BAB II TINJAUAN PUSTAKA
B. Konsep Dasar Keperawatan
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang dapat timbul pada pasien yang mengalami hipoglikemia secara teori adalah (SDKI, 2018) :
a. Risiko aspirasi dibuktikan dengan penurunan kesadaran (D.0149) b. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan hipoglikemia
(penggunaani insulin) (D.0027)
c. Risiko infeksi dibuktikan dengan faktor penyakit kronis (mis.Diabetes Mellitus) (D.0142)
d. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia (D.0009)
e. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan dibuktikan dengan neuropati perifer (D.0129)
f. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor risiko hipertensi (D.0017)
3. Perencanaan Keperawatan
Penyusunan rencana keperawatan keperawatan didasarkan pada diagnosis keperawatan sebagai berikut :
a. Risiko Aspirasi ditandai dengan penurunan kesadaran (D.0149)
SLKI : Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka tingkat aspirasi menurun dengan kriteria hasil : Tingkat kesadaran meningkat, sianosis menurun, frekuensi napas membaik.
SIKI : Pencegahan aspirasi (I.01018)) 1) Observasi
(a) Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
(b) Monitor status pernapasan
(c) Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum 2) Teraupetik
(a) Pertahankan kepatenan jalan napas
(b) Lakukan pengisapan jalan napas, jika produksi secret meningkat
3) Edukasi
(a) Ajarkan strategi mencegah aspirasi SIKI : Manajemen jalan napas (I.01011) 1) Observasi
(a) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) (b) Monitor bunyi napas tambahan
2) Teraupetik
(a) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(b) Posisikan semi-fowler atau fowler (c) Berikan oksigen, jika perlu
3) Teraupetik
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik jika perlu
b. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan hipoglikemia (penggunaani insulin) (D.0027)
SLKI : Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka ketidakstabilan glukosa darah membaik dengan kriteria hasil :
Berkeringat menurun, lelah/lesu menurun, kadarglukosa dalam darah cukup membaik.
SIKI : Manajemen Hipoglikemia (I.03115) 1) Observasi
(a) Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
(b) Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia 2) Teraupetik
(a) Pertahankan akses intravena
(b) Pertahankan kepatenan jalan napas 3) Edukasi
(a) Anjurkan monitor kadar glukosa darah
(b) Ajarkan pengelolaan hipoglikemik (mis; tanda dan gejala, faktor resiko dan pengobatan hipoglikemia)
4) Kolaborasi
(a) Pemberian dextrose, jika perlu
c. Resiko infeksi dengan faktor penyakit kronis (mis.Diabetes Mellitus) (D.0142)
SLKI : Setelah dilakukan intervensu keperawatan maka kontrol resiko meningkat dengan kriteria hasil: kemampuan mengidentifikasi faktor resiko, kemampuan menghindari faktor resiko dan penggunaan fasilitas kesehatan cukup meningkat.
SIKI : Pencegahan Infeksi 1) Observasi
(a) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik 2) Terapeutik
(a) Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi 3) Edukasi
(a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi (b) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi (c) Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4) Kolaborasi
(a) Pemberian obat antibiotik, jika perlu
d. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia (D.0009)
SLKI : Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perfusi perifer efektif dengan kriteria hasil : penyembuhan luka cukup meningkat, pengisian kapiler membaik, akral membaik (L. 02011) SIKI : Perawatan sirkulasi (I.02079)
1) Observasi
(a) Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, kadar kolesterol tinggi)
(b) Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
2) Terapeutik
(a) Hindari penekanan pada area yang cedera (b) Lakukan pencegahn infeksi
(c) Lakukan perawatan kaki dan kuku 3) Edukasi
(a) Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan dan omega 3)
(b) Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (rasa sakit yang tidak hilang, luka tidak sembuh dan hilangnya rasa)
e. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan dibuktikan dengan neuropati perifer (D.0129)
SLKI : Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil : kerusakan jaringan cukup menurun, kerusakan lapisan kulit cukup menurun, nyeri cukup menurun (L.14125)
SIKI : Perawatan luka (I.14564)
1) Observasi
(a) Monitor karakteristik luka (mis.drainase, warna, ukuran, bau).
(b) Monitor tanda-tanda infeksi 2) Terapeutik
(a) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
(b) Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik (c) Bersihkan jaringan nekrotik
(d) Pertahakankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 3) Edukasi
(a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
(b) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
f. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor risiko hipertensi (D.0017)
SLKI : Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka perfusi serebral serebral dengan kriteria hasil : tingkat kesadaran meningkat, gelisah menurun, tekanan darah sitolik membaik, tekanan darah diastolic membaik n (L.02014)
SIKI : Pemantauan tekanan intrakranial (I.0619) 1) Observasi
(a) Identifikasi penyebab peningkatan TIK.
(b) Monitor peningkatan TD
(c) Monitor penurunan tingkat kesadaran (d) Monitor tekanan perfusi serebral 2) Terapeutik
(a) Pertahankan posisi kepala dan leher netral (b) Atur interval pemantaun sesuai kondisi pasien (c) Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Edukasi
(a) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
35 BAB III
PENGAMATAN KASUS
Pasien Tn “S” umur 57 tahun masuk Rumah Sakit Stella Maris Makassar pada tanggal 05 Mei 2023 diantar oleh keluarganya dengan keluhan lemas, sesak dan demam. Sebelum masuk rumah sakit keluarga pasien mengatakan pasien sudah merasa lemas, sesak napas, dan demam naik turun sudah 2 hari dirasakan, pasien juga tidak malas makan sehingga keluhan mulai memberat sejak pagi hari tanggal 05 Mei sehingga keluarga membawa pasien ke IGD Stella Maris Makassar.
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh sesak napas dan lemas, merasa mual, pusing, tampak berkeringat berlebih, akral teraba hangat, pucat, mukosa bibir kering, suhu tubuh 39oC dan GDS 41 mg/dl. Keluarga mengakatakan pasien juga malas makan dan mengalami luka pada kedua kakinya, luka tersebut awalnya seperti kutu air kemudian mulai membesar, tampak luka kemerahan, berbau, bernanah dan luas luka 3 cm pada kaki kiri dan luka pada sela jari di kaki kanan.Tampak di perban saat datang di IGD dan luka tersebut sudah ± 2 minggu. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit DM yang sudah dialami sudah 4 tahun. Observasi tanda-tanda vital : TD: 107/67 MmHg, N: 120 x/menit, S: 390C, P:
28x/menit, Spo2 : 94%, GCS: 15 (M:6, V:5, E:4) kesadaran penuh.Hasil pemeriksaan EKG : Sinus Rhytm, pemeriksaan lab : WBC 34.11, HGB : 9.4 mg/dl. Pasien juga mendapat terapi D40% 1 flacon, IVFD dextrose 5% 18 tpm, antrain 1 ampul/drips dan pemberian oksigen nasal kanul 5 liter/menit.
A. Pengkajian Gawat Darurat a. Identitas Pasien
Nama Pasien (initial) : Tn. S
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal/jam MRS : 05 Mei 2023/ Jam 10.45 WITA Tanggal/jam pengkajian : 05 Mei 2023/ Jam 10.55 WITA
Diagnosa Medis : DM tipe 2 + Hipoglikemia + Ulkus Diabetik
b. Keadaan umum :
Pasien tampak sakit berat, pasien tampak lemah dan sesak napas, dan tampak masuk ke IGD menggunakan brankar.
c. Triase
Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 4 Prioritas 5 Alasan (kondisi pada saat masuk) : Pasien masuk dengan keadaan lemas, sesak napas dan demam naik turun. Keluhan dirasakan sudah 2 hari dan memberat sejak tadi pagi tanggal 05 mei 2023.
Observasi tanda-tanda vital : TD: 107/67 MmHg, N: 120 x/menit, S:
390C, P: 28x/menit, Spo2 : 94%, GCS: 15 (M:6, V:5, E:4) kesadaran penuh (compos mentis).
d. Penanganan yang telah dilakukan di pre-hospital :
Tidak ada Neck collar Bidai Oksigen Infus RJP
Lainnya:
e. Keluhan utama : Lemas Riwayat keluhan utama :
Tn. S / 57 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas, lemas dan demam naik turun. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah merasa lemas, sesak napas, dan demam naik turun
sudah 2 hari dan pasien malas makan, keluhan mulai memberat sejak pagi hari tanggal 5 mei 2023 sehingga keluarga membawa pasien ke IGD Stella Maris Makassar. Saat pengkajian pasien mengeluh sesak napas dan lemas, akral teraba hangat, pucat, tampak berkeringat berlebih, mukosa bibir kering, demam dengan Suhu 39oC dan GDS 41 Mg/dl. Pasien mengatakan merasa mual dan pusing. Keadaan pasien tampak lemah, pucat, observasi tanda-tanda vital : TD:107/67 MmHg, N: 120 x/menit, S:390C, P:28x/menit, Spo2:
94%, GCS: 15 (M:6, V:5, E:4) kesadaran penuh (compos mentis) dan tampak berkeringat berlebih.Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka pada kedua kakinya, luka tersebut awalnya seperti kurap/kutu air kemudian mulai membesar, tampak luka kemerahan dan berbau, tampak di perban saat datang di IGD dan luka tersebut sudah ± 2 minggu.
f. Riwayat penyakit terdahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat DM sudah dialami sejak dari 4 tahun lalu. Keluarga mengatakan pasien tidak rutin dalam melakukan pengobatan, jarang menggunakan insulin yang diberikan dan jarang mengontol gula darahnya.
g. Survey Primer
a. Airway dan Control cervical
Paten
Tidak paten
Benda asing
Sputum
Cairan/darah
Lidah jatuh
Spasme
Lainnya: ………
Suara Napas:
Normal
Stridor
Snoring
Gurgling
Tidak ada suara napas
Lainnya: ………
Fraktur Servikal
Ya
Tidak b. Breathing
Frekuensi : 28 x/menit Saturasi Oksigen : 94%
Napas Spontan
Apnea
Orthopnue
Sesak
Tanda distress pernapasan:
Retraksi dada/interkosta
Penggunaan otot bantu napas
Cuping hidung
Irama pernapasan
Teratur
Tidak teratur
Dalam
Dangkal
Pengembangan Dada
Simetris
Tidak Simetris
Suara Napas
Vesikuler
Broncho-vesikuler
Bronkhial
Suara Tambahan
Wheezing
Ronchi
Rales
Lainnya: Tidak ada
Perkusi
Sonor
Pekak
Redup Lokasi:
Krepitasi
Ya
Tidak
Distensi Vena Jugularis
Ya
Tidak
Vocal Fremitus:
Tidak dapat dikaji
Jejas
Ya
Tidak Lokasi:
c. Circulation
Tekanan darah : 107/67 mmHg Suhu : 39 0C
Nadi : 120 x/menit
Tidak Teraba
Kuat
Lemah
Teratur
Tidak teratur
Mata cekung Ya
Tidak
Turgor kulit
Elastis
Menurun
Buruk
Bibir
Lembab
Kering
Kulit dan ekstremitas
Hangat
Dingin
Sianosis
Pucat
CRT >3 detik
Edema
Lainnya: GDS : 41 mg/dl
Diaphoresis
Ya
Tidak
Perdarahan
Ya, Jumlah Warna Melalui
Tidak
Nyeri dada
Tidak
Ya (Jelaskan PQRST) Data lainnya :
Luka/Fraktur
Ya :Terdapat luka pada kedua kaki pasien dengan diameter 3 cm pada kaki kiri dan luka pada sela jari di kaki kanan.
Tidak
d. Disability
Tingkat kesadaran GCS Kualitatif : Compos mentis Kuantitatif : M : 6
V : 5 E : 4 Jumlah : 15
Pupil
Isokor
Anisokor
Midriasis
Refleks cahaya
Positif
Negatif
Test Babinsky:
Negatif
Positif
Kaku kuduk
Ya
Tidak
Uji Kekuatan Otot:
Kiri Kanan
Tangan 5 5
Kaki 5 5
Keterangan:
Nilai 5 : Kekuatan penuh
Nilai 4 : Kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain Nilai 3 : Mampu menahan tegak tapi tidak mampu menahan
tekanan
Nilai 2 : Mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : Tampak ada kontraksi otot, ada sedikit gerakan Nilai 0 : Tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak Kesimpulan: Kekuatan otot penuh
e. Eksposure (dikaji khusus pasien trauma), lakukan log roll :
Tidak ditemukan masalah
Luka
Jejas
f. Foley chateter
Terpasang Warna:
Tidak terpasang
g. Gastric Tube
Terpasang, Output: …………cc/jam Warna:
Lainnya:
Tidak terpasang
h. Heart monitor
Terpasang, Gambaran:
Tidak terpasang
h. Survey Sekunder (dilakukan jika survey telah stabil) : a. Riwayat kesehatan SAMPLE
a) Symptomp : Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh lemas, sesak napas, dan demam naik turun sudah diarakan selama 2 hari di rumah.
b) Alergi : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi baik makanan maupun obat
c) Medikasi : Keluarga mengatakan pasien menggunakan insulin noverapid namun tidak rutin menggunakannya.
d) Past medical history: Pasien memiliki riwayat DM yang di derita sudah 4 tahun.
e) Last Oral Intake: Keluarga mengatakan pasien terakhir mengkonsumsi nasi, sayur dan ikan dengan porsi 1 sendok makan jam 9 malam.
f) Events: Keluhan dirasakan memberat saat pagi hari kemudian di bawah ke RS
b. Tanda- Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 100 x/menit Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 37,40C SPO2 : 98%
c. Pengkajian nyeri (selain nyeri dada) :
Tidak ada
d. Pengkajian Psikososial : Tidak dapat dikaji
Tidak ada masalah
Cemas
Panik
Marah
Sulit berkonsentrasi
Tegang
Takut
Merasa Sedih
Merasa bersalah
Merasa putus asa
Perilaku agresif
Menciderai diri
Menciderai orang lain
Keinginan bunuh diri
Lainnya:
e. Pengkajian head to toe
1) Keadaan Rambut : Tampak kondisi rambut bersih, tampak rambut hitam
2) Hidrasi Kulit : Tampak hidrasi kulit kembali dalam
< 3 detik
3) Palpebra : Tidak tampak edema palpebra 4) Konjungtiva : Tampak anemis
5) Sclera : Tampak tidak ikterik
6) Pupil : Tampak isokhor
7) Hidung : Tampak bersih, septum terletak di tengah, tidak ada polip, tidak ada sekret
8) Rongga Mulut : Tampak kotor
9) Telinga : Tampak bersih dan tidak terdapat serumen
10) Lidah : Tampak lidah kotor
11) Pharing : Tampak tidak ada peradangan 12) Kelenjar getah bening : Tampak tidak ada pembengkakan
13) Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak ada bayangan vena
Palpasi : Tidak dapat dikaji
Perkusi : Terdengar bunyi tympani Auskultasi : Peristaltik usus 18 x/menit 14) Palpasi kandung
kemih
: Teraba kosong
15) Nyeri ketuk ginjal : Tidak dapat dikaji 16) Mulut uretra : Tidak dikaji 17) Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak
Kaku sendi : Tidak ada Paralisis : Tidak ada
Parase : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
18) Kulit
Edema : Tidak ada
Ikterik : Tampak tidak ikterik Tanda-tanda
peradangan
: Terdapat tanda-tanda peradangan pada kaki
19) Lesi : Tampak tidak ada lesi
20) Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis terada pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi
a) Batas atas jantung
: ICS II linea sternalis dextra
b) Batas kanan jantung
: Linea sternalis dextra
c) Batas kiri jantung
: Linea mid clavikularis sinistra
Auskultasi
a) Bunyi jantung II A : Terdengar bunyi tunggal b) Bunyi jantung II P : Terdengar bunyi tunggal c) Bunyi jantung I T : Terdengar bunyi tunggal d) Bunyi jantung I M : Terdengar bunyi tunggal
e) Bunyi jantung III irama gallop
: Tidak terdengar
f) Murmur : Tidak terdengar 21) Uji saraf kranial : Tidak dapat dikaji
g. Pemeriksaan Penunjang
1) Elektrokardiogram (Tanggal : 5 Mei 2023/Jam 11.00 WITA) Kesan :
Sinus Rhytm
2) Laboratorium (Tanggal : 5 Mei 2023/12.00 WITA) Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 34.11 4.60 – 10.20 10^3/uL
RBC 3.32 4.70 – 6.10 10^6/uL
HGB 9.4 14.1 – 18.1 g/dL
HCT 26.3 43.5 – 53.7 %
MCV 79.2 80.0 – 97.0 fL
MCH 28.3 27.0 – 31.2 Pg
MCHC 35.7 31.8 – 35.4 g/dL
PLT 250 150 – 450 10^3/uL
RDW-SD 41.3 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 14.5 11.5 – 14.5 %
PDW 14.0 9.0 -13.0 fL
MPV 11.6 7.2 – 11.1 fL
P-LCR 38.5 15.0 – 25.0 %
NEUT# 31.51 1.50 – 7.00 10^3/uL
LYMPH# 1.62 1.00 – 3.70 10^3/uL
MONO# 0.96 0.00 – 0.70 10^3/uL
EO# 0.00 0.00 – 0.40 10^3/uL
BASO# 0.02 0.00 – 0.10 10^3/uL
NEUT% 1.11 37.0 – 80.0 %
LYMPH% 92.4 10.0 – 50.0 %
MONO% 2.8 0.0 – 14.0 %
EO% 0.0 0.0 – 1.0 %
IG% 3.3 0.0 – 72.0 %
h. Farmakoterapi (Nama obat/dosis/waktu/jalur pemberian) Tanggal : 05 Mei 2023
1) Nama Obat : Dextrose 5% dan 40%
2) Klasifikasi/golongan : Obat dengan golongan larutan pengganti cairan yang hilang.
3) Dosis umum : - Dosis Dewasa : 10-25 gram yang setara dengan 40-100 mL, larutan dextrose 20%, atau 20 – 50 mL larutan 50% diberikan melauli infus ke pembuluh darah vena besar pemberian dextrose dapat di ulangi pada kondisi hipoglikemia yang parah.
- Dosis anak-anak : 0,25-0,5 g/kgBB per hari untuk balita <6 bulan, dengan dosisnya adalah 0,5-1 g/kgBB dengan dosis maksimal 25 gram per 1 kali dosis.
4) Dosis untuk pasien : Dextrose 5 % 500cc/18 tpm/menit dan Dextrose 40% 1 flacon.
5) Cara pemberian obat
: Pemberian obat melaui intravena
6) Mekanisme kerja dan fungsi obat
: Fungsi obat ini untuk membantu memenuhi kebutuhan gula dalam tubuh.
Obat ini dikonsumsi oleh pengidap kadar gula darah rendah atau hipoglikemia.
Dextrose adalah obat yang mengandung gula (glukosa) mirip dengan gula darah dalam tubuh.
7) Alasan pemberian obat pada pasien
: Pada Tn.S di berikan obat dextrose karena pasien menderita DM tipe II dan mengalam Hipoglikemia dengan hasil GDS 41 g/dl.
8) Kontra Indikasi : Kontraindikasi pemberian dextrose atau dekstrosa adalah pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap dextrose, riwayat trauma kepala, dehidrasi berat, serta pada pemberian bersamaan dengan preparat darah. Peringatan diberikan terhadap potensi dextrose untuk menyebabkan sindrom
hiperglikemia dan
hiperosmolar, overload cairan, dan toksisitas aluminium.
9) Efek samping : Efek samping Pemberian dextrose, terutama secara intravena, dapat menyebabkan gangguan elektrolit seperti hipokalemia, hipomagnesemia, dan hipofosfatemia. Efek samping lain dapat disebabkan akibat cara pemberian atau kontaminasi larutan dextrose, seperti tanda-tanda infeksi pada lokasi injeksi, demam, flebitis, venous thrombosis, ekstravasasi, dan hipervolemia.
a. Antrain 1 ampul/ drips
1) Nama Obat : Antrain
2) Klasifikasi/golongan : Obat dengan golongan natrium metamezole
3) Dosis umum : Dosis pemberian : Dosis pemberian: 1 g di berikan 4 kali sehari, atau 2,5 g di berikan 2 kali sehari melalui injeksi intravena (pembuluh darah) atau intramuskular (melalui otot). Sesuaikan dosis berdasarkan tingkat keparahan penyakit.
4) Dosis untuk pasien : 1 ampul/ drips 5) Cara pemberian
obat
: Pemberian obat melaui intravena
6) Mekanisme kerja dan fungsi obat
: Fungsi obat untuk menurunkan demam, dan meringankan rasa sakit, seperti: sakit gigi, sakit kepala, nyeri sendi, nyeri otot, dismenore (nyeri haid).
7) Alasan pemberian obat pada pasien
: Alasan pemberian obat ini kepada pasien karena suhu tubuh pasien 39 oC dan badan teraba hangat.
8) Kontra Indikasi : Hipersensitivitas (termasuk rhinitis, asma, urtikaria) terhadap metamizole, turunan pirazolon lainnya, obat anti inflamasi non steroid lain, analgesic lainnya.
9) Efek samping : Risiko trombositopenia jika diberikan bersamaan dengan antikoagulan. Risiko terjadinya hipotermia berat jika diberikan bersamaan dengan fenotiazin lain.
B. ANALISIS DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif :
1. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah memiliki riwayat DM sudah 4 tahun 2. Keluarga pasien
mengatakan pasien terkadang tidak teratur menggunakan
insulinnya
3. Keluarga pasien mengatakan pasien lemas, dan sesak napas 2 hari dirasakan 4. Pasien mengatakan
merasa mual dan pusing
Data Objektif :
1. Tampak pasien pucat, mukosa bibir kering, dan akral teraba hangat, berkeringat berlebih
2. Tampak pasien lemas dan sesak napas
3. GDS : 41 mg/dl 4. HGB : 9,4 g/dl 5. RBC : 3,32 10^6/uL
Hipoglikemia (Penggunaan Insulin)
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
2. Data Subjektif:
1. Keluarga mengatakan pasien demam di rumah sudah 2 hari dan naik turun.
2. Keluarga mengatakan keluhan pasien memberat pada pagi hari tanggal 05 mei 2023.
Data Objektif:
Proses penyakit (Infeksi)
Hipertermia
1. Tampak pasien lemas dan berkeringat dan pucat
2. Tampak mukosa bibir kering
3. Observasi TTV TD : 107/67 mmHg N : 120 x/menit S : 39 0c 4. Teraba hangat
5. Hasil Lab:WBC: 34,11 10^3/uL
3. Data Subjektif:
1. Keluarga pasien mengatakan terdapat luka pada kedua kaki pasien
Data Objektif:
1. Tampak luka kemerahan, berbau, dan bernanah
2. Tampak luka dengan luas 3 cm pada kaki kiri dan dan di sela jari di kaki kanan
Neuropati perifer Gangguan integritas kulit/jaringan
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan
1 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hipoglikemia (penggunaan insulin)
2 Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (Infeksi)
3 Gangguan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
52 No Prioritas Diagnosa
Keperawatan
Hasil Yang Diharapkan (HYD)
Intervensi Keperawatan (SIKI)
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d
hipoglikemia (penggunaan Insulin)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan kestabilan kadar glukosa (L.03022) meningkat dengan kriteria hasil:
1. Berkeringat menurun 2. Lelah/lesu cukup menurun 3. Kadar glukosa dalam
darah cukup membaik
Manajemen hipoglikemia (I.03115) 1. Observasi
a. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia R/: Mengantisipasi terjadinya hipoglikemia b. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
R/: Menghindari terjadinya hipoglikemia 2. Terapeutik
a. Pertahankan akses intravena
R/: Sebagai pemenuhan pemberian obat b. Pertahankan kepatenan jalan napas
R/: Agar dapat diberikan jumlah oksigen sesuai anjuran dokter
3. Edukasi
a. Anjurkan monitor kadar glukosa darah R/: Untuk mengotrol kadar glukosa darah
b. Ajarkan pengelolaan hipoglikemik (mis; tanda dan gejala, faktor resiko dan pengobatan hipoglikemia)
53 4. Kolaborasi
a. Pemberian dextrose, jika perlu
R/: Mengatur kadar glukosa darah agar kembali normal
2. Hipertermia b/d proses penyakit
(mis:Infeksi,kanker)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam di harapkan termoregulasi (L.14134) membaik dengan kriteria hasil :
a. Pucat cukup menurun b. Suhu tubuh cukup
membaik
c. Takikardia cukup menurun
a. Manajemen Hipertermi (I.15506) 1. Observasi
a. Monitor suhu tubuh
R/: Pemeriksaan suhu tubuh merupakan pengukuran yang digunakan untuk memberikan gambaran keadaan pasien
2. Teraupetik
a. Longgarkan atau lepaskan pakaian
R/: Memberikan kenyamanan kepada pasien b. Berikan cairan oral
R/: Menyeimbangkan kebutuhan cairan c. Berikan oksigen, jika perlu
R/: Mempertahankan kadar oksigen dalam tubuh
54 R/: Meminimalisir kegiatan pasien
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
R/: Membantu menurunkan suhu tubuh dengan pemberian terapi farmakologis.
b. Pemberian obat Intravena (I.02065) 1. Observasi
a) Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
R/:Mencegah terjadinya keluhan yang lain muncul (mis; kemerahan, gatal-gatal dan bengkak)
b) Periksa tangal kadaluarsa obat
R/:Mencegah pemakaian obat yang sudah tidak bisa digunakan.
c) Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
55 a) Lakukan prinsip enam benar (benar pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
R/:Mencegah terjadinya kesalahan dalam pemberian obat
b) Pastikan ketepatan obat dan kepatenan kateter IV R/: Pemberian obat disesuaikan dengan rute pemberian dan jenis obat
c) Berika obat IV dengan kecepatan yang tepat R/: Pemberian obat disesuikan dengan instruksi dokter
d) Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan IV
R/: Sebagai bukti pemberian obat dan jenis obat yang dberikan
3. Edukasi
a) Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
56 diberikan.
3 Gangguan integritas kulit/jaringan b/d Neoropati Perifer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam maka diharapkan :
a. Integritas kulit/jaringan meningkat dengan kriteria hasil (L.14125)
1) Kemerahan cukup menurun
b. Penyembuhan Luka (L.14130)
1) Bau tidak sedap pada luka menurun
2) Infeksi cukup menurun
a. Perawatan Luka (I.14564) 1. Observasi
a) Monitor karakteristik luka (mis: drainase, warna, ukuran dan bau)
R/: Untuk mengetahui derajat luka dan tingkat infeksi
2. Teraupetik
a) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan R/: Dilakukan untuk mencegah pasien merasa nyeri
b) Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik
R/: Untuk mengurangi mikroorganisme c) Bersihkan luka
R/: Mnecegah terjadinya infeksi d) Pasang balutan sesuai jenis luka
57 perawatan luka
R/: Mencegah terjadinya infeksi pada luka 3. Edukasi
a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
R/: Agar pasien dan keluarga lebih memahami tanda gejala penyakitnya
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antibiotic R/: Mencegah bakteri dan infeksi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal DP Waktu Implementasi/Tindakan Keperawatan Nama Perawat Jumat,5
Mei 2023
I,II
I,II
II
I
I
I
II
10.45
10.46
10.48
10.50
10.52
11.30
12.40
Mempertahankan kepatenan jalan napas Hasil : Pasien diberikan oksigen nasal kanul 5
liter/menit dan diberikan posisi semi fowler dan pemberian posisi semi fowler.
Memonitor suhu tubuh dan GDS saat masuk Hasil : TD : 107/60mmHg
N : 120x/menit S: 39oC
P: 28x/menit Spo2: 94%
GDS masuk : 41 mg/dl
Melakukan prinsip enam benar
H: Pasien Tn.S diberikan terapi 1 flacon dextrose 40% dan 5% dan juga obat antrain 1/ampul
Mempertahankan akses intravena
Hasil : Pasien diberikan infus dextrose 5% 18 tpm
Kolaborasi pemberian dextrose dan pemberian obat
Hasil: Pasien diberikan diberikan injeksi dextrose 40% 1 flacon/IV dan Antrain 1 ampul/drips untuk menurunkan demam pasien
Pemeriksaan GDS setelah pemberian terapi Hasil : GDS setelah pemeberian terapi 114 mg/dl dan Spo2 : 98%
Menganjurkan monitor kadar glukosa darah Hasil : Keluarga mengatakan jarang mengecek gula darah pasien
Gusni
Gusni dan Astin
Astin
Astin
Gusni dan Astin
Astin
Gusni