Kala IV Persalinan
2. Hasil Pengkajian Klien dan Perencanaan Asuhan
LANGKAH I
PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama klien : Ny. R Nama suami : Tn. A
Umur : 33 tahun Umur : 32 tahun
Suku : Bugis Suku : Bugis
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Soekarno Hatta km.4 Rt.26 Batu Ampar
B. Anamnesa
Tanggal : Rabu, 20 April 2016 Pukul: 17.05 WITA
Oleh : Kamrida
1. Keluhan : Ibu mengatakan sering keram pada tangan 2. Riwayat obstetric dan ginekologi
a. Riwayat menstruasi
1) HPHT/TP : 14 Agustus 2015 / 21 Mei 2016
2) Umur kehamilan : 35 minggu 4 hari
3) Menarche : 17 tahun
4) Lamanya : 3 hari
5) Banyaknya : 3 - 4x ganti pembalut/ hari
6) Konsistensi : cair
7) Siklus : 29-30 hari
8) Teratur / tidak : teratur
9) Dismenorrhea : ada
10) Keluhan lain : tidak ada
b. Flour albus
1) Banyaknya : ada
2) Warna : bening
3) Bau/gatal : tidak ada
c. Tanda–tanda kehamilan 1) Test kehamilan : PP Test
2) Tanggal : ? - 10 - 2015
3) Hasil : positif
4) Gerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu :saat usia 4 bulan
5) Gerakan janin dalam 24 jam terakhir : sering, >10 kali
d. Riwayat penyakit/gangguan reproduksi 1) Mioma uteri : tidak ada
2) Kista : tidak ada
3) Mola hidatidosa : tidak ada
4) PID : tidak ada
5) Endometriosis : tidak ada
6) KET : tidak ada
7) Hydramnion : tidak ada
8) Gemelli : tidak ada
9) Lain–lain : tidak ada
e. Riwayat imunisasi
1) Imunisasi waktu bayi : Lengkap
2) Imunisasi TT (sekolah dasar) : Lengkap (Kelas 1,2,3)
3) Imunisasi Catin : tempat : PKM tanggal : ?-12-2006
4) Imunisasi TT : tempat : PKM tanggal : ?-4-2007
5) Imunisasi TT : tempat : PKM tanggal : 2016
3. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat penyakit yang pernah dialami
1)Jantung : tidak pernah
2)Hipertensi : tidak pernah
3)Hepar : tidak pernah
4)DM : tidak pernah
5)Anemia : tidak pernah
6)PMS/HIV/AIDS : tidak pernah
7)Campak : tidak pernah
8)Malaria : tidak pernah
9)TBC : tidak pernah
10) Gangguan mental : tidak pernah
11) Operasi : tidak pernah
12) Hemorrhoid : tidak pernah
13) Lain-lain : Gastritis
b. Alergi
1)Makanan : tidak ada
2)Obat–obatan : tidak ada
4. Keluhan selama hamil
a. Rasa lelah : ada, TM I
b. Mual dan muntah : ya, TM I dan TM II
c. Nafsu makan : Baik
d. Sakit kepala/pusing : Ada
e. Penglihatan kabur :Ada (kabur karena miopi terjadi sebelum hamil dan bukan karena kehamilan)
f. Nyeri perut : tidak ada
g. Nyeri waktu BAK : tidak ada
h. Pengeluaran cairan pervaginam : tidak ada
i. Perdarahan : tidak ada
j. Haemorrhoid : tidak ada
k. Nyeri pada tungkai : tidak ada
l. Oedema : tidak ada
m. Lain-lain : tidak ada
5. Riwayat persalinan yang lalu
6. Riwayat Menyusui
Anak ke Kehamilan Persalinan Anak
No Thn/ tgl lahir
Tempat
lahir gestasi Peny Jenis Penolong Peny Jk BB PB Keadaan
1 2007 Di rumah aterm - spontan bidan - Lk 4000 49 9 th
2 2011 Di rumah aaterm - spontan bidan - Lk 2800 47 5 th
Anak I : ASI ekslusif ( MPASI 6 bulan), menyusui sampai umur bayi 1 tahun
Anak II: ASI hanya 7 hari setelah lahir ( > 7 hari bayi tidak mau menyusu karena ASI terlalu deras sehingga bayi tidak mau menyusu, untuk itu ibu memberi susu formula)
7. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB : pernah
b. Jenis kontrasepsi yang
pernah digunakan : Suntik 3 bulan
c. Lama pemakaian : 4 tahun
d. Keluhan selama pemakaian : ibu mengatakan tambah kurus jika menggunakan KB suntik 3 bulan
e. Tempat pelayanan KB : BPM f. Alasan ganti metode : - 8. Kebiasaan Sehari-hari
a. Merokok sebelu/selama hamil : tidak ada
b. Obat-obatan/jamu, sebelum/selama hamil : tidak ada
c. Alkohol : tidak ada
d. Makan/ diet
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur
Frekuensi : 3x sehari
Porsi :sedang (2 centong nasi, 1-2 potong ikan, dan sayur)
Pantangan : tidak ada pantangan makanan
Perubahan makan : tidak ada perubahan
e. Defekasi / miksi
1) BAB
a) Frekuensi : 2 hari sekali
b) Konsistensi : lembek
c) Warna : kuning kecoklatan
d) Keluhan : tidak ada
2) BAK
a) Frekuensi : 7-9x/ hari
b) Konsistensi : cair
c) Warna : kuning jernih
d) Keluhan : tidak ada
g. Pola istirahat dan tidur
1) Siang : ± 1-2 jam (kadang–kadang )
2) Malam : ± 6- 7 jam
h. Pola aktivitas sehari–hari
1) Di dalam rumah: mengerjakan pekerjaan rumah tangga
2) Di luar rumah : jalan–jalan di sekitar rumah
i. Pola seksualitas
1) Frekuensi : 1x seminggu
2) Keluhan : tidak ada
8. Riwayat Psikososial a. Pernikahan
1) Status : Menikah
2) Yang ke : Pertama
3) Lamanya : 9 tahun
4) Usia saat menikah : 22 tahun
b. Tingkat pengetahuan ibu terhadap kehamilan :
1) Ibu belum mengerti tentang tanda bahaya kehamilan
c. Respon ibu terhadap kehamilan : sangat bahagia dengan kehamilannya d. Harapan ibu terhadap jenis kelamin anak : ibu mengatakan perempuan
e. Respon suami/keluarga terhadap kehamilan dan jenis kelamin anak: suami dan keluarga mendukung, laki-laki atau perempuan sama saja asalkan sehat
f. Keperayaan yang berhubungan dengan kehamilan : ibu mengatakan tidak boleh mempersiapkan pakaian bayi sebelum bayi lahir
g. Pantangan selama kehamilan : tidak ada pantangan yang membahayakan kesehatan ibu
h. Persiapan persalinan
1) Rencana tempat bersalin : RSKD
2) Persiapan ibu dan bayi
a) Pendamping saat bersalin : Suami
b) Tabungan /Biaya : Ada
c) Kendaraan : Motor
d) Jaminan Kesehatan : BPJS
e) Rencana KB : IUD
f) Pakaian : Ibu mengatakan tidak boleh
mempersiapkan pakaian bayi sebelum bayi lahir
9. Keadaan Lingkungan : didepan rumah terdapat kandang ayam milik tetangga.
10. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit jantung : ada
b. Hipertensi : ada
c. Hepar : tidak ada
d. DM : tidak ada
e. Anemia : tidak ada
f. PSM / HIV / AIDS : tidak ada
g. Campak : tidak ada
h. Malaria : tidak ada
i. TBC : tidak ada
j. Gangguan mental : tidak ada
k. Operasi : tidak ada
l. Bayi lahir kembar : ada
m. Lain-lain : tidak ada
11. Pemeriksaan
a. Keadaan umum
1) BB Sebelum hamil : 51 kg
2) Saat hamil : 59 kg
3) Kenaikan : 8 kg
4) Tinggi badan : 163 cm
5) Indeks Massa Tubuh : 51/(1,632) = 19,2 ( Rendah )
6) Lila : 25 cm
7) Kesadaran : composmentis
8) Ekspresi wajah : senang
9) Keadaan emosional : stabil
b. Tanda–tanda vital
1) Tekanan darah : 100/70 mmhg
2) Nadi : 82 x / menit
3) Suhu : 36,5 °C
4) Pernapasan : 20 x / menit
c. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
1) Kepala
a) Kulit kepala : bersih
b) Kontriksi rambut : kuat
c) Distribusi rambut : merata
d) Lain–lain : tidak ada
2) Mata
a) Kelopak mata : tidak oedema
b) Konjungtiva : tidak anemis
c) Sklera : tidak ikterik
d) Lain–lain : ibu mengatakan mata miopi (kanan 3, kiri 4) dan menggunakan kacamata mulai tahun 2014
3) Muka
a) Kloasma gravidarum : tidak ada kloasma
b) Oedema : tidak oedema
c) Pucat / tidak : tidak pucat
d) Lain–lain : tidak ada
4) Leher
a) Tonsil : tidak ada peradangan
b) Faring : tidak ada peradangan
c) Vena jugularis : tidak ada pembesaran
d) Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
e) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
f) Lain-lain : tidak ada
5) Dada
a) Bentuk mammae : simetris
b) Retraksi : tidak retraksi dinding dada
c) Puting susu : menonjol
d) Areola : hiperpigmentasi
e) Lain-lain : tidak ada
6) Punggung ibu
a) Bentuk /posisi : normal/ tidak ada kelainan
b) Lain-lain : tidak ada
7) Perut
a) Bekas operasi : tidak ada bekas operasi
b) Striae : tidak ada striae alba
c) Pembesaran : sesuai usia kehamilan
d) Asites : tidak ada asites
e) Lain-lain : tidak ada
8) Vagina : tidak dilakukan
9) Ekstremitas
a) Oedema : tidak oedema
b) Varises : tidak varices
c) Turgor : baik, < 2 detik
d) Lain–lain: tidak ada
Palpasi
10) Leher
a) Vena jugularis : tidak ada pembesaran
b) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
c) Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
d) Lain–lain : tidak ada
11) Dada
a) Mammae : simetris
b) Massa : tidak teraba massa
c) Konsistensi : lembek
d) Pengeluaran Colostrum : tidak ada
e) Lain-lain : tidak ada
12) Perut
a) Leopold I : 3 jari dibawah px, teraba bulat, tidak keras, tidak melenting ( bokong )
b) Leopold II : teraba bagian tahanan memanjang di perut sebelah kanan dan bagian ekstremitas di perut sebelah kiri (punggung kanan)
c) Leopold III : teraba bulat, keras, melenting (kepala)
d) Leopold IV : belum masuk PAP
e) Lain–lain : tidak ada
f) TFU : 27 cm
g) TBJ : 27–12 (155) = 2.325 gram
13) Tungkai
a) Oedema : Kanan (-) Kiri (-)
b) Varices : Kanan (-) Kiri (-)
14) Kulit
Turgor : baik, < 2 detik
Auskultasi
15) Perut
DJJ
a) Punctum maksimum : kuadran kanan di bawah pusat
b) Frekuensi : 133 x / menit
c) Irama : teratur
d) Intensitas : kuat
e) Lain–lain : tidak ada
Perkusi
16) Ekstremitas
Refleks patella : Kaki Kanan : (+)
Kaki Kiri : (+)
17) Lain–lain : tidak ada
18) Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
18) Pelvimetri klinik : Tidak dilakukan
19) Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium Tanggal : Senin, 18 April 2016
Hb : 12,5 gr%
Golongan darah : O
HIV : Negatif
Sifilis : Negatif
HbsAg : Non Reaktif
b) USG Tanggal : 18 April 2016
Plasenta : Normal
Air Ketuban : Normal
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Berat janin : 2.320 gram
Janin : tunggal
Keadaan : hidup intra uterine
c) NST : tidak dilakukan
d) X-Ray : tidak dilakukan
LANGKAH II
INTERPRESTASI DATA DASAR
Diagnosa : G3P2002hamil 35 minggu 4 hari janin tinggal hidup intra uterine
S : Ibu mengatakan hamil anak ketiga, tidak pernah keguguran, dan haid terakhir tanggal 14 Agustus 2015.
Ibu mengatakan keram pada jari tangan, dan anak kedua tidak ASI ekslusif
O : KU : baik Kesadaran : kompos mentis
TD : 100/70 mmHg N/R :82/20 x/menit
Suhu : 36,50C. BB : 59 kg
LILA : 25 cm TP : 21 Mei 2016
Mata : oedema (-) ikterik (-) anemis (-) (kanan miopi 3, kiri 4)
Palpasi Abdomen:
Leopold 1 : tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px (27 cm) teraba bulat tidak keras dan tidak melenting (bokong),
Leopold II : teraba bagian tahanan memanjang diperut sebelah kanan, dan teraba bagian terkecil janin pada bagian perut sebelah kiri (punggung kanan)
Leopold III : teraba bulat keras dan melenting (kepala)
Leopold IV : kepala belum masuk pintu atas panggul
TBJ : (27 cm - 12) x 155 = 2.325 gram
DJJ : 133 x/menit
Pemeriksaan penunjang tanggal 18 april 2016
Darah : Hb : 12,5 gr%, Golda: O, Sifilis (-), HIV (-), hbsAg (-)
USG : Jenis Kelamin: laki-laki, TBJ: 2320 gram, plasenta normal, air ketuban normal, persentasi kepala.
Masalah :
1. Ibu tidak dapat melihat pada jarak jauh
Dasar: Ibu mengatakan tahun 2014 memeriksakan matanya ke optik mata dan hasilnya kanan miopi -3, kiri
silinder kemudian mengukur kacamata.
2. Anak kedua tidak ASI ekslusif
Dasar: Ibu mengatakan anak kedua ASI hanya 7 hari
3. Tinggi Fundus uteri (27 cm) tidak sesuai dengan usia kehamilan (35 minggu 4 hari)
Dasar : Menurut spingelberd UK 34 minggu = TFU 31 cm, UK 36 minggu = TFU 32 cm
Masalah Potensial : Anak ketiga tidak ASI ekslusif
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Diagnosa potensial : Bayi Baru Lahir Rendah
Masalah potensial : Asfiksia, hipotermi
LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Berikan KIE tentang ketidaknyamanan pada ibu hamil trimester III terutama keram pada tangan dan cara mengatasinya.
3. Berikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan
4. Berikan KIE tentang nutrisi bagi ibu hamil.
5. Anjurkan ibu untuk meminum kalsium 1x1
6. Anjurkan ibu untuk konsultasi ke dokter spesialis mata
LANGKAH VI
IMPLEMENTASI ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien
2. Memberikan KIE ketidaknyamanan pada ibu hamil trimester III terutama keram pada tangan dan cara mengatasinya.
3. Memberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan yaitu :
a. Perdarahan pervaginam b. Sakit kepala yang hebat c. Penglihatan kabur d. Nyeri perut hebat
e. Bengkak di wajah dan jari-jari tangan f. Keluar cairan pervaginam
g. Gerakan janin tidak terasa
4. Memberikan KIE tentang nutrisi bagi ibu hamil.
a. Makan dengan pola gizi seimbang dan bervariasi, lebih banyak dari sebelum hamil
b. Tidak ada pantangan makanan selama hamil
c. Cukupi kebutuhan air minum pada saat hamil. Kebutuhan air minum ibu hamil 10 gelas per hari.
5. Menganjurkan ibu untuk meminum kalsium 1x1
Meminum tablet kalsium pada saat malam hari menjelang tidur 1 tablet.
6. Menganjurkan ibu untuk konsultasi ke dokter spesialis mata
LANGKAH VII
EVALUASI
1. Ibu telah mengerti penjelasan yang disampaikan oleh bidan bahwa kondisinya dan bayinya dalam keadaan sehat/normal
2. Ibu telah mengerti KIE tentang ketidaknyamanan pada ibu hamil trimester 3 terutama keram pada tangan dan cara mengatasinya.
3. Ibu telah mengerti KIE tentang tanda bahaya kehamilan
4. Ibu telah mengerti KIE tentang nutrisi bagi ibu hamil.
5. Ibu bersedia untuk meminum kalsium 1x1
6. Ibu bersedia untuk konsultasi ke dokter spesialis mata
DOKUMENTASI KEBIDANAN
S :Ibu mengatakan hamil anak ketiga, tidak pernah keguguran, dan haid terakhir tanggal 14 Agustus 2015.
Ibu mengatakan keram pada jari tangan, dan anak kedua tidak ASI ekslusif
O : KU : baik Kesadaran : kompos mentis
TD : 100/70 mmHg N/R :82/20 x/menit Suhu 36,50C.
BB : 59 kg LILA : 25 cm
TP : 21 Mei 2016
Mata : oedema (-) ikterik (-) anemis (-) (kanan miopi -3, kiri 4)
Palpasi Abdomen:
Leopold 1 : tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px (27 cm) teraba bulat tidak keras dan tidak melenting (bokong),
Leopold II : teraba bagian tahanan memanjang diperut sebelah kanan, dan teraba bagian terkecil janin pada bagian perut sebelah kiri
(punggung kanan)
Leopold III : teraba bulat keras dan melenting (kepala)
Leopold IV : kepala belum masuk pintu atas panggul
TBJ : (27 cm - 12) x 155 = 2.325 gram
DJJ : 133 x/menit
Pemeriksaan penunjang tanggal 18 april 2016
Darah : Hb : 12,5 gr%, Golda: O, Sifilis (-), HIV (-), hbsAg (-)
USG : Jenis Kelamin: laki-laki, TBJ: 2320 gram, plasenta normal, air ketuban normal, persentasi kepala.
A :
Diagnosa : G3P2002hamil 35 minggu 4 hari janin tunggal hidup intrauterine
Masalah :
1. Ibu tidak dapat melihat pada jarak jauh
Dasar: Ibu mengatakan tahun 2014 memeriksakan matanya ke optik mata dan hasilnya kanan miopi 3, kiri 4
2. Anak kedua tidak ASI ekslusif
Dasar: Ibu mengatakan anak kedua ASI hanya 7 hari
3. Tinggi Fundus uteri (27 cm) tidak sesuai dengan usia kehamilan (35 minggu 4 hari)
Dasar: Menurut spingelberd UK 34 minggu = TFU 31 cm, UK 36 minggu = TFU 32 cm
Diagnosa Potensial : BBLR
Masalah Potensial : Anak ketiga tidak ASI ekslusif
Tindakan Segera : Tidak ada
P :
1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien
2. Berikan KIE tentang ketidaknyaman pada ibu hamil trimester 3 terutama keram pada tangan dan cara mengatasinya.
3. Berikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan.
4. Berikan KIE tentang nutrisi bagi ibu hamil
5. Anjurkan ibu untuk meminum kalsium 1x1
6. Anjurkan ibu untuk konsultasi ke dokter spesialis mata
Evaluasi:
1. Ibu telah mengerti penjelasan yang disampaikan oleh bidan bahwa kondisinya dan bayinya dalam keadaan sehat/normal
2. Ibu telah mengerti KIE tentang ketidaknyamanan pada ibu hamil trimester 3 terutama keram pada tangan dan cara mengatasinya.
3. Ibu telah mengerti KIE tentang tanda bahaya kehamilan
4. Ibu telah mengerti KIE tentang nutrisi bagi ibu hamil.
5. Ibu bersedia untuk meminum kalsium 1x1
6. Ibu bersedia untuk konsultasi ke dokter spesialis mata.