PENGAMATAN KASUS
Pasien Tn “S” umur 57 tahun masuk Rumah Sakit Stella Maris Makassar pada tanggal 05 Mei 2023 diantar oleh keluarganya dengan keluhan lemas, sesak dan demam. Sebelum masuk rumah sakit keluarga pasien mengatakan pasien sudah merasa lemas, sesak napas, dan demam naik turun sudah 2 hari dirasakan, pasien juga tidak malas makan sehingga keluhan mulai memberat sejak pagi hari tanggal 05 Mei sehingga keluarga membawa pasien ke IGD Stella Maris Makassar.
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh sesak napas dan lemas, merasa mual, pusing, tampak berkeringat berlebih, akral teraba hangat, pucat, mukosa bibir kering, suhu tubuh 39oC dan GDS 41 mg/dl. Keluarga mengakatakan pasien juga malas makan dan mengalami luka pada kedua kakinya, luka tersebut awalnya seperti kutu air kemudian mulai membesar, tampak luka kemerahan, berbau, bernanah dan luas luka 3 cm pada kaki kiri dan luka pada sela jari di kaki kanan.Tampak di perban saat datang di IGD dan luka tersebut sudah ± 2 minggu. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit DM yang sudah dialami sudah 4 tahun. Observasi tanda-tanda vital : TD: 107/67 MmHg, N: 120 x/menit, S: 390C, P:
28x/menit, Spo2 : 94%, GCS: 15 (M:6, V:5, E:4) kesadaran penuh.Hasil pemeriksaan EKG : Sinus Rhytm, pemeriksaan lab : WBC 34.11, HGB : 9.4 mg/dl. Pasien juga mendapat terapi D40% 1 flacon, IVFD dextrose 5% 18 tpm, antrain 1 ampul/drips dan pemberian oksigen nasal kanul 5 liter/menit.
A. Pengkajian Gawat Darurat a. Identitas Pasien
Nama Pasien (initial) : Tn. S
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal/jam MRS : 05 Mei 2023/ Jam 10.45 WITA Tanggal/jam pengkajian : 05 Mei 2023/ Jam 10.55 WITA
Diagnosa Medis : DM tipe 2 + Hipoglikemia + Ulkus Diabetik
b. Keadaan umum :
Pasien tampak sakit berat, pasien tampak lemah dan sesak napas, dan tampak masuk ke IGD menggunakan brankar.
c. Triase
Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 4 Prioritas 5 Alasan (kondisi pada saat masuk) : Pasien masuk dengan keadaan lemas, sesak napas dan demam naik turun. Keluhan dirasakan sudah 2 hari dan memberat sejak tadi pagi tanggal 05 mei 2023.
Observasi tanda-tanda vital : TD: 107/67 MmHg, N: 120 x/menit, S:
390C, P: 28x/menit, Spo2 : 94%, GCS: 15 (M:6, V:5, E:4) kesadaran penuh (compos mentis).
d. Penanganan yang telah dilakukan di pre-hospital :
Tidak ada Neck collar Bidai Oksigen Infus RJP
Lainnya:
e. Keluhan utama : Lemas Riwayat keluhan utama :
Tn. S / 57 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas, lemas dan demam naik turun. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah merasa lemas, sesak napas, dan demam naik turun
sudah 2 hari dan pasien malas makan, keluhan mulai memberat sejak pagi hari tanggal 5 mei 2023 sehingga keluarga membawa pasien ke IGD Stella Maris Makassar. Saat pengkajian pasien mengeluh sesak napas dan lemas, akral teraba hangat, pucat, tampak berkeringat berlebih, mukosa bibir kering, demam dengan Suhu 39oC dan GDS 41 Mg/dl. Pasien mengatakan merasa mual dan pusing. Keadaan pasien tampak lemah, pucat, observasi tanda-tanda vital : TD:107/67 MmHg, N: 120 x/menit, S:390C, P:28x/menit, Spo2:
94%, GCS: 15 (M:6, V:5, E:4) kesadaran penuh (compos mentis) dan tampak berkeringat berlebih.Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka pada kedua kakinya, luka tersebut awalnya seperti kurap/kutu air kemudian mulai membesar, tampak luka kemerahan dan berbau, tampak di perban saat datang di IGD dan luka tersebut sudah ± 2 minggu.
f. Riwayat penyakit terdahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat DM sudah dialami sejak dari 4 tahun lalu. Keluarga mengatakan pasien tidak rutin dalam melakukan pengobatan, jarang menggunakan insulin yang diberikan dan jarang mengontol gula darahnya.
g. Survey Primer
a. Airway dan Control cervical
Paten
Tidak paten
Benda asing
Sputum
Cairan/darah
Lidah jatuh
Spasme
Lainnya: ………
Suara Napas:
Normal
Stridor
Snoring
Gurgling
Tidak ada suara napas
Lainnya: ………
Fraktur Servikal
Ya
Tidak b. Breathing
Frekuensi : 28 x/menit Saturasi Oksigen : 94%
Napas Spontan
Apnea
Orthopnue
Sesak
Tanda distress pernapasan:
Retraksi dada/interkosta
Penggunaan otot bantu napas
Cuping hidung
Irama pernapasan
Teratur
Tidak teratur
Dalam
Dangkal
Pengembangan Dada
Simetris
Tidak Simetris
Suara Napas
Vesikuler
Broncho-vesikuler
Bronkhial
Suara Tambahan
Wheezing
Ronchi
Rales
Lainnya: Tidak ada
Perkusi
Sonor
Pekak
Redup Lokasi:
Krepitasi
Ya
Tidak
Distensi Vena Jugularis
Ya
Tidak
Vocal Fremitus:
Tidak dapat dikaji
Jejas
Ya
Tidak Lokasi:
c. Circulation
Tekanan darah : 107/67 mmHg Suhu : 39 0C
Nadi : 120 x/menit
Tidak Teraba
Kuat
Lemah
Teratur
Tidak teratur
Mata cekung Ya
Tidak
Turgor kulit
Elastis
Menurun
Buruk
Bibir
Lembab
Kering
Kulit dan ekstremitas
Hangat
Dingin
Sianosis
Pucat
CRT >3 detik
Edema
Lainnya: GDS : 41 mg/dl
Diaphoresis
Ya
Tidak
Perdarahan
Ya, Jumlah Warna Melalui
Tidak
Nyeri dada
Tidak
Ya (Jelaskan PQRST) Data lainnya :
Luka/Fraktur
Ya :Terdapat luka pada kedua kaki pasien dengan diameter 3 cm pada kaki kiri dan luka pada sela jari di kaki kanan.
Tidak
d. Disability
Tingkat kesadaran GCS Kualitatif : Compos mentis Kuantitatif : M : 6
V : 5 E : 4 Jumlah : 15
Pupil
Isokor
Anisokor
Midriasis
Refleks cahaya
Positif
Negatif
Test Babinsky:
Negatif
Positif
Kaku kuduk
Ya
Tidak
Uji Kekuatan Otot:
Kiri Kanan
Tangan 5 5
Kaki 5 5
Keterangan:
Nilai 5 : Kekuatan penuh
Nilai 4 : Kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain Nilai 3 : Mampu menahan tegak tapi tidak mampu menahan
tekanan
Nilai 2 : Mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : Tampak ada kontraksi otot, ada sedikit gerakan Nilai 0 : Tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak Kesimpulan: Kekuatan otot penuh
e. Eksposure (dikaji khusus pasien trauma), lakukan log roll :
Tidak ditemukan masalah
Luka
Jejas
f. Foley chateter
Terpasang Warna:
Tidak terpasang
g. Gastric Tube
Terpasang, Output: …………cc/jam Warna:
Lainnya:
Tidak terpasang
h. Heart monitor
Terpasang, Gambaran:
Tidak terpasang
h. Survey Sekunder (dilakukan jika survey telah stabil) : a. Riwayat kesehatan SAMPLE
a) Symptomp : Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh lemas, sesak napas, dan demam naik turun sudah diarakan selama 2 hari di rumah.
b) Alergi : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi baik makanan maupun obat
c) Medikasi : Keluarga mengatakan pasien menggunakan insulin noverapid namun tidak rutin menggunakannya.
d) Past medical history: Pasien memiliki riwayat DM yang di derita sudah 4 tahun.
e) Last Oral Intake: Keluarga mengatakan pasien terakhir mengkonsumsi nasi, sayur dan ikan dengan porsi 1 sendok makan jam 9 malam.
f) Events: Keluhan dirasakan memberat saat pagi hari kemudian di bawah ke RS
b. Tanda- Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 100 x/menit Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 37,40C SPO2 : 98%
c. Pengkajian nyeri (selain nyeri dada) :
Tidak ada
d. Pengkajian Psikososial : Tidak dapat dikaji
Tidak ada masalah
Cemas
Panik
Marah
Sulit berkonsentrasi
Tegang
Takut
Merasa Sedih
Merasa bersalah
Merasa putus asa
Perilaku agresif
Menciderai diri
Menciderai orang lain
Keinginan bunuh diri
Lainnya:
e. Pengkajian head to toe
1) Keadaan Rambut : Tampak kondisi rambut bersih, tampak rambut hitam
2) Hidrasi Kulit : Tampak hidrasi kulit kembali dalam
< 3 detik
3) Palpebra : Tidak tampak edema palpebra 4) Konjungtiva : Tampak anemis
5) Sclera : Tampak tidak ikterik
6) Pupil : Tampak isokhor
7) Hidung : Tampak bersih, septum terletak di tengah, tidak ada polip, tidak ada sekret
8) Rongga Mulut : Tampak kotor
9) Telinga : Tampak bersih dan tidak terdapat serumen
10) Lidah : Tampak lidah kotor
11) Pharing : Tampak tidak ada peradangan 12) Kelenjar getah bening : Tampak tidak ada pembengkakan
13) Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak ada bayangan vena
Palpasi : Tidak dapat dikaji
Perkusi : Terdengar bunyi tympani Auskultasi : Peristaltik usus 18 x/menit 14) Palpasi kandung
kemih
: Teraba kosong
15) Nyeri ketuk ginjal : Tidak dapat dikaji 16) Mulut uretra : Tidak dikaji 17) Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak
Kaku sendi : Tidak ada Paralisis : Tidak ada
Parase : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
18) Kulit
Edema : Tidak ada
Ikterik : Tampak tidak ikterik Tanda-tanda
peradangan
: Terdapat tanda-tanda peradangan pada kaki
19) Lesi : Tampak tidak ada lesi
20) Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis terada pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi
a) Batas atas jantung
: ICS II linea sternalis dextra
b) Batas kanan jantung
: Linea sternalis dextra
c) Batas kiri jantung
: Linea mid clavikularis sinistra
Auskultasi
a) Bunyi jantung II A : Terdengar bunyi tunggal b) Bunyi jantung II P : Terdengar bunyi tunggal c) Bunyi jantung I T : Terdengar bunyi tunggal d) Bunyi jantung I M : Terdengar bunyi tunggal
e) Bunyi jantung III irama gallop
: Tidak terdengar
f) Murmur : Tidak terdengar 21) Uji saraf kranial : Tidak dapat dikaji
g. Pemeriksaan Penunjang
1) Elektrokardiogram (Tanggal : 5 Mei 2023/Jam 11.00 WITA) Kesan :
Sinus Rhytm
2) Laboratorium (Tanggal : 5 Mei 2023/12.00 WITA) Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 34.11 4.60 – 10.20 10^3/uL
RBC 3.32 4.70 – 6.10 10^6/uL
HGB 9.4 14.1 – 18.1 g/dL
HCT 26.3 43.5 – 53.7 %
MCV 79.2 80.0 – 97.0 fL
MCH 28.3 27.0 – 31.2 Pg
MCHC 35.7 31.8 – 35.4 g/dL
PLT 250 150 – 450 10^3/uL
RDW-SD 41.3 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 14.5 11.5 – 14.5 %
PDW 14.0 9.0 -13.0 fL
MPV 11.6 7.2 – 11.1 fL
P-LCR 38.5 15.0 – 25.0 %
NEUT# 31.51 1.50 – 7.00 10^3/uL
LYMPH# 1.62 1.00 – 3.70 10^3/uL
MONO# 0.96 0.00 – 0.70 10^3/uL
EO# 0.00 0.00 – 0.40 10^3/uL
BASO# 0.02 0.00 – 0.10 10^3/uL
NEUT% 1.11 37.0 – 80.0 %
LYMPH% 92.4 10.0 – 50.0 %
MONO% 2.8 0.0 – 14.0 %
EO% 0.0 0.0 – 1.0 %
IG% 3.3 0.0 – 72.0 %
h. Farmakoterapi (Nama obat/dosis/waktu/jalur pemberian) Tanggal : 05 Mei 2023
1) Nama Obat : Dextrose 5% dan 40%
2) Klasifikasi/golongan : Obat dengan golongan larutan pengganti cairan yang hilang.
3) Dosis umum : - Dosis Dewasa : 10-25 gram yang setara dengan 40-100 mL, larutan dextrose 20%, atau 20 – 50 mL larutan 50% diberikan melauli infus ke pembuluh darah vena besar pemberian dextrose dapat di ulangi pada kondisi hipoglikemia yang parah.
- Dosis anak-anak : 0,25-0,5 g/kgBB per hari untuk balita <6 bulan, dengan dosisnya adalah 0,5-1 g/kgBB dengan dosis maksimal 25 gram per 1 kali dosis.
4) Dosis untuk pasien : Dextrose 5 % 500cc/18 tpm/menit dan Dextrose 40% 1 flacon.
5) Cara pemberian obat
: Pemberian obat melaui intravena
6) Mekanisme kerja dan fungsi obat
: Fungsi obat ini untuk membantu memenuhi kebutuhan gula dalam tubuh.
Obat ini dikonsumsi oleh pengidap kadar gula darah rendah atau hipoglikemia.
Dextrose adalah obat yang mengandung gula (glukosa) mirip dengan gula darah dalam tubuh.
7) Alasan pemberian obat pada pasien
: Pada Tn.S di berikan obat dextrose karena pasien menderita DM tipe II dan mengalam Hipoglikemia dengan hasil GDS 41 g/dl.
8) Kontra Indikasi : Kontraindikasi pemberian dextrose atau dekstrosa adalah pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap dextrose, riwayat trauma kepala, dehidrasi berat, serta pada pemberian bersamaan dengan preparat darah. Peringatan diberikan terhadap potensi dextrose untuk menyebabkan sindrom
hiperglikemia dan
hiperosmolar, overload cairan, dan toksisitas aluminium.
9) Efek samping : Efek samping Pemberian dextrose, terutama secara intravena, dapat menyebabkan gangguan elektrolit seperti hipokalemia, hipomagnesemia, dan hipofosfatemia. Efek samping lain dapat disebabkan akibat cara pemberian atau kontaminasi larutan dextrose, seperti tanda-tanda infeksi pada lokasi injeksi, demam, flebitis, venous thrombosis, ekstravasasi, dan hipervolemia.
a. Antrain 1 ampul/ drips
1) Nama Obat : Antrain
2) Klasifikasi/golongan : Obat dengan golongan natrium metamezole
3) Dosis umum : Dosis pemberian : Dosis pemberian: 1 g di berikan 4 kali sehari, atau 2,5 g di berikan 2 kali sehari melalui injeksi intravena (pembuluh darah) atau intramuskular (melalui otot). Sesuaikan dosis berdasarkan tingkat keparahan penyakit.
4) Dosis untuk pasien : 1 ampul/ drips 5) Cara pemberian
obat
: Pemberian obat melaui intravena
6) Mekanisme kerja dan fungsi obat
: Fungsi obat untuk menurunkan demam, dan meringankan rasa sakit, seperti: sakit gigi, sakit kepala, nyeri sendi, nyeri otot, dismenore (nyeri haid).
7) Alasan pemberian obat pada pasien
: Alasan pemberian obat ini kepada pasien karena suhu tubuh pasien 39 oC dan badan teraba hangat.
8) Kontra Indikasi : Hipersensitivitas (termasuk rhinitis, asma, urtikaria) terhadap metamizole, turunan pirazolon lainnya, obat anti inflamasi non steroid lain, analgesic lainnya.
9) Efek samping : Risiko trombositopenia jika diberikan bersamaan dengan antikoagulan. Risiko terjadinya hipotermia berat jika diberikan bersamaan dengan fenotiazin lain.
B. ANALISIS DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif :
1. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah memiliki riwayat DM sudah 4 tahun 2. Keluarga pasien
mengatakan pasien terkadang tidak teratur menggunakan
insulinnya
3. Keluarga pasien mengatakan pasien lemas, dan sesak napas 2 hari dirasakan 4. Pasien mengatakan
merasa mual dan pusing
Data Objektif :
1. Tampak pasien pucat, mukosa bibir kering, dan akral teraba hangat, berkeringat berlebih
2. Tampak pasien lemas dan sesak napas
3. GDS : 41 mg/dl 4. HGB : 9,4 g/dl 5. RBC : 3,32 10^6/uL
Hipoglikemia (Penggunaan Insulin)
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
2. Data Subjektif:
1. Keluarga mengatakan pasien demam di rumah sudah 2 hari dan naik turun.
2. Keluarga mengatakan keluhan pasien memberat pada pagi hari tanggal 05 mei 2023.
Data Objektif:
Proses penyakit (Infeksi)
Hipertermia
1. Tampak pasien lemas dan berkeringat dan pucat
2. Tampak mukosa bibir kering
3. Observasi TTV TD : 107/67 mmHg N : 120 x/menit S : 39 0c 4. Teraba hangat
5. Hasil Lab:WBC: 34,11 10^3/uL
3. Data Subjektif:
1. Keluarga pasien mengatakan terdapat luka pada kedua kaki pasien
Data Objektif:
1. Tampak luka kemerahan, berbau, dan bernanah
2. Tampak luka dengan luas 3 cm pada kaki kiri dan dan di sela jari di kaki kanan
Neuropati perifer Gangguan integritas kulit/jaringan
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan
1 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hipoglikemia (penggunaan insulin)
2 Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (Infeksi)
3 Gangguan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
52 No Prioritas Diagnosa
Keperawatan
Hasil Yang Diharapkan (HYD)
Intervensi Keperawatan (SIKI)
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d
hipoglikemia (penggunaan Insulin)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan kestabilan kadar glukosa (L.03022) meningkat dengan kriteria hasil:
1. Berkeringat menurun 2. Lelah/lesu cukup menurun 3. Kadar glukosa dalam
darah cukup membaik
Manajemen hipoglikemia (I.03115) 1. Observasi
a. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia R/: Mengantisipasi terjadinya hipoglikemia b. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
R/: Menghindari terjadinya hipoglikemia 2. Terapeutik
a. Pertahankan akses intravena
R/: Sebagai pemenuhan pemberian obat b. Pertahankan kepatenan jalan napas
R/: Agar dapat diberikan jumlah oksigen sesuai anjuran dokter
3. Edukasi
a. Anjurkan monitor kadar glukosa darah R/: Untuk mengotrol kadar glukosa darah
b. Ajarkan pengelolaan hipoglikemik (mis; tanda dan gejala, faktor resiko dan pengobatan hipoglikemia)
53 4. Kolaborasi
a. Pemberian dextrose, jika perlu
R/: Mengatur kadar glukosa darah agar kembali normal
2. Hipertermia b/d proses penyakit
(mis:Infeksi,kanker)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam di harapkan termoregulasi (L.14134) membaik dengan kriteria hasil :
a. Pucat cukup menurun b. Suhu tubuh cukup
membaik
c. Takikardia cukup menurun
a. Manajemen Hipertermi (I.15506) 1. Observasi
a. Monitor suhu tubuh
R/: Pemeriksaan suhu tubuh merupakan pengukuran yang digunakan untuk memberikan gambaran keadaan pasien
2. Teraupetik
a. Longgarkan atau lepaskan pakaian
R/: Memberikan kenyamanan kepada pasien b. Berikan cairan oral
R/: Menyeimbangkan kebutuhan cairan c. Berikan oksigen, jika perlu
R/: Mempertahankan kadar oksigen dalam tubuh
54 R/: Meminimalisir kegiatan pasien
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
R/: Membantu menurunkan suhu tubuh dengan pemberian terapi farmakologis.
b. Pemberian obat Intravena (I.02065) 1. Observasi
a) Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
R/:Mencegah terjadinya keluhan yang lain muncul (mis; kemerahan, gatal-gatal dan bengkak)
b) Periksa tangal kadaluarsa obat
R/:Mencegah pemakaian obat yang sudah tidak bisa digunakan.
c) Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
55 a) Lakukan prinsip enam benar (benar pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
R/:Mencegah terjadinya kesalahan dalam pemberian obat
b) Pastikan ketepatan obat dan kepatenan kateter IV R/: Pemberian obat disesuaikan dengan rute pemberian dan jenis obat
c) Berika obat IV dengan kecepatan yang tepat R/: Pemberian obat disesuikan dengan instruksi dokter
d) Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan IV
R/: Sebagai bukti pemberian obat dan jenis obat yang dberikan
3. Edukasi
a) Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
56 diberikan.
3 Gangguan integritas kulit/jaringan b/d Neoropati Perifer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam maka diharapkan :
a. Integritas kulit/jaringan meningkat dengan kriteria hasil (L.14125)
1) Kemerahan cukup menurun
b. Penyembuhan Luka (L.14130)
1) Bau tidak sedap pada luka menurun
2) Infeksi cukup menurun
a. Perawatan Luka (I.14564) 1. Observasi
a) Monitor karakteristik luka (mis: drainase, warna, ukuran dan bau)
R/: Untuk mengetahui derajat luka dan tingkat infeksi
2. Teraupetik
a) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan R/: Dilakukan untuk mencegah pasien merasa nyeri
b) Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik
R/: Untuk mengurangi mikroorganisme c) Bersihkan luka
R/: Mnecegah terjadinya infeksi d) Pasang balutan sesuai jenis luka
57 perawatan luka
R/: Mencegah terjadinya infeksi pada luka 3. Edukasi
a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
R/: Agar pasien dan keluarga lebih memahami tanda gejala penyakitnya
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antibiotic R/: Mencegah bakteri dan infeksi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal DP Waktu Implementasi/Tindakan Keperawatan Nama Perawat Jumat,5
Mei 2023
I,II
I,II
II
I
I
I
II
10.45
10.46
10.48
10.50
10.52
11.30
12.40
Mempertahankan kepatenan jalan napas Hasil : Pasien diberikan oksigen nasal kanul 5
liter/menit dan diberikan posisi semi fowler dan pemberian posisi semi fowler.
Memonitor suhu tubuh dan GDS saat masuk Hasil : TD : 107/60mmHg
N : 120x/menit S: 39oC
P: 28x/menit Spo2: 94%
GDS masuk : 41 mg/dl
Melakukan prinsip enam benar
H: Pasien Tn.S diberikan terapi 1 flacon dextrose 40% dan 5% dan juga obat antrain 1/ampul
Mempertahankan akses intravena
Hasil : Pasien diberikan infus dextrose 5% 18 tpm
Kolaborasi pemberian dextrose dan pemberian obat
Hasil: Pasien diberikan diberikan injeksi dextrose 40% 1 flacon/IV dan Antrain 1 ampul/drips untuk menurunkan demam pasien
Pemeriksaan GDS setelah pemberian terapi Hasil : GDS setelah pemeberian terapi 114 mg/dl dan Spo2 : 98%
Menganjurkan monitor kadar glukosa darah Hasil : Keluarga mengatakan jarang mengecek gula darah pasien
Gusni
Gusni dan Astin
Astin
Astin
Gusni dan Astin
Astin
Gusni
III
I
III
13.00
13.10
13.20
Mengidentifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Hasil : Tampak pasien lemas, pusing dan masih merasa mual dan berkeringat berkurang.
Memonitor suhu tubuh Hasil : S: 37,40C
Melakukan perawatan luka Hasil :
Pasien mengatakan merasa nyeri pada saat perban luka di buka
Tampak luka pada sela-sela jari kaki, kemerahan dan berbau
Perawat membersihkan luka pasien dan mengganti perban
Gusni
Gusni
Gusni dan Astin
F. EVALUASI KEPERAWATAN
DP Tanggal Evaluasi Keperawatan TTD
1 05 Mei 2023
Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hipoglikemi (penggunaan Insulin)
S:
Pasien mengatakan masih merasa lesu
Pasien mengatakan masih mual O:
Tampak hasil GDS: 114 mg/dl
Tampak pasien sudah tidak berkeringat berlebih
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi
P : Hentikan Intervensi (Pasien dipindahkan ke Ruang St.Bernadet 3)
2 5 Mei
2023
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (Mis: infeksi , kanker)
S :
Keluarga mengatakan suhu tubuh pasien sudah turun
O:
Suhu tubuh pasien setelah pemberian terapi 37,40C
Tanda-tanda Vital TD : 110/70 mmHg N : 100 x/menit A: Hipertermi teratasi
P: Lanjutkan Intervensi (Pasien dipindahkan ke Ruang St.Bernadet 3)
3 5 Mei 2023
Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
S :
Pasien mengatakan tidak ada perubahan pada luka di kakinya.
Pasien mengatakan lukanya berbau
O :
Tampak luka pada kedua kaki, kemerahan berbau dan bernanah
Tampak perawat membersihkan luka pasien dan mengganti perban
A :Gangguan integritas kulit/jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi keperawatan (Pasien dipindahkan ke Ruang St.Bernadet 3)
62 BAB IV
PEMBAHASAN KASUS A. Pembahasan Askep
Dalam bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan yang diperoleh dari hasil perawatan yang dilakukan selama 4 jam, dengan membandingkan antara tinjauan teoritis dengan kasus yang nyata pada pasien Tn. S dengan diagnosa hipoglikemia diruangan IGD Rumah Sakit Stella Maris Makassar.
Dalam pembahasan ini penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan melalui 5 tahap yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi pada pasien diabetes melitus tipe II.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang diperoleh dari hasil wawancara langsung dengan pasien dan keluarga pasien, hasil pemeriksaan fisik/observasi langsung, dari tenaga kesehatan dan juga dari catatan medis pasien serta hasil pemeriksaan diagnostik yang mendukung. Pengkajian yang digunakan adalah pengkajian primer dan sekunder
a. Airway
Masalah Airway yang bisa ditemukan pada pasien hipoglikemia sesuai dengan teori adalah jalan napas tidak paten karena lidah jatuh ke belakang namun pada kasus, hal tersebut tidak ditemukan karena kondisi pasien masih sadar.
b. Breathing
Dari hasil pengkajian pada kasus ditemukan masalah breathing yaitu sesak napas, RR : 28x/ menit, SpO2 : 94%.
Masalah breathing sesuai dengan teori pada pasien hipoglikemia adalah sesak napas sehingga tidak ada
kesenjangan antara teori dengan kasus nyata pada masalah breathing.
c. Circulation ( Sirkulasi)
Masalah sirkulasi yang didapatkan dari pengkajian pada kasus nyata yaitu : lemas, akral hangat, takikardia, CRT >3 Detik, N: 120x/menit, S: 39OC, GDS : 41 mg/dl. Sedangkan masalah sirkulasi pada teori yaitu penurunan suhu tubuh, keringat berlebih, pucat, takikardi, tremor dan gemetar.
Perubahan hemodinamik utama pada pasien yang mengalami hipoglikemia adalah akibat aktivasi dari sistim saraf simpatis dan meningkatnya kadar adrenalin dalam sirkulasi darah.
Perubahan hemodinamik pada keadaan hipoglikemia ini secara fisiologis bertujuan untuk meningkatkan suplai glukosa ke organ-organ vital, terutama ke jaringan otak, otot (meningkatkan sekresi dan bersihan dari prekusor glukoneogenesis) dan hati (memaksimalkan produksi glukosa hati). Ada perbedaan yang ditemukan pada kasus nyata dengan teori terutama pada suhu tubuh pasien, pada pasien ditemukan suhu tubuh meningkat yang merupakan akibat dari adanya proses infeksi yang terjadi pada pasien.
d. Disability
Dari hasil pengkajian didapatkan kesadaran pasien Compos Mentis, GCS 15. Berdasarkan teori Rusdi, (2020) untuk kasus hipoglikemi sedang, masalah disability yang bisa ditemukan yaitu : kebingungan, kesulitan konsentrasi, sakit kepala kesulitan bicara, pandangan kabur dan mengantuk.
Untuk tingkat kesadaran tidak ditemukan kesenjangan antara teori dengan kasus nyata. Otak sangat bergantung terhadap suplai glukosa darah sebagai bahan bakar metabolisme dan support kognitif. Apabila suplai glukosa ke otak mengalami penurunan
secara mendadak maka dapat menyebabkan penurunan fungsi kognitif, kegagalan otak, koma dan kematian
e. Eksposure
Dari hasil pengkajian pada pasien ditemukan luka pada sela-sela jari kedua kaki pasien yang bernanah dan berbau. Hal ini sejalan dengan teori yang ada pada masalah eksposure untuk pasien dengan Diabetes Melitus (Mansyur, 2018b)
2. Diagnosa Keperawatan
Dalam tinjauan teoritis ada beberapa diagnosis keperawatan yang muncul pada pasien dengan diabetes melitus yaitu:
a. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (D.0149)
b. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hipoglikemia (penggunaan nsulin) (D.0027)
c. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor penyakit kronis (mis:
diabetes mellitus) (D.0142)
d. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia (D.0009)
e. Risiko gangguan integritas jaringan berhubungan neuropati perifer (D.0129)
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada Tn.”S” dan sesuai dengan buku SDKI, (2018) maka penulis mengangkat 3 diagnosa keperawatan yaitu :
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hipoglikemia (penggunaan insulin) dibuktikan dengan pasien mengatakan lemas dan sesak napas Hasil GDS : 41 mg/dl. Penulis mengangkat diagnosa ini karena penulis mendapatkan data-data yang mendukung tegaknya diagnosa tersebut seperti pasien lemas dan sesak napas disertai mual dan pusing dan hasil pemeriksaan penunjang GDS 41 mg/dl