BAB III TINJAUAN KASUS
3.3 Diagnosa Keperawatan
Tabel 3.7 Diagnosa Keperawatan
NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA TANGGAL
TERATASI TT
1. 03 Maret 2021 Nyeri kronis b.d kondisi musculoskeletal kronis d.d pasien mengeluh nyeri pada tengkuknya, muncul pada saat beraktivitas berlebihan, pola tidur berubah, pasien tampak meringis dan gelisah.
05 Maret 2021
2. 03 Maret 2021 Intoleransi aktifitas b.d Imobilitas d.d mengeluh sering lelah, tekanan darah meningkat, dan merasa tidak nyaman setelah melakukan aktivitas berlebihan.
05 Maret 2021
72
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
1. Nyeri kronis b.d kondisi
musculoskeletal kronis d.d pasien mengeluh nyeri pada tengkuknya, muncul pada saat beraktivitas
berlebihan, pola tidur berubah, pasien tampak
meringis dan
gelisah.
Setelah dilakukan perawatan 3x kunjungan rumah di harapkan nyeri berkurang
Luaran Utama 1. Tingkat Nyeri
a. Panjangnya episode nyeri dari jangka waktu yang lama (±15 menit) menjadi kurang jadi 15 menit
b. Ekspresi wajah dari grimace menjadi tidak grimmace
c. Pola istirahat dari yang terganggu menjadi tidak terganggu
d. Skala nyeri dari skala 2 diturunkan menjadi
≤ 2 Luaran tambahan 1. Kontrol Gejala
a. Kemampuan memonitor munculnya gejala secara mandiri dari yang tidak bisa menjadi b. Kemampuan memonitor lama bertahannyabisa
gejala dari yang tidak tau menjadi tau 2. Kontrol Nyeri
a. Mengenali kapan nyeri yang terjadi dari tidak pernah tau menjadi tau
b. Menggunakan analgesik yang di
Intervensi Utama
Manajemen Nyeri Tindakan 1. Observasi :
a. Identifikasi lokasi, karakterisik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Monitor efek samping penggunaan analgetik 2. Teraupetik
a.Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri 4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
73 3. TingkatAnsietas
a. Keluhan pusing dari yang sering mengeluh pusing menjadi tidak
b. Tekanan darah yang tinggi menjadi normal 2. Intoleransi aktifitas b.d
Imobilitas d.d
mengeluh sering lelah, tekanan darah
meningkat, dan merasa tidak nyaman setelah melakukan aktivitas berlebihan.
Setelah dilakukan perawatan 3x kunjungan rumah di harapkan kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
Luaran utama 1. Toleransi aktivitas
a. Dari yang sulit melakukan aktivitas sehari- hari menjadi bias melakukan aktivitas seperti biasa
Luaran tambahan 1. Ambulasi
a. Dapat menopang berat badannya dan dapat berjalan denga n langkah yang efektif
2. Curah Jantung
a. Tekanan darah dari yang 170/130 menjadi 130/90
3. Konservasi Energi
a. Dapat melakukan aktivitas fisik yang di rekomendasikan
b. Mekanika tubuh yang menurun menjadi meningkat
4. Tingkat Keletihan
a. Kemampuan melakukan aktivitas rutin dari yang jarang menjadi sering (mis, senam lansia)
Intervensi utama : Manajemen energi 1. Tindakan Observasi
a. Monitor kelelahan fisik dan emosional b. Memonitor pola dan jam tidur
c. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
2. Teraupetik
a. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif b. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan 3. Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Ajurkan melakukan aktivitas secara bertahap
74
No. Diagnosa Hari, Tanggal Jam Implementasi TTD
1. Nyeri kronis berhubungan
dengan Kondisi
Musculoskeletal Kronis
Rabu, 03 Maret 2021 06.11
06.15
06.25
06.30 06.33
06.35
06.50
1. Bina Hubungan saling percaya
Respon : Klien bersikap koperatif, memberikan tanggapan, dan respon yang baik terhadap perawat
2. Mengkaji nyeri secara komprehensif.
a. P: nyeri kepala
b. Q:nyeri seperti tertusuk tusuk. R: Di kepala(tengkuk).
c. S: Skala 5
d. T: Saat beraktifitas berat.
3. Melatih relaksasi napas dalam
Respon : Klien mengikuti dan memperhatikan hal yang sedang diajarkan.
4. Anjurkan minum analgetik secara tepat dan teratur (Nifedipine 10mg 2x1)
5. Memonitor efek samping penggunaan analgesik Respon : Klien tidak mengalami tanda-tanda alergi
6. Anjurkan melakukan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. terapi pijat dan kompres hangat/dingin)
Respon : Klien memberikan respon yang baik terhadap perawat
7. Mengukur TTV
a. TD : 170/100mmhg b. N : 83x/menit c. RR : 20x/menit
75 06.25
06.27
06.30
c. R: Di kepala(tengkuk). S: Skala 4 d. T: Hilang timbul
2. Anjurkan minum obat dengan tepat dan teratur (Nifedipine 10mg 2x1)
3. Memonitor efek samping penggunaan analgesik Respon : Klien tidak mengalami tanda-tanda alergi
4. Mengukur TTV
a. TD : 160/100mmhg b. N : 83x/menit c. RR : 20x/menit d. S : 36,5◦C Jumat, 5 Maret 2021 06.30
06.45
06.50
07.00
1. Mengkaji nyeri klien secara komprehensif.
a. P: nyeri kepala
b. Q: nyeri seperti tertusuk tusuk.
c. R: Di kepala(tengkuk).
d. S: Skala 3 e. T: Hilang timbul
2. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu rasa nyeri (mis. Makanan yang mengandung tinggi garam)
Respon : Klien mengatakan sekarang sudah faham dengan penyebab, periode, dan pemicu rasa nyeri
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Terapi pijat)
Respon : Klien memberikan respon yang baik untuk perawat
4. Mengukur TTV a. TD : 180/100mmhg
76 2. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan imobilitas
Rabu, 3 Maret 2021 06.08
06.15
06.20
06.40
1. Mengukur TTV
a. TD : 170/100mmhg b. N : 83x/menit c. RR : 20x/menit d. S : 36 ◦C
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional (mis. Saat selesai bersih-bersih rumah)
Respon : Klien mengatakan setelah beraktivitas berlebihan klien merasa pusing dan lelah
3. Memonitor pola dan jam tidur
Respon : Klien mengatakan tidur siang : 2-3 jam (Bangun ketika nyeri timbul), tidur malam : ±7-8 jam (Bangun ketika nyeri timbul)
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Respon : Klien mengatakan lokasi nyeri nya di daerah tengkuk
Kamis, 4 Maret 2021 06.15
06.20
06.22
06.25
1. Mengukur TTV a. TD : 160/100mmhg b. N : 83x/menit c. RR : 20x/menit d. S : 36,5◦C 2. Anjurkan tirah baring
Respon : Klien mengikuti anjuran perawat untuk tirah baring
3. Ajurkan melakukan aktivitas secara bertahap Respon : Klien mengikuti anjuran perawat untuk beraktivitas secara bertahap
4. Memonitor pola jam tidur
Respon : Klien mengatakan tidur siang : 2-3 jam (Bangun ketika nyeri timbul), tidur malam : ±7-
77 06.20
06.27 06.30
b. N : 83x/menit c. RR : 20x/menit d. S : 36 ◦C
2. Fasilitasi duduk di sisi tempattidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Respon : Keluarga merespon dengan baik apa yang di anjurkan oleh perawat
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 4. Anjurkan klien untuk melakukan latihan rentang
gerak pasif dan aktif setiap hari
78 Tabel 3.10Catatan perkembangn pada Ny.S dengan diagnosa Hipertensi
No Diagnosa Hari, tanggal Jam Catatan Perkembangan Ttd
1 Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi
musculoskeletal kronis
Kamis, 04 Maret 2021 15.10 S: P: klien mengatakan nyeri mulai berkurang dan klien dapat bergerak atau beraktivitas secara bertahap
Q: nyeri terasa mencengkram R: nyeri di tengkuk S: skala 4 T: hilang timbul
O:TD: 160/100 mmHg,
Nadi: 83x/menit, , RR: 20x/menit, S : 36,5°C
A:Masalah nyeri kronis teratasi sebagian P:Lanjutkan Intervensi
1. Mengkaji Nyeri Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu rasa nyeri (mis. Makanan yang mengandung tinggi garam)
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurang rasa nyeri (Terapi pijat) 2 Intoleransi aktifitas b.d
Imobilitas Kamis, 04 Maret 2021 15.10 S: Klien mengatakan sudah
dapat bergerak secara bertahap ketika nyeri itu -tiba dan klien sudah mulai terbiasa saat nyeri itu muncul
O :TD: 160/100 mmHg, Nadi : 83x/menit, , RR: 20x/menit, S :.36°C, S : 36°C
Klien mampu melakukan gerakan senam relaksasi progresif tetapi masih sering lupa.
79 dapat berpindah atau berjalan
2. Anjurkan keluarga untuk memberikan tempat yang nyaman bagi klien
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
4. Anjurkan klien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif setiap hari
80
No Diagnosa Hari,
tanggal Jam Evaluasi Ttd
1 Nyeri Kronis b/d Agen pencendera fisiologis : inflamasi pada sendi
Rabu,03
Maret 2021 15.15 S: P: klien mengatakan masih nyeri dan sulit bergerak atau beraktivitas saat nyeri itu muncul Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk S: skala 4
T: hilang timbul
O: TD: 160/100 mmHg, Nadi : 83x/menit, , RR: 20x/menit, S :.36°C, S : 36°C A:Masalah nyeri kronis belum teratasi P:Lanjutkan Intervensi
1. Mengkaji skala nyeri
2. Anjurkan minum obat secara teratur dan tepat Kamis, 04
Maret 2021 15.10 S: P: klien mengatakan nyeri mulai berkurang dan klien dapat bergerak atau beraktivitas secara bertahap
Q: nyeri terasa mencengkram R: nyeri di tengkuk
S: skala 4 T: hilang timbul
O: TD: 160/100 mmHg, Nadi: 83x/menit, , RR: 20x/menit, S : 36,5°C
A:Masalah nyeri kronis teratasi sebagian P:Lanjutkan Intervensi
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Terapi pijat)
81 R: nyeri di tengkuk
S: skala 3 T: hilang timbul
O: TD: 170/100 mmHg, Nadi: 83x/menit, , RR: 20x/menit, S : 36°C
A:Masalah nyeri kronis teratasi sebagian
P:Masalah teratasi sebagian dan Intervensi Hentikan 2 Intoleransi aktifitas b.d
Imobilitas Rabu, 03
Maret 2021 15.15 S: Klien mengatakan sulit bergerak ketika nyeri itu muncul tiba-tiba dan terbangun dari tidur saat nyeri itu muncul
O:TD: 160/100 mmHg, Nadi : 83x/menit, , RR: 20x/menit, S :.36°C, S : 36°C
Klien nampak mempraktikan relaksasi otot progresif sesuai intruksi meskipun ada beberapa gerakan yang kurang tepat.
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian.
P:Lanjutkan Intervensi.
Memonitor pola tidur klien Kamis, 04
Maret 2021 15.10 S: Klien mengatakan sudah dapat bergerak secara bertahap ketika nyeri itu muncul tiba-tiba dan klien sudah mulai terbiasa saat nyeri itu muncul
O:TD: 160/100 mmHg, Nadi : 83x/menit, , RR: 20x/menit, S :.36°C, S : 36°C
Klien mampu melakukan gerakan senam relaksasi progresif tetapi masih sering lupa.
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P:Lanjutkan Intervensi
82 3. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
4. Anjurkan klien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif setiap hari
Jum’at, 05
Maret 2021 15.20 S: Klien mengatakan sudah dapat bergerak secara bertahap ketika nyeri itu muncul tiba-tiba dan klien sudah mulai terbiasa saat nyeri itu muncul
O: TD: 170/100 mmHg, Nadi : 83x/menit, , RR: 20x/menit, S :.36°C, S : 36°C
Klien mampu mempraktekkan kembali senam seralksasi otot progresif, meskipun tidak berurutan.
A: Masalah keperawatan insomnia teratasi sebagian P:Masalah teratasi sebagian dn an Intervensi Hentikan
83
Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang terjadi antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa medis Hipertensi di Desa Suko Pohjentrek Pasuruan yang meliputi pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evlauasi.
4.1 Pengkajian 4.1.1 Identitas
Jadi klien adalah seorang perempuan bernama Ny.S berusia 65 tahun. Menurut Ardiansyah M.,(2018) orang beresiko hipertensi yaitu jenis kelamin laki-laki berusia 35-50 tahun dan wanita yang telah menopouse beresiko tinggi mengalami hipertensi. Pada pengkajian identitas tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dikarenakan usia 35-50 dan wanita yang telah menopouse tergolong lanjut usia. Menurut kementrian RI (2017) lansia yang berusia 60 atau lebih dengan masalah kesehatan merupakan lansia resiko tinggi.
4.1.2 Riwayat kesehatan 4.1.2.1 Keluhan Utama
Jadi pada pasien hipertensi akan mengalami keluhan pegal- pegal, nyeri pada tengkuknya, pusing dan sulit bergerak ketika nyeri muncul. Menurut Kusuma, H (2016) biasanya klien datang ke klinik pengobatan atau dokter praktek dengan kondisi mengeluh sakit kepala, pusing dan kelelahan.
Untuk keluhan utama disini tidak ada kesenjangan di karenakan klien dengan hipertensi mengalami peningkatan pembuluh darah ke otak sehingga mengakibatkan nyeri pada kepala.
4.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Jadi klien merasakan pegal-pegal, nyeri pada tengkuknya, pusing dan sulit bergerak ketika nyeri muncul. Menurut Dermawan (2016), kronologi peristiwa pada saat terjadi nyeri pada kepala disertai dengan kelelahan, dan pundak terasa berat.
Pada pengkajian ini terdapat kesenjangan di karenakan klien tidak merasakan berat pada pundak. Hal ini di karenakan klien tidak banyak melakukan aktivitas yang berat.
4.1.2.3 Riwayat Kesehatan Dahulu
Jadi klien pernah memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Menurut Dermawan (2016), penyakit berat yang di alami klien bisa kambuh kembali. Pada pengkajian ini tidak terdapat kesenjangan di karenakan klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi.
4.1.2.4 Riwayat Kesehatan keluarga
Jadi ada anggota keluarga yang menderita penyakit sama dengannya (Ibu kandung). Menurut Dermawan (2016), Kemungkinan dari keluarga pernah mengalami atau menderita penyakit yang sama. Pada pengkajian ini tidak terdapat kesenjangan di karenakan, adanya penyakit genetik pada keluarga
yang memiliki potensi lebih tinggi mengidap penyakit hipertensi menurut Ardiansyah M., (2018).
4.1.2.5 Lingkungan Rumah
Jadi klien tinggal dirumahnya hanya 2 orang yaitu dirinya dan suami. Klien juga mengatakan kondisi rumahnya memiliki penerangan, sirkulasi udara yang cukup dan klien mengatakan selalu membersihkan dan merapikan rumah. Sedangkan, Pada tinjauan pustaka tidak di jabarkan tentang lingkungan rumah dan komunitas.
4.1.2.6 Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan
Jadi pada klien mempunyai kebiasaan memakan jeroan dan makanan yang me juga dapat mempengaruhi kesehatan seperti, ansietas, depresi,
dan euphoria atau marah kronik. Pada pengkajian ini tidak terdapat kesenjangan dikarenakan, klien memakan jeroan atau makanan yang tinggi lemak hal ini dapat memicu tekanan darah melonjak dan tidak terkontrol.
4.1.2.7 Pemeriksaan Fisik 1.) Aktivitas Istirahat
Jadi frekuensi dan irama jantung (regular) klien normal.
Menurut Dermawan (2016) pada klien dengan hipertensi terjadi peningkatan frekuensi jantung dan perubahan irama jantung. Pada tinjauan kasus frekuensi dan irama jantung (regular) kllien normal. Pada pengkajian ini terdapat
kesenjangan di karenakan frekuensi dan irama jantung klien masih di batas normal.
2.) Sirkulasi
Jadi klien mengalami kenaikan tekanan darah sesuai dengan hasil pemeriksaan awal sampai evaluasi terjadi kenaikan tekanan darah sistolik sebesar 10mmhg dari 170/100 menjadi 180/100. Menurut Dermawan (2016) pada klien dengan hipertensi tesebesar 10mmhg dari 170/100 menjadi 180/100. Pada pengkajian ini tidak ada kesenjangan di karenakan tekanan darah klien mengalami kenaikan.
3.) Integritas ego
Jadi klien tidak mengalami gelisah. Menurut Dermawan (2016) pada klien dengan hipertensi mengalami letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontiniu perhatian, dan tangisan yang meledak. Pada pengajian ini terdapat kesenjangan dimana kondisi integritas ego klien dalam batas normal.
4.) Makanan/minuman
Jadi klien senang memakan jeroan dan makanan yang tinggi garam. Menurut Dermawan (2016) pada klien dengan hipertensi menyukai makanan yang tinggi garam, tinggi kolesterol, tinggi lemak dan tinggi kalori. Pada pengkajian tidak terjadi kesenjangan di karenakan klien senang mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak, kolesterol, dan tinggi garam dimana bisa memicu terjadinya kenaikan tekanan
darah.
5.) Neurosensori
Jadi klien merasakan sakit kepala pada tengkuknya.
Menurut Dermawan (2016) pada klien dengan hipertensi mengalami keluhan pening, pusing, berdenyut, sakit kepala.
Pada pengkajian ini tidak terjadi kesenjangan di karenakan klien mengalami sakit kepala sesuai dengan tanda gejala hipertensi.
6.) Nyeri/ketidaknyamanan
Jadi klien merasakan nyeri atau sakit pada kepala nya.
Menurut Dermawan (2016) pada klien dengan hipertensi mengalami nyeri yang hilang timbul pada tungkai, sakit kepala, dan nyeri pada abdomen. Pada pengkajian ini tidak ada kesenjangan di karenakan klien mengalami tanda dan gejala penyakit hipertensi.
7.) Pernapasan
Jadi klien tidak mempunyai sesak/mengi. Menurut Dermawan (2016) pada klien dengan hipertensi mengalami gangguan pernafasan terdapat bunyi tambahan (crackles/menngi) pada klien yang mengalami aktivitas/kerja.
Pada pengkajian ini terjadi kesenjangan dikarenakan sistem pernapasan klien masih dalam batas normal yaitu 20x/menit.
4.2 Diagnosa Keperawatan
Pada tinjauan pustaka diagnosa keperawatan yang muncul pada klien hipertensi menurut Dermawan (2016) adalah :
4.2.1 Nyeri kronis b.d kondisi musculoskeletal kronis 4.2.2 Intoleransi aktifitas b.d imobilitas
4.2.3 Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur.
4.2.4 Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan afterload.
Jadi penulis mengambil 2 diagnosa yaitu, Nyeri kronis b.d kondisi musculoskeletal kronis, dan Intoleransi aktifitas b.d imobilitas. Karena dari hasil pengkajian pada klien, penulis menemukan data yang mengarah pada 2 diagnosa tersebut. Diagnosa 1 ditandai dengan nyeri pada kepala, dan diagnosa ke 2 ditandai dengan kesulitan bergerak saat nyeri itu muncul.
Sedangkan 2 diagnosa yang ada dalam tinjauan pustaka tetapi tidak muncul dalam tinjauan kasus yaitu gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur dan resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload. Menurut Widyawati, (2014) untuk menegakkan diagnosa tersebut diperlukan data-data yang mendukung yaitu tekanan darah rendah, nadi cepat, sianosis, dan oliguria.
Namun pada klien Ny.S tidak ditemukan data tersbut, maka terdapat kesenjangan yang terjadi antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus.
Diagnosa tersebut tidak muncul karena penulis tidak menemukan adanya kriteria pada pengkajian yang menuju pada diagnosa gangguan pola tidur berhubungan dengankurangnya kontrol tidur dan resiko penurunan curah
jantung berhubungan dengan perubahan afterload.
4.3 Rencana Tindakan Keperawatan
Pada tinjauan pustaka perencanaan menggunakan kriteria hasil yang mengacu pada pencapaian tujuan. Sedangkan pada tinjauan kasus perencanaan menggunakan sasaran, dalam intervensinya dengan alasan penulis ingin berupaya memandirikan klien dan keluarga dalam pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan melalui peningkatan pengetahuan (Kognitif), keterampilan mengenai masalah (Afektif) dan perubahan tingkah laku klien (Psikomotor).
Dalam tujuan pada tinjauan kasus dicantumkan kriteria waktu karena pada kasus nyata keadaan klien secara langsung. Intervensi diagnosa keperawatan yang ditampilkan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus terdapat kesamaan namun masing-masing intervensi tetap mengacu pada sasaran, data dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
Menurut UU Keperawatan No. 38 tahun 2014 perencanaan merupakan semua tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang diberikan pada klien. Adapun intervensi yang rumuskan sesuai dengan SIKI PPNI, 2018 yaitu sebagai berikut :
4.3.1 Dsiagnosa 1 : nyeri akut berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis yaitu dengan dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan keluarga mampu merawat anggota keluarga yang sakit melalui rencana asuhan keperawatan meliputi : 1.) Identifikasi lokasi, karakterisik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, 2.) Identifikasi skala nyeri, 3.) Observasi tanda-tanda vital, 4.) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain), 5.) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan), 6.) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri, 7.) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat, 8.) Memonitor efek samping penggunaan analgesik 9.) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4.3.2 Diagnosa 2 : intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas yaitu dengan dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan keluarga mampu mengenal masalah kesehatan klien melalui rencana asuhan keperawatan meliputi : 1.)Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan, 2.) Monitor kelelahan fisik dan emosional, 3.) Memonitor pola dan jam tidur, 4.) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif, 5.) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan, 6.) Anjurkan tirah baring, 7.) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap. Semua intervensi tersebut telah penulis lakukan pada saat kunjungan rumah Ny.S. Pada intervensi tidak ada kesenjangan, karena rencana tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan tinjauan pustaka berdasarkan SIKI PPNI, 2018.
4.4 Pelaksanaan tindakan keperawatan
Pada pelaksanaan tindakan keperawatan telah dilaksanakan dengan rencana yang telah di tetapkan oleh penulis. Pada diagnosa Nyeri kronis b.d kondisi musculoskeletal kronis di butuhkan pelaksanaan selama 3 hari. Pada diagnosa Intoleransi aktifitas b.d
imobilitas di butuhkan selama 3 hari. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis. Implementasi yang dilakukan berdasarkan intervensi yang direncanakan yaitu : 1). Bina hungan saling percaya pada klien dan keluarga, Respon : Klien bersikap koperatif, memberikan tanggapan, dan respon yang baik terhadap perawat 2). Mengkaji nyeri secara komprehensif, P : nyeri kepala, Q:nyeri seperti tertusuk tusuk, R: Di kepala(tengkuk), S: Skala 5, T:
Saat beraktifitas berat 3). Mengobservasi tanda-tanda vital, TD : 170/100mmhg, N : 83x/menit, RR : 20x/menit, S : 36°C, 4). Melatih relaksasi napas dalam, Respon : Klien mengikuti dan memperhatikan hal yang sedang diajarkan 5). Menganjurkan minum analgetik secara teratur, 6.) Memonitor Memonitor efek samping penggunaan analgesik Respon : Klien tidak mengalami tanda-tanda alergi, 7). Anjurkan melakukan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
Terapi pijat dan kompres hangat/dingin), Klien memberikan respon yang baik terhadap perawat 8). Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu rasa nyeri (mis. Makanan yang mengandung tinggi garam).
Respon klien mengatakan sekarang sudah faham dengan penyebab, periode, dan pemicu rasa nyeri.
Terdapat beberapa rencana tindakan yang tidak dilaksanakan yakni: 1). Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri, 2.) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup, 3.) Monitor keberhasilan terapi komplementer.
Berdasarkan permenkes RI nomor : 1109/Menkes/Per/2012 terdapat jenis teknik pengobatan komplementer, yaitu : 1.) Intervensi tubuh dan pikiran (hipnoterapi, mediasi, penyembuhan spiritual, doa, dan yoga), 2.) Sistem pelayanan pengobatan alternatif (akupuntur, akupresur, naturopati, homeopati, aromaterapi, dan ayurveda), 3.) Cara penyembuhan manual (chiropractice, healing touch, shiatsu, osreopati, dan pijat urut), 4.) Pengobatan farmakologi dan biologi : (jamu, herbal, dan gurah), 5.) Diet dan nutrisi untuk pencegahan daan pengbatan (diet makro nutrient, mikro nutrient), 6.) Terapi lain dari diagnosa dan pengetahuan : (terapi ozon, hiperbarik).
Rencana tindakan komplementer tidak dilakukan karena, klien lebih memilih mengkonsumsi obat dan pergi ke praktek kesehatan dekat rumahnya.
4.4.1 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.
Implementasi yang dilakukan berdasarkan intervensi yang direncanakan yaitu : 1). Memonitor kelelahan fisik dan emosional Respon : Klien mengatakan setelah beraktivitas berlebihan klien merasa pusing dan lelah. 2). Memonitor lokasi dan ketiaknyamanan selama melakukan aktivitas Respon : Klien mengatakan lokasi nyeri nya di daerah tengkuk, 3). Anjurkan tirah baring Respon : Klien mengikuti anjuran perawat untuk tirah baring , 4). Anjurkan aktivitas secara bertahap secara bertahap, Respon : Klien mengikuti anjuran perawat untuk beraktivitas secara bertahap 5.) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Respon :
Keluarga merespon dengan baik apa yang di anjurkan oleh perawat, 6.) Memonitor pola dan jam tidur Respon : Klien mengatakan setelah beraktivitas berlebihan klien merasa pusing dan lelah, 7.) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif. Terdapat beberapa rencana tindakan yang tidak dilaksanakan yakni: 1.) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan, 2.) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
Menurut Mitayani (2012) kolaborasi adalah tindakan keperawatan berdasarkan hasil keputusan bersama dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Rencana tindakan kolaborasi dengan ahli gizi tidak di lakukan karena klien tidak mengalami masalah pada pola makannya. Pada pelaksanaan tindakan keperawatan tidak ditemukan hambatan dikarenakan klien dan keluarga kooperatif dengan perawat, sehingga rencana tindakan dapat dilakukan.
4.5 Evaluasi keperawatan
Pada tinjauan kasus evaluasi dapat dilakukan karena dapat diketahui keadaan klien dan masalahnya secara langsung. Pada tinjauan kasus pada waktu dilakukan evaluasi tentang Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis 3 x 110 menit karena tindakan yang tepat klien juga melakukan apa yang di ajarkan oleh penulis untuk mengatasi nyeri dan berhasil dilaksanakan dan tujuan serta kriteria hasil telah tercapai.