BAB 2
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
2.1 Defenisi Oksigenasi
Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi yaitu saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah dan paru (Hidayat, 2006). Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasardan mendesak, tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit. Apabila kekurangan kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998).
Respiratory distress syndrome adalah perkembangan yang imatur pada system pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru RDS dikatakan sebagai hyaline membrane descase (HMD). (Suryadi Skp. Rita Yuliani; 2001; 25). Oksigen dipasok kedalam tubuh melalui proses pernafasan/respirasi yang melibatkan system pernafasan.
Sistem pernafasan terdiri dari serangkaian organ yang berfungsi melakukan pertukaran gas antara atmosfer dengan flasma melalui proses ventilasi paru-paru, difusi, transportsi oksigen, dan perfusi jaringan. Fungsi ini berlangsung selama kehidupan untuk mempertahankan homeostasis dengan megatur penyediaan oksigen, mengatur penggunaan nutrisi, melakukan eliminasi sisa metabolisme (kaarbondioksida) (Asmadi, 2008).
2.1.1 Proses oksigenasi
a. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi di pengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru-paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi.
b. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan co2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial (keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan). Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli masuk kedalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi).
c. Transportasi Gas
Transportasi Gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung (kardiak output), kondisi pembulu darah, latihan (exercise), perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hemoatokrit), serta eritrosit dan kadar Hb. (Alimul, 2006)
2.1.2 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi
a. Saraf Otonomik
Rangsangan simpatis dan parasimpatis dari saraf otonomik dapat dipengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi, hal ini dapat terlihat simpatis maupun parasimpatis. Ketika terjadi rangsangan, ujung saraf dapat mengeluarkan
neurotransmitter (untuk simpatis dapat mengeluarkan norodrenalin yang berpengaruh pada bronkodilatasi dan untuk parasimpatis mengeluarkan asetilkolin yang berpengaruh bronkhokonstriksi) karena pada saluran pernafasan terdapat reseptor adrenergenik dan reseptor kolinergik.
b. Alergi pada Saluran Nafas
Banyak faktor yang dapat menimbulakan alergi, antara lain debu yang terdapat dalam hawa pernafasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga, kapuk, makanan, dan lain-lain.
c. Perkembangan
Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan oksigenasi karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia perkembangan.
d. Lingkungan
Kondisi lingkungan dapat memengaruhi kebutuhan oksigenasi seperti factor alergi, ketinggian tanah, dan suhu kondisi tersebut memengaruhi kemampuan adaptasi.
e. Perilaku
Faktor perilaku yang dapat memengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah perilaku dalam mengkonsumsi makanan (status nutrisi) (Tarwoto, 2006).
2.1.3 Jenis Pernafasan
a. Pernafasan Eksternal
Yaitu absorbsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara kesuluhan dengan lingkungan luar, dengan urutan sebagai berikut:
1. Pertukaran udara luar kedalam alveoli dengan aksi mekanik pernafasan, melalui proses ventilasi
2. Pertukaran O2 dan CO2, udara alveolar-darah dalam pembuluh kapiler paru-paru melalui proses difusi
3. Pengangkutan O2 dan CO2 oleh sistem peredaran darah dari paru-paru kejaringan dan sebaliknya.
4. Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh kapiler jarigan dengan sel-sel jaringan melalui proses difusi dan masuk kedalam pernafsan internal. b. Pernafasan Internal
Pernafasan internal merupakan pertukaran gas antara sel-sel dan medium cairnya. Dengan kata lain pernafasan dalam adalah proses metabolisme intraseluler yang terjadi di mitokondria, meliputi konsumsi O2 dan CO2 selama pengambilan energy dari molekul-molekul nutrient. Oksigen digunakan untuk “membakar” glukosa adar dapat menghasilkan energi kimia dalam bentuk molekul. Dalam reaksi ini, glukosa diambil dan energy yang dihasilkan dalam bentuk adenosine trifosfat (Somantri, 2009).
2.1.4Masalah Kebutuhan Oksigen
a. Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat difisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel, di tandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit (sianosis).
b. Perubahan Pola Nafas
1. Tachipnea, merupakan pernafasan yang memiliki frekuensi lebih dari 24 x/menit.
2. Bradypnea, merupakan pola pernapasan yang lambat dan kurang dari 10 x/menit.
3. Hiperventilasi, merupakan cara tubuh dalam mengompensasi peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam.
4. Hipovontilasi, merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan karbondiaoksida dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar serta tidak cukupnyapenggunaan oksigen yang ditandai dengan adanya nyeri kepala, penurunan kesadaran disorientasi, atau ketidakseimbangan elektrolit yang dapat terjadi akibat atelektasis.
5. Dispnea, merupakan perasaan sesal dan berat saat pernafasan.
6. Orthopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.
7. Cheyney stokes, merupakan sikluas pernafasan yang amplitudonya yang mula-mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai dari siklus baru.
8. Biot, merupakan pernafasan degan irama yang mirip dengan cheyne stokes, tetapi amplitudanya tidak teratur.
9. Esteridor, merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada saluran pernafasan.
2.2 Gangguan Oksigenasi
Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen tidak terlepas dari adanya gangguan yang terjadi pada system respirasi baik pada anatomi maupun fisiologi dari organ respirasi.
Gangguan pada sistem respirasi dapat disebabkan diantaranya oleh karena peradangan obstruksi, trauma kanker, degenerative, dan lain-lain. Gangguan tersebut akan menyebabkan kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara adekuat. Secara garis besar, gangguan respirasi dikelompokkan menjadi tiga, yaitu:
2.2.1 Gangguan Irama/frekwensi Pernafasan 1. Gangguan irama pernafasan antara lain:
a) Pernafasan ‘cheyne-stokes’ yaitu siklus pernafasan yang amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik kemudian menurun dan berhenti. Lalu pernafasan dimulai lagi dengan siklus baru. Jenis pernafasan ini biasanya terjadi pada klien gagal jantung kongesti. Peningkatan tekanan intracranial, overdosis obat. Namun secara fisiologis, jenis pernafasan ini terutama terdapat pada orang di ketinggian 12.000-15.000 kaki diatas permukaan laut dan pada bayi saat tidur.
b) Pernafasan ‘biot’ yaitu pernafasan yang mirip dengan pernafasan cheyne-stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea, keadaan pernafasan ini kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak.
c) Pernafasan ‘kussmaul’ yaitu pernafasan yang jumlah dan kedalaman meningkat sering melebihi 20 x/menit. Jenis pernafasan ini dapat ditemukan pada klien dengan asidosis metabolik dan gagal ginjal.
2.2.2 Gangguan frekwensi pernafasan
a. Takipnea/hipernea, yaitu frekuensi pernafasan yang jumlahnya meningkat diatas frekuensi pernafasan normal.
b. Bradipnea, yaitu kebalikan dari takipnea dimana frekuensi pernafasan yang jumlahnya menurun dibawah frekuensi pernafasan normal.
2.2.3 Insufisiensi Pernafasan
Penyebab insufisiensi pernafasan dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: 1. Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus.
2. Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru.
3. Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari paru-paru ke jaringan.
2.2.4 Hipoksia
Hipoksia adalah kekurangan oksigen dijaringan, istilah ini lebih tepat dari pada anoksia. Sebab jarang terjadi tidak ada oksigen sama sekali dalam jaringan. Hipoksia dapat dibagi kedalam kelompok, yaitu:
1. Hipoksemia
Hipoksemia adalah kekurangan oksigen darah arteri. Terbagi atas dua jenis yaitu hipoksemia hipotonik (anoksia anoksik) dan hipoksemia isotonic (anoksia anemik). Hipoksemia hipotonik terjadi dimana tekanan oksigen darah arteri rendah karena karbondioksida dalam darah tinggi dan hipoventilasi. Hipoksemia isotonik terjadi dimana oksigen normal, tetapi jumlah oksigen yang dapat diikat hemoglobin sedikit. Hal ini terdapat pada kondisi anemia, keracunan karbondioksida.
2. Hipoksia hipokinetik (stagnant anoksia/anoksia bendunga)
Hipoksia hipokinetik yaitu hipoksia yang terjadi akibat adanya bendungan atau sumbatan.
3. Overventilasi hipoksia
Overventilasi yaitu hipoksia yang terjadi karena aktivitas yang berlebihan sehingga kemampuan penyediaan oksigen lebih rendah dari penggunaannya.
4. Hipoksia histotoksik
Hipoksia histotoksik yaitu keadaan dimana darah di kapiler jaringan mencukupi, tetapi jaringan tidak dapat menggunakan oksigen karena pengaruh racun sianida. Hal tersebut mengakibatkan oksigen kembali dalam darah vena dalam jumlah yang lebih banyak dari pada normal (oksigen darah meningkat).
2.2.5 Masalah Keperawatan Berkaitan dengan Kebutuhan Oksigen
Masalah keperawatan yang umum terjadi terkait dengan kebutuhan oksigen ini, antara lain:
1. Tidak Efektifnya Jalan Nafas
Masalah keperawatan ini menggambarkan kondisi jalan napas yang tidak bersih, misalnya karena adanya sumbatan, penumpukan sekret, penyempitan jalan napas oleh karena spasme bronkus, dan lain lain.
2. Tidak Efektifnya Pola Napas
Tidak efektifnya pola napas ini merupakan suatu kondisi dimana pola napas, yaitu inspirasi dan ekspirasi, menunjukkan tidak normal. Penyebab biasanya karena kelemahan neuromuskular, adanya sumbatan ditrakeobronkhinal, kecemasan dan lain lain.
3. Gangguan pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas merupakan suatu keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara oksigen yang dihirup dengan karbondioksida yang dikeluarkan pada pertukaran gas antara alveoli dan kapiler. Penyebabnya bisa karena perubahan membrane alveoli, kondisi anemia, proses penyakit, dan lain-lain. 4. Penurunan perfusi jaringan
Penurunan perfusi jaringan adalah suatu keadaan dimana sel kekurangan suplai nutrisi dan oksigen. Penyebabnya dapat terjadi karena kondisi hipovelemia, hipervolemia, retensi karbon dioksida.
5. Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas adalah keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitasnya. Penyebabnya antara lain karena ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, produksi yang dihasilkan menurun, dan lain-lain
6. Perubahan pola tidur
Gangguan kebutuhan oksigen dapat mengakibatkan pola tidur terganggu. Kesulitan bernafas (sesak nafas) menyebabkan seseorang tidak bisa tidur. Perubahan pola tidur juga dapat terjadi karena kecemasan dengan penyakit yang dideritanya
7. Resiko terjadinya iskemik otak
Gangguan oksigenasi mengakibatkan suplai darah keotak berkurang. Hal tersebut disebabkan oleh cardiac output yang menurun, aliran darah keotak berkurang, gangguan perfusi jaringan otak, dan lain-lain. Akibatnya, otak kekurangan oksigen sehingga beresiko terjadinya kerusakan jaringan otak. (Alimul, 2006)
2.3 Asuhan Keperawatan
2.3.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus mencakup data yang dikumpulkandari sumber-sumber berikut:
1. Riwayat keperawatanfungsi kardiopulmonal normal klien danfungsi kardiopulmonal saat ini, kerusakan fungsisirkulasidan fungsi pernafasan pada masa yang lalu, serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
2. Pemeriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termask inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
3. Peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic, termasuk hitung darah lengkap, elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan fungsi pulmonary, sputum, dan oksigenasi, seperti arteri gas darah (AGDA) atau oksimetri nadi (potter & perry, 1999).
2.3.2Analisa Data
Klien yang mengalami perubahan tingkat oksigenasi dapat memiliki diagnosa keperawatan yang awalnya dari kardiovaskular dan pulmoner. Setiap diagnosa keperawatan harus didasarkan pada batasan karakteristik dan melibatkan etiologi terkait. Label diagnostic divalidasi dengan menggunakan batasan karakteristik atau tanda dan gejala (Potter & Perry, 1999)
2.3.3 Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah (Potter & Perry, 2006).
Masalah keperawatan yang umum terjadi terkait dengan kebutuhan oksigen ini, antara lain:
1. Tidak efektifnya jalan nafas
Masalah keperawatan ini menggambarkan kondisi jalan nafas yang tidak bersih, misalnya karena adanyasumbatan, penumpukan secret, penyempitan jalan nafas oleh karena spasme bronchus, dan lain-lain.
2. Tidak efektifnya pola nafas
Merupakan suatu kondisi dimana pola nafas, yaitu inspirasi dan ekspirasi, menunjukkan tidak normal. Penyebabnya bisa karena kelemahan neuromuscular, adanya sumbatan di trakheo-bronkhial, kecemasan, dan lain-lain.
3. Gangguan pertukaran gas
Suatu keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara oksigen yang dihirup dengan karbondioksida yang dikeluarkan pada pertukaran gas antara alveoli dan kapiler. Penyebabnya bisa karena perubahan membrane alveoli, kondisi anemia, proses penyakit, dan lain-lain.
4. Penurunan perfusi jaringan
Keadaan dimana sel kekurangan suplai nutrisi dan oksigen. Penyebabnya dapat terjadi karena kondisi hipovelemia, hipervelemia, retens karbondioksida, penurunan cardiac output, dan lain-lain.
5. Intoleransi aktivitas
Keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitasnya. Penyebabnya antara lain karena ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, produksi energy yang dihasilkan menurun, dan lain-lain.
6. Perubahan pola tidur
Gangguan kebutuhan oksigen dapat megakibatkan pola tidur terganggu. Kesulitan bernafas (sesak nafa) menyebabkan seseorang tidak bisa tidur pada jam biasa tidur. Perubahan pola tidur juga dapat terjadi karena kecemasan dengan penyakit yang dideritanya.
7. Resiko terjadi iskemik otak
Gangguan oksigenmengakibatkan suplai darah ke otak berkurang. Hal tersebut disebabkan oleh cardiac output yang menurun, aliran darah ke otak berkurang, gangguan perfusi jaringan otak, dan lain-lain. Akibatnya, otak kekurangan oksigen sehingga berisiko terjadi kerusakan jaringan otak (Potter & Perry, 2009).
2.3.4 Perencanaan
Klien yang mengalami oksigenasi membutuhkan rencana asuhan keperawatan yang ditunjuk untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual dan potensial klien. Sasaran individual berasal dari kebutuhan yang berpusat pada klien. Perawat mengidentifikasi
hasil akhir khusus dari asuhan keperawatan yang diberikan. Rencana tersebut meliputi satu atau lebih sasaran yang berpusat pada klien berikut ini:
C. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas
D. Klien yang mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru E. Klien yang mengeluarkan sekresi paru
F. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas G. Oksigenasi jaringan dipertahankan atau ditingkatkan H. Fungsi kardiopulmonar klien diperbaiki dan dpertahankan
Tingkat kesehatan klien, usia, gaya hidup, dan resiko lingkungan yang mempengaruhi tingkat oksigenasi jaringan. Klien yang mengalami kerusakan oksigenasi yang berat acap kali membutuhkan intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mencapai keenam sasaran tersebut. Alur yang kritis memberikan pedoman perawatan untuk klien yang membutuhkan perawatan dari banyak disiplin perawatan kesehatan (Potter & Perry, 1999).
B.ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
1. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 9 Hari
Agama : Islam
Pendidikan :Belum sekolah
Nama ayah/ibu : Tn.D/ny.G Pekerjaan ayah :Wiraswasta Pekerjaan ibu :Ibu rumah tangga
Alamat : Jln.Gatot Subroto no 17a Medan. Tanggal Masuk RS : 12-Mei-2014
No. Registier : 00.92.53.02 Ruangan/kamar : Perinatologi
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 2-Juni-2014
Diagnosa Medis : Respiratory Distres Syndrom
II. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian, pasien terlihat sesak, merasa lemas, orangtua mengatakan anaknya mengalami sesak nafas dalam beberapa hari ini.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A.Penyakit yang pernah dialamiB.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak ada pengobatan atau tindakan yang dilakukan sebelumnya karena dua harisetelah lahir bayi T segera dirawat di ruangan perinatology
C.Pernah dirawat/di operasi
Bayi T belum pernah di rawat atau di operasi sebelumnya
D. Lama dirawat
Bayi Tbelum pernah dirawat sebelumnya
E. Alergi
Bayi.T berusia 9 hari sehingga belum diketahui adanya alergi.
F. Imunisasi
Imunisasi yang telah di dapat bayi T adalah BCG, Polio dan HB 1.
IV.PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum lemah, dengan tingkat kesadaran Compos mentis
B. Tanda-tanda vital - suhu tubuh : 37C - Nadi : 145x/meit - Pernafasan : 68x/menit - Pb : 45 cm - BB : 1800gr - Lingkar kepala : 29cm - Lingkar dada : 23.5c
C. Pemeriksaan head to toe Kepala
Kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat kotoran
Rambut
Penyebaran rambut merata dengan warna hitam.
Wajah
Mata
Mata kiri dan kanan simetris, tidak adanya strabismus, diameter pupil mengecil saat diberikan rangsangan cahaya,sklera ikterik, refleks berkedip ada, tidak ada edema pada palpebra, kornea jernih, tidak ada tanda katarak kongenital dan tidak ada perdarahan pada konjungtiva.
Hidung
Pola pernapasan pada baik ditandai dengan bayi S bernapas dengan menggunakan
Telinga
Telinga terletak sejajar dengan alis mata dan simetris antara kiri dan kanan, dan terjadi refleks terkejut ketika dilakukan tes pendengan dengan refleks morro.
Mulut
Mukosa bibir kering,refleks menghisap lemah, gusi berwarna merah muda, lidah tampak bersih dan tidak ada tanda infeksi
Leher
Posisi trakea terdapat di tengah, pulsasi vena jugularis reguler, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. :
Pemeriksaan Integument
Tidak terdapat verniks kaseosa di seluruh tubuh, penyebaran lanugo banyak terutama pada daerah bahu dan punggung, warna kulit kekuningan dan kering
Pemeriksaan thoraks/dada
Tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak terdapat retraksi pada saat inspirasi, dinding dada dan perut bergerak secara bersamaan, frekuensi pernapasan 68 kali per menit. Saat di palpasi tidak terdapat fraktur, frekuensi jantung An.T 148 kali per menit
Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat pembesaran hati, tidak ada tanda ascites dan saat di perkusi suara abdomen tympani, bising usus 16x/menit
Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas
Tidak terdapat kelainan pada tulang belakang, tidak terdapat kelainan pada jari-jari tangan dan kaki.
V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan Minum
Bayi T belum diberikan makan hanya diperikan ASI-PASI secara bergantian dengan frekuensi ±8 kali per hari dengan jumlah 30 cc per 3 jam.
II.Perawatan diri/Personal hygine
Bayi T mandi satu kali sehari pada pagi hari dan dilakukan oleh perawat.
III. Pola kegiatan/Aktivitas
Pada pagi hari bayi T mandi ± 3 menit, minum ASI-PASI yang diberikan oleh perawat dan ibunya, dan bayi S lebih banyak tidur.
IV. Pola Eliminasi 1. BAB
Bayi T BAB ± 4 kali sehari dengan jumlah feses sedikit dan konsistensinya lembek
2. BAK
Bayi T menggunakan popok dengan jumlah popok basah 6-10 popok per hari, warna urine kuning.
2. ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah keperwatan
1 DS:- DO:
- premature
- Mucosa bibir pucat - Gerakan bayi lemah - RR: 68 x/menit
premature
hipoventilasi
RR (68 x/menit) fungsi organ imatur
ketidakefektifan pola nafas
2.
3.
DS: - DO:
- Reflex hisap kurang baik - Turgor kulit kembali >3
detik
- Mukosa bibir kering - Konjungtiva anemis - Susu yang diberikan 10cc
yang dimuntahkan ±3cc DS: DO: -Premature -(-) Refleks Hisap -Berat badan 1800 gr Premature
Reflex hisap yang kurang baik
Mukosa bibir pucat
Katidak seimbangan volume cairan
Premature
Fungsi organ belum baik Refleks hisap belum baik Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko ketidak seimbangan volume cairan
Resiko gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. MASALAH KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan Pola Nafas
2. Resiko ketidak seimbangan volume cairan
4. DIAGNOSA KEPERWATAN (PRIORITAS)
a. Ketidakefektifan pola nafas b/d berkurangnya oksigen yang masuk ke seluruh tubah d/d bayi tampak lemah
b. Ketidak seimbangan volume cairan b/d asupan cairan yang tidak adekuat d/d reflex hisap lemah
c. Resiko gangguanpemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d reflek menghisap lemah d/d bayi tampak lemah.
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari/ tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan Selasa 02-06-2014 1 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bayi dapat mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih Kriteria hasil:
Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas
Rencana Tindakan Rasional
- Melakukan hubungan terapeutik dengan orang tua An. T
- Kaji frekuensi pernafasan bayi
- Pemberian Terapi Oksigen pada An. T
- Membina hubungan saling percaya antara perawat dan orang tua pasien
- Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pada An. T
- Untuk memberikan terapi oksigen kepada An. T
2 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume cairan pada bayi terpenuhi
Kriteria hasil:
- Reflex hisap bayi baik
- Turgor kulit kembali < 3 detik
Rencana Tindakan Rasional
- Kaji turgor kulit pasien, membrane mukosa, dan suhu kulit.
- Kaji masukan cairan pada bayi
- Mengidentifikasi turgor kulit, suhu kulit dan membran mukosa - Mengidentifikasi cairan
yang masuk pada bayi
3 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil:
Mukosa bibir tidak kering
Rencana Tindakan Rasional
- Kaji nutrisi yang dianjurkan pada An. T - Kaji kesiapan bayi untuk minum
- Untuk mengetahui nutrisi yang masuk kedalam tubuh An. T - Untuk mengetahui
kemampuan dan daya hisap An. T
6. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/
tanggal No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu/
04-06-2014
1 - Melakukan hubungan terapeutik dengn orang tua An.T
- Mengkaji frekuensi pernafasan - Melakukan pemberian terapi
oksigen
S: - O:
- Gerakan bayi normal - RR: 68 x/menit
A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 2 - Mengobservasi warna dan suhu
kulit atau membran mukosa - Mengkaji masukan cairan dalam
tubuh
S: - O:
Mukosa bibir pucat Turgor kulit >3detik A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 3 - Mengkaji nutrisi yang
dianjurkan pada An.T
- Mengkaji kesiapan bayi untuk minum
S: - O:
- Reflex hisap kurang - Berat badan 1800 gr A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan.
