TINJAUAN KASUS
A. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Antenatal Care
3. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke-III
melakukan anjuran yang diberikan seperti mengurangi nyeri pinggang, apa saja tanda bahaya kehamilan TM III dan apa yang harus dilakukan jika terjadi sewaktu-waktu, mengenai kunjungan ulang pemeriksaan kehamilan dan obat yang harus rutin diminum setiap hari serta ibu dengan senang hati menerima kunjungan berikutnya.
Pola aktivitas : Ibu mengatakan masih melakukan aktivitas seperti ibu rumah tangga lainnya menyapu, mencuci dan memasak serta berjalan-jalan kerumah tetangga
Pola seksual : Ibu mengatakan telah berdiskusi dengan suami untuk tidak berhubungan suami istri karena kehamilan semakin tua
O :
1. Pemeriksaan umum
Ku : Baik Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 130/90 mmHg Nadi : 82x / menit Pernafasan : 21x / menit Temp : 36,0oC 2. Pemeriksaan fisik :
a. BB : 82 kg
b. Wajah : Wajah ibu tidak pucat dan tidak oedema
c. Mata : konjungtiva ibu tidak anemis, serta sclera ibu tidak ikterus d. Abdomen : Terdapat striae dan tidak ada luka bekas operasi
Palpasi :
TFU : 33 cm (3 jari dibawah PX)
Leopold I : Teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Disebelah kiri ibu teraba keras seperti papan dan disebalah kanan teraba bagian kecil dari janin
Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting (kepala)
Leopold IV : Kepala masuk PAP (divergen) DJJ : 142x/menit
Taksiran berat janin (TBJ) = (33-11)x155 = 3410 gram
e. Ekstremitas bawah : tidak ada varises dan tidak ada oedema serta reflek patella ++ dikedua kaki
3. Pemeriksaan penunjang :
Hasil ini diambil dari pemeriksaan yang dilakukan dipuskesmas 3 hari yang lalu
Hb : 12,8 gr%
Urine : Hasil dalam batas normal, dan dibuku KIA ibu ditulis albumin +
A :
G5P2202 hamil 39-40 minggu dengan Preeklamsia Ringan janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
Masalah : ketidaknyamanan TM III (nyeri pinggang) Ibu batuk berdahak
Diagnosa potensial : Preeklamsia berat, eklamsia
Masalah potensial : Ibu batuk disertai pilek dan demam (Flu)
Antisipasi diagnosa potensial : Melakukan pengkajian data subjektif yang mengarah ke tanda-tanda Preeklamsia berat maupun eklamsia seperti sakit kepala hebat, pandangan kabur, nyeri ulu hati, maupun kejang, serta melakukan pengkajian data objektif yaitu observasi tanda-tanda Preeklamsia berat maupun eklamsia dengan pemantauan tekanan darah,
oedema wajah dan ekstremitas, reflek patella, kondisi janin serta pemeriksaan protein urine setiap kali kunjungan pemeriksaan kehamilan ibu yaitu 2x dalam seminggu. Melakukan KIE kepada ibu untuk beristirahat malam 7-8 jam dan siang 2-3 jam serta menganjurkan ibu banyak meminum air putih dan tidur miring kiri. Jika tekanan darah meningkat, protein urine meningkat ataupun kondisi janin memburuk lakukan kolaborasi dengan dokter umum (jika dipuskesmas) dan lakukan rujukan (jika dipraktik mandiri) tentu sebelum melakukan rujukan dilakukan stabilisasi pasien sebagaimana asuhan mandiri seorang bidan seperti pemasangan infuse dan pemberian oksigen.
Kebutuhan segera : Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat batuk kepada ibu
P :
Tabel 4.3 Pelaksanaan Asuhan
No. Waktu Tindakan
1. 16.00 WITA Membina hubungan baik dengan ibu 2. 16.01
WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa secara keseluruhan pemeriksaan terhadap kehamilan ibu baik namun poin terpenting adalah tekanan darah ibu yang masih tinggi 130/90 mmhg sehingga ibu harus kontrol tekanan darah kepuskesmas, banyak beristirahat dan tidur miring kiri.
3. 16.03 WITA
Melakukan KIE kepada ibu tentang nyeri pinggang adalah hal yang wajar dikehamilan tua dan akan terus ada hingga proses persalinan karena kepala janin yang akan semakin turun, sehingga ibu dapat mengurangi nyeri tersebut dengan teknik counterpressure seperti yang telah dijelaskan pada kunjungan sebelumnya
4. 16.07 WITA
Menganjurkan pada ibu saat kunjungan ulang pemeriksaan kehamilan dipuskesmas 2 hari lagi sekaligus berobat kedokter untuk mendapatkan obat batuk, serta menganjurkan ibu untuk banyak meminum air putih hangat untuk melegakan tenggorakan dan mengencerkan dahak ibu serta menghindari untuk meminum minuman dingin yang dapat memperparah batuk ibu
5. 16.10 WITA
Melakukan KIE kepada ibu mengenai tanda-tanda persalinan antara lain adanya kenceng-kenceng pada perut yang semakin sering dan lama, adanya keluar air-air atau lendir darah melalui kemaluan ibu. Jika salah satu saja ibu alami maka segera datang kerumah sakit
6. 16.12 WITA
Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai persiapan persalinan mulai dari perlengkapan ibu dan bayi didalam satu tas serta buki KIA ibu, karena jika sudah keluar tanda-tanda persalinan ibu dan keluarga tidak lagi terburu-buru menyiapkan perlengkapan.
7. 16.15 WITA
Mengingatkan ibu untuk kontrol USG kedokter jika ibu belum juga melahirkan tanggal 25 April yang merupakan hari perkiraan lahir ibu sehingga dapat dilihat kondisi kesejahteraan janin, dan mengingatkan ibu untuk selalu rutin meminum obat yang diberikan dari Puskesmas.
8. 16.17 WITA
Melakukan kontrak kembali pada ibu untuk menghubungi penulis karena akan mendapingi serta melakukan pertolongan persalinan nantinya.
9. 16.20 WITA
Ibu telah menerima hubungan baik sehingga terjalin komunikasi yang aktif dan kooperatif. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini dan ibu telah memahami KIE yang dberikan serta berjanji akan melakukan anjuran yang diberikan seperti mengurangi nyeri pinggang, apa saja tanda- tanda persalinan, apa yang harus dilakukan jika adanya tanda-tanda persalinan sewaktu-waktu serta ibu telah menyiapakan semua perlengkapan ibu dan bayi didalam satu tas, selain itu ibu juga akan kontrol USG kedokter jika tanggal 25 April ini belum juga melahirkan dan ibu berjanji meminum obat yang harus rutin diminum setiap hari serta ibu bersedia menghubungi penulis karena akan melakukan pertolongan persalinan.
B. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Intranatal Care 1. Asuhan Kebidanan Persalinan Kala I Fase Laten
Tanggal/Waktu Pengkajian : Selasa, 26 April 2016/22.30 WITA
Tempat : RSKD
Oleh : Dwi Ayu Paryuanda
S :
Ibu merasakan perutnya kencang-kencang sejak tadi pagi pukul 09.00 WITA serta ada pengeluaran lendir bercampur darah dari jalan lahir pada pukul 19.00 WITA. Kencang pada perut dirasakan ibu semakin sering maka keluarga segera membawa ibu ke UDG Rumah Sakit pada pukul 21.49 WITA untuk menjalani pemeriksaan.
O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik; kesadaran compos mentis; hasil pengukuran tanda vital yaitu : tekanan darah 140/90 mmHg, suhu tubuh 37,0oC, nadi 84x/menit, pernafasan : 20 x/menit.
2. Pemeriksaan fisik
Abdomen : Perut tampak simetris; tidak tampak bekas luka operasi;
Tinggi fundus uteri 31 cm. Pada pemeriksaan leopoldI
teraba bokong; pada leopold II teraba punggung kiri, Leopold III teraba kepala. Bagian ini tidak dapat