BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
1.) Usia ( DM tipe 1 usia < 30 tahun, DM tipe 2 usia > 30 tahun, cenderung meningkat pada usia > 65 tahun )
2.) Jenis kelamin : Sebagian besar dijumpai pada perempuan dibanding laki-laki, karena faktor resiko terjadinya DM pada perempuan 3-7 kali lebih tinggi dibandingkan pada laki-laki yaitu 2-3 kali, wanita biasanya hamil mengalami diabetes gestasional.
3.) Kelompok etnik juga mempengaruhi terjadinya penyakit DM tipe 2. Contoh kelompok etnik di singapura yang mengalami perubahan gaya hidup yang sangat berbeda dengan cara hidup sebelumnya karena mereka lebih makmur.
( Putra, 2019 )
2.3.1.2 Keluhan utama
Biasanya pada pasien DM didapatkan keluhan berupa keletihan, sering kesemutan, sering kencing, takikardia, nyeri pada luka gangren, BB menurun, tiba- tiba pengelihatan kabur, dan banyak pus ( Putra, 2019 ).
2.3.1.3 Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya penyakit pada px DM adalah sering lelah, lemas, kesemutan, nafsu makan bertambah, banyak minum, sering kencing, BB menurun, sering kesemutan, adanya gatal pada kulit dan nyeri yang tak tertahankan pada luka gangrene dikaki yang rasanya seperti tertusuk – tusuk, nyerinya muncul saat
melakukan aktivitas dan terdapat banyak pus sehingga menyebabkan pasien dengan DM dibawa ke rumah sakit ( Putra, 2019 ).
2.3.1.4 Riwayat Kesehatan Dahulu
1.) Perlu ditanyakan apakah sebelumnya px pernah menderita penyakit DM atau pernah menderita penyakit lainnya.
2.) DM dapat terjadi saat kehamilan, riwayat penyakit pancreas, hipertensi, kemungkinan adanya riwayat obesitas.
( Putra, 2019 )
2.3.1.5 Riwayat penyakit keluarga
1.) Perlu ditanyakan apakah didalam satu keluarga pernah ada yang menderita penyakit DM atau pernah menderita penyakit yang lainnya.
2.) Penyakit DM kalau keturunan dari ibu sebanyak 50% , dari ayah 30%, sedangkan keturunan penyakit DM dari kedua orangtua maka sang anak akan mengidap penyakit DM sebanyak 80%.
( Putra, 2019 )
2.3.1.6 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1.) Makan terlalu banyak karbohidrat dari nasi dan roti bisa menyebabkan penyimpanan dalam bentuk gula darah dalam darah ( glikogen ).
2.) Banyak mengkonsusmsi makanan yang mengandung gula seperti sirup, minuman dalam kemasan, permen, dan lain sebagainya.
3.) Merokok dan minuman beralkohol dapat merusak pancreas dimana hormone insulin diproduksi sehingga dapat mengganggu produksi insulin didalam kelenjar pancreas.
4.) Kurangnya aktifitas fisik mengakibatkan terjadinya penumpukan lemak didalam tubuh yang lambat laun BB menjadi berlebih.
( Putra, 2019 )
2.3.1.7 Pemeriksaan fisik ( Putra, 2019 ) 1.) Breathing ( B1)
(1). Inpeksi : Bentuk dada simetris, bisa terdapat retraksi otot bantu nafas, terkadang ada yang membutuhkan bantu nafas O2, mungkin terjadi pernafasan cepat dan dangkal, RR normal 18-20x/menit mungkin juga meningkat, nafas bau aseton
(2). Palpasi : Vocal fremitus antara kiri kanan sama, susunan ruas tulang belakang normal.
(3). Perkusi : Terdapat suara sonor
(4). Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan , suara nafas vesikuler 2.) Blood (B2)
(1). Inspeksi : Penyembuhan luka yang lama, mungkin terjadi hipertensi, tidak ada clubbing finger, tidak terdapat pembesaran JVP.
(2). Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, bisa terjadi takikardia, CRT kembali ≤ 3 detik ( bisa saja CRT > 3 detik dan terjadi sianosis ), pulsasi kuat lokasi radialis
(3). Perkusi : Suara perkusi jantung pekak, letak jantung masih dalam batas normal di ics II sternalis dextra sinistra sampai ics V midclavikula sinistra (4). Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tunggal
3.) Brain ( B3 )
(1). Inspeksi : Kesadaran bisa baik ataupun menurun, pasien bisa pusing, merasa kesemutan, mungkin tidak disorientasi, terkadang ada gangguan memori.
(2). Palpasi : Tidak ada parese 4.) Bladder ( B4 )
(1). Inspeksi : Frekuensi berkemih meningkat, berwarna kuning, berbau khas (2). Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada simfisis pubis
5.) Bowel ( B5 )
(1). Inspeksi : Keadaan mukosa bibir kering atau lembab, lidah mungkin kotor, bisa terjadi mual muntah, penurunanan BB, polifagi, anoreksia.
(2). Palpasi : Terdapat nyeri tekan abdomen atau tidak (3). Perkusi : Terdengar suara thympani
(4). Auskultasi : Peristaltic usus normal 5-35x/menit 6.) Bone ( B6 )
(1). Inspeksi : Kulit tampak kering, adakah luka ( apabila ada luka, maka harus dilihat keadaan luka, ada pus atau tidak, kedalaman luka, luas luka ), ada oedeme atau tidak
(2). Palpasi : Akral hangat, kekuatan otot dapat menurun , pergerakan sendi dan tungkai bisa mengalami gangguan dan terbatas.
7.) Pengindraan ( B7 )
(1). Inspeksi : Pengelihatan mulai kabur, ketajaman pengelihatan mulai menurun, ketajaman penciuman normal, terdapat secret atau tidak, ketajaman pendengaran normal, ada lesi atau tidak
(2). Palpasi : Ada nyeri tekan pada mata, hidung, telinga atau tidak 8.) Endokrin ( B8 )
(1). Inspeksi : Mungkin ada gangrene , lokasi gangrene, ada pus, bau nya, ada polifagi, poliuri, polydipsia.
(2). Palpasi : Kedalaman luka gangrene 2.3.1.8 Analisa Data
Analisa data adalah suatu prosedur pengolahan data dengan menggambarkan dan meringkas data secara alamiah dalam bentuk table atau grafik ( Nursalam, 2013 ).
Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan ( Gordon (1994) dalam Putri, 2016 ).
Table 2.3 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan ( nekrosis luka gangrene)
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi Rasional
1.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan integritas jaringan membaik.
1.) Jelaskan pada px tentang tanda-tanda infeksi seperti adanya kemerahan disekitar
luka, terdapat
1.) Untuk menambah pengetahuan px.
2.) Untuk menurunkan potensial cedera kulit.
KH :
1.) Pasien mampu memahami tentang tanda-tanda infeksi
seperti adanya
kemerahan disekitar luka,terdapat
pembengkakan, panas area sekitar luka.
2.) px mau untuk tidak menggaruk pada area yg
gatal dengan
menggunakan kuku.
3.) Luka tidak merembes dan produksi pus berkurang.
4.) Terjadi granulasi pada jaringan yang rusak.
5.) Tidak terdapat nekrosis jaringan.
pembengkakan, panas area sekitar luka.
2.) Anjurkan px untuk tidak menggaruk pada area yang gatal dengan menggunakan kuku.
3.) Monitor tanda-tanda infeksi (adanya kemerahan disekitar luka,terdapat
pembengkakan, panas area sekitar luka).
4.) Pantau keadaan luka 5.) Lakukan perawatan luka dengan teknik septic.
6.) Lakukan debridement jaringan.
3.) Untuk memantau terhadap terjadinya infeksi.
4.) Untuk mengetahui kedalaman luka dan produksi pus.
5.) Merawat luka dengan teknik aseptic dapat menjaga kontaminasi luka.
6.) Untuk mengangkat jaringan yang sudah mati dan membersihkannya agar tidak terjadi infeksi sekunder.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.4 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan keseimbangan insulin, maknan, dan aktifitas jasmani
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
2.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi tubuh px tercukupi .
KH :
1.) Px mampu
memahami tentang diet yang harus dilakukan.
2.) Px mau makan sedikit tapi sering.
3.) Px mau makan selagi hangat .
4.) Nafsu makan meningkat.
5.) Kebutuhan nutrisi px tercukupi.
1.) Jelaskan kepada px dan keluarganya tentang diet yang harus dilakukan.
2.) Anjurkan px untuk makan sedikit tapi sering.
3.) Anjurkan px untuk makan selagi hangat.
4.) Pantau intake makanan.
5.) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian gizi dan diet .
1.) Untuk menambah pengetahuan px.
2.) Untuk mencegah malnutrisi.
3.) Untuk meningkatkan nafsu makan px.
4.) Untuk memantau intake makanan.
5.) Untuk memenuhi gizi yang dibutuhkan oleh tubuh px.
6.) Pasien terlihat tidak lemah
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2. 5 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan resiko syok b.d ketidakmampuan elektrolit masuk kedalam sel tubuh, hypovolemia
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
3.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi syok.
KH :
1.) Px mampu
memahami tentang tanda awal gejala syok seperti nadi melemah, tekanan darah menurun, sesak nafas , kulit dingin dan pucat.
2.) Px mau
memposisikan tubuh
dengan posisi
1.) Jelaskan pada px tentang tanda-tanda awal syok seperti nadi melemah, tekanan darah menurun, sesak nafas , kulit dingin dan pucat.
2.) Anjurkan px untuk posisi trendelenburg.
3.) Monitor tanda-tanda awal syok ( TTV, CRT, warna kulit ).
4.) Berikan cairan iv.
5.) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat dopamin.
1.) Untuk menambah pengetahuan px .
2.) Untuk melancarkan peredaran darah yang menuju ke otak.
3.) Untuk memantau terhadap terjadinya tanda-tanda awal syok.
4.) Untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
5.) Untuk meningkatkan kekuatan pompa jantung.
trendelenburg untuk mencegah syok.
3.) Tidak terjadi tanda gejala awal syok, TTV normal Systole = 100- 120 mmhg
Diastole = 60 -80 mmhg Nadi = 60-100 x/menit Suhu = 36,5°C – 37,5°C RR = 18 – 20 x/menit.
CRT kembali < 3 detik, tidak terjadi sianosis.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.6 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan resiko infeksi b.d gangrene meluas
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
4.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi.
1.) Jelaskan tentang proses penularan penyakit, dan factor yang mempengaruhi terjadinya infeksi.
1.) Untuk menambah pengetahuan px.
2.) Untuk mencegah adanya kontaminasi dari kuman dan bakteri.
KH :
1.) Px mampu
memahami tentang proses penularan penyakit, dan faktor yang mempengaruhi
terjadinya infeksi.
2.) Px mau berperilaku hidup yang sehat.
3.) Px mampu
mempraktekkan tentang cara menghindari infeksi seperti cara mencuci tangan yang benar.
4.) Leukosit dalam jumlah normal 4000- 10.000/cmm.
5.) Tidak terjadi tanda gejala infeksi seperti adanya kemerahan disekitar luka, terdapat pembengkakan, panas area sekitar luka.
2.) Anjurkan pasien untuk berperilaku hidup sehat.
3.) Ajarkan cara menghindari infeksi seperti cara mencuci tangan yang benar.
4.) Observasi jumlah leukosit.
5.) Pantau tanda gejala infeksi seperti adanya kemerahan disekitar luka, terdapat pembengkakan, panas area sekitar luka.
3.) Untuk melatih ketrampilan px dalam mencegah infeksi.
4.) Untuk mengetahui apakah ada kenaikan atau penurunan jumlah leukosit .
5.) Untuk memantau apakah terjadi tanda gejala infeksi.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.7 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose retensi urin b.d inkomplit pengosongan kandung kemih, sfingter kuat, dan poliuri
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
5.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi retensi urin.
KH:
1.) Kandung kemih kosong secara penuh.
2.) Tidak ada residu urin
> 100-200 cc.
3.) Balance cairan seimbang.
1.) Monitor intake dan output cairan.
2.) Katerisasi jika diperlukan.
3.) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat deuretik.
1.) Untuk mengetahui balance cairan.
2.) Untuk membantu mengeluarkan urin.
3.) Untuk membantu memperlancar proses pengeluaran urin.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.8 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah keperifer, iskemik jaringan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
6.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
1.) Observasi TTV . 1.) Untuk mengukur tanda-tanda vital px.
keperawatan selama 2x24 jam perfusi jaringan perifer kembali efektif .
KH:
1.) TTV dalam rentan normal
Systole = 100- 120 mmhg
Diastole = 60 -80 mmhg Nadi = 60-100 x/menit Suhu = 36,5°C – 37,5°C RR = 18 – 20 x/menit.
2.) Warna kulit tidak pucat.
3.) CRT kembali < 3 detik.
4.) Tidak terjadi oedema.
2.) Observasi warna kulit. jika terdapat laserasi.
3.) Observasi CRT.
4.) Observasi adanya oedema.
2.) Untuk memantau jika terjadi hipoksia jaringan.
3.) Untuk mengetahui apakah peredaran darah px lancar atau tidak.
4.) Untuk mengetahui apakah terdapat oedema atau tidak.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.9 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan nyeri akut b.d iskemik jaringan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
7.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam skala nyeri pasien berkurang menjadi skala 0-1 . KH :
1.) Px mampu
menjelaskan kembali
tentang teknik
management nyeri yang benar.
2. ) Px mau melakukan teknik management nyeri secara mandiri.
3.) Px mampu
mempraktekkan kembali
tentang teknik
management nyeri yang benar .
1.) Jelaskan pada px dan keluarganya tentang teknik management nyeri.
2.) Anjurkan px melakukan teknik management nyeri secara mandiri apa bila nyeri kambuh.
3.) Ajarkan teknik management nyeri yang benar .
4.) Kaji skala nyeri px . 5.) Observasi TTV . 6.) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik .
1.) Untuk menambah pengetahuan px.
2.) Agar px mampu mengontrol nyerinya secara mandiri.
3.) Untuk melatih ketrampilan px.
4.) Untuk mengetahui tingkatan nyeri px.
5.) Untuk mengukur tanda- tanda vital px.
6.) Untuk mengurangi nyeri px .
4.) Px tampak rileks.
5.) TTV dalam rentan normal
Systole = 100- 120 mmhg
Diastole = 60 -80 mmhg Nadi = 60-100 x/menit Suhu = 36,5°C – 37,5°C RR = 18 – 20 x/menit 6.) Skala nyeri px berkurang menjadi berskala 0-1 .
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.10 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan keletihan b.d berat badan menurun.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
8.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pasien dapat memulihkan energinya.
KH :
1.) Jelaskan pada px tentang pentingnya kebutuhan istirahat.
2.) Anjurkan px untuk tirah baring dan pembatasan aktivitas.
1.) Untuk menambah pengetahuan px .
2.) Agar kebutuhan istirahatnya tercukupi dan tidak terjadi kelelahan.
1.) Px mampu menjelaskan kembali tentang pentingnya kebutuhan istirahat.
2.) Px mau untuk tirah baring danmelakukan pembatasan aktivitas.
3.) Px mau meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi..
4.) Px tidak lemas.
3.) Anjurkan px untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi.
4.) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi.
3.) Untuk meningkatkan kebutuhan energi.
4.) Untuk mencukupi kebutuhan energy yang dibutuhkan.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.11 Intervensi keperawatan pada px dengan dignosa keperawatan hambatan mobilitas fisik b.d luka gangrene
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
9.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan px mampu melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya .
KH :
1.) Jelaskan pada px tentang pentingnya melakukan ROM aktif atau ROM pasif .
2.) Anjurkan pada px untuk melakukan ROM aktif atau ROM pasif secara mandiri.
1.) Untuk menambah pengentahuan px.
2.) Untuk mencegah terjadinya parese . 3.) Untuk melatih ketrampilan px dalam melakukan ROM aktif atau ROM pasif.
1.) Px mampu menjelaskan kembali tentang pentingnya melakukan ROM aktif atau ROM pasif.
2.) Px mau melakukan ROM aktif atau ROM pasif secara mandiri.
3.) Px mampu
mempraktekkan cara melakukan ROM pasif atau ROM aktif .
4.) Px mampu
mempraktekkan kembali tentang teknik ambulasi 5.) Px mampu melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuannya.
3.) Ajarkan px tentang cara melakukan ROM aktif atau ROM pasif yang benar.
4.) Ajarkan px tentang teknik ambulasi yang benar .
5.) Berikan alat bantu
jika klien
memerlukannya.
4.) Ambulasi merupakan usaha koordinasi diri musculoskeletal dan system saraf untuk mempertahankan
keseimbangan yang tepat 5.) Untuk membantu px dalam beraktifitas .
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.12 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan gangguan citra tubuh b.d gangrene meluas
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
10.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan gambaran diri pasien meningkat.
KH :
1.) Gambaran diri px meningkat
2.) Px bisa menyesuaikan diri dengan status kesehatannya.
1.) Bina hubungan saling percaya dengan px.
2.) Berikan kesempatan px mengungkapan perasaannya.
3.) Bantu px dalam mengembangkan menilai diri positif dan mengenali masalahnya.
4.) Dukung upaya px untuk memperbaiki citra diri.
5.) Dorong px agar bersosialisasi dengan orang lain.
1.) Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antar perawat-klien.
2.) Klien membutuhkan waktu untuk didengarkan dan dipahami.
3.) Untuk membantu px beradaptasi
4.) Membantu
meningkatkan penerimaan diri.
5.) Untuk membantu px dalam bersosialisasi.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
menganjurkan pasien untuk tidak menggaruk pada area yang gatal dengan menggunakan kuku, memonitor tanda-tanda infeksi (adanya kemerahan disekitar luka,terdapat pembengkakan, panas area sekitar luka), memantau keadaan luka, melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik, mendebridement jaringan.
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh perawat akan menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang diet yang harus dilakukan, menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering, menganjurkan pasien untuk makan selagi hangat , memantau intake makanan, berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian gizi dan diet .
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan resiko syok perawat akan menjelaskan pada pasien tentang tanda-tanda awal syok seperti nadi melemah, tekanan darah menurun, sesak nafas , kulit dingin dan pucat, menganjurkan pasien untuk posisi trendelenburg, memonitor tanda-tanda awal syok ( TTV, CRT, warna kulit ), memberikan cairan iv, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat dopamin.
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan resiko infeksi perawat akan menjelaskan tentang proses penularan penyakit, dan factor yang mempengaruhi terjadinya infeksi, menganjurkan pasien untuk berperilaku hidup sehat, mengajarkan cara menghindari infeksi seperti cara mencuci tangan yang benar, mengobservasi jumlah leukosit, memantau tanda gejala infeksi seperti adanya kemerahan disekitar luka, terdapat pembengkakan, panas area sekitar luka.
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan retensi urin perawat akan, memonitor intake dan output cairan, mengkaterisasi jika diperlukan, berkolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat deuretik.
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perawat akan mengobservasi TTV, mengobservasi warna kulit jika terdapat laserasi, mengobservasi CRT, dan mengobservasi adanya oedema.
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan nyeri akut perawat akan menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang teknik management nyeri, menganjurkan pasien melakukan teknik management nyeri secara mandiri apa bila nyeri kambuh, mengajarkan teknik management nyeri yang benar, mengkaji skala nyeri pasien , mengobservasi TTV, dan berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik .
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan keletihan perawat akan menjelaskan pada pasien tentang pentingnya kebutuhan istirahat, menganjurkan pasien untuk tirah baring dan pembatasan aktivitas, menganjurkan pasien untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi, berkolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi.
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik perawat akan menjelaskan pada pasien tentang pentingnya melakukan ROM aktif atau ROM pasif, menganjurkan pada pasien untuk melakukan ROM aktif atau ROM pasif secara mandiri, mengajarkan pasien tentang cara melakukan ROM aktif atau ROM pasif yang benar, mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi yang benar, memberikan alat bantu jika klien memerlukannya.
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan gangguan citra tubuh perawat akan membina hubungan saling percaya dengan pasien, memberikan kesempatan pasien mengungkapan perasaannya, membantu pasien dalam mengembangkan menilai diri positif dan mengenali masalahnya, mendukung upaya pasien untuk memperbaiki citra diri.
4000-10.000/cmm, tidak terjadi pembengkakan, panas area sekitar luka, dan tidak adanya kemerahan di sekitar luka pasien.
Pada diagnosa keperawatan retensi urin berhubungan dengan inkomplit pengosongan kandung kemih, sfingter kuat, dan poliuri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi retensi urin dan balance cairan pasien seimbang.
Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah keperifer, proses penyakit setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam perfusi jaringan perifer kembali efektif, TTv dalam rentan normal, CRT kembali < 3 detik, tidakterdapat oedema, dan warna kulit tidak pucat.
Pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan skala nyeri pasien berkurang menjadi skala 0-1, TTV dalam rentan normal, pasien mengatakan skala nyerinya sudah berkurang menjadi skala 0-1 dan pasien sudah tampak rileks.
Pada diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit b.d nekrotik dalam jaringan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan integritas kulit mengalami perbaikan, tidak terjadi kemerahan disekitar luka, pembengkakan dan panas area sekitar luka.
Pada diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan luka gangrene setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
px mampu melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya dan tidak terjadi kelemahan fisik.
Pada diagnosa keperawatan gangguan citra tubuh berhubungan dengan amputasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan gambaran diri pasien meningkat dan pasien sudah mulai bisa menyesuaikan diri dengan status kesehatannya.
49 BAB III TINJAUAN KASUS
Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan medical bedah dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus dan Gangren Pedis Sinistra maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis amati mulai tanggal 27 Januari - 30 Januari 2020 dengan data pengkajian pada tanggal 27 Januari pukul 15.00 WIB. Anamnesa diperoleh dari klien , keluarga klien dan file register sebagai berikut.
3.1 Pengkajian
Data diambil pada tanggal 27 – 01 – 2020 pukul 15.00 WIB Ny. K MRS pada tanggal 27 – 01 – 2020 dirawat diruang rawat inap mawar putih kelas III dengan nomor rekam medis 1941677 dengan diagnose medis Diabetes Mellitus dan Gangren Pedis Sinistra.
3.1.1 Identitas pasien
Pasien bernama Ny. K ( P ) sebagai ibu rumah tangga berusia 60 th pendidikan terakhirnya SD beragama islam bertempat tinggal di Suko Rt 08/02 Sidoarjo.
3.1.2 Identitas penanggung jawab
Anak pasien bernama Ny. S (P) berusia 28 th berkerja sebagai swasta pendidikan terakhir nya SMA beragama islam bertempat tinggal di Suko Rt 08/02 Sidoarjo.
3.1.3 Riwayat keperawatan
3.1.3.1 Riwayat keperawatan sekarang
1.) Keluhan utama MRS : Pasien mengatakan nyeri luka pada kaki kiri
2.) Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengatakan sudah 1 minggu pasien merasakan lemas, mual, demam, dan nyeri luka pada kaki kiri, rasanya cekot- cekot, nyeri lebih sering muncul dan bertambah saat kaki digunakan beraktivitas dan berkurang saat beritirahat, nyerinya sangat mengganggu skala nyerinya 7 dan berbau sejak hari jumat tanggal 24 januari 2020, karena semakin nyeri pasien dibawa ke IGD RSUD Sidoarjo pada tanggal 27 januari 2020 pukul 12.00 WIB dan dipindahkan ke ruang rawat inap mawar putih pukul 15.00 WIB
3.) Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri luka pada kaki kiri, rasanya cekot-cekot, nyeri lebih sering muncul dan bertambah ketika kaki digunakan untuk beraktifitas dan berkurang saat digunakan untuk beristirahat, nyerinya sangat mengganggu aktivitas pasien, skala nyeri 6.
Masalah Keperawatan : Nyeri akut 3.1.3.2 Riwayat keperawatan sebelumnya
1.) Penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan pernah menderita penyakit diabetes mellitus 8 tahun, hipertensi 10 tahun dan memiliki hiperkolesterol, pasien mengatakan sering beraktifitas tanpa menggunakan alas kaki sehingga pada saat kaki nya terluka pasien tidak tau, pasien mengetahui kakinya terluka pada saat sudah muncul nyeri pada kaki kirinya dan terdapat luka seperti mata ikan dibagian telapak kaki kiri nya yang membuat pasien harus rawat inap di RSUD Sidoarjo tahun 2018, pada saat pasien pulang luka pada telapak kaki kirinya sudah menutup pasien melakukan pengobatan insulin selama 6 bulan karena dikira sudah sembuh,