135
A. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Antenatal Care
136
8) Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, irama jantung teratur, frekuensi jantung 80 x/menit.
9) Payudara : Payudara simetris, Bersih, terdapat hyperpigmentasi pada areolla, putting susu menonjol, dan tidak ada retraksi.
Tampak pembesaran, ada pengeluaran colostrum, tidak teraba massa/oedema, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
10) Abdomen: Simetris, tidak ada bekas luka operasi, tampak linea nigra dan striae livide, tinggi fundus uteri 30 cm. Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) 144 x/menit, interval teratur, punctum maximum terletak di kuadran kiri bawah umbilicus dan taksiran berat janin (TBJ) adalah (30-12) x 155 = 2.790 gram.
a) Leopold I : Tinggi fundus teraba setinggi px, TFU 30 cm, pada fundus teraba bulat dan tidak melenting (bokong),
b) Leopold II : Teraba bagian panjang dan keras seperti papan pada sebelah kiri ibu dan dibagian sebaliknya teraba bagian kecil janin (punggung kiri )
c) Leopold III :Pada segmen bawah rahim, teraba bagian keras, bulat dan melenting (kepala)
d) Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk pintu bawah panggul (Convergent).
11) Ekstremitas :
a) Atas : Simetris, tidak oedema, kapila refill baik, reflek bisep dan trisep positif.
b) Bawah :Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, kapila refill baik, patella positif, dan homan sign negatif.
c. Pemeriksaan Penunjang HB : 12,7 g/dl A:
Diagnosis : G4P3003uk 36 minggu 3 hari janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala
137 Diagnosa potensial : Tidak ada Masalah : tidak ada Masalah potensial : Tidak Ada P:
Tanggal 16 Desember 2019
No Waktu Tindakan
1. 16.00
WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil pemeriksaan fisik ibu normal, Tekanan darah: 110/70mmHg, Nadi, 80x/menit, Pernafasan 20x/menit, suhu 36,5°C. Berat badan: 52 kg, pemeriksaan penunjang hb dilakukan hb ibu normal 12,7 gr%. Tampak simetris; tidak tampak bekas luka operasi; tampak linea nigra dan tampak striae livide Tinggi fundus uteri 30 cm. Pada pemeriksaan Leopold I teraba bundaran bulat dan tidak melenting dibagian fundus, setinggi PX (Bokong), pada Leopold II teraba tahanan keras memanjang seperti papan disebelah kiri perut ibu (punggung kiri), Leopold III Teraba bundaran keras dan melenting (kepala), bagian ini dapat digoyangkan dan pemeriksaan Leopold IV bagian terendah belum masuk pintu bawah panggul (convergen). Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) 144 x/menit dan taksiran berat janin (TBJ) adalah (30-12) x 155 = 2790 gram.
Pemeriksaan head to toe (dari kepala sampai kaki) normal tidak ada kelainan.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan
2. 16.20 WITA
Memberikan KIEtentang :
1. Tanda Bahaya pada Kehamilan TM III.
a. Perdarahan pervaginam b. Sakit kepala yang berat c. Penglihatan kabur
d. Bengkak diwajah dan jari-jari tangan e. Keluar cairan pervagina
f. Gerakan janin tidak terasa g. Nyeri perut yang hebat h. Anemia
2. Kebutuhan Ibu hamil TM III a. Oksigen
b. Personal hygiene
138 c. Pakaian d. Eliminasi e. Seksual f. Mobilisasi g. Istirahat 3. Nutrisi :
- Menganjurkan ibu makan makan yang mengandung tinggi zat besi (sayur - sayuran hijau : kanggkung, bayam, dll; Kacang- kacangan; Hati ayam/sapi)
- Menganjurkan ibu makan – makanan yang mengandung tinggi protein (putih telur, daging, ikan, ayam kampung, dll)
4. Memberitahu cara mengkonsumsi tablet Fe 1x1 sebelum tidur malam 5. Menganjurkan Ibu mengonsumsi obat yang diberikan oleh Bidan,
yaitu: Vitamin B komplek, kalsium 6. Konseling tentang kb:
Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) a) Jenis-jenisnya
Kerangka dari plastik yang fleksibel, berbentuk huruf T diselubungi oleh kawat halus yang terbuat dari tembaga (Cu) dan NOVA T (Schering).
b) Keuntungan
Efektivitasnya tinggi, dapat efektif segera setelah pemasagan, metode jangka panjang, tidak mempengaruhi hubungan seksual, tidak ada efek samping, tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI, dapat dipasang segera setelah melahirkan dan membantu mencegah kehamilan ektopik.
c) Kerugian
(1) Efek samping
Perubahan siklus haid (pada umumnya pada 3 bulan pertama dan akan berkurang setelah 3 bulan), haid lebih lama dan banyak, perdarahan (spotting) antar menstruasi dan saat haid lebih sakit.
(2) Komplikasi
Merasakan sakit dan kejang selama 3-5 hari setelah pemasangan, pedarahan berat pada waktu haid dan perforasi dinding uterus.
139
(3) Tidak mencegah IMS termasuk HIV/AIDS.
(4) Tidak baik digunakan pada perempuan dengan IMS atau perempuan yang sering berganti pasangan.
(5) Penyakit radang panggul terjadi sesudah perempuan dengan IMS memakai AKDR.
(6) Prosedur medis, termasuk pemeriksaan pelvik diperlukan dalam pemasangan AKDR dan klien tidak dapat melepas ADR sendiri.
(7) Mungkin AKDR eluar dari uterus tanpa diketahui.
(8) Tidak mencegah terjadinya kehamilan ektopik.
(9) Perempuan haru memeriksa posisi benang AKDR dari waktu ke waktu.
d) Indikasi
Usia reproduksi, keadaan nulipara, menginginkan kontrasepsi jangka panjang, menyusui yang menginginkan kontrasepsi, setelah melahirkan dan tidak menyusui, pasca keguguran, resiko rendah dari IMS, tidak menghendaki metode hormonal, dan untuk segala kemungkinan misalnya perokok, pasca keguguran, sedang memakai antibiotika, gemuk atau kurus dan sedang menyusui. Begitu juga dalam keadaan seperti timor jinak payudara, penderita kanker payudara, pusing-pusing, tekanan darah tinggi, varices ditungkai atau vulva, penderita peyakit jantung, riwayat stroke, penderita diabetes, malaria, penyakit tiroid, epilepsy, nonpelvik TBC dan setelah kehamilan ektopik serta pembedahan pelvik.
e) Kontraindikasi
Hamil atau diduga hamil, perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya, sedang menderita infeksi alat genital, 3 bulan terakhir sedang mengalami atau sering menderita PRP atau abortus septik, kelainan bawaan uterus yang abnormal, penyakit trofoblas yang ganas, menderita TBC
140
pelvic, kanker alat genital dan ukuran rongga panggul <5cm.
3. 17.00 WITA
Menjadwalkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu berikutnya dan ibu diharapkan untuk melakukan kunjungan ulang apabila ada keluhan. Ibu mengerti mengenai kunjungan ulang dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.
Ibu bersedia dilakukannya kunjungan ulang
2. Kunjungan Antenatal Care Ke - 3
Tanggal / waktu pengkajian : 24 Desember 2019 / 17.00 WITA Nama Pengkaji : Lisa Febrilia
Tempat : Jl. Jendral Sudirman RT.32 No.54 Nama Pembimbing : Sonya Yulia S.,SP.,M.Kes
S :
a. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan tidak ada keluhan O :
a. Pemeriksaan Umum
KU: Baik Kes: Compos Mentis TP : 12-01-2020
UK : 37 Minggu 4 Hari BB : 52 kg
TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36 ºC, R: 20 x/menit b. Pemeriksaan fisik
1) Mata : Tidak oedem pada kelopak mata, tidak pucat pada konjungtiva, sclera putih, dan penglihatan tidak kabur.
2) Telinga : Bersih dan tidak ada pengeluaran sekret
3) Hidung : Bersih, tidak ada polip dan peradangan, tidak ada pernapasan cuping hidung
4) Mulut : Bibir simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada caries dentis pada gigi,tidak adastomatitis, gigi geraham lengkap.
141
5) Leher : Tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening.
6) Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, irama jantung teratur, frekuensi jantung 80 x/menit.
7) Payudara : Payudara simetris, bersih, terdapat hyperpigmentasi pada areolla, putting susu menonjol, dan tidak ada retraksi.
Tampak pembesaran, ada pengeluaran colostrum, tidak teraba massa / oedema, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
8) Abdomen: Simetris, tidak ada bekas luka operasi, tampak linea nigra dan striae livide, tinggi fundus uteri 31 cm. Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) 146 x/menit, interval teratur, punctum maximum terletak di kuadran kiri bawah umbilicus dan taksiran berat janin (TBJ) adalah (31-12) x 155 = 2945 gram.
a) Leopold I : Tinggi fundus teraba 1 jari bawah Px TFU 31 cm, pada fundus teraba bulat dan tidak melenting (bokong).
b) Leopold II : Teraba bagian panjang dan keras seperti papan pada sebelah kiri ibu dan dibagian sebaliknya teraba bagian kecil janin (punggung kanan)
c) Leopold III :Pada segmen bawah rahim, teraba bagian keras, bulat dan melenting (kepala)
d) Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul (konvergent).
9) Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan 10) Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan 11) Ekstremitas :
c) Atas : Simetris, tidak oedema, kapila refill baik, reflek bisep dan trisep positif.
142
d) Bawah : Simetris, tidak oedema, tidak adavarices, kapila refill baik, patella positif, babinsky positif, dan homan sign negatif.
A :
Diagnosis : G4P3003uk 37 minggu 4 hari janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala
Masalah : Tidak ada
Diagnosa potensial : Tidak ada Masalah potensial : Tidak ada Kebutuhan tindakan segera : Tidak ada P:
Tanggal 26 Desember 2019
No. Waktu Tindakan
1. 17.00 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil pemeriksaan fisik ibu normal, Tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, Pernafasan 20x/menit, suhu 36°C. Berat badan: 65 kg.Abdomen tampak simetris; tidak tampak bekas luka operasi; tampak linea nigra dan tidak tampak striae bivide; Tinggi fundus uteri 31 cm (1 jari bawah px).
Pada pemeriksaan Leopold I, pada fundus teraba bundaran lembut dan tidak melenting (bokong), pada Leopold II teraba tahanan panjang seperti papan disebelah kiri perut ibu (punggung kiri) Leopold III teraba bundaran keras dan melenting (kepala). Bagian inidapat digoyangkan, dan pemeriksaan Leopold IV bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul (konvergent). Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) 146 x/menit dan taksiran berat janin (TBJ) adalah (31-12) x 155 = 2945 gram.
Pemeriksaan head to toe (dari kepala sampai kaki) normal tidak ada kelainan.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan 2. 17.30
WITA
Memberikan KIE tentang : 1. Tanda-tanda persalinan
a. Terjadinya his persalinan b. Pengeluaran lendir dan darah c. Pengeluaran cairan
143
2. Posisi dan cara meneran yang benar a. Posisi terlentang
b. Posisi jongkok c. Posisi berdiri d. Posisi merangkak e. Posisi miring kiri f. Posisi setengah duduk 3. Posisi menyusui
4. Menganjurkan Ibu untuk tetap mengonsumsi obat yang diberikan oleh Bidan: Ibu telah rutin mengkonsumsi tablet Fe.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 3. 17.55
WITA
Menjadwalkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu berikutnya dan ibu diharapkan untuk melakukan kunjungan ulang apabila ada keluhan;
Ibu mengerti mengenai kunjungan ulang dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.
Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.