• Tidak ada hasil yang ditemukan

Dokumentasi Asuhan Kebidanan Intranatal Care

143

2. Posisi dan cara meneran yang benar a. Posisi terlentang

b. Posisi jongkok c. Posisi berdiri d. Posisi merangkak e. Posisi miring kiri f. Posisi setengah duduk 3. Posisi menyusui

4. Menganjurkan Ibu untuk tetap mengonsumsi obat yang diberikan oleh Bidan: Ibu telah rutin mengkonsumsi tablet Fe.

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 3. 17.55

WITA

Menjadwalkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu berikutnya dan ibu diharapkan untuk melakukan kunjungan ulang apabila ada keluhan;

Ibu mengerti mengenai kunjungan ulang dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.

Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.

144

Istirahat Ibu dapat istirahat ketika tidak ada kontraksi Aktivitas Ibu dapat duduk, baring ke kiri.

Personal hygiene

Sebelum datang ke RSUD, ibu sudah mandi, mengganti baju dan celana dalam

O:

a. Pemeriksaan Umum

KU : Baik Kesadaran : Composmentis

TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 94 x/menit, R : 22 x/menit, T : 36,0˚C b. Pemeriksaan fisik

1) Kepala : Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi, kontruksi rambut kuat, distribusi merata, tekstur lembut.

2) Wajah : Tidak ada kloasma gravidarum, tidak oedem dan tidak pucat.

3) Mata : Tidak oedem pada kelopak mata, tidak pucat pada konjungtiva, sclera putih, dan penglihatan tidak kabur.

4) Telinga : Bersih dan tidak ada pengeluaran sekret

5) Hidung : Bersih, tidak ada polip dan peradangan, tidak ada pernapasan cuping hidung

6) Mulut : Bibir simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada caries dentis pada gigi, tidak ada stomatitis, gigi geraham lengkap.

7) Leher : Tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening.

8) Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, irama jantung teratur, frekuensi jantung 94 x/menit.

145

9) Payudara : Payudara simetris, bersih, terdapat hyperpigmentasi pada areolla, putting susu menonjol, dan tidak ada retraksi.Tampak pembesaran, ada pengeluaran colostrum,tidak teraba massa/oedema, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

10) Abdomen: Simetris, tidak ada bekas luka operasi, tampak linea nigra dan striae livide, tinggi fundus uteri 32 cm.Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) 138 x/menit, interval teratur, punctum maximum terletak di kuadran kiri bawah umblicus dan taksiran berat janin (TBJ) adalah (32- 11) x 155 = 3255 gram.

a) Leopold I: Pada fundus teraba bulat dan tidak melenting (bokong) 3 jari bawah PX

b) Leopold II: Teraba bagian panjang dan keras seperti papan pada sebelah kiri punggung ibu dan pada sebelah kanan teraba bagian kecil janin (punggung kiri)

c) Leopold III : Pada segmen bawah rahim teraba bagian keras, bulat dan melenting (kepala)

d) Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul (Divergent)

9) Genetalia : Tidak ada oedema dan varices pada vulva dan vagina, ada pengeluaran cairan lendir bercampur darah, tidak ada bekas luka parut, tidak tampak fistula

10) Anus : Tidak ada hemoroid

146 11) Ekstremitas

a) Atas : Bentuk simetris, tidak oedema, kapiler refill baik, reflek bisep dan trisep positif.

b) Bawah : Bentuk simetris, tidak oedema, tidak ada varices, kapiler refill baik, patella positif, babinsky positif.

c. Pemeriksaan Dalam

Pukul: 16.30 WITA Tanggal: 27 Desember 2019

Vagina dan Uretra Tidak ada oedema dan varices, tidak ada luka parut, portio tebal/lunak, effacement 25%, pembukaan 1 cm, ketuban (+),tidak ada bagian menumbung , presentasi kepala, denominator UUK Hodge I.

A :

Diagnosis : G4 P3003usia kehamilan 38 minggu Inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

Masalah : Tidak Ada Masalah Potensial : Tidak Ada Diagnosa Potensial : Tidak Ada Kebutuhan Segera : Tidak Ada P :

Tanggal 27 Desember 2019

No. Waktu Tindakan

1. 16.30 WITA

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan umum serta tanda- tanda vital baik, pemeriksaan kesejahteraan janin DJJ dalam batas normal, pembukaan 1 cm dan ketuban (+) .

Ibu mengerti dengan keadaannya saat ini 2. 17.00

WITA

Memantau kemajuan persalinan seperti: DJJ, kontraksi,. Kemudian memantau Pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi ibu.DJJ 138x/menit, His 1-2x (10-15 detik ),TD : 110/80

147

mmHg, N : 94 x/menit, R : 22 x/menit, T : 36,0˚C

His: 1-2 x (10-15 detik), pembukaan 1cm ketuban (+) eff 25% portio tebal Hodge H1

4. 17.10 WITA

Membantu memenuhi asupan nutrisi ibu.

Ibu meminum teh hangat 5. 22.00

WITA

Memberitaukan ibu dan keluarga bahwa akan di masukan perangsang yaitu 1 ampul Oksitsin dalam 500ml RL di mulai dari 8 tetes/menit 15 menit pertama kemudian 30 menit 12 tetes/menit kemudaian sampai 20 tetes permenit/ karena pembukan belum maju.Ibu bersedia di rangsang.

6. 22.30 WITA

Memantau kemajuan persalinan seperti: DJJ, kontraksi,. Kemudian memantau Pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi ibu.Pembukaan 2 cm dan ketuban (+) eff 25% portio tebal Hodge H1

7. 04.00 WITA (6jam)

Memantau kemajuan persalinan seperti: DJJ, kontraksi,. Kemudian memantau Pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi ibu.Pembukaan 2 cm dan ketuban (+) eff 25% portio tebal Hodge H1

8. 04.10 WITA

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan umum serta tanda- tanda vital baik, pemeriksaan kesejahteraan janin DJJ dalam batas normal, Pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi ibu.Pembukaan 2 cm dan ketuban (+) eff 25% portio tebal Hodge H1. Ibu mengerti dengan keadaannya saat ini

9. 08.00 WITA

Memberitaukan ibu dan keluarga bahwa akan di masukan perangsang yang ke-2 karena belum ada kemajuan persalinan yaitu 1 ampul Oksitsin dalam 500ml RL di mulai dari 8 tetes/menit 15 menit pertama kemudian 30 menit 12 tetes/menit kemudaian sampai 20 tetes permenit/ karena pembukan belum maju.Ibu bersedia di rangsang.

10. 14.00 WITA

Memantau kemajuan persalinan seperti: DJJ, kontraksi,. Kemudian memantau Pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi ibu.Pembukaan 2 cm dan ketuban (+) eff 25% portio tebal Hodge H1

11. 14.10 WITA

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan umum serta tanda- tanda vital baik, pemeriksaan kesejahteraan janin DJJ dalam batas normal, Pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi ibu.Pembukaan 2 cm dan ketuban (+) eff 25% portio tebal Hodge H1. Ibu mengerti dengan keadaannya saat ini

12. 18.00 WITA

Melakukan kolaborasi dengan dokter Obgyn karena tidak ada kemajuan persalinan.Saran dari dokter harus dilakukan seksio cesarea

13 18.10 WITA

Menjelaskan kepada ibu bahwa akan dilakukan operasi sesar karena tidak ada kemajuan persalinan setela dilakuan 2 kali perangsangan dengan oksitosin.Ibu bersedia melakukan operasi sesar.

14 18.15 WITA

Memberikan ibu KIE mengenai kontrasepsi mantap :

Suatu tindakan untuk membatasi kelahiran dalam jangka waktu yang tidak terbatas, yang dilakukan terhadap salah seorang dari pasangan suami isteri atas permintaan yang bersangkutan, secara sukarela.Kontrasepsi mantap (kontap) adalah suatu tindakan untuk membatasi keturunan dalam jangka waktu yang tidak terbatas; yang dilakukan terhadap salah seorang dari pasangan suami isteri atas permintaan yang bersangkutan, secara mantap dan sukarela (Zietraelmart, 2010),karena ibu sudah hamil anak ke 4 dengan usia di atas 35 tahun,Ibu memilih metode kontrasepsi mantap (MOW)

15. 18.30 WITA

Menyiapkan ibu untuk di lakukan operasi yaitu cukur

Memasang kateter

148

Mengganti pakaian ibu khusus di ruangan operasi.

16 19.00 Mengantar ibu ke ruangan operasi.

Persalinan Kala IV Pukul : 22.00 WITA S:

a. Keluhan

- Ibu senang dan bahagia dengan kelahiran bayinya.

A. Pola fungsional kesehatan

Pola Keterangan

Nutrisi Ibu dapat menghabiskan makanan yang diberikan Eliminasi Ibu terakhir BAB pada pukul 07.00 wita

Istirahat Ibu dapat istirahat

O :

a. Pemeriksaan umum

KU : sedang Kesadaran : Composmentis

TTV : TD : 120/80 mmHg, N: 90x/menit, R : 22 x/menit, T: 36˚C b. Pemeriksaan fisik

1. Payudara : Puting susu ibu menonjol, tampak pengeluaran Kolostrum, dan konsistensi payudara tegang berisi.

2. Abdomen : Tinggi fundus uteri ibu 1 jari bawah pusat,

kontraksi rahim baik dengan konsistensi yang keras

3. Genetalia : Ada pengeluaran lochea rubra. Perdarahan : 100 cc terpasang DC

A :

Diagnosis : P4004kala IV post SC telah MOW

Masalah : Tidak ada

149 Masalah Potensial : Tidak ada Diagnosa Potensial : Tidak ada Kebutuhan Segera : -

P :

Tanggal 28 Desember 2019

No. Waktu Tindakan 1. 22.00

WITA

Menjelasan hasil pemeriksaan KU : sedang Kesadaran : Composmentis TTV : TD : 120/80 mmHg, N: 90x/menit, R : 22 x/menit, T: 36˚C Tinggi fundus uteri ibu 1 jari bawah pusat

2. 01.05 WITA

Melakukan obervasi TD, Nadi, perdarahan dan kontraksi uterus. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama PP. Setiap 30 menit pada jam kedua PP.

C. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Tanggal/Waktu Pengkajian : 28 Desember 2019/Pukul : 22.00 WITA

Tempat : RSUD Beriman Balikpapan

Oleh : Lisa Febrilia

Nama Pembimbing : Sondang Irine, SST S :

a. Identitas

1. Nama Pasien : By. Ny. N 2. Nama ayah/ibu: Tn. A/Ny.N

3. Alamat : Jl. Jendral Sudirman RT. 32 No.54 4. Tanggal lahir : 28 Desember 2019

5. Hari : Sabtu

6. Jam : 20.00 WITA

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu hamil keempat ini usia 32 tahun, ibu hamil 4 kali, tidak pernah mengalami keguguran, bersalin 3 kali (aterm), dan jarak kehamilan anak ketiga dan kedua 4 tahun.

c. Pemeriksaan kehamilan

1. Usia kehamilan : 38 minggu 1 hari 2. Kunjungan pemeriksaan ANC:

a) Trimester I kunjungan (2x)

150 Keluhan : mual, muntah, pusing.

b) Trimester II Kunjungan (3x) Keluhan : Tidak ada

c) Trimester III Kunjungan (5x) Keluhan : tidak ada

3) Pola nutrisi :

a) BB sebelum hamil : 40Kg b) BB saat hamil : 52 Kg 4) Riwayat imunisasi TT

Suntik TT ibu sudah lengkap.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Orang tua bayi tidak sedang/memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, hepatitis, jantung, ginjal, asma, TBC dan penyakit lain yang kronis, menular ataupun berpotensi menurun.

6) Pola kesehatan BBL

Pola Keterangan

Nutrisi Bayi telah mendapatkan ASI Eliminasi - BAB (+) ada

- BAK (+) ada

Istirahat Nn Sejak lahir bayi tertidur pulas dan hanya bangun ketika Haus atau BAK/BAB

O:

a. Data rekam medis 1) Riwayat kelahiran

No. Tahun

Kelahiran JK BB Lahir Keadaan

Bayi Komplikasi Jenis

Persalinan Ket.

1. 2008 Laki-laki 2500 gr Sehat Tidak ada Spt Hidup

2. 2011 Laki-laki 2800gr Sehat Tidak ada Spt Hidup

3 2015 Laki-laki 2300gr Sehat Tidak ada Spt Hidup

4 2019 perempuan 2700gr Sehat Tidak Ada Sc Hidup

151 2) Riwayat persalinan sekarang

a) Jenis persalinan Seksio cesarea

b) Komplikasi persalinan:

Fetal distress

b. Tindakan khusus saat persalinan:

Seksio Cesarea

c. Keadaan bayi saat lahir 1) Waktu kelahiran:

Tanggal : 28 Desember 2019 Jam : 20.00 WITA 2) BB : 2700 gr 3) Jenis kelamin : perempuan 4) Apgar Score :

Kriteria Jumlah

1 menit 5 menit

Warna kulit 1 2

Denyut

jantung 2 2

Reaksi terhadap rangsangan

1 2

Tonus otot 1 1

Usaha nafas 2 2

Jumlah 7 9

5) Keadaan plasenta : Berat ±500 gr, ukuran diameter 20 cm, tebal 3 cm, kotiledon 16,kelainan: tidak ada

6) Keadaan tali pusat : Panjang ± 60 cm, kelainan: tidak ada, tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada perdarahan tali pusat.

7) Tindakan resusitasi

a) Langkah awal : Tidak ada b) Ventilasi : Tidak ada c) Kompresi dada : Tidak ada d) Intubasi endotrakeal : Tidak ada

152

e) Oksigen : Tidak ada

f) Terapi : Tidak ada

d. Pemeriksaan umum BBL

Tanggal: 28 Desember 2019 Jam: 20.00 WITA Keadaan umum: Baik

TTV : N : 140 x/menit, T : 36,5 ºC, RR : 56 x/menit Antropometri :

a) BB : 2700 gram b) PB : 48 cm c) LK : 30 cm d) LD : 31 cm e) LP : 30 cm f) LL : 12 cm

Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir a) Kepala :

simetris, tidak ada massa, tidak ada caput, tidak ada cephal, tidak ada molase

b) Ubun-ubun :

Teraba ubun-ubun besar dan kecil. teraba ubun-ubun besar berbentuk berlian dan ubun-ubun kecil berbentuk segitiga.

c) Mata :

Simetris, tidak ada strabismus, tidak ada pengeluaran cairan ataupun perdarahan, gerak mata aktif, dan tidak oedema

d) Hidung :

Simetris, bayi bernafas melalui hidung, tidak ada gerakan cuping hidung, Tidak ada pengeluaran secret abnormal.

e) Telinga :

Simetris, Tidak ada kulit tambahan, Tidak ada pengeluaran secret abnormal.

f) Mulut :

Tidak ada labio palatoskhizis, mukosa mulut lembab,tidak terdapat mukosa putih, dan warna lidah pink.

153 g) Leher :

Bayi dapat menggerakkan leher kekanan dan kekiri,dan tidak ada lipatan kulit tambahan

h) Dada :

Simetris, tidak ada retraksi dinding dada,frekuensi denyut jantung 140 x/menit.

i) Abdomen :

Tali pusat bersih, tidak tampak tanda-tanda infeksi,tidak ada perdarahan tali pusat, dan perut tidak ada kembung.

j) Punggung :

Normal, tidak ada kelainan seperti: skoliosis, meningokel, pembengkakan, spina bifida.

k) Genetalia :

perempuan,tidak ada tanda-tanda kelainan,labia mayora menutupi labia minora dan lubang uretra terpisah dengan lubang vagina l) Anus :

Positif (+),terdapat lubang anus.Yang telah diukur menggunakan thermometer

m) Lanugo :

Tampak lanugo di daerah lengan dan punggung n) Verniks :

Tampak verniks di daerah lipatan leher, lipatan selangkangan.

a) Ekstremitas

(1) Ekstermitas atas :

Simetris kanan dan kiri, gerakan lengan bebas dan aktif, jari bayi lengkap tidak polindaktili atau sindaktili, tidak ada penyelaputan diantara jari-jari.

(2) Ekstermitas bawah:

Simetris kanan dan kiri, gerakan tungkai bebas dan aktif, tidak ada kelainan, tidak ada oedem kaki. Jumlah jari-jari kaki lengkap tidak polidaktili atau sindaktili, dan tidak ada penyelaputan diantara jari kaki.

154 e. Status neurologi (refleks)

1) Refleks rooting (+) ujung mulut bayi mencari obkjek dengan menggerakkan kepala terus menerus ketika ujung mulutnya disentuh.

2) Refleks sucking (+) bayi melakukan gerakan menghisap ketika memasukkan objek pada mulut bayi hingga menyentuh langit-langit bayi.

3) Refleks Moro (+) bayi terkejut lalu melengkungkan punggung, menjatuhkan kepala, dan menangkupkankedua lengan dan kakinya ketengah badan ketika diberikan suara hentakan dengan tiba-tiba pada permukaan tersebut.

4) Refleks Palmar Grasping (+) jari-jari bayi refleks menggenggam ketika telapak tangannya disentuh.

5) ReflekGlabela

Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata) menyebabkan mata menutup dengan rapat.

6) Reflek Babinski (menghilang usia 1 tahun)

Jari-jari mencengkram/hiperekstensi ketika bagian bawah kaki diusap, indikasi syaraf berkembang dengan normal.

7) Reflek Blinking (menetap)

Jika bayi terkena sinar atau hembusan angin, matanya akan menutup atau dia akan memejamkan matanya.

A :

Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan persalinan SC usia 2 jam

Masalah : Tidak Ada

Masalah potensial : Tidak Ada Diagnosis Potensial : Tidak Ada Kebutuhan segera : Tidak Ada

155 P:

Tanggal : 28 Desember 2019

Waktu Tindakan 22.28

WITA

Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, secara umum keadaan bayi baik.

ibu dan keluarga mengetahui kondisi bayi saat ini.

22.28 WITA

Melakukan pemeriksaan Antrpometri BB: 2700 PB:48 LK:30 cm, LD: 31cm LP:30cm, LL: 12 cm

22.28 WITA

Memberikan injeksi neo-k 0,5 ml secara IM pada 1/3 paha kiri, dan memberikan salep mata pada mata kanan dan mata kiri bayi: Bayi telah di injeksi neo-k pada paha kiri dan telah diberi salep mata pada kedua matanya.

Ibu dan keluarga telah mengetahui bayi sudah diberikan vitamin K dan salep mata.

22.29 WITA

Menganjurkan ibu menyusui bayinya on demand dan maksimal setiap 2 jam. Dengan memberikan ASI ekslusif, ibu merasakan kepuasaan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya dan tidak dapat digantikan oleh orang lain.

ibu paham serta bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.

22.29 WITA

Membuat kesepakatan dengan ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan ulang berikutnya saat 6-48 jam setelah persalinan.

Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan berikutnya.

D. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Post Natal Care (Catatan Perkembangan) 1. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan ke-I (2 hari PP)

Tanggal/Waktu Pengkajian : 30 Desember 2019/Pukul : 16.00 WITA

Tempat : RSUD gunung Malang

Oleh : Lisa Febrilia

Nama Pembimbing : Sonya Yulia S.,SPd.M.Kes S :

keluhan :Ibu mengatakan nyeri luka operasi

156 Pola Fungsional

Pola Keterangan

Nutrisi Ibu sudah makan nasi, sayur, ikan, buah, dan minum air putih. Ibu mengatakan tidak ada pantangan makan

Eliminasi Ibu mengatakan BAK spontan, konsistensi cair, warna kuning jernih, tidak ada keluhan.

Istirahat Ibu tidur siang ± 1 jam, malam ± 5 jam

Aktivitas Ibu dapat berjalan dan mengurus anaknya sendiri dengan dibantu Ibu dan suami.

Personal Hygiene Ibu sudah mandi, mengganti pakaian serta celana dalam Seksualitas Ibu belum melakukan hubungan seksual karena masih

dalam masa nifas

O :

Pemeriksaan umum

KU : Baik, Kesadaran : Composmentis

Ekspresi wajah : Bahagia, Status emosional : Stabil

TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 79 x/menit, R : 20 x/menit, T : 36,6˚C Pemeriksaan fisik Nifas

Wajah : Simetris, tidak pucat, tidak oedema

Mata : Simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera berwarnan putih

Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, irama jantung teratur, dan tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.

Payudara : Simetris, ada pengeluaran kolostrum, puting susumenonjol, tidak ada pembengkakan, dan tidak ada benjolan, radang atau lecet.

Abdomen : Simetris, tampak luka operasi yang masih basah terbungkus perban, tampak lineanigra dan, tidak ada asites, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, dan kateter telah di lepas.

157

Genetalia : Vulva tidak oedem, tidak ada varices, ada pengeluaran lochea rubra, tidak terdapat luka parut, tidak ada fistula, Perdarahan ± 25-30 cc.

Anus :Tidak ada hemoroid

Ekstremitas

Atas : Bentuk simetris, tidak ada oedema, kapiler refill baik,reflex patela,trisep dan bisep positif

Bawah :Bentuk simetris, tidak ada varices, tidak ada trombophlebitis, Tidak ada oedema pada tungkai kanan, kapiler refill baik, homan sign negatif, dan reflek patella positif.

A :

Diagnosis : P4004 post SC 2 hari

Masalah : Nyeri luka jahitan post seksio Masalah Potensial : Tidak Ada

Diagnosa Potensial : Tidak Ada Kebutuhan segera : Tidak Ada P :

158 Tanggal 30 Desember 2019

No. Waktu Tindakan

1. 16.00 WITA

Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik, ku: baik, kes: composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal TD: 120/70, N: 79x/menit, R: 20x/menit, T: 36,6˚C, perdarahan pervaginam: normal, Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, pengeluaran lochea rubra, pemeriksaan jalan lahir dalam batas normal, payudara normal dan adanya pengeluaran asi, ibu telah diberikan kapsul vitamin A, sudah MOW, tidak ada resiko tinggi dan komplikasi pada masa nifas, BAB 2X dan BAK 4X normal .

Ibu mengerti akan kondisinya saat ini dalam keadaan normal.

2. 16.00 WITA

Menjelaskan ibu penyebab nyeri : Dengan memberi penjelasan pada ibu mengenai penyebab nyeri, maka ibu dapat mengerti dan beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan sehingga ibu mau bekerja sama dalam proses perawatannya

3. 16.15 WITA

1. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada ibu nifas

1) Infeksi nifas, peradangan yang terjadi saat masa nifas pada bagian genetalia.

2) Tidak bisa BAK Spontan

3) Demam pada masa nifas, kenaikan suhu tubuh >38 ºC selama 2 hari.

4) Rasa sakit saat buang air kecil, nyeri tekan di atas simfisis.

5) Bendungan asi, nyeri tekan pada payudara.

6) Tromboflebitis, oedema pada paha bagian atas dan tungkai nyeri hebat.

2. Menjelaskan tentang kebutuhan dasar nifas

1) Makan-makanan yang beraneka ragam yang mengandung karbohidrat, protein hewani, protein nabati, sayur dan buah-buahan.

2) Kebutuhan pada ibu menyusui pada 6 bulan pertama adalah 14 gelas sehari dan pada 6 bulan kedua adalah 12 gelas sehari

3) Menjaga kebersihan diri, termasuk kebersihan daerah kemaluan, ganti pembalut sesering mungkin

4) Istirahat cukup, saat bayi tidur ibu istirahat

5) Cara menyusui yang benar setiap 2 jam atau kapanpun sesuai keinginan bayi dan hanya memberikan asi saja selama 6 bulan 6) Perawatan bayi yang benar seperti mengganti popok dan pakaian jika basah, perawatan tali pusat, menyusui bayi sesering mungkin

7) Jangan membiarkan bayi menangis terlalu lama, karena akan membuat bayi stress.

8) Lakukan stimulasi komunikasi dengan bayi sedini mungkin bersama suami dan keluarga.

3. Menjelaskan tentang Asi Ekslusif

1) Pemberian asi selama 6 bulan pertama tanpa tambahan cairan apapun

2) Mengurangi angka kematian bayi, mengurangi kemiskinan, dan mengurangi gizi buruk

3) Merupakan makanan alamiah baik untuk bayi

4) Dapat meningkatkan perkembangan psikomotorik ,kognitif ,penglihatan, emosi, dan memperkuat ikatan batin antarai ibu dan anak.

5) Mengurangi resiko perdarahan pasca bersalin

159

6) Pemberian asi ekslusif dapat berfungsi sebagai alat kontrasepsi sampai 6 bulan

4. Mengajarkan dan memperagaka ibu senam nifas dari hari ke2 sampai hari ke 7

ibu mengerti tentang tanda bahaya nifas dan kebutuhan dasar pada ibu nifas.

4. 16.30 WITA

Membuat kesepakatan untuk kunjungan berikutnya, Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan berikutnya.

2. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan ke-II (7 hari PP) Tanggal/Waktu Pengkajian : 4 Januari 2020/Pukul : 10.00 WITA

Tempat : Rumah Ny. N

Oleh : Lisa Febrilia

Nama Pembimbing : Sonya Yulia S.Spd.,M.Kes S :

a. Keluhan :

Ibu mengatakan tidak ada keluhan Pola fungsional kesehatan

Pola Keterangan

Nutrisi Ibu makan 3x sehari. Jenis makanan nasi 1 centong, sayur 1 mangkok besar, ikan, buah dan air putih. Ibu mengatakan tidak ada pantangan makan

Eliminasi Ibu BAB 2x Sehari konsistensi lunak, warna berwarna kuning, dan tidak ada keluhan. Ibu BAK 5x sehari konsistensi cair, berwarna putih kekuningan, dan tidak ada keluhan.

Istirahat Ibu tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 6 jam. (mengikuti pola tidur bayi)

Aktivitas Ibu mengurus pekerjaan rumah tangga yang mudah seperti ( masak, menyapu, dan membereskan rumah) dan mengurus anaknya di bantu suami dan ibu mertua.

Personal Hygiene

Ibu mandi 2 x sehari, mengganti pakaian 2 x sehari, dan mengganti celana dalam 3 x sehari atau apabila ibu merasa celana dalamnya basah

Seksualitas Ibu belum melakukan hubungan seksual karena masih dalam masa nifas

O :

Pemeriksaan umum

160 KU : Baik, Kesadaran : Composmentis

TTV ; TD : 110/80 mmHg, N : 82 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36˚C

BB : 50 kg, TB : 145 cm, LILA : 23,5 cm Pemeriksaan fisik

Wajah :Simetris, tidak pucat dan tidak oedema

Mata :Simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera berwarna putih

Dada :Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, irama jantung teratur, dan tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.

Payudara :Pengeluaran ASI lancar, puting susu menonjol, tidak ada pembengkakan, dan tidak ada benjolan dan

radang atau lecet.

2) Abdomen :Simetris,luka post seksio mulai kering , TFU pertengahan pusat-sympisis, uterus kontraksi baik, kandung kemih kosong.

3) Genetalia :Vulva tidak oedema, tidak ada varices, tampak Pengeluaran lochea sangiolenta,tidak ada peradangan,dan tidak ada nanah

5) Ekstremitas

Atas :Bentuk simetris, tidak oedema, kapiler refill baik, reflex bisep dan trisep positif.

Bawah :Bentuk simetris, tidak ada varices, tidak ada trombophlebitis, Tidak ada oedema pada tungkai,kapiler refill baik, homan sign negatif, dan reflekpatella positif.

A :

Dokumen terkait