BAB III.................................................................................................................. 51
3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
3.1.18 EVALUASI
Tabel 1. 18 Evaluasi Hipertermi Tn “I” Hari ke 1 : Dx.1 HARI/
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
EVALUASI Senin, 22
Juli 2019 (12.00) Siff Pagi
Hipertermi berhubungan dengan
respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
(Dx.1)
S:
1) Pasien mengatakan demam sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalusebelum masuk Rumah Sakit.
2) Pasien mengatakan demamnya tinggi pada waktu siang dan malam hari. Batuk dan pusing O: Pasien tampak lemah TTV :
1) S : 38,6 ̊C.
2) TD : 90/60 mmHg.
3) N : 82 x/menit.
4) RR : 20 x/menit.
5) Bibir tampak kering.
6) Akral terapa panas 7) Konjungtiva merah muda Terapi :
1) Paracetamol 3x1 2) Antrain 2 ml 3x1
3) Ranitidine 50mg/2ml 2x1 4) Infus Ringer Laktat (RL)
500mg, 28 tetes/menit 5) Omeprazole 40mg 2x1 6) Infarsyl
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan Intervensi
1) Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2) Monitor TD, nadi, dan RR 3) Monitor warna dan suhu kulit 4) Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
5) Beri kompres pada daerah dahi
6) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
7) Anjurkan untuk mengenakan pakaian yang tipis
8) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
9) Berikan pengobatan pemberian terapi antibiotik dan antipiretik untuk mengatasi penyebab demam kolaborasi dengan dokter.
Senin, 22 Juli 2019 (20.00) Siff Sore
Hipertermi berhubungan dengan
respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
(Dx.1)
S:
1) Pasien mengatakan setelah minum obat, panasnya menurun.
Selang waktu panas badanya terasa panas lagi. Pusing, batuk.
2) Keluarga mengatakan telah mengompres pasien ketika panas 1 kali dalam 10 menit.
O: TTV :
1) K/U : Lemah
2) TD : 100/70 mmHg 3) S : 38.0 ̊C
4) N : 84 x/menit 5) RR : 20x/menit 6) Bibir tampak kering 7) Akral teraba panas
8) Pasien tampak dikompres oleh keluarga.
Terapi :
1) Paracetamol 2) Infarsyl 3) Antrain
4) Infus Ringer Laktat (RL) 500mg, 28 tetes/menit
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
1) Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2) Monitor TD, nadi, dan RR 3) Monitor warna dan suhu kulit 4) Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
5) Beri kompres pada daerah dahi 6) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
7) Anjurkan untuk mengenakan pakaian yang tipis
8) Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan tubuh
9) Berikan pengobatan pemberian terapi antibiotik dan antipiretik untuk mengatasi penyebab demam 10) kolaborasi dengan dokter.
Senin, 22 Juli 2019 (00.00) Siff Malam
Hipertermi berhubungan dengan
respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
(Dx.1)
S: Pasien mengatakan panasnya sudah mendingan, badan lemas, pusing, batuk
O: TTV :
1) K/U : Lemah 2) S : 37,6 ̊C 3) TD : 100/70 4) N : 82 x/menit 5) RR : 20 x/menit 6) Akral teraba hangat
7) Pasien tampak sering minum air putih sedikit-sedikit.
Terapi :
1) Infus Ringer Laktat (RL) 500mg, 28 tetes/menit
2) Paracetamol 3) Infarsyl
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
1) Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2) Monitor TD, nadi, dan RR 3) Monitor warna dan suhu kulit
4) Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
5) Beri kompres pada daerah dahi 6) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
7) Anjurkan untuk mengenakan pakaian yang tipis
8) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
9) Berikan pengobatan pemberian terapi antibiotik dan antipiretik untuk mengatasi penyebab demam 10) kolaborasi dengan dokter
Tabel 1. 19 Evaluasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Tn “I” Hari ke 1 : Dx.1 Hari ke 1 : Dx.2
HARI/
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
EVALUASI Senin, 22
Juli 2019 (12.00) (Siff Pagi)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya intake makanan yang adekuat
(Dx.2)
S: Pasien mengatakan mual, muntah, mulut terasa pahit, nafsu makan berkurang sudah 3 hari.
O: TTV :
1) K/U : Lemah 2) TD : 90/60 mmHg 3) N : 82 x/menit 4) S : 38,6 ̊C.
5) RR : 20 x/menit
6) BB Sebelum sakit : 62Kg 7) BB ketika sakit : 61Kg 8) Pasien hanya menghabiskan 3-5 sendok makan
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi.
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2) Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung
banyak serat, tidak merangsang maupun menimbulkan banyak gas dan dihidangkan saat masih hangat.
3) Lakukan oral hygiene dan anjurkan klien menggosok gigi setiap hari.
4) Anjurkan makan sedikit tapi sering.
5) Kolabarasi dengan dokter untuk pemberian antasida dan pemberian nutrisi parentral.
Senin, 22 Juli 2019 (20.00) (Siff Sore)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya intake makanan yang adekuat
(Dx.2)
S: Pasien mengatakan, masih mual dan nafsu makan masih kurang.
O: TTV :
1) K/U : Lemah
2) TD : 100/70 mmHg 3) N : 84 x/menit 4) S : 38,0 ̊C.
5) RR : 20 x/menit
6) Pasien hanya menghabiskan 3 sendok makan.
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2) Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak serat, tidak merangsang maupun menimbulkan banyak gas dan dihidangkan saat masih hangat.
3) Lakukan oral hygiene dan anjurkan klien menggosok gigi setiap hari.
4) Anjurkan makan sedikit tapi sering.
5) Kolabarasi dengan dokter untuk pemberian antasida dan pemberian nutrisi parentral.
Senin, 22 Juli 2019 (00.00)
(Siff Malam)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya intake makanan yang adekuat
(Dx.2)
S: Pasien mengatakan masih mual ketika makan, dan mulut masih terasa pahit.
O: TTV :
1) K/U : Lemah
2) Pasien hanya menghabiskan 3 sendok makan.
3) TD : 100/70 mmHg 4) S : 37,6 ̊C
5) N : 82 x/menit 6) RR : 20x/menit
7) Pasien mual ketika makan A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2) Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak serat, tidak merangsang maupun menimbulkan banyak gas dan dihidangkan saat masih hangat.
3) Lakukan oral hygiene dan anjurkan klien menggosok gigi setiap hari.
4) Anjurkan makan sedikit tapi sering.
5) Kolabarasi dengan dokter untuk pemberian antasida dan pemberian nutrisi parentral.
Tabel 1. 20 Evaluasi Hipertermi Tn “I” Hari ke 2 : Dx.1 HARI/
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
EVALUASI Selasa, 23
Juli 2019 (12.00) Siff Pagi
Hipertermi berhubungan dengan
respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
(Dx.1) (Perkembangan)
S:
1) Pasien mengatakan dipagi hari sudah tidak merasakan panas. Dan sekarang badanya terasa panas lagi, dan masih batuk.
2) Pasien mengatakan sudah banyak minum air putih sejak tadi.
O: TTV : 1). K/U : Lemah 2). S : 38.0 ̊C 3) TD : 110/80 4) N : 82 x/menit 5) RR : 20 x/menit 6) Pasien terlihat pucat 7) Akral teraba panas
8) Pasien tampak sering minum air putih sedikit-sedikit.
9) Pasien tampak di kompres oleh keluarga.
10) Pasien tampak memakai baju kain tipis/kain yang bisa meresabnya keringat.
11) Pasien tampak tidak memakai selimut.
Terapi :
1). Infus Ringer Laktat (RL) 500mg, 28 tetes/menit
2). Paracetamol 3). Antrain 4). Infarsyl
A: Masalah belum teratasi.
P: Lajutkan intervensi.
1) Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2) Monitor TD, nadi, dan RR 3) Monitor warna dan suhu kulit 4) Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
5) Beri kompres pada daerah dahi
6) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
7) Anjurkan untuk mengenakan pakaian yang tipis
8) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
9) Berikan pengobatan pemberian terapi antibiotik dan antipiretik untuk mengatasi penyebab demam kolaborasi dengan dokter.
Selasa, 23 Juli 2019
(20.00) Siff Sore
Hipertermi berhubungan dengan
respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
(Dx.1) (Perkembangan)
S: Pasien mengatakan demam sudah berkurang. Sudah tidak merasakan demam seperti siang tadi tetapi masih pusing.
O: TTV :
1) K/U : Cukup 2) S : 37 ̊C 3) TD : 110/70 4) N : 83 x/menit 5) RR : 20 x/menit 6) Akral teraba hangat Terapi :
1). Infus Ringer Laktat (RL) 500mg, 28 tetes/menit
2). Ranitidine
3). Paracetamol 4). Infarsil
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
1). Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2). Monitor TD, nadi, dan RR 3). Monitor warna dan suhu kulit 4). Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
5). Beri kompres pada daerah dahi 6). Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
7). Anjurkan untuk mengenakan pakaian yang tipis
8) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
9). Berikan pengobatan pemberian terapi antibiotik dan antipiretik untuk mengatasi penyebab demam
10). kolaborasi dengan dokter
Selasa, 23 Juli 2019
(00.00) Siff Malam
Hipertermi berhubungan dengan
respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
(Dx.1) (Perkembangan)
S: Pasien mengatakan sudah tidak demam tagi.
O: TTV : 1) K/U : Cukup 2) S : 36,5 ̊C 3) TD : 110/70 4) N : 82 x/menit 5) RR : 20 x/menit 6) Akral teraba hangat
7) Pasien terlihat tidur dengan nyenyak.
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
1) Monitor suhu minimal tiap 2 jam.
2) Monitor TD, nadi, dan RR.
3) Monitor warna dan suhu kulit .
4) Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih.
5) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh.
6) Berikan pengobatan pemberian terapi antibiotik dan antipiretik untuk mengatasi penyebab demam.
7) kolaborasi dengan dokter.
Tabel 1. 21 Evaluasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Tn “I” Hari ke 2 : Dx.2
HARI/
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
EVALUASI Selasa, 23 Juli
2019 (12.00) (Siff Pagi)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya intake makanan yang adekuat
(Dx.2) (Perkembangan)
S: Pasien mengatakan masih mual ketika makan tapi sudah tidak muntah, dan mulut masih terasa pahit.
O: TTV :
1) K/U : Lemah 2) S : 38.0 ̊C
3) TD : 110/80 mmHg 4) N : 82 x/menit 5) RR : 20 x/menit 6) Pasien hanya
menghabiskan 4 sendok makan
7) Pasien mual ketika makan
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2) Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak serat, tidak
merangsang maupun menimbulkan banyak gas dan dihidangkan saat masih hangat.
3) Lakukan oral hygiene dan anjurkan klien
menggosok gigi setiap hari.
4) Anjurkan makan sedikit tapi sering.
5) Kolabarasi dengan dokter untuk pemberian antasida dan pemberian nutrisi parentral.
Selasa, 23 Juli 2019 (20.00)
(Siff Sore)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya intake makanan yang adekuat
(Dx.2)
S: Pasien mengatakan, ketika makan sudah hampir habis, dan mual sudah berkurang O: TTV :
1) K/U : Cukup 2) S : 37 ̊C 3) TD : 110/70
(Perkembangan) 4) N : 83 x/menit 5) RR : 20 x/menit 6) Pasien hampir
menghabiskan makanannya 7) Pasien terlihat tenang dan terbaring santai
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2) Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak serat, tidak
merangsang maupun menimbulkan banyak gas dan dihidangkan saat masih hangat.
3) Lakukan oral hygiene dan anjurkan klien
menggosok gigi setiap hari.
4) Anjurkan makan sedikit tapi sering.
5) Kolabarasi dengan dokter untuk pemberian antasida dan pemberian nutrisi parentral.
Selasa, 23 Juli 2019 (00.00) (Siff Malam)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya intake makanan yang adekuat
(Dx.2) (Perkembangan)
S: Pasien mengatakan, ketika makan sudah hampir habis, dan mual sudah berkurang O: TTV :
1) K/U : Cukup 2) S : 36,5 ̊C 3) TD : 110/70 4) N : 82 x/menit 5) RR : 20 x/menit 6) Pasien tertidur nyaman.
7) Pasien tidak mual ketika makan.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi 1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2) Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak serat, tidak
merangsang maupun menimbulkan banyak gas dan dihidangkan saat masih hangat.
3) Lakukan oral hygiene dan anjurkan klien
menggosok gigi setiap hari.
4) Anjurkan makan sedikit tapi sering.
5) Kolabarasi dengan dokter untuk pemberian antasida dan pemberian nutrisi parentral.
Tabel 1. 22 Evaluasi Hipertermi “I” Hari ke 3 : Dx.1 HARI/
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
EVALUASI Rabu, 24
Juli 2019 (12.00) Siff Pagi
Hipertermi berhubungan dengan
respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
(Dx.1) (Akhir)
S: Pasien mengatakan sudah tidak demam lagi. Dan sudah tidak pusing lagi. Tetapi masih batuk.
O: TTV : 1) K/U : Cukup 2) S : 36,1 ̊C 3) TD : 120/80 4) N : 84 x/menit 5) RR : 20 x/menit 6) Akral teraba hangat 7) Pasien tambak rileks A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pasien rencana pulang.
1) Monitor suhu minimal tiap 2 jam.
2) Monitor TD, nadi, dan RR.
3) Monitor warna dan suhu kulit . 4) Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih.
5) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh.
6) Berikan pengobatan pemberian terapi antibiotik dan antipiretik untuk mengatasi penyebab demam.
7) kolaborasi dengan dokter.
Rabu, 24 Juli 2019 (20.00) Siff Sore
Hipertermi berhubungan dengan
respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
(Dx.1) (Akhir)
S: Pasien mengatakan sudah tidak demam lagi. Dan sudah dan sudah merasa enakan badanya, sudah tidak pusing. Tetapi masih batuk.
O: TTV :
1) K/U : Cukup.
2) S : 36,3 ̊C.
3) TD : 110/80 mmHg.
4) N : 84 x/menit.
5) RR : 20 x/menit.
6) Akral teraba hangat . 7) Pasien tampak rileks.
8) Pasien tampak tidak pucat.
A: Masalah teratasi sebagian pasien rencana pulang.
P: Lanjutkan intervensi.
1) Monitor suhu minimal tiap 2 jam.
2) Monitor TD, nadi, dan RR.
3) Monitor warna dan suhu kulit . 4) Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih.
5) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh.
6) Berikan pengobatan pemberian terapi antibiotik dan antipiretik untuk mengatasi penyebab demam.
7) kolaborasi dengan dokter.
Rabu, 24 Juli 2019 (00.00) Siff Malam
Hipertermi berhubungan dengan
respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
(Dx.1) (Akhir)
S: Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan
O: TTV :
1) K/U : Cukup.
2) S : 36,0 ̊C.
3) TD : 110/80 mmHg.
4) N : 84 x/menit.
5) RR : 20 x/menit.
6) Akral teraba hangat . 7) Pasien tampak rileks.
8) Pasien tampak tidak pucat.
A: Masalah teratasi sebagian
pasien rencana pulang.
P: Lanjutkan intervensi.
1) Monitor suhu minimal tiap 2 jam.
2) Monitor TD, nadi, dan RR.
3) Monitor warna dan suhu kulit . 4) Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih.
5) Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan tubuh.
6) Berikan pengobatan pemberian terapi antibiotik dan antipiretik untuk mengatasi penyebab demam.
7) kolaborasi dengan dokter.
Tabel 1. 23 Evaluasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Tn “I” Hari ke 3 : Dx.2
HARI/
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
EVALUASI Rabu, 24
Juli 2019 (12.00) (Siff Pagi)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya intake makanan yang adekuat
(Dx.2) (Akhir)
S: Pasien mengatakan sudah tidak mual, tidak muntah. Nafsu makan mulai ada.
O: TTV : 1) K/U : Cukup 2) S : 36,1 ̊C 3) TD : 120/80 4) N : 84 x/menit 5) RR : 20 x/menit
6) Pasien mengatakan sudah menghabiskan makanan 1 porsi 7) Pasien mengatakan badan sudah tidak lemas lagi.
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjut intervensi Pasien rencana pulang.
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2) Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung
banyak serat, tidak merangsang maupun menimbulkan banyak gas dan dihidangkan saat masih hangat.
3) Lakukan oral hygiene dan anjurkan klien menggosok gigi setiap hari.
4) Anjurkan makan sedikit tapi sering.
5) Kolabarasi dengan dokter untuk pemberian antasida dan pemberian nutrisi parentral.
Rabu, 24 Juli 2019 (20.00) (Siff Sore)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya intake makanan yang adekuat
(Dx.2) (Akhir)
S: Pasien mengatakan sudah menghabiskan makanannya, Pasien tidak mual, mulut pasien sudah tidak terasa pahit pasien tidak lemas lagi.
O: TTV :
1) K/U : Cukup.
2) S : 36,3 ̊C.
3) TD : 110/80 mmHg.
4) N : 84 x/menit.
5) RR : 20 x/menit.
6) Pasien tampak rileks.
7) Pasien tampak menghabiskan makanan.
8) Pasien tampak lahap makan.
9) Pasien juga menghabiskan minuman tea yang di belikan oleh keluarga.
A; Masalah teratasi sebagian pasien rencana pulang.
P: Lanjut intervensi Pasien rencana pulang.
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2) Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak serat, tidak merangsang maupun menimbulkan banyak gas dan dihidangkan saat masih hangat.
3) Lakukan oral hygiene dan anjurkan klien menggosok gigi setiap hari.
4) Anjurkan makan sedikit tapi sering.
5) Kolabarasi dengan dokter untuk pemberian antasida dan pemberian nutrisi parentral.
Rabu, 24 Juli 2019 (00.00)
(Siff Malam)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya intake makanan yang adekuat
(Dx.2) (Akhir)
S: Pasien mengatakan sudah tidak mual ketika makan, pasien sudah lahap makan. Pasien tampak tertidur pulas O: TTV :
1) K/U : Cukup.
2) S : 36,0 ̊C.
3) TD : 110/80 mmHg.
4) N : 84 x/menit.
5) RR : 20 x/menit.
6) Akral teraba hangat . 7) Pasien tampak rileks.
8) Pasien tampak tidak pucat.
9) Pasien tampak menghabiskan makananya.
10) Pasien tampak menghabiskan biscuit yang di bawakan
keluarganya.
A: Masalah teratasi sebagian pasien rencana pulang.
P: Lanjut intervensi Pasien rencana pulang.
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2) Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak serat, tidak merangsang maupun menimbulkan banyak gas dan dihidangkan saat masih hangat.
3) Lakukan oral hygiene dan anjurkan klien menggosok gigi setiap hari.
4) Anjurkan makan sedikit tapi sering.
5) Kolabarasi dengan dokter untuk pemberian antasida dan pemberian nutrisi parentral.
BAB IV