E. Riwayat Penyakit Pasien
9. Formulir Audit Proses Asuhan Gizi Yang Komprehensif Untuk Catatan Klien/Populasi Yang Telah Dirancang
42 Dietetik Penyakit tidak Menular Ya Tidak Intervensi tidak tercatat
8. Apakah intervensi yang dilakukan termasuk dalam bagian implementasi intervensi yang dilakukan saat ini?
Ya Tidak Tidak dapat diaplikasikan, rencana terdokumentasi tetapi tidak
terimplementasi yang mendukung diagnosis gizi
9. Apakah intervensi termasuk dalam bagian dari rencana monitoring dan evaluasi perkembangan tujuan pasien/populasi?
Ya Tidak Monitoring dan Evaluasi
10. Untuk menindaklanjuti catatan, penilaian yang dilakukan meliputi :
Dokumentasi hasil pasien/populasi yang berhubungan dengan dokumentasi tujuan pasien yang sebelumnya?
Ya Tidak Hasil tidak tercatat Tidak berkaitan Ada pernyataan yang dapat mengidentifikasi perkembangan tujuan pasien/populasi?
Ya Tidak Hasil tidak tercatat Tidak berkaitan
9. Formulir Audit Proses Asuhan Gizi Yang Komprehensif Untuk Catatan Klien/Populasi
Dietetik Penyakit tidak Menular 43 FORM AUDIT PROSES ASUHAN GIZI YANG KOMPREHENSIF UNTUK CATATAN
KLIEN/POPULASI YANG TELAH DIRANCANG
Tenaga Gizi Peninjau : ……… Catatan Klien : ………
Nama/Gelar Auditor : ……… Tanggal Audit : ………
Kriteria Skor
1 = sesuai
0,5 = ada tetapi tidak sesuai 0 = tidak sesuai N/A = tidak termasuk dalam
nilai total
Komentar Daftar
(1) Poin positif dari implementasi (2) Rekomendasi
untuk peningkatan Dokumentasi Awal
Pengkajian Gizi
1. Apakah pengkajian mengikuti pedoman IDNT dalam
penulisan pengkajian, terdiri dari :
(catatan: tidak semua bagian digunakan dalam pengkajian)
a) Data riwayat gizi a) b) Data biokimia b) c) Pengukuran
antropometri
c) d) Data fisik/klinis d) e) Riwayat klien e) 2. Pengkajian yang terdiri dari
informasi yang ringkas, relevan, dan sesuai untuk mendukung diagnosis gizi (pernyataan PES)
3. Penggunaan standar perbandingan yang tepat 4. Jika tidak terdapat
diagnosis gizi pada saat itu, pengkajian dinyatakan sudah lengkap
Diagnosis Gizi
5. Ketepatan pernyataan diagnosis gizi (PES) berdasarkan seleksi data yang tersedia
44 Dietetik Penyakit tidak Menular 6. Tiga komponen dalam
pernyataan PES yaitu problem, etiologi, dan sign/symptom. Kecuali:
tidak ada diagnosis gizi pada saat itu (NO-1.1) 7. Diagnosis menggunakan
terminology NCP yang baku 8. Etiologi sebagai dasar untuk
tenaga gizi
komunitas/masyarakat agar dapat mengatasi atau mengurangi sign/symptom 9. Sign/symptom harus
spesifik dapat diukur dan mendukung untuk monitoring dan evaluasi 10. Pernyataan PES tambahan
dicatat pada saat muncul masalah yang berbeda Intervensi Gizi
11. Preskripsi gizi ditulis untuk mendukung diagnosis gizi dan kebutuhan gizi klien/populasi yang tepat 12. Intervensi bertujuan untuk
mengatasi etiologi, tetapi jika tidak memungkinkan intervensi bertujuan untuk mengurangi dampak sign/symptom
13. Intervensi terdiri dari satu atau lebih dari 4 area outline dalam pedoman IDNT: Penyajian makanan, edukasi gizi, konseling gizi, koordinasi pelayanan gizi 14. Tujuan harus spesifik, dapat
diukur, dapat tercapai, realistis, memiliki target waktu
Monitoring dan Evaluasi Gizi 15. Kesesuaian indikator
monitoring dan evaluasi
Dietetik Penyakit tidak Menular 45 dengan kriteria yang
digunakan
16. Komponen monitoring dan evaluasi menunjukkan diagnosis dan intervensi gizi yang ada
17. Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, komponen monitoring dan evaluasi menunjukkan semua pernyataan PES
18. Jangka waktu untuk tindak lanjut monitoring evaluasi harus tercatat. Apabila tidak ada rencana tindak lanjut, diagnosis sudah
terselesaikan dari bukti yang ada, tujuan sudah didapat atau klien menolak untuk ditindak lanjut lebih jauh
19. Membuat rujukan yang sesuai
Dokumen Tindak Lanjut 20. Dokumen yang
berhubungan dengan pernyataan PES sebelumnya 21. Indikator monitoring dan
evaluasi yang
menggambarkan perubahan positif hasil intervensi, catat alasannya jika tidak ada perubahan positif
22. Indikator monitoring dan evaluasi menggunakan referensi data dasar yang terstandar atau data sebelumnya untuk perbandingan
23. Intervensi tidak dilanjutkan atau diubah jika tidak ada data yang menunjukkan perkembangan yang positif 24. Diagnosis nutrisi yang baru dicatat jika ada masalah gizi
46 Dietetik Penyakit tidak Menular baru yang berkaitan sejak
dokumentasi terakhir 25. Dokumentasi termasuk
pernyataan yang berkaitan dengan dampak/tujuan yang diharapkan dari hasil diskusi atau tidak
26. Pertemuan monitoring dan evaluasi mengidentifikasi jangka waktu untuk memfollow up Penilaian keseluruhan :
Total yang didapat dibagi dengan point keseluruhan. Hitung persentase, kemudian tetapkan rating keseluruhan (memuaskan, dapat diterima, membutuhkan perbaikan, atau tidak dapat diterima)
Total penilaian: Total angka yang didapatkan :
Persentase : Penilaian
keseluruhan :
Dst……….
Latihan
Untuk dapat memperdalam pemahaman Anda mengenai materi di atas, kerjakanlah Latihan berikut!
1) Sebutkan fungsi pendokumentasian dan pelaporan asuhan gizi!
2) Jelaskan bagaimana cara mendokumentasikan asuhan gizi!
3) Sebutkan 5 macam formulir skrining yang digunakan untuk mendokumentasikan pada pasien anak!
4) Sebutkan 6 macam formulir skrining yang digunakan untuk mendokumentasikan pada pasien dewasa !
5) Sebutkan 4 macam formulir skrining yang digunakan untuk mendokumentasikan pada pasien lansia!
6) Sebutkan 2 macam formulir skrining yang digunakan untuk mendokumentasikan pada ibu hamil!
Dietetik Penyakit tidak Menular 47 7) Sebutkan 3 macam formulir untuk dokumentasi asuhan gizi !
8) Sebutkan 2 formulir untuk membantu dalam melakukan asuhan gizi ! Petunjuk Jawaban latihan
Untuk membantu Anda dalam mengerjakan soal latihan tersebut silakan pelajari kembali materi tentang:
1) Fungsi dan Cara mendokumentasikan dan melaporkan data-data yang terkait dengan asuhan gizi.
2) Macam-macam formulir skrining untuk mendokumentasikan pasien pada anak, dewasa, lansia dan ibu hamil.
3) Macam-macam formulir asuhan gizi (dewasa/lansia, anak dan neonatus) serta formulir alat bantunya.
Ringkasan
Pendokumentasian Asuhan Gizi merupakan suatu proses yang dilakukan setelah melakukan kegiatan Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT). Pendokumentasian dan pelaporan merupakan bagian integral yang sangat penting dalam kegiatan PAGT selanjutnya. Di dalam Standard Akreditasi Nasional (KARS 2012) dan Standar Akreditasi Internasional (Join Commission Internasional / JCI edisi 5) disebutkan bahwa semua kegiatan asuhan gizi untuk pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi harus selalu di pantau dan dicatat dalam rekam medik pasien.
Fungsi dari pendokumentasian dan pelaporan asuhan gizi, antara lain adalah untuk kelengkapan proses Jaminan Mutu rumah sakit atau institusi serta untuk alat komunikasi bagi Tim Pelayanan Kesehatan, untuk bukti Pelayanan yang sudah diberikan, untuk bahan Akreditasi Nasional KARS 2012 atau Joint Commission International (JCI), untuk bahan per review dan untuk bahan audit Negara (RS). Dalam melakukan pendokumentasian dan pelaporan asuhan gizi , setiap langkah yang telah dilaksanakan harus di tulis secara konsisten dan diisi bersama dengan tim kesehatan yang terlibat dalam lokasi yang sama.
Macam-macam alat dokumentasi asuhan gizi mulai dari formulir skrining untuk pasien anak. formulir skrining untuk pasien dewasa, formulir skrining untuk pasien lansia, dan formulir skrining untuk ibu hamil. Sedangkan ada beberapa formulir untuk asuhan gizi yang terdiri dari formulir asuhan gizi dewasa/lansia, formulir asuhan gizi untuk anak dan formulir
48 Dietetik Penyakit tidak Menular asuhan gizi untuk bayi/neonatus. Selain itu ada beberapa formulir untuk konseling serta 2 macam formulir untuk mengevaluasi pelaksanaan asuhan gizi secara keseluruhan.
Tes 1
Pilihlah salah satu jawaban yang paling benar!
1) Pendokumentasian dan pelaporan kegiatan asuhan gizi sangat diperlukan. Pilihlah salah satu yang bukan merupakan fungsi dari pendokumentasian dan pelaporan di bawah ini!
A. Untuk bahan akreditasi RS
B. Untuk bahan komunikasi tim kesehatan C. Untuk bahan petunjuk penanganan medis D. Untuk mengenalkan pasien
E. Untuk merencanakan intervensi gizi
2) Apakah formulir skrining yang bisa untuk mendokumentasikan adanya malnutrisi atau risiko malnutrisi pada anak!
A. NRS 2002