BAB III PERENCANAAN
3.8. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
6) Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan sentralisasi obat.
d. Kriteria Evaluasi :
1) Struktur :
a) Menetukan penanggungjawab sentralisasi obat.
b) Menyiapkan format sentralisasi obat
2) Proses :
a) Melaksanakan sentralisasi obat klien bersama-sama dengan perawat, dokter dan bagian farmasi.
b) Mendokumentasikan hasil pelaksanaan pengelolaan sentralisasi obat.
3) Hasil :
a) Klien menerima sistem sentralisasi obat.
b) Perawat mampu mengelola obat klien.
c) Mutu pelayanan kepada klien terutama dalam pemberian obat meningkat.
d) Pengelolaan obat efektif dan efisien.
dicantumkan waktu dan sebaiknya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interpretasi yang salah.
b. Jaminan Mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan perawat untuk menyelesaikan masalah klien serta untuk mengetahui sejauh mana masalah dapat teratasi. Hal ini juga memungkinkan perawat untuk mengetahui adanya masalah baru secara dini.
c. Komunikasi
Dokumentasi merupakan alat perekam masalah yang berkaitan dengan klien sehingga dapat dijadikan sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan
d. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap sebagai acuan dalam menentukan biaya perawatan klien.
e. Pendidikan
Dokumentasi berisi kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai bahan riset untuk pengembangan ilmu keperawatan.
g. Akreditasi
Dokumentasi keperawatan dapat digunakan untuk melihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
3. Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian (Potter dan Perry,1984) a. Jangan menghapus dengan tipe x atau menghapus tulisan yang salah. Cara yang
benar adalah dengan mencoret tulisan yang salah dengan 2 garis kemudian dituliskan kata salah dan diberi paraf, setelah itu dituliskan catatan yang benar.
b. Jangan mengkritik klien atau tenaga kesehatan yang lain yang dapat digunakan sebagai bukti terhadap asuhan keperawatan yang tidak professional.
c. Jangan tergesa – gesa melengkapi catatan, pastikan dulu bahwa datanya akurat.
d. Catat hanya fakta, akurat, reliable.
e. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong. Coret bagian sisa yang kosong dan bubuhkan tanda tangan.
f. Semua catatan ditulis dengan tinta dan bahasa yang lugas.
g. Jika mempertanyakan suatu instruksi catat bahwa anda sedang mengklarifikasi.
h. Tulis hanya untuk diri sendiri.
i. Hindari penulisan yang kurang spesifik.
j. Catatlah dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani.
4. Kelompok mencoba membuat suatu model pendokumentasian yang mengacu pada model PIE. Teknik pengisian lembar dokumentasi keperawatan:
a. Pengkajian pada waktu klien masuk diikuti pengkajian persistem.
b. Pengkajian dilakukan secara komprehensif.
c. Lembar dokumentasi asuhan keperawatan:
1) Pengisian nama, umur, jenis kelamin, tanggal, dan nomor register klien.
2) Tiap lembar data diisi problem, intervensi dan evaluasi.
d. Pada kolom problem ditambahkan data subjektif dan objektif.
e. Pada kolom intervensi, intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I” (intervensi), nomor masalah dicatat dan dibuat oleh katim.
f. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah, berisi tentang jam dan paraf perawat.
g. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi sesuai dengan hasil dari jumlah ewss (setiap pergantian jaga).
1) Keuntungan
a. Memungkinkan pengguanaan proses keperawatan.
b. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
c. Memungkinkan pemberian asuhan keperwatan secara kontinyu.
d. Perkembangan klien dapat dengan mudah digambarkan.
2) Kerugian
a. Tidak dapat digunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu.
b. Pembatasan rencana tindakan keperawatan yang tidak aplikatif uuntuk beberapa situasi keperawatan.
3) Bagian dari dokumentasi keperawatan:
1. Format pengkajian dengan menggunakan format pengkajian
2. Persistem
a. Nama k lien :
b. Umur :
c. No re gister :
d. Diagnosis m edis :
e. Diagnosis k eperawatan : f. Kolom t anggal d an j am :
g. Kolom p roblem :
h. Kolom i ntervensi :
i. Evaluasi :
j. Kolom tanda tangan :
1.
Penerapan Dokumentasi keperawatan b. Penanggung jawab :c. Tujuan :
d. Waktu :
e. Rencana strategi :
1) Mendiskusikan format pengkajian dan pendokumentasian asuhan keperawatan sesuai dengan kasus di Ruang Mawar
2) Merevisi format pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi asuhan keperawatan.
3) Membuat format pendokumentasian asuhan keperawatan SOAP
4) Melaksanakan pendokumentasian asuhan keperawatan bersama dengan perawat ruangan.
5) Mengevaluasi pelaksanaan sistem dokumentasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan.
f.Kriteria Evaluasi : 1) Struktur :
a) Menentukan penanggung jawab kegiatan.
b) Mendiskusikan format pengkajian dan pendokumentasian sesuai dengan kasus di Ruang Mawar
c) Menyiapkan format pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
d) Menyiapkan format/pendokumnetasian keperawatan.
2) Proses :
a) Penggunaan standar terminologi (pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi).
b) Data yang relevan dan bermanfaat dikumpulkan kemudian di catat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen.
c) Diagnosis keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.
d) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen.
e) Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu.
f) Evaluasi dicatat sesuai dengan urutan waktu meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan status klien, respon klien terhadap tindakan.
g) Rencana tindakan yang direvisi, berdasarkan hasil yang diharapkan klien.
3) Hasil :
a) Mahasiswa mampu menerapkan pendokumentasian secara ringkas, baik dan benar.
b) Pendokumentasian dilakukan segera setelah melakukan tindakan keperawatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan pada status pasien lengkap dan benar.
3.9. Discharge Planning
Perencanaan pelaksanaan discharge planning adalah suatu dokumentasi untuk menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi pasien yang akan pulang dan asuhan keperawatan saat pasien di rumah.
1. Langkah-langkah dalam perencanaan pulang a. Pra Discharge Planning :
1) Katim mengidentifikasikan pasien yang direncanakan untuk pulang.
2) Katim melakukan identifikasi kebutuhan pasien yang akan pulang.
3) Katim membuat perencanaan pasien pulang.
4) Melakukan kontrak waktu dengan pasien dan keluarga.
b. Tahap pelaksanaan Discharge Planning :
1) Menyiapkan pasien dan keluarga, peralatan, status, kartu dan lingkungan.
2) Katim dibantu perawat pelaksana melakukan pemeriksaan fisik sesuai kondisi pasien.
3) Katim memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan pasien dan keluarga untuk perawatan di rumah tentang : aturan diet, obat yang harus diminum di rumah, aktivitas, yang harus di bawa pulang, rencana kontrol, yang perlu di bawa saat kontrol, prosedur kontrol, jadwal pesan khusus.
4) Katim memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk mencoba mendemonstrasikan pendidikan kesehatan yang telah diajarkan.
5) Katim memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya bila belum mengerti.
c. Tahap post pelaksanaan Discharge Planning :
1) Karu melakukan evaluasi terhadap perencanaan pulang
2) Karu memberikan reinforcement atau reward kepada pasien dan keluarga jika dapat melakukan dengan benar apa yang sudah dilaksanakan.
3) Follow up
Alur Discharge Planning
Menyambut kedatangan pasien.
Orientasi ruangan, jenis pasien, peraturan & denah ruangan.
1.1.1
1.1.1 M..11..e11m.1.1p..e11rkenalkan pasien pada teman sekamar, perawat, dokter & tenaga kesehatan yang lain.
Pasien MaMsuelkakukan pengkajian keperawatan.
RS
Pemeriksaan klinis & pemeriksaan penunjang yang lain.
Melakukan asuhan keperawatan. Perawat
Penyuluhan kesehatan : penyakit, perawatan, pengobatan, diet, aktivitas, kontrDolo. kter Pasien Selama
di rawat
Tim kesehatan lain
Pasien KRS Perencanaan pulang
Program HE :
Pengobatan / kontrol. Kebutuhan nutrisi Aktivitas & istirahat Perawatan di rumahLain - lain Surat kontrol Resep
Sisa obat Foto
Monitoring oleh petugas kesehatan & keluarga
Kontrol RS 1.1.1.1.1.1.2 Home Care
Gambar 3.5 Alur Discharge Planning
Tahapan Discharge Planning
1) Penanggung jawab :
2) Tujuan :
3) Waktu :
Rencana Strategi :
a. Mendiskusikan sistem pendokumentasian kegiatan
discharge planning dengan Kepala Ruang Mawar RSUD Jombang.
b. Membuat format pendokumentasian discharge planning . c. Membuat petunjuk teknis pengisian format discharge
planning.
d. Merencanakan jadwal pelaksanaan discharge planning pada pasien baru datang, selama perawatan dan akan pulang.
e. Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada pasien baru datang, selama perawatan dan akan pulang.
f. Melaksanakan pendokumentasian discharge planning
dengan benar.
g. Evaluasi s istem p elaksanaan discharge planning yang telah dilakukan.
Kriteriaevaluasi
a. Evaluasi struktur
1) Persiapan pasien, peralatan, status, kartu dan lingkungan.
2) Penyusunan struktur pelaksanaan Discharge Planning Evaluasi proses
1) Discharge Planning dilaksanakan pada semua pasien pulang.
2) Materi yang disampaikan sesuai dengan kebutuhan klien.
Evaluasi hasil
1) Terdokumentasinya pelaksanaan pasien pulang.
2) Pasien dan keluarga dapat mengetahui perawatan di rumah tentang : aturan diet, obat yang harus diminum di rumah, aktivitas, yang harus di bawa pulang, rencana kontrol, yang perlu di bawa saat kontrol, prosedur kontrol, jadwal pesan khusus.