TINJAUAN KASUS
3.3 Asuhan Kebidanan Hellen Varney dan SOAP Pada Bayi Baru Lahir .1 Pengkajian Asuhan Kebidanan Hellen Varney .1 Pengkajian Asuhan Kebidanan Hellen Varney
Tanggal masuk : 7 Desember 2019 Jam masuk : 15.20 WIB Tanggal pengkajian : 7 Desember 2019 Jam pengkajian : 16.20 WIB
Tempat pengkajian : BPM Ida Siswiastuty a. Data Subjektif
1) Identitas pasien
Nama : By. Ny. S
Usia : 0 hari (1 jam setelah lahir)
Tmpt tgl lahir: Pangkalan Bun, 7 Desember 2019 Jenis kelamin : Laki-laki
2) Identitas orang tua pasien
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. M Umur : 30 tahun Umur : 34 tahun Suku/Bangsa : Madura Suku/Bangsa : Madura Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Tidak tamat SD Pendidikan : Tidak tamat SD Pekerjaan : Penjaga Toko Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Penghasilan : ± Rp. 1.000.000 Penghasilan : ± Rp. 1.500.000 Alamat : Madurejo RT.5 Alamat : Madurejo RT.5 3) Keluhan utama
Tidak ada keluhan
4) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Tabel 3.5 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu
No. Tgl/Bln Persalinan
Tempat Persalinan
Usia Kehamilan
Jenis Persalinan
Penol ong
Pen yulit
Anak
Nifas
JK BB PB
1.
2.
3.
2005 2010 Hamil ini
Di rumah Di rumah
Aterm Aterm
Normal Normal
Dukun Dukun
- -
Lk Pr
2500 3500
49 49
2mgg 2mgg
5) Riwayat kehamilan sekarang a) Pemeriksan antenatal
Hamil ini G3P2A0, hasil tes positif di lakukan pada tanggal 20 Maret 2019 dan pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (20 mgg)
Tabel 3.6 Frekuensi Pemeriksaan Antenatal
Kunjungan Trimester I Trimester II Trimester III Jumlah
kontrol dan tempat periksa
Kontrol 3x
− 1x Posyandu PKM Madurejo
− 1x BPM Naimah
− 1x Klinik HI
Kontrol 2x
2x Posyandu PKM Madurejo
Kontrol 7x
− 3x Posyandu PKM Madurejo
− 1x BPM Naimah
− 3x BPM Ida S.
Keluhan Mual dan flek darah Pusing, batuk, demam
Batuk, kencang, nyeri pinggang Terapi Fe 30 1x1/hari,
Pregnabion 2x1 Folavit 3x1/hari
Imunisasi TT5, GG 3x1/hari, PCT 3x1/
hari, Fe 30 1x1/hari
Fe 30 1x1/ hari, Ambroxol 3x1/hari, Lanjutkan terapi Fe Anjuran − Istirahat cukup
− Makan sedikit tapi sering
− Melakukan USG
− Kunjungan ulang 2 mgg lagi jika keluhan berlanjut
− Perbanyak baca buku KIA
− Istirahat cukup
− Kunjungan ulang 1 bulan lagi
− Kurangi manis
− Minum air hangat
− Banyak jalan kaki
− Istirahat cukup
− Banyak baca KIA
− Kontrol 2 minggu lagi/ ada keluhan
b) Iimunisasi ibu : Imunisasi TT (Tetanus Toxoid) dilakukan 5x pada saat : TT1 saat SD, TT2 dan TT3
saat hamil anak 1 dan TT4 dan TT5 saat hamil anak ke 3
c) Hamil perdarahan : Sedikit flak (bercak) ketika usia kehamilan 12 minggu
d) Pre/Eklamsia : Tidak ada e) Penyakit kelamin : Tidak ada
f) Kebiasaan ibu waktu hamil
Makanan : Pola makan 3x/hari dengan porsi cukup, terkadang ngemil, tidak ada tarak makan, tidak memiliki alergi makanan apapun.
Obat-obatan : Ibu tidak mengkonsumsi obat lainnya tanpa anjuran dari tenaga kesehatan
Merokok : Ibu tidak merokok baik selama hamil maupun sebelum hamil
Personal hygiene : Ibu mandi 2x/hari dan ganti pakaian dalam 2-3x/hari
6) Riwayat persalinan sekarang
a) Tanggal bersalin : 7 Desember 2019 b) Jenis persainan : Normal, spontan c) Penolong : Bidan
d) Lama persalinan : (1) Kala I
Lama kala : 9 jam 15 menit
Ketuban : Jernih, pecah spontan pukul 15.10 WIB Penyulit : Tidak ada penyulit
Tindakan : Tidak ada tindakan (2) Kala II
Lama kala : 20 menit, bayi lahir spontan 15.20 WIB Nilai lintas : Menangis, aktif, kemerahan
Penyulit : Tidak ada penyulit Tindakan : Tidak ada tindakan (3) Kala III
Lama kala : 10 menit
Oksitosin : IM paha kanan, 1 menit setelah bayi lahir Placenta : Lahir pukul 15.30 WIB
Penyulit : Tidak ada penyulit Tindakan : Tidak ada tindakan
(4) Kala IV
Pendarahan : ± 150 cc
Penyulit : Tidak ada penyulit Tindakan : Tidak ada tindakan e) APGAR score : 8-8-10
f) IMD : Dilakukan, lamanya ± 1 jam g) Keadaan placenta :
(1) Selaput : Utuh membungkus placenta (2) Kotiledon : Jumlah lengkap 20 kotiledon (3) Ukuran : Berat ± 500 gr
(4) Tali pusat : Tidak ada tanda infeksi, panjang ± 50 cm h) Total pendarahan : ± 250 cc
i) Komplikasi : Tidak ada komplikasi selama persalinan j) Penanganan : Tidak ada penanganan yang dilakukan 6) Riwayat imunisasi dan pemberian obat
a) Salep mata : Diberikan gentamicin (+)/(+)
b) Vit. K Neo : Diberikan (+) paha kiri IM 0,5 ml (1 mg) c) Imunisasi Hb 0 : Belum diberikan
b. Data Obyektif
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadara : Composimentis
3) Tanda Vital : Bunyi jantung : 134 x/mnt Suhu : 36,80C Pernapasan : 40 x/mnt 4) Antropometri : Berat badan : 3200 gr
Panjang badan : 50 cm Lingkar kepala : 33 cm Lingkar dada : 33 cm LiLA : 13,5 cm
5) Pemeriksaan fisik :
a) Kepala : Bentuk mesocepal, simetris, rambut hitam dan distribusi rambut merata
UUB : Terbuka Caput succedaneum : (-) UUK : Tertutup Cephal hematoma : (-) b) Wajah :Simetris, tanda gejala down syndrom (-) c) Mata : Simetris
Sklera : Putih keabuan Conjunctiva : Merah muda Secret : (-)/(-) Reflek pupil : (+)/(+)
d) Hidung : Simetris, polip (-)/(-), sekret (-)/(-)
e) Mulut : Lembab dan bersih
Bibir : Simetris Labio palato kisis: (-) Warna : Merah muda Lidah, Trush : (-)
f) Telinga : Simetris, daun telinga lengkap, sekret (+)/(+)
lanugo (+) di punggung dan lipatan paha g) Leher : Normal, pembesaran kelenjar Tiroid (-) h) Dada : Simetris
Areola mamae : (+)/(+) coklat Retraksi : (-)/(-) Papila mamae : (-)/(-) bengkak Ronchi : (+) i) Perut : Normal, bentuk lonjong, kelainan lain (-) j) Tali pusat : Benang tali pusat tersimpul, kelainan lain (-) k) Punggung : Lordosis, kelainan lain (-)
l) Ekstrimitas : Aktif
Atas : Simetris, jumlah jari lengkap (+)/(+)
Bawah : Simetris, jumlah jari lengkap (+)/(+)
m) Kulit
Turgor : Baik Lanugo : tipis Elastis : Baik Verniks Kaseosa : (-)
Warna : Kemerahan Oedema : (-)
n) Reflek :
Moro : (+) kuat Glabela : (+) kuat
Rooting : (+) kuat Babinski : (+) kuat Sucking : (+) kuat Tonic neck : (+) kuat Swallowing : (+) kuat Palmor grape : (+) kuat o) Anogenital : Laki-laki
Testis : Turun ke skrotum
Pengeluaran : Lubang uretra (+), miksi (-) Anus : Lubang anus (+), meconium (+) 2) Pemeriksaan penunjang lain
Tidak ada indikasi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang 3.3.2 Analisa Masalah (Diagnosa)
By. Ny. S usia 0 hari dengan bayi baru lahir fisiologis 3.3.3 Masalah Potensial (Diagnosa potensial)
-
3.3.4 Tindakan segera -
3.3.5 Perencanaan Tindakan (Intervensi)
a. Cuci tangan sebelum pemeriksaan dan gunakan sarung tangan Rasional : Mencegah terjadinya infeksi pada bayi maupun nakes b. Pastikan suhu lingkungan sesuai untuk pemeriksaan bayi
Rasional : Mencegah terjadinya hipotermi pada bayi
c. Lakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan antropometri serta beritahu ibu hasil pemeriksaan
Rasional : Mengetahui kondisi fisik serta kemungkinan kelainan yang di alami bayi agar ibu dan keluarga merasa tenang setelah mengetahui kondisi bayinya
d. Bersihkan lemak dan sisa darah dan cairan lainnya saat persalinan Rasional : Mencegah terjadinya infeksi pada bayi
e. Lakukan perawatan tali pusat
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi serta memastikaan tali pusat terikat dengan kuat
f. Beri tahu ibu dan beriakan bayi salep mata dan suntikan Vit. K Neo.
Rasional : Agar ibu paham tujuan dari tindakan yang akan dilakukan pada bayinya untuk mencegah terjadinya infeksi pada mata dan terjadinya pendarahan pada bayi g. Jaga kehangatan bayi
Rasional : Memastikan suhu bayi tetap terjaga agar suhu tubuh bayi tetap terjaga serta bayi tidak mengalami hipotermi
h. Berikan kepada ibu, anjurkan untuk menyusui kembali anaknya serta mempersilahkan keluarga untuk mendoakan bayinya
Rasional : Langkah lanjutan bounding attachmen, memberikan asupan nutrisi bagi bayi dan menghormati kepercayaan yang dianut, sehubungan kegiatan doa saat bayi lahir i. Dokumentasi tindakan
Rasional : Sebagai pertanggungjawaban tindakan yang dilakukan
3.3.6 Pelaksanaan Tindakan (Implementasi)
Hari/tanggal : 7 Desember 2019 Pukul : 16.25 WIB
a. Mencuci tangan sebelum pemeriksaan dengan teknik 7 langkah menggunakan sabun dan air mengalir kemudian gunakan sarung tangan pada saat melakukan pemeriksaan
”Pemeriksa mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan”
b. Memastikan suhu untuk pemeriksaan bayi dan menyalakan lampu.
“Pemeriksa mematikan AC dan menghidupkan lampu
c. Membersihkan kotoran yang menempel pada tubuh bayi sisa persalinan dengan baby oil, bayi nampak bersih
“Pemeriksa membersihkan tubuh bayi, bayi terlihat bersih”