Agung

Tlmw,

Kec. Cabadak,

lbbuprt

n Lebalq

B.Ebfl

_-

i32318

Alamat

Domisili

:

Jl.

Jend. A.

Y.nl

Ho.

2

RT

06roi,

Ils.

Kd, Agung

Thrrr,

KG.

Clbdek,

i.hbup.t.n

t

b.l6 B.Et

n

_-

42318

NomorTelpon

: (O162)

20231tr3

Frnctlfi,5,Am2,l/.

Nomor Hp

(aktir)

: 0877

&68 6il19

'

6,fl

860 389

Jabatan

:

Gebn

DPD

patmkf,a

BanLn,

no.nor u?ut 18

Dengan

ini

menyatd(en kepatuhan kami tBrhadap ketentuan l,hrdeng.Undang Nomor 8

Tahun 2012 dan peraturan komisi pemilihafi umum nomoI 17 tahun 2013

bntang

Podomen Polaporsn Dana Kampanye Peserta Pemilu AnSCf,a DPR, DPD dan DPRD aebagnimana telah dub6h d,engnn

Peratran

KPU Nomor 1 Tdrun 2014,

E6hg8i

berikut :

L

Balrm, Cdon

fuOgota Darran

Perwakilen

Daerah (OPD)

monyor**rn

Leporsn

Ponsimaan

dan

Pengaft.raran Dana Kampanye

(pdng

bmtd

15

([rna

bch)

h*i

s.[e]dr

tarEgal pemurEtlilan suare b€rikul di bawah ini besarta laporsn-Lporen hi'rnya

yerE

t€rl€it.

2.

Behwa, Celon

ArEgda

DPD molrrkt^{<sn pencataten pBn€rimnen dan

palEdraran

_lhng

Kampanya

dimriai

scid( 3

(tgla) harl s€tolah dibtBpkan seb€gai Psecrta

Mr

dan

dftutup 1 (satu) minggu

ssbehrn

penyanrpaian Laporan Penorimaan

dst

perEobaran

Dana Kampanye

k€p.d.

KAP

3.

Bahwa,

Cak

n

ANggota

DPD

me*raapat<an Oane Kampanye Ucnrpa

rjxrg,

p.de

Rokeniqg

Khtrus

Dana

l<cnprp

CSn

fuCgptr

DPD pada baril<.

4,

Batffi,

Calon

Anggffi

DPD

molfiNtuhi

juml$

pen€Ilrmrn

_$rmbdEilr

(mrncd(W

uang, bareng,

dsJstar jasa

yang

_@ei

dinilel

dergan

uang,

brmaruk

h.firg

dan

diskon pembellan

_b.latg

_at

r,t _{iese yang mototihi}

bd6

kErrFren

trarEsl6i jual

boli

ssctra

umum)

yar€ dibporlen daLm

LPPDK

(idak bobh

malebihi _ium{afi

di

bewsh ini):

a.

Rp. 25() Jute untt< ponyunbang

_ff!8orEngEn;

b-

Rp,

5m

Juta unftd( poriylmbaqg _{kelompo* dervrteu}

_be(kt

_usdla

_rion pofl].rintah.

5.

Batlwa, Calon ANggota DPD rDematuhi keter uan vvalitu palaporan rncn06n

i

bcrkut

ini:

a.

Pon€dmaan SumbangEn

Porio& lden

Periode ll

b.

Pemh.{<aen RdGfling

K}trflrs

k'l.

Karnpurye

c. Lryran

Awal

Dam

Kampsrye

6. Bsttra, A@ala

tard# Cer

tulgg€*a

DpO

menorims

aumbeng*r yaqg dflar*rg

m*e *an

mcmfrfil

lt*nn,'t€6td

_b€.{G:

a. E[hr.ng m€nggund€n.rrfioar€m

_brech(

b

tlcnyrtork''r eu.rtangrn

_iUE

_darr€

_hc

_k

_{E t{6gtrra;}

_d.n

c.

_{tul€hpoIkan suflSong8n}

_ysE

_derang

7.

Behr

a,

Calon Anggota

DPD

mematuhi

lirEkup

raktl

pencatalsn peo€flmaen

d$l

p€ngefuaren Laporen Awal Dana Kempany€ dan Rekening Khusue Dana Kampanye, meliputi :

a.

Lingkup

waKu

p€ncatatan penerimaan dan pengeluaran Laporan R€ksning Khusus

Dana

Kampanye dimulei

3ejek

3

(tiga)

hari

diletepkan sebagai

Pesena

pomilu sampai deqgah

pemh*aan

Rekenino Khulue Dana Kampanye.

b.

Lingkup

tvaktu

p€noatetan penorimean

_dan

pGng€luaran

Laporsn

Awal

Oane Kampanye climulai sejak

pemh.*aan

Rekening

KhBUs Dana

Kampanya mrnpai

&rfgan

paliqg

_hmbat

₁₄

(ellEei

b6las)

hari

s6b6tum

hari

pertema

_Jadwal pelaksanaen Pemtu dahm bontuk rapat umum.

8. 8ahws, Cslofl

Anggot8

DPD

mcmbuka

dan

melaporkan

Rekenir€

Khusus

Dsna

Krmpanye

Cdm

Anggo{a DPD :

a.

Dlmt{ai s6jek 3 (tlga) hari

setshh

pescrta pemitu dltetapkan sebagsi

pserto pqnllu

dan paling

lamht

,4

(empst

_beh6)

_{hari seberurn hari} pcrbrna jadrral pcrailaanaan

kamFnye dalan bcduk

nepd umum.

b.

Prde

Bank pGrErimaen

dau

Bank

h*.n

pcmBrinteh yerE mcmpunyd

pannddsr

_df

pmpimi _dad€0su

_{l(rh$stlrr{(ota d}

_sdim

_wibyeh

_|rdooaie.

c.

Atar ngna

Cdon

ANS6a.

DfD.

9.

Behwa, Celon

_{A@grta DPD}

_{membuat Rd<enirp}

_KhuEus

_Dana

_firynponyB

_yaqg O*epor*an mencC(rjp:

a.

Sumber

peroblwr

.aklo

aid

.tu,

sddo

_Farr&J€en;

b- Rinen

pcitiirJrrFn

porprlrmr

rlrr

patgl.r^ElEr _{yang sirdslr}

_dskul(.n

_66alumnye

apabih sguo

6rd

rnrnFeken

_iha

dari

p€oortmaan

_dana

_dgngnfl

p3nsrfukan

kerson)€

yang

_dpedeh

_sobdum

porbde

pomh.dGan

_{Rd(6r*rg KhGu6}

_Dana

l(arpanye

10.

Bahv'q

csbn

Ansste

DPD rncrnhrail Lapoan Asar Dana

Kampilyo

y6ng

_d

_4orksr

rnoncd(up:

e.

lnfonnoi

def,rr pcnyumb.rE

b. Jwnhh

pcnorlmaan

dan pcrqoluaran

DEns Kampenye benrpa l.6119,

b*Eag

&n

/rtru

_ts

a

s.{ehh

EUEd

pamhd€en

,lks.tirq

kh6us

s.mpai

drrrgr

pdirrg

l.mb.t

14 (cmpst

_b.hs)

_hsi

_{eebckrm hari pcrtama ladraal}

_po*sanern

_t{anp*ry

Pcrn{u

dalsn

bantLd( rapat rmum;

c.

Jumbh

pondrm

d.n

FGgduf,Ir

Dana t<amprnya

!.ta3Eimem

brutt

_tlchm

Rel(g

rE

Khuer.p

hra

fimerrya

d.d

B{rk

_{€.k dt*s}

_.IrFd

_e,glr.l

_FdkE

lffitat

14 (6.npst

_bclE)

_trri

_tdgfm

_{hed paftama}

_jedrrd

_pohkrmc*r

_K.rp.rry"

Pofi{*l

d&rn

bqmert(

rqC

wn

m.

Dcmikhn

p6rr@.n

kd

dlh}d

darw,

ffiftsny8,

L*.k,

18 AF,il2014

Cdon Anggotr DPD

AIJDM KEPATT'HAN ATAS

II\PORAN

PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

DANA KAMPANYE PESERTA

PEMILIEAN

I]MI]M

TEREADAP

I'I\DANGI]NDANG

NOIITOR 8

TAEI'N

2012

DAN PERATI]RAN

KOMISIPEMILIEANI'MT]M

NOMOR 17 TAEUN 2013

SEBAGAIMANA

TEI,I\E

DII'BAE

DENGAN

LAMPIRAN 8.2

AUDIT KEPATUHAN

ATAS LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE

CALON ANGGOTA DEWAN

PERWAKILAN

DAERAH

NO. HAL UNSUR KEPATUHAN PERATURAN TERKAIT PATUH,/TIDAK

PATUH

I

,, 3 4 5

A. UMUM

I CAKUPAN LAPORAN

Calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah

("DPD") wajib

menyerahkan Laporan Penerimaan

dan

Pengeluaran Dana

Kampanye (paling lambat

l5

(lima belas)

hari

setelah tanggal pemungutan suara)

berikut

di

bawah

ini

beserta

laporan-laporan lainnya yang terkait.

Dilengkapi dengan

Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye :

l)

Model DK l-DPD:

2)

Model DK?-DPD;

3)

Model DK3-DPDI

4)

Model DK4-DPD;

5)

Model DK5-DPD;

6)

Model DK6-DPDi

7)

Model DK7-DPD:

8)

Model DK8-DPD;

9)

Model DK9-DPDI

l0)

Model DK I0-DPD; I

l)

Model DKI l-DPD;

l2)

Model DK l2-DPDi

l3)

Model DK l3-DPD;

l4)

Copy bukti Tagihanfutang Bukti-bukti Transaksi Penerimaan dan Transaksi Pengeluaran

l5)

Pembukuan Dana Kampanye Pihak

Lain

a) Pasal 135 ayat (2) Undang. Undang Nomor E Tahun

2012

Pasal 25 ayat

(l)

dan ayat

(2)

Peraturan

KPU

Nomor

l7

Tahun 2011

sebagaimana

diubah

dengan Peraturan KPU

Nomor I Tahun 2014 Model DK-10 DPD b) c) Patuh. 2. PERIODE PENCATATAN DAN PELAPORAN

Calon Anggota

DPD

wajib melakukan pencatatan penerimaan dan pengeluaran

Dana Kampanye dimulai sejak 3 (tiga) hari

setelah ditetapkan sebagai Calon Anggota

DPD dan ditutup

I

(satu) minggu sebelum penyampaian Laporan Peneriaaan dan Pengeluaran Dana Kampanye kepada KAP.

a)

Pasal 132 ayat (7) Undang. Undang Nomor

8

Tahun 2012

b) Pasal

17

ayat

(2)

Peraturan KPU Nomor 17 Tahun 2013 sebagaimana diubah dengan Peraturan

KPU

Nomor

I

Tahun

2014

Patuh.

B. PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PEMILU

-2-NO. HAL UNSUR KEPATUHAN PERATURAN TERKAIT PATUH/TI _PATUHDA K

I 1 3 4 5

3. RKDKP Calon Anggota

DPu

wajib menempatkan

Dana

Kampanye berupa

uang,

Pada Rekening Klusus Dana Kampanye Calon

Anggou DPD pada bank

a)

Pasal 132 ayat

(3)

dan ayat

(4)

Undang-Undang

Nomor 8 Tahun 2012

b)

Pasal

9

dan

Pasal l0

Peraturan KPU Nomor l7 Tahun 2013 sebagaimana diubah dengan Peraturan

KPU

Nomor

I

Tahun 20t4

Patuh

4. BATASAN MAKSIMUM SUMBANGAN

Calon Anggota

DPD

wajib

mematuhi

jumlah penerimaan sumbangan (mencakup uang, barang, dar/atau jasa yang dapat dinilai dengan uang, termasuk hutang dan diskon pembelian barang atau jasa yang melebihi batas kewajaran transaksijual beli

secara umum)

yang

dilaporkan dalam LPPDK tidak boleh melebihi jumlah di

bawah ini):

a)

Rp. 250

Juta untuk

penytmbang

perseorangan;

b)

Rp. 500

Juta

untuk penyumbang kelompok dan/atau badan usaha non pemerintah.

a)

Pasal 132 ayat

(2)

dan ayat

(3)

dan Pasal 133

ayat (

l)

dan ayat (2), dan ayat

(3)

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012

b)

Pasal 12, Pasal 45 ayat (2)

dan Pasal

46

Peraturan

KPU

Nomor

l7

Tahun

2013 sebagaimana dittbah dengan Peraturan KPU Nomor I Tahun 2014 Patuh. 5. KETEPATAN WAKTU PELAPORAN KE KPU (LP-1, LP-2,

setor ke kas negara, lapor ke KPU

Calon Anggota

DPD wajib

memaruhi

penyerahan laporan sebagai berikut sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan :

a) Penerimaan Sumbangan Periode I dan

Periode

Il

Pembukaan Rekening Khusus Dana

Kampanye

Laporan Awal Dana Kampanye

b)

c)

Dilengkapi dengan :

-

tanda terima dari KPU

-

Daftar Penerimaan Sumbangan Dana

Kampanye Periode I dan Periode II

-

Model DK8-DPD (lihat B.

l)

-

Model DKg-DPD (Lihat B.l)

a) Pasal 134 ayat (2

Undang-Undang Nomor

8

Tahun

2012

Pasal 15 ayat (2), Pasal 20

ayat (5) dan Pasal 22 ayal

(4) Peraturan KPU Nomor

17 Tahun Peraturan KPU

Nomor

17

Tahun 2013

sebagaimana

diubah dengan Peraturan KPU

Nomor I Tahun 2014

Surat

KPU

Nomor

658/KPUflX20l3 tanggal

27 September 2013

Surat

KPU

Nomor 659|KPUnX/2013 taryCal 27 September 2013

Surat

KPU

Nomor 8l l/KPU/Xl/2013 tanggal 29 November 20l3;

Surat

KPU

Nomor

860/KPUD I20 t3

tanggal

24

Desember 20t3

Surat

KPU

Nomor 69IKPU |lll20l3 tangal 7 Februari 20 I 4 b) c) d) e) c) Patuh.

-3-NO. HAL UNSUR KEPATUHAN PERATURAN TERKAIT PATUH/TIDAK

PATUH

I z 3 4 5

6. Apabila terdrpat Calon Anggota DPD

menerima sumbangan yang dilarang maka wajib mematuhi ketentuan sebagai berikut :

a)

Dilarang menggunakan sumbangan

tersebut;

b)

Menyetorkan

sumbangan

yang

dilarang ke kas Negara; * dan

c)

Melaporkan sumbangan yang dilarang. + _{Dilengkapi bukti lapor kepada KPU}

dan bukti Suract) Setoran Penentuan Peneriman

Negara

Bukan

Pajak (.SSPNBP).

a)

Pasal

l3l

ayar (4) Undang. Undang Nomor

8

Tahun 20t2;

b)

Pasal 13 ayat (2) dan ayat (3) Peraturan KPU Nomor 17 Tahun Peraturan KPU

Nomor

17

Tahun 2013

sebagaimana

diubah dengan Peraturan KPU

Nomor I Tahun 2014.

Patuh

C. LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE DAN REKENING KHUSUS DANA KAMPANYE PEMILU

7. PERIODE

LAPORAN PENERIMAAN AWAL

Calon Anggota

DPD wajib

mematuhi

lingkup waktu pencatatan penerimaan dan

pengeluaran

Laporan

Awal

Dana

Kampanye dan Rekening Khusus Dana Kampanye, meliputi :

a)

Lingkup waktu pencatalan penerimaan

dan pengeluaran Laporan Rekening

Khusus

Dana

Kampanye yang

dilaporkan terhitung sejak 3 (tiga) hari

ditetapkan s€bagai Calon AngBota

DPD

sampai dengan pembukaan

Rekening Khusus Dana Kampanye

b)

Lingkup \,,',aktu pencatatan penerimaan

dan pengeluaran Laporan Awal Dana

Kampanye yang dilaporkan teftitung sejak pembukaan Rekening Kltusus Dana Kampanye sampai dengan paling

lambat 14 (empat belas) hari sebelum

hari

pertama

jadwal

pelaksanaan

Pemilu dalam bentuk rapat umum.

Pasal 132 ayat

(6)

dan ayat

(7)

Undang-Undang

Nomor 8 Tahun 2012;

Pasal

l'l

ayat

(5) Peraturan KPU Nomor 17 Tahun 2013 sebagaimana diubah dengan Peraturan

KPU

Nomor

I

Tahun 2014;

Surat

KPU

Nomor

69/KPU/|U 201

3

tanggal 7 Februari 2014. a) b) c) Patuh. 8. TANGGAL PEMBUKAAN RKDKP

Calon Anggota DPD wajib membuka dan

melaporkan

Rekening Khusus

Dana

Kampanye.

a)

Dimulai

3

(tiga) hari setelah Calon

Anggota

DPD

ditetapkan sebagai

Calon

Anggota

DPD dan

paling

lambat 14 (empat belas) hari sebelum

hari

pertama

jadwal

pelaksanaan kampanye dalam bentuk rapat umum.

a)

Pasal 132 ayat

(4)

dan ayat

(6)

dan Pasal 134 ayat

(2)

Undang-Undang

Nomor E Tahun 2012:

b)

Pasal 14 ayat

(l)

dan ayat

(3) dan Pasal l5 Peraturan

KPU

Nomor

17

Tahun

2013 sebagaimana diubah dengan Peraturan KPU

Nomor I Tahun 2014.

-4-NO. HAL UNSUR KEPATUHAN PERATURAN TERKAIT PATUH/TI _PATUHDA K

I

2 3 4 5

NAMA BANK

NAMA PEMILIK RKDKP

b)

Pada

bank

Pemerintah atau Bank bukan pemerintah yang memPunYai

perwakilan

di

provinsi

dan/atau

kabupaten/kota

di

seluruh wilayah Indonesia

c)

Atas nama Calon Anggota DPD

Catatan:

Pastikan rekening khusus Dana Kampanye

terpisah

dari

rekening

pribadi

Calon

Anggota DPD

Patuh.

Patuh.

9. CAKUPAN LAPORAN

Calon

Anggota

DPD wajib

membuat Rekening Khusus Dana Kampanye yang

dilaporkan mencakup;

a)

Sumber perolehan saldo awal atau

saldo pembukaan;

b)

Rincian perhitungan penerimaan dan pcngeluaran yang sudah oilakukan

sebelumnya

apabila saldo

awal

merupakan sisa dari penerimaan dana dengan peruntukan kampanYe Yang

diperoleh sebelum periode Pembukaan

Rekening Khusus Dana KamPanye DILENGKAPI :

Salinan DKE-DPD yang diserahkan kepada KPU

a)

Pasal 133 ayat

(3)

dan Pasal 134 ayai (2) Undang. Undang Nomor

8

Tahun 2012:

b) Pasal

16

ayat

(l)

Peraturan KPU Nomor l7 Tahun 2013 sebagaimana diubah dengan Peratumn

KPU

Nomor

I

Tahun 2014:

c)

Model DK8-DPD

Patuh.

10.

Calon

Anggota

DPD wajib

membuat Laporan

Awal

Dana Kampanye Pemilu yang dilaporkan mencakup:

a)

informasi daftar penyumbang;

b)

jumlah penerimaan dan pengeluaran

Dana Kampanye berupa uang, barang

dan/atau

jasa

setelah

tanggal pembukaan rekening khusus sampai dengan paling lambat l4 (empat belas)

hari

sebelum

had

pertama jadwal pelaksanaan Kampanye Pemilu dalam benhrk rapat umum;

c)

jumlah penerimaan dan pengeluaran

Dana Kampanye sebagaimana tercatat

dalam

Rekening

Khusus

Dana Kampanye

dari

bank sejak dibuka

sampai dengan pating lambat l4

(empat

belas)

hari

sebelum hari

pertama

jadwal

pelaksanaan

Kampanye Pemilu dalam bentuk raPat

umum

DILENGKAPI:

Salinan DK9-DPD yang diserahkan kepada KPU

a) Pasal 133 ayat (3) Undang. Undang Nomor

8

Tahun 20 t2;

Pasal l9 ayar (2 dan Pasal

2l

ayat

(l)

Peraturan

KPU

Nomor

17 Tahun

2013 sebagaimana diubah dengan Peraturan KPU

Nomor I Tahun 2014;

Model DK9-DPD b)

c)

IAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE

-

o-fi

E._a T

_,

d

E

_t

u

i

-t

aJ

d

a

b

s

o

&

o

6 o Ett

tt

€

c

I

_(!

o

o

A

6

v

o

o

o

E

-l

q

a,l

t^l

iErn

$

t*fl

f,sfEH

=leAEE

_E

_Ftr5T

i

_EHts

g

_EEi

q

_kf

6

=

_z

g

I

t

l

H

l

t

EE

_do

i5

o-c

o 6

5

! o G E

I

4

c

e

F

I ..t E to

Z

c

t

[]

H

E

a-l E a B E

t

E 1 d,

,

E I

E

l-l

g

td

F

IF

I E :l i-.

Et

=aa

El!

I

E a

EE

E t-F]

,!

I

L-

I

I

L I

tl

L-

t

lt

MODEL DK2.DPD

Nanra Galon Anggota

OPD

:

Hfl.

IR$JAD DJIIYi|AEU.. SP.

llt

Provinsi

:

BANTEN

SURAT PERNYATAAH

PETYUIBANG

PERSEORANGAN

DAI{A I(ATPANYE

PffiILU

20t,f

NOUOR

:

Pada

Hari

tanggal...-...-... yar€

b€rtanda tBng8n di

barah

ini :

Nams

:

...

Aamst

:

...

Nornor

Eontibs

:

...

Nomd

iFt\rP

(epat la

ade)

:

Pet

rjan

:

...

Abmat

Potcriaan

:

Jumlah

Sumbangan

:

Assl P€role,han Deng

Dgngail ini rnenyatskan

bdhm

:

1.

Saya tidek deldn

koddr

monnngo*

pqdq

2.

Saya tidak dalam

kadaan

p.ifiI

_ster

dinydekan pailii;

3.

$nr$cr

dana tidek

bsrffil

d-ri

tlr&k

_*ha;

dan

4.

&$r$enEsn

b.Iilidti&,rsEftlt.

Oemkisr

Suret Pcmyataan ini Beya bust

drrEan

sobener+onamya

Us

epct

dbrmrften

.degdhsfie

m6tinye.

Lebd!

14Aprfl2014

o

_o

o

0

o

ED ct

c

E o o

o

.

-o.

o

6

Yt

_.,

₁

t,;i

d

Ys

C.b?

o

-E f .o

Eg

rl

c

I a

G

_a

T

_a

o-fr

-E a

o

E a

€

t i,

5

5

G a G

I

-t

o

I

I

a

!t

o

I

F

o

a

6

a E_t d E_a E I

t

3

ct

t

6

o

c

IF

E

EEt

rg

o

F

,

ul

?H

=EI

s5s

HiEH

fr3HH

-Eor

29?

"'g

E

Efi

*t

o

=

-.1

o-tt

J

uI

3

3

a

c!

a

(3

G

I

t'

;

o.

o

F

o

o

o

z

o

_J

o

=

I

tl

I

MODET

D('I.DPD

Nama Calon Anggota

DPD

:

Hf.

IRSJAD

IlltlWAEU..

SP.

fll

Provinsi

: BANTEN

SURAT PERNYATAAN

PENIruTBANG

KELOTIPOK

DAI{A

KAilPAI{YE

PElllLU

20t,1

NOilOR

:

Nama Alsrn€t

Norrlor

Hertitas

:

...

Nornor

NRIIP

(apaula

ada)

:

...

Name Pimpinan

Kobmpok

:

...

Jumbh

SumbarEan

:

...

Asal P6rolBhan Dena

D6ngan ini menyetakan batniia :

1.

Saye tidd( dahm

k€edffii m.ilf,rgork pddq

2.

Sey.

ftf.k

dalmr

keadsr

p.trt

dau dnyrlrl(dt

psilii;

3.

Sumbor dana tEek

bcrd

d.ri

thdok

pkkta;

d,Bn

4.

Sumbaqgn

bor8ifet tidek rnsno$€t

DGrIsdm Surat

Ponydaen

ini

s{y.

hrat der€m s€hnar+on8myr

rgtr

dW

dB'ld(ert

ecOegak rana maClnya.

Lcb.k,

14 April 2014

Pa&

H{i

tarqgal.-...

yang

b€rffia

tangan <fi

be*ah

lni :

(...

_{.. .. .}

"

)

o-ts._

Ets

_ED=

:?s

I

d='

_ht

/^\,

ii

\--'E

j

-a Y

,

E

c

E.3

_-a

it

_G g

:

F a ! o o. o.

i

₂

E a a!

c

a A E a

6

I

i

_E

t

3 Ia

.'

o

P

a I

6

6

a E

t

F

(,

c

-I

a

I

_E 3

o

.l

E j

a

E

:,

o

q. a, C'

o

e

IF

I

,

EE*

IF

o

F

I

*s

$rfl

s3c

<22

HgE$

,HEH

EEAfl

EEE

<_u

E}

6

.

.

o-o

UI

l

3

a

e

e

E

*

-ci (L

o

F

8

o

1

-o

J

o

T

1

f"""--"-*rl

Nama Calon Arpgota

DPD

:

Ht.

_lR$lAD

_IUUWAEU..

_SP.

It

Provinsi

:BANTEN

SURAT PERNYATAAN PENYUNBANG

BADAITI

USAHA

PEMLU

2O{4

NilOR

:

DANA

'GMPANYE

Pada l"l€rl yEng

bslanda

tengan di banrdr inl :

I'lama

Ahmal

Nomor ldentftar

i,lomor

NAlllP

Poru$ahaan NEma Dirckei

AtBmat Dii€ksi

llarna Pcmcaang Saham

lhyorib

Alffiafi

Pdncgarp

Seham

f*ayorib

Jumbh

Sumbengan

:

Ad

PoroLlEn

Oana

DGngfi

hi

menyetaken bsirwe :

1.

SBye tidd( dalarn

kced*n

msftrryEnft

pd.k;

2-

Saya tlclak dalam kcada.n prffit

de,

eqEtlkan

pailt

3.

8umb6r dene Udek

bsud

darf

ffi*

pHrna: <hn

4.

Sumbangan bdBif;rt

ffhfi

m.ngIad.

Demikim

Surd

Pernyateat ini saya h.tat

dcngm

sobaner-benrnya agEr

_@at

dgund€n

r*ogrittam

rn stinya.

Leb.k,

14A0ril 2014

o

v

c

EE

EF

Yt

N

o

o

x

t

2

-e.

.sl

c, E

-t

5

E

I

5

I

I

I

t

_E i(

!

Q ts t

e

t

E

!

it

I.

I

I

I

g

g

o'

{

3

i

I

6

g

g

o

E

i

!

;

g

E. 15

T

I

_E

I

T

E

g

d

E

{

I

E

E

$

€

T

i

E

t

g

g

ri

6

f

c

t

_E

I

E

B

d

t, rl

{

ts

f

tn

g

d

{'-!

g

g

EI

!

E

!

t

I

I

I

t

$

d

G

{

i

I E

E

g

F-!,

g

s 5

t

E

g

d

E

5

_a

t

5 E

s

s

dt

a

a

Y

te

!s

E J

a

E.

g

d E

d

t l.^ U

g

d

E

E

E g' ..I E

g

o'

g

g

ut

g

g

6' E

s

o-o

g

.i

E

a

:.

I

i

x,

e

C

3

6

6

;

T

a

i

I

E

E 5

t

I

₅

o-5

I

i

t

I

T 5

I

I

E

:'

f;

3

t1

I

T E E

L

F

f

a f

a

I

a

I

3

t,

I

E

I

I

I

I

I

i

I

I

T

I

T

II

EI

at

!l

EI

9l

EI EI

tt

EI

fl

_il

!.1

I

Y

;t

l

E

c

E II,

t

I

g

$

I

I

I

It

5 E

I

t

t

i

t

I

I

n-TI cl

ii

fl

sl

II

Il

fl

I

o

3

I

I

6.

t

6 ,T !':

t

_t

I

!

I

a

3

e

f

I

I

o

$

1!

I

T

I

I

3

s

i

P

,

I

r

c

i

I

s

It

I

T

t

T

f

$

3

E

I

E

T

i

E

I

$

E

f

t

f

_a 6 f,r !

f,

I

I

l

I

c

T

E

;

t

t

i

l

t

t

t

I

,

I

o

li

,

I

t

f

t

t

I

E

I

^p

r

E

I

I

!

I

T

I

,T

t

T

I

I

T

T

3

E E

$

I

_a

T

T

t

I

T

I

I

:

-E

!

i

E

I

g

GI

I

T

t

a T

t

3

$

'e d

;

$

₆

o-$

6l

;

E

$

I

E a E .L E

I

al

rt

_o

G E

o

i

t

(J E

I

o

I

t

()

r

z

I

I

t

I

I

I

I

I

I

I

t

I

_Y

I

i E a

d

T

t

t

o

!

I

I

I

{

_-

I

-

_c

t

Y

8

2

R

i

d

B

{

R cl

d

E

c

3

3

F E B

3

:

E E

F

I

a

o

o

6

$

E

t

9

a

c,

I

$

ry

o

d

GI

o

F

o o o

to ul

Eg

I3

H3E

nB$

ssg

EEfl

_<E

l- Ct

EE

dc

a.9

<E

FO-t,l.

6

.

-a.

o

J

IU

!

=

a

cl

{

e

u

*

+

o

o

o

F

o

I

Z

o

_J

()

E

,

=

.

d

_o

E

_a

3

6

t

_G

g

j

T

q

a\

$

_*

CL

o

IL

o

G

o

o

o

c

E o r!

o

1' o

g

ts

fi

_!l .o

E

E.

3

T

{

!

C o

g

{

E

T

_c

t

E c

E

E

t0 !,

d

I

I

_a E 5 c

E

d

F

o

{

_!

E c o -9 ct

I

g

F

;t

EI EI

EI

sl

!

d

a

I

_E a C

E

g

!

f

T E E

E

g

tt

{

E

t

E

g

E. tt

{

E E

E

E.

o

!l

ri

_a 5 E 6

v

E

B. F

It

d

_d E

!

5

6

Y

E

E. to E

ri

t

c

I

I

Y

E

E F.

t

ti

_E a L E_j

a

C o

v

E

g

d

tt

{

_c

o

I

E ! E

x

E

E.

d

t

1

5

ia

5

t

z

E

g

("i tt

T

E

I

I

_I

5

E

$

rt

tt j al

t

E e E

a

,E

E

$

@

E

.t

I

I

5

$

E

g

F.

t

ri

E

t

t

g

E

g

G

€

,1,

I

E

t

E

E

E

!,

i

I

5

5

,E

E

g

{'

!I .Y T t E a 6

s

I

q

E F. tt

T

b

t

5 E

E

E

t

o

€

{

_c

t

T

I

z

E

8. P

I

t

_g

S a E

2

E

I

E

T

t-'

t

.ri

I

c

at

I

E E

x

E

g

i

U

tl

t

t

I

E

g

E

g

s

!t

r-

_(, .! t a e E 5

v

B

g

d

I

l

.I_I

I

I

_E o T

3

a

4

_s

F

$

I

T E

t

I

T G T

3

T

I

'I

I

!

I

I

T

I

T

:

$

:

o

E

6

$

!

I

E

I

t

E

I

g tt

t

E a E

6

J.

!

ah <t

{

I

I

E a

f

I

I

s

I

a

t

I

_a

I

*

I

T

T E

I

I

o

t

(J

$

;

g

E

I

t

T

p

I

€

I

I

,T

I

T

I

I

T

(o

A

i

I

x

t

I

T

t

T

T

{

t

₆

t

_I

e

6

i

$

$

I

I

_E

T

I

a

i

g

-l

El

$

dt

Il

tl

rl

rl

ft

T

o

r

T

T E

t

E

p

I

a0

I

5

{

a

r

_E

I

E

f

T

E

t

T

E

{

E

E

I

r

I

T pl T F

I

E

$

;

!

E

I

t

t

-

t-I

E

s

N E

t

T

I

T

Ilt

T

r

I

I

I

!

I

ID

c

,

{

I

I

T

.D

t

(}

$

I

I

!t

f

t

T

T

(J

$

t

T

I

f

I

r

{

I

I

_c

I

T

!

E

{

a

d

E

B

,

,

E_o &

t

6

t

I

s

;

E

I

t

f

!

T

!

{

E E

T

I

I

I

6

{

I

t

I

I

E ct

I

I

I

i

I

I

r

T

T

T

t

E

I

I

E

!

I

Y

i

_I

!a

g

I

I

x

T

!

(,

$

t

Y

i

t

T

I

F ar_a g d i E F

t

x

I

F E

g

T E

3

E

I

T

t

_Y E_T i

{

Y E E

!

Y

t

I

x

I

!

!

'I

I

!

I

I

I

I

5

I

I

I I

I

I

I

_I

I

a

I

I

ts

I

f

d

a

I

a

f

d

T

a

I

I

T

I

I

R

o

.A ID R

o

&

F B

F

$

E

ft

g

d

R

s

F

:

s

s

6

ra R

$

N

t

T

:

B

fl

E

$

s

$

6

E B E

E

I

a

E

g

E

$

F

$

B E

g

I

₊

E

$

F

t

E

$

E

$

E

$

s

rt F

$

E

$

F

$

s

I F

c

i

&

+

$

E

$

o o

_{R N} & E

t{

R &

I

g g

t

B

I

B

I

I

e

r

MOOET Dt(t- DpO

NAMACALONANGGOTADPD'@

PRovrtrst

,EaSIEE

TAPORAN PEMBUIqAN REKENING XHUSUS Tan€gal Pembukaen

Rekening

:

&l0lll&heI3g1il

Nama

Bank

: BJB Cebam Labrnn - Pendoolans: Bantan

No

Unlan

Rp Unit Kct

A.

Fsndram

,O

o.r.l#r

2013

I

CerAnooeDPD

450,(rco,1 Tunai l(t8

2

EEilPfiaoragErt

3

fui$erllrrtfubmpof

I

Sr6eE,lB*rUSatB

B.

P*gr&,.Iar

1 Psngduarfi Op6[ed

a.

Pcrydhr.ll

hl['r

hmD$lyabe&

etsrn

,, Id- 2&12-2013 : bddr

lqrDgut

1D.@0

tr

30,(Ito,@dti

Itar

2 Td.2&t2iot3: bd|.a

krym

lotfaam

qdslb

nE

3. TC 2Gt2-201 3 : bd|gr

Erpmr

lS

D

h

,9

n

6.

!B

B-D

a. TC &12.2013 : b.rrm

lrrtEm

t@ nofa 1,t 16

Xftr

]{rr

5. To[ A-1]2Ot3 : bdla!

IsrDfiF

2

Rt

2,6 ira

AHFlror

6. Td. 3[Ll2{010 : ldnn

l*mffF

1@ Dr 0,q

:-

iEr

7. Tst S12-2O13 : bC6n

ldrFryt

t000

B

5,0 IG &t<u

v

qtd

6. Tgl. 3&12-2013 : bdran

kryry.

10@ k

c

8,m,mlk-

l(.a

b.

L.EanT..EE

l. Tsl- 2*t2-2O13: dn

i3t

ra

l(g(.Ilrd{a

lo.dr.dlra

_Km*h.d(il

2, rt,. @Ol-2Ol{: (hr Lolr!0E n ro,oqr,mlkr.

Kmriftmdqd

c.

hr@ltDnfir

1. Td, 07-{rl{ot4 : (Er laa

C&qn

- CD.lri

lt

&

13,0(E(D[tE

cffifi;

[trrndfidl.d

2, Tsl (B.OI-2O14 : 6n lac,

ffi&rG3

I

dca

l(fln

ffi(

dl

3 TC @Ot-2014 : dm l(G,

Glrr.

-

lSdEe&.r

1!,@,@lb

r.!dr

dl

4. ToL l+Ol-2O14 : &n K.c

O!..I(

-

Rffi 7ds

7,6l'qrt

I(orrrafhd.($

5 Toa. 'lC.Ol-2Ot'a :

fin

l(!e.

lolrolln

- lirt6Ern

I

dE

q@.mletiE

i('rrltlEdq(n

d.

Fmq:nlldtrner

t. ToL 00{t-2014 :

D.alEncr.It

Bo

25,(m,omlkr Baab. tlr€{. (rt

c.

Fr}rh.Ir lrErErDlff lq-

uEm

r. T!,, O{r1-2014:

_{tslrr karrE !}

imqD

b

20,60.mno

k

2 T!r, l&&l-z0la : bdlrn

lrrrpql,.

l0 R

am.0sr!

_Abl

prTr

3. Tst t04t4ot4 :

btui

t(err|g{rt i@g Dt

6,m.odc

_hnlEr

a. T4. lG4i-201't3 : bsltar

hryW

7

k

rrl@,elrr

_ETSA

'IEII'bI-r.rareor-mri@

2. TC zOOt{Ot{ :

tn

Xc,

Ttan

- q''JE S

4r

9rBr

Zfi{Ota:

fin

Ka

KErrr

-

y.h*-s.hi-f.

s,qr@lb

_Xqutfllr!.t

₁₁

?,(na@xo

a.Ir*mt,a

{. Tol25.0t-2014 : dfi lcc. Psnhohrlq - B.nisr 7

tb.r

0,700,@nk dng Kdrqllmthnack,

dl

e.

Prtd.lMrlhPrErr

t. Td.

28{rtAl4

: oanraano&

&t

mfro, 1S,qp,000

ka

Brbho. !St(6r, dll

h.

ffiltLnrl*.

l. Tol 2$ot-r0l,r : &n krc Fdrm -

K-.

_6d(d I d€.8 13.0m.0m

t-

l(orl.ur*t*,il

Z ToL 05@-201a : &rl l(8c.

Cldafl

-

BrB

I d!a.

6,0e,mBn

k, _d[ 3, Tql.07.dl-2o14 | (h't l(ec. Brhrrb 2

d{a

2.s@,mglk!

l$rrarlr*lsapfr

_0l

a. Td. 10&2014 : dsn lGc, $rnst - _ChrEou 7 d6sa 7.00.00ll(6

oo!{mdffiEhd

5. Td l7@{Ol4 : dgo l€q, l(Iodo - Mn* I

{te.

8,000,@tc

.d

6. Td. 2(}&l-20t4 ; &n

lc.

Cf.dt5 3

dd.

.,@.0001i-

h€dqfl

txd,t[

f .Jgi,.

Z2&-fr111fii

lc.

Far

l(d.

_'l

(bI

/tq

d(..tte

L TEI.

za&{Ola:

dsn

l(E

l/Erd

-.ib( 6.h..

7,m.([o[.!c

lcirrurr*{nrck

il

g

_Td

_{2Wl.AO11t fui} lEG. Gordr -

Cln

do 7

d-.

9,ffi,mdr.3

(fi*m*hn

ck(I

10. TsI 2+@{014 :

fin

lb

P.rardm

6

dt..

7,tm,oo0ftrredm

[onf,ilCrlmok

4

1 1 . TnL gl {a-2014 : (bh l(D.

.&i

C D3.. c,{

It

KlonxrtElrsnrcfi, .Cl

ll.

TEl.

ot${Ota

:

(b

l(.G Cbuttt6

(hs

7.@

irr

(dl

13. fd.

@$40ta:

&n ]Go

ffik

Arm 6 dcsr a,!

:

C'f,ndry*l(l

ta. Td 06d{Ol'a: rEr XG

TtLro

7

Da.

OJ a!

Ld

to Td.

6de{o(

; d!,l

b, 7m

a&..

L

ELIT

ffi.il

16.

T

qr{irgl.;

dal

l(E

mC(h.

E

n

17. Td.

l0€{0ta

: dtr

fr. &x,l!

.

B*m

I

dlct

a, urhs

fa

I4 ll${Ott

: (h! X*, Crlh E

d-.

7,1

E

ki

lg. T6N. 18.&{Ol4 : dm X.a o&dlro 7

dd

c.(

n{t*

_Ldl

P. Tol

ll&afia

: (hr lcc"

Clr-rlf'a.t

t

5.m,QrL

t

fl.

rid.

i7&aol.l

:

&

l6a.

l(Ed

a

.ar

qaorm[lrrht

r.c

zl, ToL

t0,6ota

:.br

lb'

h.5[r

l.b.

z,dsliflFri

23. TEt ZI€.aOla :(hr

tG

k':.En7 (l..

r,q

a

i.

dl

!4. Tot 2a{Bml4 : &n l(a. C*llsr

ll.b.

IG

r

trtll.i.ilr

tdlin

i(ffi

t{.

tmrn

t.

td

at{}lola

: 8Arrl

Eur d(Sat'ta

x6 ml r&

ftd(

rfr

Z TC. 2?{f20t,l : B.lur

larm &

ld.t

7,1

rq*

l$rrltr.

tlir-nlrb

l. Td.

zt&da

:

m.u,ril

Kcur

Xrb

L.*. &-*E

rof,

[{*

(4il*trt$lplt.fl

,'

U. $&flOiil

:

Flbrrr| Xffii

Xrb.

8cE l(d.Bi.

CL! 2

I

Ir.*d

x

Boa4*qfia

:

Fr:!l-r

laIr Tmt

l$b

IMIE

_Xa

l

a

[.itl

'6ffibr*mrmdEl.d

EilHnhe

2

tlIamrHa

r

FfrtFle&rn

b.Pdrkrfudhn

a

lrln{n

3

Pf,u*rllrlfl.tsfii

!.P.ffiDTIE

b.

Hrmrrr um

&Frr-lLk.8

0.tbd

I

Kc{n

r!{r{q

.2{r$

Ee 110(60.:

lll*illl{-toa

_I,

_lrd

l:rllrler

it

71

[riFUr

1@,O0

r,0,m

r,m,@

2O.{EI-2014 : p€rrBsuksn

r,m,m

21-02-2014 :

Fn6uk

n 1.om,m

21.0a-201a :

Er6ukln

5m,(u

2t.02{014 : pqr.arl(ar

3,@,m

22{rrl-2olt : D€mrsukan 3,2r8 burEa

ba*

o1&4o14 : Daflrasukrn 0,@,@Oltumi

t}{Bzol4

: psmsrdryr

S,dEqi'ln6l

la&zol{:Fn.ut8n

1,0m,@0turai

A@2O14 :

p6fli

I(3n 6.171 bunoa b8r*

?3&.?Ol4:grx*an

rq(m.(mltunal

2a&4014 :

p.E

Ul(.n l0,OO,@trnai

eXE-2Ol{ :

Fflrtd(ln

2.5O.0001t

d

2ASn20t{:6ra,a(!n

3,ocq@hmi

lr+0+2014:EdEUl(ar 2,fil0,Soti,ml

8€Eo Far - r''t ,A!dl

frla

l(es dl R6l(q{ng

Nom.:ol0'l{aoe&lm

183,010

Tutl

Ee

(({

*Ita / gotrrle 2

KsdlCddfDFdhd

n,i,6t,

Tur.i

l('iE

t drh

3

BmE

1

T.Chmffi

5

lrltg

L.be*, l4

April 2014

66h

engoe

DPD

e*-0

HI.

kS

Dlur6

3P,

m

MODSLDI(}'OPD

HnMAcALoNANGGoTADPD :H.LBS.IADDJIJITYAEIJ.-BP.iltrl

PRovtNsr

,EAUIEX

TAPOMN AWAL DANA I(Af, PAilYE

lrlo Ur!lan Rp Unlt K€t

A. l. Sdoo Ederlrlg dl no. 006ta.4a01&!00

18-12{013 : tddo

trd

1.(tr0.000hrri

t&rud

ts{l$ta:r

lht

1o,uj,

22{ll,e01,i1

:

rral.&8.r 7,tar

_hrmbd(

l&1.E014:m*m

trm,o

t+&!,&t4:rml|Il(gr

r.m.d

tg&iola;rtr.&*rd

i.q

rg

t,q

20{e&t4:rr*lor

fl.CL2014 : _{E r-ul(Er} 2l &-lOl/a :

p.rE(ldr

0.m

9.m.60 2l&-201t1 :

Fnoll(sn

8&-2011:DE,'n,Iy',8n s,zrl hn'g t6il(

0a"03-Iot/t: tl.aAan

I,mO@i5d

l&S"201,4:

En-l*tr

n@@h&i

l'l.{B{ota:

pafllJt,l

t,(|&fitlh*rt

22.0$2O1a : ga.nI,Ilan 3,17t

F!!atd

A.GiPl.l:Enle*rn

te0Qi@trld

A+6Ata:Fntnlhr

tqoq$qlrlrl

a6{g{Ol4:rrt|l(,r

2J*i@noa

ZB{6riX,l4:

n*r(r

3,m,@h*d

0€{-e0l4:

_Ddll*ln

2oo,Edbrri

tlb.lh

.60,m,qlqt,r[

_[!!&a.I

*m

*rholt

L[I{

B.

Pltffia:

1

cdorrA,Ef

Dfp

0 2

@tomFlrlgalp;t

0

3

smhn$n

_Falorffid,

r(a6ntdi

r!(eolrtt

{ m3Fiiffimffi;

k

lq'sl(

lglEnd)

0

ISEFt*rua.b

0

*urhlfrrhrr

r.MtIrE

D.E,E[rrftr|o

U.

_{xiE4_}

1

El

a.

Ehh

_I-*E.E

ffi

o,@,ffi

3*,

ffiH

q,E, kr

IrLho

tdlio-2&12-2013 : bohan krnDsrw. 2 RIM

: bafian klmoantr loLJ lb.

Tol. 30',12-2013 : bohan ksmoorE 10(x)

t

oo

Tol. O7{l€Ot/a :

.l

! l€c.

4- Tol. 14-Ot.2014 i don Ksc.

23. TEl. 22{0-20'14 ; don f\ec. Wan6$lsr 7 de3a 8,0(x1,0m

l(s

Kms.mr3Urnrck.

d

2il. Tol. 24-0+20'14 i dgn f\e6. Cl(ulur 13 des! 1s,qtr,coo Krs KoBuf,drsnad(, rfl

Frrrab

rr

B.lran XsloaDya Drdr lrml!$

't. Td. 25.09201,1 ; Baion kdnEny. dk b$bo.d (4 x 6 mI

12.m.mfta+]!k

Bd€ho 2, Tol. 27om1a : adlan ksmEnyc 5Oo bokr 7.sm.mlk .+r€t

Xei,

na1m

l(Podalru.n

T.rtrh

t- Tdl. 28-{}}2014 : Pc{temurn KorDer Krb L€bd( - X$ Panal€olrnq 30,000,(Slkaatrsk f.on$nnguFn9ck, dlt

Z

t

l. 3l@20ta : PerEmEn lGrEam Kd. S€.sm. Kotr Sarrra Gil 22,000,00011ls+d( Kr'tsurmlrBnsck, dll

3. Tg{ B-{X-201,1 : Pertgruan KorE r T.mGd, K@ T.rfrram.

Kd

25,o0,mqk+l€k ,(mlum3irsfiack,

dl

' admhbtrEl bo ( no 0a!6..aa0t&l0o

d

76.500 Ebniig

2

Perugilfur

lrorEl

.. Prt$al.r

Kn(hr.3.r b.

Prmt&r

M&t

c. Lain{dn 3 PcnoahaE

bkrlrh

e.

Pirbdrn

perErg

b.ffian'rsE

S.l&

AEir P.r

lt lor{

201a

I

l('s

d Rdcnhg r{onnr ;

0ggl4!.ffi1r&il

18it,o10 Twul $db _p.hh

*h,

_dl t FO0Ono

2 (as d

crhtr

OfO

k$rdu

27.57,9 firnsi Ka pribrd _8h!

t

BailE

0

a

Tlglrnkqrd

0

5

t,EE

0

LM(,

1{ Aprll 2014 Cobil AiUColt OPD

Ugr-I