Tanggal : 09 Maret 2017 Jam : 11.25
a. Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan b. Ibu telah mendapat dukungan dari bidan dan keluarga
c. Ibu telah mengerti bahwa keluhan yang saat ini dirasakan karna ibu mengalami anemia .
d. Ibu telah mengerti tentang tablet Fe untuk ibu hamil dan bersedia memeriksakan kehamilan nya di puskesmas terdekat,serta ibu berjanji untuk minum tablet Fe dan vitamin secara teratur sesuai dosis yang dianjurkan e. Ibu bersedia melakukan persiapan calon donor untuk persiapan persalinan f. Ibu bersedia dilakukan kunjungan ulang pada bulan April 2017
g. Telah dilakukan pendokumentasian pada buku pemeriksaan
DOKUMENTASI KEBIDANAN
Tanggal / waktu pengkajian : 09 Maret 2017
Nama Pengkaji : Ananda Deepsea Rosa Dela
S :
1. Ibu mengatakan hamil anak ke 3, anak hidup 1 2. HPHT : 20 Juli 2016
3. Ibu Mengatakan Keluhan saat ini Pusing
O :
1. Ku : Baik Kes : Composmentis 2. TP : 27 April 2017
3. BB Sebelum hamil : 48 Kg
4. Saat hamil : 60 Kg
5. TTV
TD :100/ 70 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Temp : 36,2oC 6. Inpeksi
Mata : konjungtiva tampak anemis 7. Palpasi
Palpasi Leopold
L1 : TFU ½ px-pst, bagian atas teraba lunak dan tidak melenting (bokong)
LII : Bagian kiri teraba datar dan memanjang serta ada tahanan (punggung) dan bagian kanan teraba kecil-kecil dan putus-putus (ekstermitas)
LIII : Bagian bawah teraba keras dan melenting (kepala) dan masih bisa digoyangkan LIV : Belum masuk PAP (konvergen)
TBJ : 2480 gram 8. Auskultasi
DJJ (+) 138 x/ menit, irama teratur, intensitas kuat 9. Pemeriksaan penunjang
Hb : 8,9 gr % 09 Maret 2017 Protein urin : (-) Negatif Glukosa urin : negative
A : G3P1011hamil 33 minggu 1 hari janin tunggal hidup intrauterine
Masalah : Anemia Sedang dan Riwayat Gagal Asi Ekslusif Diagnosa Potensial : Anemia Berat, Perdarahan Post Partum.
Masalah Potensial Gangguan His Kekuatan Mengejan.
P :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa ibu saat ini secara umum baik dan TTV dalam batas normal tetapi ibu mengalami anameia sedang dimana Hb ibu adalah 8,9 dan itu termasuk anemia sedang.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2. Memberi dukungan mental pada ibu dengan meyakinkan ibu bahwa setiap kehamilan adalah karunia dari tuhan dan patut untuk disukurui walupun kehamilan saat ini tidak direncanakan.
Ibu telah mendapat dukungan dari bidan dan keluarga dan ibu bisa menerima kehamilan nya saat ini.
3. Memberi KIE tentang keluhan yang ibu rasakan yaitu keluhan yang saat ini dirasakan karna ibu mengalami anemia.
Ibu telah mengerti bahwa keluhan yang saat ini dirasakan karna ibu mengalami anemia.
4. Memberi KIE tentang Tablet Fe untuk ibu hamil. Tablet Fe adalah tablet tambah besi yang diberikan pada ibu hamil sebanyak 90 tablet dan harus dimunm 1 hari 1 kali untuk memenuhi kebutuhan zat besi selama kehamilan dan dapat diperoleh di puskesmas.
Ibu telah mengerti tentang tablet Fe untuk ibu hamil dan ibu berjanji untuk minum tablet Fe dan vitamin secara teratur sesuai dosis yang dianjurkan
5. Memberi KIE tentang makanan yang mengandung zat besi seperti daging, kuning telur, ikan,sayuran hijau, kacang-kacangan, buah kismis, hati ayam.
Ibu telah mengetahui makanan apa saja yang banyak mengandung zat besi dan bersedia makan makanan tersebut.
6. Memberi KIE persiapan calon donor untuk persiapan persalinan nanti.
Ibu bersedia melakukan pemeriksaan golongan darah menyiapkan calon donor untuk persiapan persalinan
7. Memberi KIE tentang Tanda bahaya kehamilan trimester 3 yaitu Perdarahan pervaginam, Sakit kepala yang hebat, Penglihatan kabur, Nyeri perut hebat, Bengkak di wajah dan jari-jari tangan, Keluar cairan pervaginam, Gerakan janin tidak terasa
Ibu telah mengerti tanda bahaya kehamilan trimester 3 dan bersedia ke faskes terdekat jika terdapat tanda nahaya tersebut
8. Memberi KIE tentang ASI Ekslusif yaitu Asi ekslusif adalah tidak memberikan makanan dan minuman apapun pada bayi kecuali ASI selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan bayi.
Ibu berjanji untuk asi ekslusif kepada bayinya 9. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan K2 dan K3
Ibu bersedia dilakukan kunjungan K2 dan K3 10. Melakukan Dokumentasi
Telah dilakukan dokumentasi dalam bentuk SOAP
2. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke-2 Langkah I ( Pengkajian )
Tanggal/Waktu Pengkajian : 14 April 2017/Pukul: 17.00 WITA
Tempat : Rumah klien Ny.T
Oleh : Ananda Deepsea Rosa Dela
S : Ibu mengatakan tidak pusing lagi, ibu mengatakan sering buang air kecil ± 12 kali dalam sehari
Pola makan : Ibu mengatakan makan 3x/hari dengan porsi sedang dan dihabiskan dan makanan yang biasa dikonsumsi nasi, sayur. Ikan, ayam atau telur, dan diselingi dengan buah.
Pola minum : Ibu mengatakan frekuensi minum kurang lebih 10x/hari dengan cangkir sedang. Minuman yang biasa dikonsumsi air putih.
Pola eliminasi : Ibu mengatakan frekuensi BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning kecoklatan dan frekuensi BAK ±12x/hari dengan konsistensi cair dan berwarna kuning jernih
Pola istirahat/tidur : Ibu mengatakan lama tidur siang 1-2 jam sedangkan pada malam hari tidur jam 22.00-05.00 WITA (7 jam)
O : KU : Baik, Kesadaran : composmentis
TTV: TD : 110/60 mmHg, N : 78 x/menit, R : 20 /menit, T : 36,2˚C BB : 64 kg
Wajah : Tidak tampak pucat dan tidak tampak oedema
Mata : Kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak tampak pucat, dan sclera tidak tampak ikterik
Payudara : Aerola tampak menghitam, putting kanan dan kiri tampak menonjol, tidak teraba massa atau retraksi dan terdapat colostrum
Abdomen : LI : Tfu 3 jari b/px, teraba lunak dan tidak melenting (bokong)
LII : Bagian kiri teraba kecil-kecil dan putus- putus (ekstermitas) dan bagian kanan teraba datar dan memanjang (punggung)
LIII : Bagian bawah teraba keras dan melenting (kepala) dan sudah tidak bisa digoyangkan LIV : Jari tidak bertemu (Divergent)
TFU Mc Donald : 31 cm
Berat janin = TFU(31)–11 X 155 (jika kepala sudah masuk PAP)
TBJ : 3.100 gram DJJ :
- Punctum maksimum : 1/3 kuadran kanan bawah - Frekuensi : 144x/ menit
- Irama : Teratur
- Intensitas : Kuat - Lain-lain : Tidak ada
Ekstermitas atas : Tidak oedema, tidak nyeri genggam dan cafila refill cepat kembali
Ekstermitas bawah : Tidak oedema pada kaki kiri dan kanan dan tidak terdapat varices di bagian belakang lutut kanan dan kiri
A:G3P1011hamil 38 minggu 2 hari janin tunggal hidup intrauterine Masalah : Sering Buang Air kecil
Masalah Potensial : Tidak Ada Diagnosa Potensial : Tidak Ada P:
Tanggal 14 April 2017
Tabel 4.1 Planning Antenatal Care Kunjungan ke-2
No. Waktu Tindakan Paraf
1. 17. 30
WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil pemeriksaan secara umum ibu dalam keadaan normal dan Ibu mengetahui kondisi dirinya dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. 17.35
WITA
Menjelaskan kepada ibu bahwa sering buang air kecil merupakan ketidaknyamanan yang fisiologis pada trimester III karena kepala bayi semakin turun dan menekan kandung kemih ibu ; ibu mengerti mengenai penjelasan yang diberikan
3. 17.40
WITA
Memberikan Penyuluhan untuk mengatasi masalah ibu yang terlalu sering buang air kecil yaitu menganjurkan ibu mengurangi minum sebelum tidur karena dapat menyebabkan ibu terbangun dimalam hari untuk buang air kecil. Dan anjurkan ibu sebelum tidur lebih baik buang air kecil terlebih dahulu
4. 17.45
WITA
KIE tentang tanda-tanda persalinan;
menganjurkan ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan jika ada tanda-tanda persalinan; seperti pinggang rasa nyeri yang mejalar kedepan dan jika dibawa jalan semakin sakit, adanya keluar lendir dab darah pervaginam, dan ada pengeluaran cairan seperti air ketuban.
Ibu mengerti dan bersedia untuk segera datang ke fasilitas kesehatan jika ada tanda-tanda persalinan.
ibu mengerti tentang KIE yang diberikan
5. 17.50 WITA
Menjadwalkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang selanjutnya yaitu satu minggu lagi.
Ibu mengerti mengenai kunjungan ulang dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.
B. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Intranatal Care
Tanggal/Waktu Pengkajian : 19 April 2017 /Pukul 23.00 WITA
Tempat : RSUD Gunung Malang
Oleh : Ananda Deepsea Rosa Dela
Persalinan Kala I Tanggal : 19 April 2017 Pukul : 23.00 wita
S : Ibu datang ke RSUD Gn.Malang mengatakan nyeri perut bagian bawah hingga ke pinggang sejak tadi siang jam 14.00 WITA, namun ibu belum mau memeriksakan diri ke bidan karena kencang-kencang yang ibu rasakan masih jarang dan ibu tidak merasa terlalu sakit.
Pada pukul 10.30 WITA ibu mengatakan nyeri perut semakin sering dan ibu mengatakan ada keluar lendir pervaginam disertai darah. (19/04/2017)
O : KU : Baik, Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,5˚C
Mata : Kelopak mata tidak tampak oedema, konjungtiva tidak tampak pucat dan sclera tidak tampak ikterik
Leher : Tidak tampak dan teraba pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran pembuluh limfe dan pembesaran vena jungularis
Payudara :Puting tampak bersih, menonjol dan terbelah, tampak pengeluaran colostrum, dan tidak teraba massa atau benjolan Leopold I :TFU 3 jr b/px (30 cm) bagian atas teraba lunak dan tidak
melenting (Bokong)
Leopold II :Bagian kanan teraba datar dan memanjang (Punggung) dan kiri teraba kecil-kecil dan putus-putus (ekstermitas)
Leopold III : Teraba keras dan melenting (kepala) Leopold IV : Sudah masuk PAP (divergen) TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
DJJ :
- Punctum maksimum : 1/3 kuadran kanan bawah
- Frekuensi : 140x/ menit
- Irama : Teratur
- Intensitas : Kuat
- Lain-lain : Tidak ada
HIS : Intensitas : sedang, Frekuensi : 3 x 10’, durasi : 30-35 detik”
Ekstermitas : Kaki kiri dan kanan tidak oedema Genetalia :
Pemeriksaan dalam (Tanggal 19/04/2017 Jam 23.45)
VT :Vulva/vagina : tidak ada kelainan, Portio : tipis/lembut, Effecement 50%, Pembukaan : 5cm, ketuban positf (+), Hodge I.
Tidak terdapat bagian terkecil disekitar bagian terendah janin dan presentasi kepala. Lakmus (-)
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan lab : HB : 12%
A: Diagnosis : G3P1011 usia kehamilan 39 minggu janin tunggal hidup intrauteri Inpartu kala I fase Aktif
Masalah : Tidak Ditemukan Masalah
Masalah Potensial : Tidak Ditemukan Masalah Potensial
Diagnosa Potensial : Tidak Ditemukan Diagnosa Potensial Kebutuhan Segera :
1. Observasi kemajuan persalinan sesuai patograf
2. Siapkan APD, Alat dan Bahan Untuk Persalinan Pertolongan
P :
Tanggal 19 April 2017
Tabel 4.2 Planning Asuhan kebidanan kala I fase aktif
No. Waktu Tindakan Paraf
1. 23.45 WITA
Me Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan umum serta tanda-tanda vital baik, pemeriksaan kesejahteraan janin DJJ dalam batas normal, pemeriksaan dalam, pembukaan 5 cm,portio tipis dan lunak, effisment 50% dan ketuban positif. Ibu mengerti kondisi saat ini 2. 23.50
WITA
Melakukan obsevasi meliputi his dan DJJ
intensitas s sedang dengan frekuensi 3x 10”(30-35detik) dan DJJ:
140x/menit 3. 24.00
WITA
Memberikan ibu support mental, bahwa proses persalinan adalah normal dan alamiah, sehingga ibu harus tetap semangat menjalaninya, anjurkan ibu juga selalu berdoa dan berfikir positif dalam menghadapi persalinan. Ibu merasa tenang dan ibu akan melakukan anjuran yang diberikan.
4. 24.01
WITA
Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar tidak menekan vena kava inferior sehingga bayi mendapat oksigen yang cukup; ibu berbaring miring kiri
5. 24.02
WITA
Mengajarkan ibu untuk teknik relaksasi yang benar, yaitu dengan menarik nafas panjang dari hidung lalu menghembuskannya melalui mulut secara perlahan-lahan agar rasa sakit dapat berkurang; ibu mengikuti teknik relaksasi yang diberikan
6. 24.03
WITA
Menganjurkan ibu untuk makan atau minum disela his; ibu makan roti dan minum air putih.
7.24.04 WITA Menyiapkan partus set dan APD serta kelengkapan pertolongan persalinan lainnya: Partus set lengkap berupa alat-alat persalinan yaitu klem 2 buah, gunting tali pusat 1 buah, gunting episiotomi 1 buah, ½ kocher, Hecting set berupa pinset needle holder, needle dan gunting,pelindung diri penolong untuk menolong persalinan berupa sarung tangan steril dan celemek telah lengkap disiapkan, alat dekontaminasi alat juga telah siap, waslap, tempat pakaian kotor, 3 buah lampin bayi tersedia, Keseluruhan siap digunakan.
8.24.05 WITA Menyiapkan alat suction; alat suction siap digunakan 9.24.06 WITA Menyiapkan pakaian bayi dan pakaian ganti ibu; Pakaian
ibu (baju ganti, sarung, dan pempers) dan pakaian bayi (lampin, popok, topi, sarung tangan dan kaki) sudah tersedia dan siap dipakai.
10. 24.20- 03.20WI TA
Melakukan observasi meliputi his dan DJJ
Jam 24.20 :intensitas sedang dengan frekuensi 3x10menit(30-350detik) dan
DJJ: 141x/menit
Jam 24.50 :intensitas sedang dengan frekuensi 3x10menit(35-40detik) dan
DJJ: 139x/menit
Jam 01.20 :intensitas sedang dengan frekuensi 3x10menit(35-40detik) dan
DJJ: 140x/menit
Jam 01.50 :intensitas Kuat dengan frekuensi 3x10menit(40-45detik) dan
DJJ: 131x/menit
Jam 02.20 :intensitas Kuat dengan frekuensi 4x10menit(40-45detik) dan
DJJ: 130x/menit
Jam 02.50 :intensitas Kuat dengan frekuensi 4x10menit(40-45detik) dan
DJJ: 146x/menit
Jam 03.20 :intensitas Kuat dengan frekuensi 4x10menit(40-45detik) dan
DJJ: 146x/menit
11.03.21 WITA Ketuban Pecah Spontan Warna : Jernih Bau : Khas Ketuban Banyaknya : ±100 cc
Pemeriksaan dalam, portio tidak teraba, efficement 100 %, pembukaan 10 cm, ketuban negativ dilakukan amniotomi, warna cairan ketuban jernih, tidak terdapat bagian terkecil di sekitar bagian terendah janin, presentasi kepala, denominator UUK, station/hodge III.
Ibu mengerti kondisi saat ini
12.03.22 WITA Mengajarkan ibu mengenai cara meneran yang benar dengan posisi kaki dorsal recumbent, tangan memegang mata kaki, ibu dapat mengangkat kepala hingga dagu menempel di dada dan mengikuti dorongan alamiah selama merasakan kontraksi, tidak menahan nafas saat meneran, tidak menutup mata, serta tidak mengangkat bokong; Ibu dapat melakukan posisi meneran yang diajarkan.
Persalinan Kala II Tanggal: 20 April 2017 Jam 03.26 wita
S : Ibu mengeluh ingin BAB, merasa ingin meneran.
O : KU : Baik, Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, R : 24 x/menit, T : 36,5ºC
HIS : Intensitas kuat dengan frekuensi 4x10menit(40-45detik) dan DJJ : frekuensi 133 x/menit,dan irama kuat.
Terdapat tanda gejala kala II : Tampak tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka
Pemeriksaan dalam :
VT :Effecement 100%, Pembukaan: lengkap (10 cm), ketuban negative(-). Tidak terdapat bagian terkecil di sekitar bagian terendah janin dan presentasi kepala, denominator UUK, hodge III+
A : G3P1011Usia kehamilan 39 minggu inpartu kala II Masalah : Tidak Ditemukan Masalah
Masalah Potensial : Tidak Ditemukan Masalah Potensial Diagnosa Potensial : Tidak Ditemukan Diagnosa Potensial
Kebutuhan Segera : Melakukan Petolongan Persalinan Sesuai APN P : Tanggal 20 April 2017
Tabel 4.3 Planning Asuhan kebidanan kala II
No Waktu Tindakan Paraf
1.03.22 WITA Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan telah lengkap dan bayi dalam keadaan baik; ibu mengetahui kondisinya saat ini 2. 03.23
WITA
Me Memastikan perlengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir lengkap. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung spuit steril kedalam partus set.
3.03.24 WITA Menggunakan celemek, melepaskan semua perhiasan yang dipakai.
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. dan menggunakan satu sarung tangan steril pada satu tangan, mengisi spuit dengan oksitosin dan memasukannya kembali dalam partus set steril.
4.03.25 WITA Membantu ibu memilih posisi yang nyaman untuk melahirkan : ibu memilih posisi terlentang dengan kedua lutut fleksi di atas tempat tidur (dorsal recumbent)
2. 03.26 WITA
Menganjurkan kepada suami untuk memberi ibu minum disela his untuk menambah tenaga saat meneran; Ibu minum air putih
3. 03.27 WITA
Meletakkan kain diatas perut ibu dan memakai sarung tangan steril pada tangan satunya.
5. 03.28 WITA
Membimbing ibu untuk meneran ketika ada dorongan yang kuat untuk meneran; Ibu meneran ketika ada kontraksi yang kuat.
6. 03.29 WITA
Meletakkan duk steril yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong.
Saat kepala berdiameter 5-6 cm membuka vulva lindungi perineum dengan duk steril. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan defleksi dan membantu lahirnya kepala sambil menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dangkal.
7. 03.30 WITA
Mengecek ada tidaknya lilitan tali pusat pada leher janin, tidak adanya lilitan tali pusat pada janin dan menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan; Tidak ada lilitan tali pusat. Kepala janin melakukan putaran paksi luar 8. 03.31
WITA
Memegang secara bipariental. Dengan lembut menggerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian menggerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.Menggeser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.Tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah; Bayi lahir spontan pervaginam pukul 03.32 WITA
9. 030 .32 WITA
Meletakkan bayi diatas perut ibu, melakukan penilaian selintas bayi baru lahir sambil mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering.
Bayi baru lahir cukup bulan, bayi segera menangis, A/S: 8/10, jenis kelamin laki-laki, sisa ketuban jernih
Persalinan Kala III Tanggal: 20 April 2017 Jam: 03.32
S : Ibu merasakan mules pada perutnya
O : KU : Baik, Kesadaran :Composmentis
TTV ; TD : 110/60 mmHg, N : 82x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,5˚C Abdomen : TFU : Sepusat, kontraksi uterus : baik, janin teraba tunggal Genetalia : Tali pusat memanjang dan terdapat semburan darah.
A : Diagnosa :G3P1011Kala III Persalinan Normal Masalah : Tidak ada Masalah
Masalah Potensial : Tidak AdaMasalah Potensial Diagnosa Potensial : Tidak Diagnosa Potensial P :
Tanggal 20 April 2017
Tabel 4.4 Planning Asuhan kebidanan kala III
No. Waktu Tindakan Paraf
1. 03.32 WITA
Memeriksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi lagi dalam uterus; Tidak ada bayi kedua dalam uterus
2. 03.33 WITA
Melakukan manajemen aktif kala III, memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntikkan oksitosin agar rahim berkontraksi dengan baik; Ibu bersedia untuk disuntik oksitosin.
4. 03.33 WITA
Menyuntikan oksitosin 1 menit setelah bayi lahir 10 intra unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral
5. 03.33 WITA
Memberitahu ibu mules merupakan hal yang normal terjadi saat proses kelahiran plasenta; ibu mengerti penjelasan yang diberikan
6. 03.34 WITA
Menjepit tali pusat dengan jepitan khusus tali pusat yang steril 2 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan menjepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
5. 03.34 WITA
Memegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan menggunting tali pusat diantara 2 klem.
Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
9. 03.34 WITA
Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi kontraksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. Kontraksi uterus dalam keadaan baik
10. 03.34 WITA
Meregangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorsokrainal.
11. 03.34 WITA
Melakukan peregangan tali pusat dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir
12. 03.34 WITA
Melahirkan plasenta dengan hati-hati, memegang plasenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban; Plasenta lahir 3 menit setelah bayi lahir yaitu pukul 03.35 WITA.
13.03.35 WITA Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler hingga kontraksi baik, Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras.
14.03.36 WITA Memeriksa kelengkapan plasenta untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan memasukan plasenta kedalam tempat yang tersedia; Kotiledon
± 20, selaput ketuban pada plasenta lengkap, posisi tali pusat berada marginalis pada plasenta, panjang tali pusat ± 50 cm, tebal plasenta ± 2 cm, diameter plasenta ± 15 cm.
15.03.37 WITA Melakukan pemeriksaan jalan lahir. Terdapat laserasi jalan lahir, derajat II yaitu di perineum.
16. 03.38 WITA
Melakukan evaluasi peradarahan kala III; Perdarahan ± 150 cc dan kontraksi uterus baik
Persalinan Kala IV Tanggal : 20 April 2017 Jam: 03.35 wita
S : Ibu mengatakan merasa kelelahan tetapi ia senang bayi sudah lahir dalam keadaan sehat.
O : KU : Baik, Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/90 mmHg, N: 80x/menit, R : 21 x/menit, S : 36,5˚C Payudara : Puting susu ibu menonjol, tampak pengeluaran colostrum dan
konsistensi payudara tegang dan berisi serta tidak teraba massa atau benjolan.
Abdomen : TFU : 1 jari dibawah pusat, kontraksi rahim baik dengan konsistensi yang keras serta kandung kemih teraba kosong.
Genitalia : Tampak pengeluaran lochea rubra.
Plasenta lahir spontan lengkap jam 03.35 wita.
A :P2012kala IV Post Partum Normal P : Tanggal 20 April 2017
Tabel 4.5 Planning Asuhan kebidanan kala IV
No. Waktu Tindakan Paraf
1. 03.35 WITA
Mengajarkan ibu cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. Dengan cara menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan telapak tangan hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras); Ibu ikut mempraktekkan cara me- masase uterus dan uterus teraba keras
2. 03.38 WITA
Menyiapkan alat hecting set serta anastesi yaitu lidokain 1 ampul, bak instrumen steril berisi spuit 5cc, sepasang sarung tangan, pemegang jarum, jarum jahit, benang chromic catgut no.2/0, pinset, gunting benang, dan kasa steril.
3. 03.39 WITA
Memberitahu ibu bahwa akan disuntik untuk melakukan pembiusan pada perineum ibu.
Melakukan penyuntikan anastesi. Menusukkan jarum suntik pada 1cm ujung luka atau robekan perineum, memasukkan jarum suntik secara subkutan sepanjang tepi luka. Melakukan aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang terhisap.
Menyuntikkan cairan Lidokain 1% secukupnya sambil menarik jarum suntik pada tepi luka daerah perinium. Tanpa menarik jarum suntik keluar dari luka, arahkan jarum suntik
sepanjang tepi luka pada mukosa vagina, lakukan aspirasi, suntikkan cairan lidokain 1% sambil menarik jarum suntik, anastesi daerah bagian dalam robekan dengan alur suntikan anastesi akan berbentuk seperti kipas : tepi perinium, dalm luka, tepi mukosa vagina. Menunggu 1-2 menit sebelum melakukan penjahitan untuk mendapatkan hasil optimal dari anastesi.
4. 03.40 WITA
Melakukan tindakan penjahitan pada robekan jalan lahir.
5. 03.50 WITA
Melakukan obsevasi ttv, kontraksi, TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
TD: 120/70mmHg, N: 80x/menit, R:20x/menit, T: 36ºC UC: baik, TFU: 2 jrb/pst, kandung kemih:kosong, perd ±20cc 8. 03.51
WITA
Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit)
9. 04.
05WITA
Melakukan obsevasi ttv, kontraksi, TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
TD: 100/70 mmHg, N:80x/menit, R:20x/menit
UC: baik, TFU: 2 jrb/pst, kandung kemih:kosong, perd ±20cc 10. 03.55
WITA
Membersihkan ibu dan bantu ibu merapikan pakaian ; ibu telah dibersihkan dan ibu merasa nyaman.
11. 03.55 WITA
Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5%, melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
12. 04.00 WITA
Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan dan minuman pada ibu; keluarga segera memberikan makanan dan minuman pada ibu.
13. 04.00 WITA
Mencuci alat-alat yang telah didekontaminasi 14. 04.20
WITA
Melakukan obsevasi ttv, kontraksi TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
TD: 100/60 mmHg, N: 80x/menit, R:20x/menit
UC: baik, TFU: 2 jrb/pst, kandung kemih:kosong, perd ±20cc 15. 04.35-
05.35 WITA
Melakukan obsevasi ttv, kontraksi, tfu, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
Didapatlah hasil:
Jam 04.35 : TD: 110/70 mmHg, N/R: 80x/20x menit, UC:
baik, TFU: Sepusat, kandung kemih:kosong, perd ±15cc
Jam 05.05 : TD: 110/60 mmHg, N/R: 80x/20xmenit, T:36ºC UC: baik, TFU: Sepusat, kandung
kemih:kosong, perd ±15cc
Jam 05.35 : TD: 110/90 mmHg, N/R: 82x/21xmenit, UC: baik, TFU: Sepusat, kandung kemih:kosong, perd
±10cc
16.05.35 WITA Melengkapi Partograf; partograf telah dilengkapi sesuai hasil observasi.