BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.3 Konsep Dampak Masalah
2.4.2 Diagnosa Keperawatan
k. Pembelajaran/Penyuluhan 1) Gejala :
Faktor resiko keluarga : hipertensi, aterosporosis, penyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit serebrovaskuler/ginjal. Faktor-faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain, penggunaan obat/alkohol.
2.4.1.2 Analisa Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang di pengaruhi
oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berfikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Dalam melakukan analisis data, di perlukan kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
Gejala dan tanda mayor : Subjektif :
1) Mengeluh nyeri
2) Merasa depresi (tertekan).
Objektif :
1) Tampak meringis 2) Gelisah
3) Tidak mampu menuntaskan aktivitas.
Gejala dan tanda minor : Subjektif :
1) Merasa takut mengalami cedera berulang.
Objektif :
1) Bersikap protektif (mis, posisi menghindari nyeri) 2) Waspada
3) Pola tidur berubah 4) Anoreksia
5) Fokus menyempit
6) Berfokus pada diri sendiri
2.4.2.2 Intoleransi aktifitas b.d imobilitas
Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari,
Gejala dan tanda mayor : Subjektif :
1) Mengeluh lelah Objektif :
1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor : Subjektif :
1) Dispnea saat/setelah aktivitas
2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas 3) Merasa lemah
Objektif :
1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat 2) Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah
aktivitas
3) Gambaran EKG menunjukkan iskemia 4) Sianosis
2.4.2.3 Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur.
Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
Gejala dan tanda mayor : Subjektif :
1) Mengeluh sulit tidur 2) Mengeluh sering terjaga 3) Mengeluh tidak puas tidur 4) Mengeluh pola tidur berubah 5) Mengeluh istirahat tidak cukup Objektif : (tidak tersedia)
Gejala dan tanda minor : Subjektif :
1) Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun Objektif : (tidak tersedia)
2.4.2.4 Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan afterload.
Definisi : Beresiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh.
Gejala dan tanda mayor : (tidak tersedia) Gejala dan tanda minor :(tidak tersedia)
43 No. Diagnosa
Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Keperawatan TTD
1. Nyeri kronis
berhubungan dengan kondisi
musculoskeletal kronis
Setelah dilakukan perawatan 3x kunjungan rumah di harapkan nyeri berkurang Luaran Utama
1. Tingkat Nyeri
a. Panjangnya episode nyeri dari jangka waktu yang lama (±15 menit) menjadi kurang jadi 15 menit
b. Ekspresi wajah dari grimace menjadi tidak grimmace
c. Pola istirahat dari yang terganggu menjadi tidak terganggu
d. Skala nyeri dari skala 2 diturunkan menjadi ≤ 2
Luaran tambahan 1. Kontrol Gejala
a. Kemampuan memonitor
munculnya gejala secara mandiri dari yang tidak bisa menjadi bisa b. Kemampuan memonitor lama
bertahannya gejala dari yang tidak tau menjadi tau
2. Kontrol Nyeri
a. Mengenali kapan nyeri yang terjadi dari tidak pernah tau
Intervensi Utama
1. Manajemen Nyeri Tindakan Observasi :
a. Identifikasi lokasi, karakterisik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri f. Identifikasi Pengaruh nyeri pada kualitas hidup
g. Monitor keberhasilan terapi komplementer h. Monitor efek samping penggunaan analgetik Teraupetik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan ) c. Fasilitasi Istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
44 menggunakan
c. Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri dari yang tidak pernah mengenali menjadi tau
3. Tingkat Ansietas
a. Keluhan pusing dari yang sering mengeluh pusing menjadi tidak b. Tekanan darah yang tinggi
menjadi normal
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Intervensi Pendukung
1.Edukasi manajemen nyeri Tindakan Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Teraupetik
a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan c. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi d. Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan
nyeri
e. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri f. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
g. Ajarkan tekniknonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Terapi Relaksasi
1. Pemberiann obat oral Tindakan Observasi
a. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontra indikasi obat (mis. Gangguan menelan,
nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltik menurun, kesadaran menurun, program usaha)
b. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi c. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
d. Monitor efek teraupetik obat
45 a. Lakukan prinsip enam benar( pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
b. Berikan obat sebelum makan dan setelah maka, sesuai kebutuhan
c. Campurkan obat dengan sirup, jika perlu d. Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien Edukasi
a. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
b. Anjurkan tidak menelan obat sublingual c. Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh
obat sublingual larut
d. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
2. Intoleransi aktifitas b.d
Imobilitas Setelah dilakukan perawatan 3x
kunjungan rumah di harapkan kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
Luaran utama 1. Toleransi aktivitas
a. Dari yang sulit melakukan aktivitas sehari-hari menjadi bias melakukan aktivitas seperti biasa Luaran tambahan
1. AmbulasiDapat menopang berat badannya dan dapat berjalan dengan langkah yang efektif
Intervensi utama 1. Manajemen energi
Tindakan Observasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional c. Memonitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Teraupetik
a. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan ) b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif c. Berikan aktivitas distraksi yang
46 a. Dapat melakukan aktivitas fisik
yang di rekomendasikan b.Mekanika tubuh yang menurun
menjadi meningkat 4. Tingkat Keletihan
Kemampuan melakukan aktivitas rutin dari yang jarang menjadi sering (mis, senam lansia)
a. Anjurkan tirah baring
b. Ajurkan melakukan aktivitas secara bertahap c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Intervensi Pendukung 1. Dukungan Tidur Tindakan Observasi
a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
b. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan psikologis)
c. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. Kopi, the, alkohol, makanan mendekati waktu tidur siang, jika perlu
d. Identifikasi obat tidur yang di konsumsi Teraupetik a. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
kebisingan,suhu, matras, dan tempat tidur) b. Batasi waktu tidur siang, jika perlu c. Batasi menghilangkan stress sebelum tidur d. Tetapkan jadwal tidur rutin
e. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur) f. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga Edukasi
a. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
47 suppressor terhadap tidur REM
e. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur(mis. Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
f. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya
Terapi Relaksasi 1. Pemberian Obat Oral Tindakan Observasi
a. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontra indikasi obat (mis. Gangguan menelan, nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltik menurun, kesadaran menurun, program usaha)
b. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi c. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
d. Monitor efek teraupetik obat
e. Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat f. Monitor risiko aspirasi, jika perlu
Terapeutik
a. Lakukan prinsip enam benar( pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
b. Berikan obat sebelum makan dan setelah maka, sesuai kebutuhan
c. Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
d. Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien Edukasi e. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian f. Anjurkan tidak menelan obat sublingual
g. Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat
48 3. Gangguan pola tidur
b.d kurangnya kontrol tidur
Setelah dilakukan perawatan 3x kunjungan rumah di harapkan kesulitan tidur menurun Luaran Utama
1.Pola Tidur
a. Keluhan dari yang sulit tidur menjadi tidur dengan teratur b. Keluhan dari yang tidak puas saat
tidur menjadi puas
c. Keluhan pola tidur yang berubah- ubah menjadi pola tidur yang teratur Luaran Tambahan
1. Status Kenyamanan
a. Kesejahteraan fisik dari yang menurun menjadi normal b. Dari yang tidak ada dukungan
sosial dari keluarga menjadi c. adaKeluhan sulit tidur menjadi
tidur dengan teratur 2. Tingkat Depresi
a. Dari yang merasa tidak berharga menjadi berharga b. Kemampuan beraktivitas
sehari-hari meningkat 3. Tingkat Keletihan
a. Dari yang sering merasa sakit kepala menjadi berkurang b. Mampu melakukan aktivitas
rutin
Intervensi Utama 1. Dukungan Tidur
Tindakan Observasi
a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
b. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan psikologis)
c. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. Kopi, the, alkohol, makanan mendekati waktu tidur siang, jika perlu
d. Identifikasi obat tidur yang di konsumsi Teraupetik
a. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan,suhu, matras, dan tempat tidur) b. Batasi waktu tidur siang, jika perlu c. Batasi menghilangkan stress sebelum tidur d. Tetapkan jadwal tidur rutin
e. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
f. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit b. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur c. Anjurkan menghindari makanan atau
minuman yang mengganggu tidur
d. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor terhadap tidur REM e. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
49 Intervensi Pendukung
1. Manajemen Energi Tindakan Observasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional c. Memonitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Teraupetik
a. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan )
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif c. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Ajurkan melakukan aktivitas secara bertahap c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
50 1. Curah Jantung
a. Tekanan darah dari yang 170/130 menjadi 130/90
b.Dari yang sering merasa lelah menjadi jarang lelah
Luaran Tambahan 1. Perfusi Miokard
a. Dari yang sering timbul nyeri dada menjadi jarang timbul b. Dari yang sering merasakan mual
dan muntah menjadi berkurang c. Tekanan darah dari yang 170/130
menjadi 130/90 2. Perfusi Perifer
a. Denyut nadi perifer dari yang tidak normal menjadi normal 60- 100x/menit
b. Turgor kulit yang awal nya >2 menjadi <2
3. Status Cairan
a. Intake cairan dari yang tidak normal menjadi normal b. Frekuensi nadi menjadi normal c. Tekanan darah dari yang 170/130
menjadi 130/90 4. Status Sirkulasi
a. Kekuatan nadi dari yang lemah menjadi normal
b. Saturasi Oksigen dari yang 90%
jantung(meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal, nocturnal dyspnea, peningkatan CVP) b. Identifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan curah
jantug (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
c. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
d. Monitor intake dan output cairan
e. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama f. Monitor saturasi oksigen
g. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
h. Monitor ekg 12 sadapan
i. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
j. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, NT pro-BNP)
k. Monitor fungsi alat pacu jantung Teraupetik
a. Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
b. Berikan diet jantung yang sesuai c. Gunakan stocking elastic
d. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
e. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu f. Berikan dukungan emosional dan spiritual
g. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
51 d. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
e. Ajarkan pasien dan keluarga mengukut intake dan output cairan harian
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu b. Rujuk ke program rehabilitasi jantung Intervensi Pendukung
1. Edukasi Pengukuran Nadi Radialis Tindakan Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Teraupetik
a. Sediakan materi dan media pendidikan
b. Kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya d. Pastikan pasien merasa nyaman dan rileks e. Dokumentasikan hasil pengukuran nadi radialis Edukasi
a. Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis b. Anjurkan dalam posisi duduk atau terlentang c. Ajarkan cara memeriksa pulsasi radia
d. Ajarkan menghitung denyutan selama 60 detik, atau hitung selama 30 detik dan kalikan 2
e. Ajarkan menghitung frekuensi, irama, dan volume denyut nadi dengan mencatat poladan kekuatan denyutan
2.4.4 Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi merupakan perwujudan dari intervensi keperawatan meliputi tindakan yang telah di rencanakan. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan hipertensi secara teoritis mengacu pada teori sesuai dengan diagnose keperawatan yang diangkat.
Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan ini penulis menemukan beberapa faktor penunjang di antaranya adalah respon klien yang baik, mudah menerima saran perawat, keluarga bersikap kooperatif dan terbuka serta tanggapan yang baik dari keluarga kepada penulis dalam memberikan informasi yang berhubungan dengan klien.
2.4.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari asuhan keperawatan, pada tahap ini akan dilakukan evaluasi apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan sudah efektif atau belum untuk mengatasi masalah keperawatan klien atau dengan kata lain tujuan asuhan keperawatan tercapai atau tidak tercapai.
2.5 Kerangka Masalah
54
Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Hipertensi maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis amati pada tanggal 03 Maret 2021 pada pukul 06.00 WIB
3.1 PENGKAJIAN 3.1.1 Identitas
3.1.1.1 Nama : Ny. S
3.1.1.2 Umur : 65 tahun 3.1.1.3 Jenis Kelamin : Perempuan 3.1.1.4 Pendidikan Terakhir : SD 3.1.1.5 Status Perkawinan : Kawin
3.1.1.6 Alamat : Dusun Suko, Desa Sukorejo-Pasuruan 3.1.1.7 Agama : Islam
3.1.1.8 Suku : Jawa
3.1.1.9 No RM :
3.1.1.10 Tanggal MRS :
3.1.1.11 Tanggal Pengkajian : 03-03-2021
3.1.1.12 Orang yang paling dekat / bisa di hubungi
Nama : Tn. S
Alamat : Dusun Suko, Desa Sukorejo- Pasuruan
Jenis kelamin : Laki-laki Hubungan dengan klien : Suami
3.1.2 Struktur keluarga
Tabel 3.1 Struktur Keluarga
3.1.3 Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi 3.1.3.1 Pekerjaan saat ini Ibu Rumah Tangga 3.1.3.2 Pekerjaan sebelumnya Penjahit 3.1.3.3 Sumber Pendapatan
Jumlah pendapatan sebulan : <1.500.000 3.1.3.4 Kecukupan Pendapatan Cukup
3.1.4 Riwayat Kesehatan 3.1.4.1 Keluhan Utama
Ny. S mengatakan sering pusing, masuk angin, merasa nyeri pada tengkuknya, dan sulit bergerak kerika nyeri muncul.
3.1.4.2 Riwayat Penyakit Sekarang
1.) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
Ny. S mengatakan nyeri yang dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P), Nyeri seperti mencengkram (Q), Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R), Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
No Nama Umur Jenis
Kelamin Hubungan Dengan Klien
Pekerjaan Keteranga n
1. Tn. S 68 th Laki-laki Suami PNS Menikah
2. Ny. S 65 th Perempuan Istri/Klie
n ART Menikah
3. Tn. R 38 th Laki-laki Anak 1 Guru Menikah
4. Tn. S 34 th Laki-laki Anak 2 Wiraswasta Menikah
2.) Gejala yang dirasakan
Ny. S mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa nyeri pada tengkuknya
3.) Faktor pencetus
Penyebabnya karena terlalu banyak aktivitas.
4.) Timbulnya keluhan
Jika Ny. S sedang atau setelah beraktivitas 5.) Upaya mengatasi
Ny. S mengatakan harus pergi ke klinik pengobatan atau dokter praktek dan Px mengatakan mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin
3.1.4.3 Riwayat penyakit dahulu 1.) Penyakit yang pernah diderita
Ny. S mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit hipertensi
2.) Riwayat alergi
Ny. S mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi apapun
3.) Riwayat kecelakaan
Ny. S mengatakan tidak mempunyai riwayat kecelakaan
4.) Riwayat pernah dirawat di RS
Ny. S mengatakan tidak pernah dirawat di RS
4.6 Riwayat Alergi
5.) Riwayat pemakaian Obat
Ny. S mengatakan rutin minum obat nifedipine 10mg 2x1
3.1.4.4 Riwayat penyakit Keluarga
Ny. S mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit sama dengannya (Ibu kandung).
3.1.4.5 Genogram
Keluarga dari pihak Ayah Keluarga dari pihak Ibu
3.1.
Ny. S mengatakan tidak
mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan
Keterangan :
Laki-laki Meninggal
Perempuan Klien
Anggota keluarga yang serumah ---
3.1.4.7 Riwayat Penggunaan Obat
Ny. S mengatakan rutin minum obat nifedipine 10mg 2x1
3.1.5 Riwayat Tempat Tinggal
3.1.5.1 Jumlah orang yang tinggal dirumah
Ny. S mengatakan yang tinggal dirumahnya hanya 2 orang yaitu dirinya dan suami.
3.1.5.2 Kebersihan dan kerapian ruangan
Ny. S mengatakan selalu membersihkan dan merapikan rumah
3.1.5.3 Penerangan / sirkulasi udara
Penerangan / sirkulasi udara cukup baik
3.1.5.4 Keadaan kamar mandi dan WC Layak dan bersih 3.1.5.5 Pembuangan air kotor
Terdapat pembuangan air kotor (GOT) 3.1.5.6 Sumber air minum
Ny. S mengatakan minum menggunakan air isi ulang 3.1.5.7 Pembuangan sampah
Ny. S mengatakan terdapat pembuangan sampah di ujung ruangan dan di depan rumah
3.1.5.8 Sumber pencemaran
Asap dari pembakaran dedaunan di pekarangan dekat rumah Ny. S
3.1.6 Rekreasi
Ny. S mengatakan memanfaatkan waktu luangnya untuk bermain bersama cucunya
3.1.7 Pola Fungsi Kesehatan 3.1.7.1 Pola tidur / istirahat
Ny. S mengatakan Tidur siang : ±2-3 jam (Bangun ketika nyeri timbul)
Tidur malam : ±7-8 jam (Bangun ketika nyeri timbul) 3.1.7.2 Pola eliminasi
Ny. S mengatakan tidak ada keluhan saat BAB/BAK / tidak ada masalah sampai saat ini
1.) BAB
a) Frekuensi : 1 kali / hari b) Konsistensi : Padat
c) Warna : Kuning kecoklatan d) Bau : Khas
e) Pengalaman memakai pencahar : Tidak 2.) BAK
f) Frekuensi : ± 3-4 kali / hari b.) Warna : Kuning bening
g) Bau : Khas Urine 3.) Pola nutrisi
h) Frekuensi makan : Ny. S mengatakan pola makan 3 kali sehari
i) Nafsu makan : Ny. S mengatakan nafsu makan
baik (makan selalu habis)
j) Jenis makanan : Ny. S mengatakan jenis makanannya yaitu nasi, sayur, dan ikan
k) Makanan pantangan : Ny. S memiliki makanan pantangan seperti makanan yang mengandung asin asin dan berlemak tinggi
l) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Ny. S mengatakan kebiasaan memakan jeroan dan makanan yang mengandung tinggi garam.
4.)Pola kognitif perseptual a.) Penglihatan
Ny. S mengatakan pandangan sedikit kabur saat melihat objek yang jauh, dan saat jalan keluar rumah malam-mlam harus di dampingi anggota keluarganya (Ny. S menggunakan kaca mata)
b.) Pendengaran
Baik / tidak bermasalah c.) Pengecapan
Baik / tidak bermasalah d.) Sensasi / peraba
Baik / tidak bermasalah 5.)Persepsi diri-pola konsep diri
a) Gambaran diri
Ny. S mengatakan bergantung pada orang lain
b) Identitas diri
Ny. S mampu menyebutkan siapa dirinya c) Peran diri
Ny. S menjadi seorang istri sekaligus ibu yang baik d) Ideal diri
Ny. S mampu bertingkah laku sewajarnya e) Harga diri
Ny. S menerapkan sikap yang baik dimanapun berada 6.) Pola toleransi – stress koping
a) Penyebab stress
Nyeri yang dirasakan meningkat b) Penanganan
Istirahat dan minum obat yang telah diresepkan 7.) Pola seksualitas : Klien mengatakan mempunyai 2 orang anak.
8.) Pola hubungan peran
Ny. S mengatakan mempunyai peranan dengan 2 anak.
9.) Pola keyakinan- nilai
a) Keyakinan akan kesehatan
Ny. S mengatakan yakin setiap penyakit pasti ada obatnya
b) Keyakinan spiritual
Ny. S mengatakan beragama islam dan sholat 5 waktu setiap hari
c) Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya
Ny. S mengatakan sesuatu yang bernilai dalam hidupnya adalah kesehatan karena itu nikmat yang besar dari Allah swt
d) Persepsi kesehatan dan pola management kesehatan Ny. S menyadari kalau dirinya menderita hipertensi tetapi pengetahuannya kurang
10) Pola hubungan – peran
Ny. S mengatakan berinteraksi dengan baik di lingkungan sekitarnya
3.1.8 Pemeriksaan fisik
3.1.8.1 Keadaan umum / Kesadaran Umum Baik / composmentis
3.1.8.2 TTV :
Suhu : 36,5°C Nadi : 88 x/menit
Takanan Darah : 170/100 mmHg Respirasi : 24 x/menit Tinggi Badan : 153 cm Berat Badan : 50 kg
3.1.8.3 Kepala dan leher
1.) Rambut : Bersih, Lurus, dan beruban
2.) Terdapat nyeri dibagian tengkuknya S(skala nyeri):5 3.) Mata : Simetris, Konjungtiva merah muda, Sclera
putih
4.) Telinga : Simetris (kanan dan kiri), bersih
5.) Hidung : Simetris
6.) Mulut : Bersih, Mukosa bibir lembab
7.) Gigi : Bersih, 2X1 menggosok gigi dan ada gigi yang ompong (2 gigi bagian geraham).
8.) Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
9.) Wajah : Simetris, wajah klien tampak meringis dan gelisah.
3.1.8.4 Integumen : Bersih CRT < 2 detik
Warna : Kuning langsat Kelembaban : Kering dan keriput
3.1.8.5 Dada dan Thorax : Simetris (kanan dan kiri) Whezzing : Tidak ada
Ronchi : Tidak ada
Suara jantung tambahan : Tidak ada
Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal Tidak ada pembesaran Tekanan vena jugularis atau Jugular venous pressure (JVP).
3.1.8.6 Abdomen : Simetris
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan Suara : Tympani / normal Peristaltik 20x/mnt
3.1.8.7 Persyarafan :
Normal tidak ada kelainan / saraf kejepit Ku : Composmentis
GCS 4-5-6, ada nyeri di kepala (nyeri cekot-cekot pada tengkuk seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul dengan skala nyeri 5 terjadi secara mendadak).
3.1.8.8 Ekstremitas : Bentuk simetris
Kekuatan otot ekstremitasatas (5,5), ekstremitas bawah (5,5). Tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi.
3.1.8.9 Genetalia :
Mengalami menopause karena umur Ny.S 65 tahun yang menyebabkan hormon reproduksi menurun
3.1.9 Pengkajian Status Fungsional Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial
3.1.9.1 Pengkajian status fungsional Tabel 3.2 Index Katz
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi Mandiri:
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri 2 Berpakaian Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya Sebagian 3 Ke Kamar Kecil Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot, enema dan pembalut (pampers)
6 Makan Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT)
Keterangan :
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien