BAB IV
d) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut dalam sehari e) Konsistensi : Cair, kadang bergumpal
f) Siklus : 28 hari
g) Menarche : 15 tahun
h) Teratur / tidak : Teratur i) Dismenorrhea : Tidak Ada j) Keluhan lain : Tidak Ada 4) Flour albus
a) Banyaknya : Tidak ada
b) Warna : Tidak ada
c) Bau/gatal : Tidak ada 5) Tanda–tanda kehamilan
a) Test kehamilan : PP Test
b) Tanggal : 1 September 2016
c) Hasil : Positif (+)
d) Gerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu: Usia kehamilan 6 bulan,Gerakan janin dalam 24 jam terakhir : ± 12x
6) Riwayat penyakit/gangguan reproduksi a) Mioma uteri : Tidak Ada
b) Kista : Tidak Ada
c) Mola hidatidosa : Tidak Ada
d) PID : Tidak Ada
e) Endometriosis : Tidak Ada
f) KET : Ada (Riwayat Oprasi tahun 2013)
g) Hydramnion : Tidak Ada
h) Gemelli : Tidak Ada i) Lain–lain : Tidak Ada 7) Riwayat kehamilan
G3P1011
Kehamilan I : Spontan
Kehamilan II : KET (Riwayat Oprasi Tahun 2013) Kehamilan III : Hamil ini
8) Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi Catin : Ya Tempat : Puskesmas Tanggal : Lupa b) Imunisasi TT1 : Ya Tempat :Puskesmas Tanggal : Lupa c) Imunisasi TT2 :Ya Tempat : Puskesmas Tanggal : Lupa 9) Riwayat kesehatan
a) Penyakit jantung : Tidak Ada b) Hipertensi : Tidak Ada
c) Hepar : Tidak Ada
d) DM : Tidak Ada
e) Anemia : Tidak Ada
f) PSM/HIV/AIDS : Tidak Ada
g) Campak : Tidak Ada
h) Malaria : Tidak Ada
i) TBC : Tidak Ada
j) Gangguan mental : Tidak Ada
k) Operasi : Tidak Ada
l) Hemorrhoid : Tidak Ada m) Lain-lain : Tidak Ada
10) Alergi
a) Makanan : Tidak ada
b) Obat–obatan : Tidak ada
11) Keluhan selama hamil
a) Rasa lelah : Tidak Ada
b) Mual dan muntah : Ada, saat usia kehamilan 3-4 bulan c) Tidak nafsu makan : Ada, saat usia kehamilan 3-4 bulan d) Sakit kepala/pusing : Tidak Ada
e) Penglihatan kabur : Tidak Ada
f) Nyeri perut : Tidak Ada
g) Nyeri waktu BAK : Tidak Ada
h) Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak Ada
i) Perdarahan : Tidak Ada
j) Haemoroid : Tidak Ada
k) Nyeri pada tungkai : Tidak Ada
l) Oedema : Tidak Ada
m) Lain-lain : Tidak Ada
12) Riwayat persalinan yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Anak
No Thn/t gl lahir
Tempat Lahir
Masa Gestas i
Penyul it
Jenis Penolon g
Penyul it
Jenis BB PB Keadaa
n / Usia
1. 2003 BPM Aterm Tdk
ada
Spontan Bidan Tdk ada
P 3100
gr
49 Hidup/6 tahun
2. 2013 KET
4. 2017 HAMIL INI
13) Riwayat menyusui
Anak I : Iya Asi Lamanya : 1 Minggu Alasan : Asi Tidak Keluar
14) Riwayat KB
a) Pernah ikut KB : Pernah mengikuti KB
b) Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : PIL
c) Lama pemakaian : 3 tahun
d) Keluhan selama pemakaian : Tidak Ada Keluhan
e) Tempat pelayanan KB : Beli Sendiri
f) Alasan ganti metode : -
g) Ikut KB atas motivasi : Suami
15) Kebiasaan sehari–hari
a) Merokok sebelum / selama hamil : Tidak Merokok
b) Obat–obatan /jamu, sebelum / selama hamil : Obat kalsium dan tablet penambah darah dan vitamin
c) Alkohol : Tidak Mengkonsumsi Alkohol 16) Makan / diet
a) Jenis makanan : Nasi, lauk-pauk, sayuran b) Frekuensi : ± 3 kali/ hari
c) Porsi : Sedang dan nambah
d) Pantangan : Tidak ada Pantangan 17) Defekasi / miksi
a) BAB
(1) Frekuensi : 1x Sehari (2) Konsistensi : Lunak (3) Warna : Kekuningan
(4) Keluhan : Tidak Ada Keluhan
b) BAK
(1) Frekuensi : ± 10 x/hari (2) Konsistensi : Cair
(3) Warna : Kuning Jernih
(4) Keluhan : Nyeri perut saat BAK 18) Pola istirahat dan tidur
Siang : ± 2 jam
Malam : ± 7 -8 jam
19) Pola aktivitas sehari–hari
Di dalam rumah : Pekerjaan rumah tangga
Di luar rumah : Kadang-kadang Membantu Suami Jualan 20) Pola seksualitas
Frekuensi : 1x dalam 2 minggu
Keluhan : Tidak ada
21) Personal Hygiene
a) Mandi : 2x sehari
b) Sikat Gigi : 3x sehari c) Mengganti pakaian
(1) Baju dan celana : 2x sehari ( Pakaian Rumah) (2) Celana dalam : ±3x sehari
22) Riwayat Psikososial,Kultural dan Spiritual a) Pernikahan
(1) Status : Menikah
(2) Yang ke : 1
(3) Lamanya : ±14 tahun
(4) Usia pertama kali menikah : 19 tahun
b) Tingkat pengetahuan ibu terhadap kehamilan : Cukup, ibu memahami pentingnya memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan.
c) Respon ibu terhadap kehamilan : Senang
d) Harapan ibu terhadap jenis kelamin anak : Ibu mengatakan perempuan atau laki–laki sama saja yang terpenting bayinya sehat.
e) Respon suami/keluarga terhadap kehamilan dan jenis kelamin anak Senang, suami mengatakan perempuan atau laki–laki sama saja.
f) Keperayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak Ada g) Pantangan selama kehamilan : Tidak Ada
h) Persiapan persalinan
(1) Rencana tempat bersalin : RSUD Gn.Malang (2) Persiapan ibu dan bayi
Ibu sudah mempunyai jaminan kesehatan dan ibu juga sudah menyiapkan jaminan kesehatan untuk calon bayinya, pendonor darah jika sewaktu-waktu diperlukan, kendaraan jika sewaktu-waktu mau melahirkan, dana/uang untuk melahirkan sewaktu-waktu diperlukan, pakaian calon bayi seperti topi, baju, celana, popok, gurita, selimut, sarung tangan, sarung kaki, dan juga celana dalam, bh menyusui, pembalut, dan baju untuk ibu.
Riwayat Kultural
Di dalam keluarga, tidak ada kebiasaan, mitos, ataupun tradisi budaya yang dapat merugikan ataupun berbahaya bagi kesehatan ibu
Riwayat Spiritual
Di dalam keluarga Ibu dan bapak rajin beribadah/shalat 5 waktu dan selalu disempatkan untuk selalu sholat berjamaah.
23) Riwayat kesehatan keluarga
a) Penyakit jantung : Tidak Ada b) Hipertensi : Tidak Ada
c) Hepar : Tidak Ada
d) DM : Tidak Ada
e) Anemia : Tidak Ada
f) PSM / HIV / AIDS : Tidak Ada
g) Campak : Tidak Ada
h) Malaria : Tidak Ada
i) TBC : Tidak Ada
j) Gangguan mental : Tidak Ada
k) Operasi : Tidak Ada
l) Bayi lahir kembar : Tidak Ada m) Lain-lain : Tidak Ada b. Data Obyektif
24) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Compos Mentis c) Ekspresi wajah : Senang
d) Keadaan emosional : Stabil c) Tanda–tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,2oC
Pernapasan : 20x/menit
d) Antropometri
Berat badan Sebelum hamil : 48 kg Berat badan Saat hamil : 60 kg
Penambahan : 12 kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI= 60:(1,55)2 : 19.98
Lila : 26,5 cm
e) Pemeriksaan fisik Inspeksi
(1) Kepala
(a) Kulit kepala : Tampak bersih, tidak ada infeksi kulit dan ketombe
(b) Kontruksi rambut : Tampak hitam, lurus dan tebal (c) Distribusi rambut : Tampak merata
(d) Lain–lain : Tidak ada (2) Mata
(a) Kelopak mata : Tampak tidak oedema (b) Konjungtiva : Tampak pucat
(c) Sklera : Tampak tidak ikterik
(3) Muka
(a) Kloasma gravidarum : Tidak tampak
(b) Oedema : Tidak tampak
(c) Pucat / tidak : Tidak tampak pucat (d) Lain–lain : Tidak ada
(4) Mulut dan gigi
(a) Gigi geligi : Tampak dan lengkap
(b) Mukosa mulut : Tampak bersih, tidak tampak lesi dan stomatitis serta bibir tidak pecah-pecah
(c) Caries dentis : Tidak tampak caries dentis
(d) Geraham : Tampak bersih
(e) Lidah : Tampak tidak pucat dan tidak ada lesi
(5) Leher
Vena jugularis : Tidak tampak pembesaran Kelenjar tiroid : Tidak tampak pembesaran Kelenjar getah bening : Tidak tampak pembesaran (6) Dada
(a) Bentuk mammae : Tampak simetris (b) Retraksi : Tidak tampak retraksi
(c) Puting susu : Putting sebelah kiri dan kanan menonjol (d) Areola : Tampak menghitam dan lebar
(e) Lain-lain : Tidak ada (7) Punggung ibu
Bentuk /posisi : Lordosis (8) Perut
(a) Bekas operasi : Tampak Bekas Operasi (b) Striae : Tampak Ada Striae
(c) Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
(d) Asites : Tidak tampak Asites (e) Lain-lain : Tidak ada
(9) Vagina
Tidak ditemukan (10) Ekstremitas Atas
(a) Oedema : Tidak tampak oedema
(b) Varises : Tidak tampak varices di tangan kiri dan kanan (c) Turgor : Baik, kembalinya cepat
(d) Lain–lain : Tidak ada Ekstremitas Bawah
(e) Oedema : Tidak tampak oedema
(f) Varises : Tidak tampak varices di kaki kiri dan kanan (g) Lain–lain : Tidak ada
(11) Kulit
(a) Turgor : Baik, kembalinya dalam 2 detik (b) Lain- lain : Tidak ada
Palpasi
(1) Leher
(a) Vena jugularis : Tidak teraba pembesaran (b) Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran (c) Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran (d) Lain–lain : Tidak ada
(1) Dada
(a) Mammae : Tidak teraba retraksi, putting susu kanan dan kiri menonjol
(b) Massa : Tidak teraba massa
(c) Konsistensi : Lunak
(d) Pengeluaran Colostrum
Kanan : Ada
Kiri : Ada
(e) Lain-lain : Tidak ada
(2) Perut
(a) Leopold I : TFU 1/2 px-pst , bagian atas teraba lunak dan tidak melenting (bokong)
(b) Leopold II : Bagian kiri teraba datar dan memanjang serta ada tahanan (punggung) dan bagian kanan teraba kecil-kecil dan putus-putus (ekstermitas)
(c) Leopold III : Bagian bawah teraba keras dan melenting (kepala) dan masih bisa digoyangkan (d) Leopold IV : Belum masuk PAP (konvergen) (e) Lain-lain : Mc Donald : 28 cm
Berat janin : (TFU–12 jika kepala belum masuk PAP)X 155 TBJ : (28-12)x155 = 2,480 gram
(3) Genetalia : Tidak teraba pembesaran, tidak teraba pembesaran kelenjar bartholini.
(4) Ekstremitas Atas dan Bawah (a) Oedema
Tidak ada (b) Varices
Tidak Ada dikaki kiri dan kanan.
(5) Kulit
Turgor : Kembalinya cepat dalam 2 detik Auskultasi
(1) Paru–paru
(a) Wheezing : Tidak terdengar wheezing (b) Ronchi : Tidak terdengar ronchi (2) Jantung
(a) Irama : teratur (b) Frekuensi : 80x/m (c) Intensitas : sedang (d) Lain-lain : Tidak ada (3) Perut
DJJ
(a) Punctum maksimum : Sebelah kiri bagian bawah
(b) Frekuensi : 138x/menit
(c) Irama : Teratur
(d) Intensitas : Sedang
Perkusi
(1) Dada : Sonor/resonan-tympani
(2) Suara : Pekak (3) Ekstremitas Atas
Bisep Trisep : Kanan : positif Kiri : positif (4) Ekstremitas Bawah
Refleks patella : Kanan : positif Kiri : positif (5) Lain–lain : Tidak ada
Pemeriksaan Khusus
(1) Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan (2) Pelvimetri klinik : Tidak dilakukan (3) Ukuran panggul luar
(a) Distansia spinarum : - (b) Distansia kristarum: - (c) Conjugata eksterna : - (d) Lingkar panggul : - (e) Kesan panggul : - Pemeriksaan Penunjang
(1) Darah Tanggal : 09 Maret 2017
(a) Hb : 8,9 gr%
(b) Golongan darah : O+
(c) Lain–lain : Tidak ada (2) Urine Tanggal : 09 Maret 2017
(a) Protein : Negatif
(b) Albumin : Tidak dilakukan (c) Reduksi : Tidak dilakukan
(d) Lain–lain : Tidak dilakukan
(3) USG :Tanggal 23 Februari 2017, air ketuban mencukupi, plasenta tidak menutup jalan lahir, kepala berada dibawah, jenis kelamin perempuan.
(4) X–Ray : Tidak dilakukan (5) Lain–lain : Tidak dilakukan Langkah II. Interprestasi Data Dasar
Tabel 4.2 Planning Antenatal Care Kunjungan ke-1
Diagnosa Dasar
G3P1011 hamil 33 minggu 1 hari janin tunggal hidup intra uteri
S = Ibu mengataan hamil ketiga dan pernah hamil diluar kandungan HPHT: 20-07-2016, Ibu mengatakan pusing
O = Ku : baik kesadaran :cm
TTV : TD:100/70 mmhg T :36,2
N : 80x/m R :20x/m
TP : 27-04-2017
BB Sebelum hamil : 48 kg BB Saat hamil : 60 kg Penambahan : 12 kg LILA: 26,5cm
Mata : konjungtiva tampak pucat
Dada : tampak menghitam pada aerola,tidak ada retraksi dan massa, putting susu sebelah kiri dan kanan menonjol serta sudah ada colostrum
Abdomen : terdapat bekas operasi (KET tahun 2013) terdapat linea nigra, bentuk perut sesuai
umur kehamilan yaitu 33 minggu 1 hari L1 : TFU ½ px-pst, bagian atas teraba lunak
dan tidak melenting (bokong)
LII : bagian kiri teraba datar dan memanjang serta ada tahanan (punggung) dan bagian kanan teraba kecil-kecil dan putus-putus (ekstermitas)
LIII: bagian bawah teraba keras dan melenting (kepala) dan masih bisa digoyangkan LIV: belum masuk PAP (konvergen)
TFU Mc Donald : 28 cm
Berat janin = TFU–12 X 155 (jika kepala belum masuk PAP)
TBJ : 2,480 gram DJJ:
Punctum maksimum sebelah kiri bagian bawah Frekuensi,138x/menit,Irama teratur,Intensitas sedang
Genetalia : Tidak teraba pembesaran, tidak teraba pembesaran kelenjar bartholini.
Ekstremitas atas : Tidak terdapat oedema ditangan kanan dan kiri, turgor baik dan cepat kembalinya reflek patella positif
Ekstermitas bawah : Tidak terdapat oedema dikaki kiri dan kanan, turgor baik dan cepat kembaliya reflek patella positif, tidak terdapat varices di kaki kiri dan kanan
Pemeriksaan laboratorium (9/3/2017) HB : 8,9 gr%
Protein Urine : Negatif
Masalah Dasar
Anemia Sedang
Riwayat asi tidak eklusif
S= Ibu mengatakan pusing
O= Ku : baik kesadaran :cm TTV : TD:100/70 mmhg T : 36,2
N : 80x/m R : 20x/m
Mata : konjungtiva tampak pucat Pemeriksaan Hb : 8,9 gr%
S= Ibu mengatakan anak pertama asi eklusif hanya selama 1 minggu karena setelah 1 minggu asi tidak keluar.