TINJAUAN KASUS
3.1 Asuhan Kebidanan Hellen Varney dan SOAP Pada Kehamilan 3.5.1 Pengkajian Asuhan Kebidanan Hellen Varney Kunjungan I
3.1.9 Asuhan Kebidanan SOAP Kunjungan Ulang Ke Tiga
d. Memberikan KIE keluhan perut kencang-kencang merupakan hal yang wajar karena dapat disebabkan oleh gerakan janin di dalam perut terlebih pada usia kehamilan tua, maupun adanya kontraksi palsu.
“Ibu mengerti penyebab keluhan yang dia alami”
e. Memberikan KIE perbanyak istirahat dan mengurangi aktivitas berat
“Ibu mengerti dengan anjuran untuk mengurangi keluhannya dan ibu akan melakukannya dirumah.”
f. Memberikan KIE ibu teknik akupressure pemijatan oksitosin untuk mengurangi nyeri akibat perut kencang-kencang pada ibu.
“Ibu merasa nyaman dengan pijatan tersebut”
g. Memberikan KIE cara merawat kebersihan payudara di rumah
“Ibu mengerti tentang cara merawat payudara dan ibu sudah terbiasa melakukannya di rumah.”
h. Memberikan KIE perbanyak jalan kaki pada pagi hari sekitar pukul 06.00 WIB jika tidak ada kabut tetapi jika ada kabut bisa diganti dengan berjalan pada sore hari 16.00 WIB.
“Ibu mengerti dengan anjuran untuk perbanyak jalan di pagi atau sore hari dan ibu akan melakukannya dirumah.”
i. Memberikan KIE tanda bahaya kehamilan Trimester III
“Ibu mengerti tentang tanda bahaya kehamilan trimester III”
j. Memberikan KIE tanda-tanda persalinan.
“Ibu mengerti tentang tanda bahaya kehamilan trimester III”
k. Menganjurkan ibu melanjutkan terapi Etabion (suplemen Fe) 1x1 setiap malam sebelum tidur jika terapi masih ada dirumah.
“Ibu mengatakan di rumah masih ada vitamin dan akan meminumnya”
l. Memberitahu ibu jadwal untuk kunjungan ulang berikutnya yaitu 1 minggu kemudian tanggal 10 November 2019 atau jika ada keluhan.
“Ibu mengerti jadwal kunjungan ulang berikutnya”
m. Mendokumentasi tindakan.
“Nakes mendokumentasi tindakan dalam bentuk SOAP”
Riwayat Kunjungan Yang Lalu Tanggal Periksa : 3 November 2019
Keluhan : Kencang-kencang dan nyeri pinggang Hasil Pemeriksaan:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 100/60 mmHg R : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt T : 36,5 0C TB / BB : 159 cm / 67 kg
LILA : 28 cm
Pemeriksaan fisik : Dalam batas normal
Palpasi : Leopold I : TFU (tinggi fundus uteri) pertengahan pusat – PX (processus xiphoideus), bagian atas (fundus) perut ibu teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong) Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba memanjang, rata
dan ada tahanan (punggung). Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil dan menonjol dari janin (ekstremitas atau jari-jari baik tangan maupun kaki) Leopold III: Bagian bawah teraba bulat, keras, melenting, susah digerakan (kepala). Kepala masuk PAP (pintu atas panggul)
Leopold IV : Kepala masuk panggul (Divergen) TFU : 29 cm TBJ : 2790 gr
DJJ : 133 x/mnt teratur, punctum maksimum abdomen kuadran IV (2 jari bawah pusat sebelah kanan)
Asuhan Kebidanan :
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, TTV dan memberi tahu ibu hasil pemeriksaannya.
2. Menentukan diagnosa sesuai keluhan atau masalah yang dialami ibu.
3. Menyusun rencana tindakan (intervensi) dan melaksanakan rencana tindakan (implementasi) serta beri informasi mengenai keluhan atau masalah yang dialami ibu.
4. Memberikan terapi dan konseling sesuai kebutuhan ibu khususnya tanda bahaya kehamilan dan tanda-tanda bersalin.
5. Mengevaluasi ibu kembali informasi yang telah disampaikan.
6. Menganjurkan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan ke tenaga kesehatan terdekat.
Kunjungan Ulang
Tanggal masuk : 20 November 2019
Jam masuk : 07.45 WIB
Tanggal pengkajian : 20 November 2019 Jam pengkajian : 08.00 WIB
S : Keluhan : Nyeri pinggang
Gerakan janin : gerakan janin aktif sebelah kiri seperti menendang, gerakan janin pertama kali dirasa saat usia kehamilan 5 bulan (± 20 minggu)
O : Kesadaran : Composmentis Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt Pernapasan : 20 x/mnt Suhu : 36,7 0C Berat badan : 67 kg Lingkar lengan: 28 cm Palpasi :
Leopold I : TFU (tinggi fundus uteri) pertengahan pusat – PX (processus xiphoideus), bagian atas (fundus) perut ibu teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba memanjang, rata dan ada tahanan (punggung). Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil dan menonjol dari janin (ekstremitas atau jari-jari, tangan maupun kaki) Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras, melenting, susah
digerakan (kepala). Kepala sudah masuk PAP (pintu atas panggul)
Leopold IV : Kepala sudah masuk panggul (Divergen)
TFU : 30 cm
TBJ Mc Donal : (30 – 11) x 155 = 19 x 155 = 2.945 gr DJJ : 134 x/mnt
Punctum max : abdomen kuadran IV (3 jari bawah pusat, kanan) Penunjang : USG 6/1119 : JK : Laki-laki
TBJ : 2700 gr
HPL : 12 Desember 2019 Janin baik, kepala dibawah, air ketuban cukup A : Ny. S G3 P2 A0 umur 34 tahun UK 40 mgg dengan kehamilan normal
P :
a. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan menginformasikan hasil pemeriksaan, hasil pemeriksaan terlampir yang menyatakan bahwa kondisi ibu dan janin baik.
“Ibu mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya baik.”
b. Memberikan KIE tentang ketidaknyamanan yang ibu alami, bahwa nyeri pingggang merupakan keadaan normal karena aktivitas berat yang ibu lakukan bersamaan dengan proses masuknya kepala janin ke pintu atas panggul menyebabkan area pinggang dan punggung bawah tertekan oleh bagian terbawah janin (kepala) sehingga timbul nyeri.
“Ibu mengerti penyebab keluhan yang dia alami”
c. Memberikan KIE ibu untuk perbanyak istirahat dan mengurangi aktivitas berat dan menganjurkan tidur miring kiri agar sirkulasi darah lancar ke janin sehingga memudahkan bernafas baik ibu maupun janin.
“Ibu mengerti dengan anjuran untuk mengurangi keluhannya dan ibu akan melakukannya dirumah.”
d. Memberikan KIE nutrisi pada ibu tentang makanan berkalsium yaitu susu atau bisa diganti dengan sayuran seperti bayam, sawi hijau dan kacang-kacangan seperti kacang tanah atau kedelai (tempe).
“Ibu mengerti dengan anjuran untuk mengurangi keluhannya dan ibu akan melakukannya dirumah.”
e. Memberikan KIE teknik akupressure untuk mengurangi nyeri pinggang “Ibu merasa nyaman dengan pijatan tersebut”
f. Memberikan KIE perbanyak jalan kaki pada pagi hari sekitar pukul 06.00 WIB jika tidak ada kabut tetapi jika ada kabut bisa diganti dengan berjalan pada sore hari 16.00 WIB.
“Ibu mengerti dengan anjuran untuk perbanyak jalan di pagi atau sore hari dan ibu akan melakukannya dirumah.”
g. Memberikan KIE tanda-tanda persalinan.
“Ibu mengerti tentang tanda bahaya kehamilan trimester III”
h. Mengingatkan ibu untuk melakukan persiapan persalinan.
“Ibu sudah mempersiapan persiapan persalinan, perlengkapan bayi/ibu dalam tas, tempat bersalin di BPM Ida Siswiastuti, penolongnya bidan, alat transportasinya motor, mobil tetangga siap jika dibutuhkan.”
i. Memberikan terapi Etabion (suplemen Fe) 1x1 dan menganjurkan di minum setiap malam sebelum tidur.
“Ibu mengatakan vitamin masih ada dan akan lanjut meminumnya”
j. Memberitahu ibu jadwal untuk kunjungan ulang yaitu kapanpun jika ada keluhan atau ibu sudah merasakan adanya tanda-tanda persalinan.
“Ibu mengerti anjuran kunjungan ulang berikutnya.”
k. Mendokumentasi tindakan.
“Nakes mendokumentasi tindakan dalam bentuk SOAP.”
3.2 Asuhan Kebidanan Hellen Varney dan SOAP Pada Persalinan