BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan
2.3.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan ( Gordon (1994) dalam Putri, 2016 ).
Table 2.3 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan ( nekrosis luka gangrene)
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi Rasional
1.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan integritas jaringan membaik.
1.) Jelaskan pada px tentang tanda-tanda infeksi seperti adanya kemerahan disekitar
luka, terdapat
1.) Untuk menambah pengetahuan px.
2.) Untuk menurunkan potensial cedera kulit.
KH :
1.) Pasien mampu memahami tentang tanda-tanda infeksi
seperti adanya
kemerahan disekitar luka,terdapat
pembengkakan, panas area sekitar luka.
2.) px mau untuk tidak menggaruk pada area yg
gatal dengan
menggunakan kuku.
3.) Luka tidak merembes dan produksi pus berkurang.
4.) Terjadi granulasi pada jaringan yang rusak.
5.) Tidak terdapat nekrosis jaringan.
pembengkakan, panas area sekitar luka.
2.) Anjurkan px untuk tidak menggaruk pada area yang gatal dengan menggunakan kuku.
3.) Monitor tanda-tanda infeksi (adanya kemerahan disekitar luka,terdapat
pembengkakan, panas area sekitar luka).
4.) Pantau keadaan luka 5.) Lakukan perawatan luka dengan teknik septic.
6.) Lakukan debridement jaringan.
3.) Untuk memantau terhadap terjadinya infeksi.
4.) Untuk mengetahui kedalaman luka dan produksi pus.
5.) Merawat luka dengan teknik aseptic dapat menjaga kontaminasi luka.
6.) Untuk mengangkat jaringan yang sudah mati dan membersihkannya agar tidak terjadi infeksi sekunder.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.4 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan keseimbangan insulin, maknan, dan aktifitas jasmani
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
2.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi tubuh px tercukupi .
KH :
1.) Px mampu
memahami tentang diet yang harus dilakukan.
2.) Px mau makan sedikit tapi sering.
3.) Px mau makan selagi hangat .
4.) Nafsu makan meningkat.
5.) Kebutuhan nutrisi px tercukupi.
1.) Jelaskan kepada px dan keluarganya tentang diet yang harus dilakukan.
2.) Anjurkan px untuk makan sedikit tapi sering.
3.) Anjurkan px untuk makan selagi hangat.
4.) Pantau intake makanan.
5.) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian gizi dan diet .
1.) Untuk menambah pengetahuan px.
2.) Untuk mencegah malnutrisi.
3.) Untuk meningkatkan nafsu makan px.
4.) Untuk memantau intake makanan.
5.) Untuk memenuhi gizi yang dibutuhkan oleh tubuh px.
6.) Pasien terlihat tidak lemah
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2. 5 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan resiko syok b.d ketidakmampuan elektrolit masuk kedalam sel tubuh, hypovolemia
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
3.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi syok.
KH :
1.) Px mampu
memahami tentang tanda awal gejala syok seperti nadi melemah, tekanan darah menurun, sesak nafas , kulit dingin dan pucat.
2.) Px mau
memposisikan tubuh
dengan posisi
1.) Jelaskan pada px tentang tanda-tanda awal syok seperti nadi melemah, tekanan darah menurun, sesak nafas , kulit dingin dan pucat.
2.) Anjurkan px untuk posisi trendelenburg.
3.) Monitor tanda-tanda awal syok ( TTV, CRT, warna kulit ).
4.) Berikan cairan iv.
5.) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat dopamin.
1.) Untuk menambah pengetahuan px .
2.) Untuk melancarkan peredaran darah yang menuju ke otak.
3.) Untuk memantau terhadap terjadinya tanda-tanda awal syok.
4.) Untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
5.) Untuk meningkatkan kekuatan pompa jantung.
trendelenburg untuk mencegah syok.
3.) Tidak terjadi tanda gejala awal syok, TTV normal Systole = 100- 120 mmhg
Diastole = 60 -80 mmhg Nadi = 60-100 x/menit Suhu = 36,5°C – 37,5°C RR = 18 – 20 x/menit.
CRT kembali < 3 detik, tidak terjadi sianosis.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.6 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan resiko infeksi b.d gangrene meluas
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
4.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi.
1.) Jelaskan tentang proses penularan penyakit, dan factor yang mempengaruhi terjadinya infeksi.
1.) Untuk menambah pengetahuan px.
2.) Untuk mencegah adanya kontaminasi dari kuman dan bakteri.
KH :
1.) Px mampu
memahami tentang proses penularan penyakit, dan faktor yang mempengaruhi
terjadinya infeksi.
2.) Px mau berperilaku hidup yang sehat.
3.) Px mampu
mempraktekkan tentang cara menghindari infeksi seperti cara mencuci tangan yang benar.
4.) Leukosit dalam jumlah normal 4000- 10.000/cmm.
5.) Tidak terjadi tanda gejala infeksi seperti adanya kemerahan disekitar luka, terdapat pembengkakan, panas area sekitar luka.
2.) Anjurkan pasien untuk berperilaku hidup sehat.
3.) Ajarkan cara menghindari infeksi seperti cara mencuci tangan yang benar.
4.) Observasi jumlah leukosit.
5.) Pantau tanda gejala infeksi seperti adanya kemerahan disekitar luka, terdapat pembengkakan, panas area sekitar luka.
3.) Untuk melatih ketrampilan px dalam mencegah infeksi.
4.) Untuk mengetahui apakah ada kenaikan atau penurunan jumlah leukosit .
5.) Untuk memantau apakah terjadi tanda gejala infeksi.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.7 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose retensi urin b.d inkomplit pengosongan kandung kemih, sfingter kuat, dan poliuri
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
5.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi retensi urin.
KH:
1.) Kandung kemih kosong secara penuh.
2.) Tidak ada residu urin
> 100-200 cc.
3.) Balance cairan seimbang.
1.) Monitor intake dan output cairan.
2.) Katerisasi jika diperlukan.
3.) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat deuretik.
1.) Untuk mengetahui balance cairan.
2.) Untuk membantu mengeluarkan urin.
3.) Untuk membantu memperlancar proses pengeluaran urin.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.8 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah keperifer, iskemik jaringan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
6.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
1.) Observasi TTV . 1.) Untuk mengukur tanda-tanda vital px.
keperawatan selama 2x24 jam perfusi jaringan perifer kembali efektif .
KH:
1.) TTV dalam rentan normal
Systole = 100- 120 mmhg
Diastole = 60 -80 mmhg Nadi = 60-100 x/menit Suhu = 36,5°C – 37,5°C RR = 18 – 20 x/menit.
2.) Warna kulit tidak pucat.
3.) CRT kembali < 3 detik.
4.) Tidak terjadi oedema.
2.) Observasi warna kulit. jika terdapat laserasi.
3.) Observasi CRT.
4.) Observasi adanya oedema.
2.) Untuk memantau jika terjadi hipoksia jaringan.
3.) Untuk mengetahui apakah peredaran darah px lancar atau tidak.
4.) Untuk mengetahui apakah terdapat oedema atau tidak.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.9 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan nyeri akut b.d iskemik jaringan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
7.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam skala nyeri pasien berkurang menjadi skala 0-1 . KH :
1.) Px mampu
menjelaskan kembali
tentang teknik
management nyeri yang benar.
2. ) Px mau melakukan teknik management nyeri secara mandiri.
3.) Px mampu
mempraktekkan kembali
tentang teknik
management nyeri yang benar .
1.) Jelaskan pada px dan keluarganya tentang teknik management nyeri.
2.) Anjurkan px melakukan teknik management nyeri secara mandiri apa bila nyeri kambuh.
3.) Ajarkan teknik management nyeri yang benar .
4.) Kaji skala nyeri px . 5.) Observasi TTV . 6.) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik .
1.) Untuk menambah pengetahuan px.
2.) Agar px mampu mengontrol nyerinya secara mandiri.
3.) Untuk melatih ketrampilan px.
4.) Untuk mengetahui tingkatan nyeri px.
5.) Untuk mengukur tanda- tanda vital px.
6.) Untuk mengurangi nyeri px .
4.) Px tampak rileks.
5.) TTV dalam rentan normal
Systole = 100- 120 mmhg
Diastole = 60 -80 mmhg Nadi = 60-100 x/menit Suhu = 36,5°C – 37,5°C RR = 18 – 20 x/menit 6.) Skala nyeri px berkurang menjadi berskala 0-1 .
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.10 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan keletihan b.d berat badan menurun.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
8.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pasien dapat memulihkan energinya.
KH :
1.) Jelaskan pada px tentang pentingnya kebutuhan istirahat.
2.) Anjurkan px untuk tirah baring dan pembatasan aktivitas.
1.) Untuk menambah pengetahuan px .
2.) Agar kebutuhan istirahatnya tercukupi dan tidak terjadi kelelahan.
1.) Px mampu menjelaskan kembali tentang pentingnya kebutuhan istirahat.
2.) Px mau untuk tirah baring danmelakukan pembatasan aktivitas.
3.) Px mau meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi..
4.) Px tidak lemas.
3.) Anjurkan px untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi.
4.) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi.
3.) Untuk meningkatkan kebutuhan energi.
4.) Untuk mencukupi kebutuhan energy yang dibutuhkan.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.11 Intervensi keperawatan pada px dengan dignosa keperawatan hambatan mobilitas fisik b.d luka gangrene
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
9.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan px mampu melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya .
KH :
1.) Jelaskan pada px tentang pentingnya melakukan ROM aktif atau ROM pasif .
2.) Anjurkan pada px untuk melakukan ROM aktif atau ROM pasif secara mandiri.
1.) Untuk menambah pengentahuan px.
2.) Untuk mencegah terjadinya parese . 3.) Untuk melatih ketrampilan px dalam melakukan ROM aktif atau ROM pasif.
1.) Px mampu menjelaskan kembali tentang pentingnya melakukan ROM aktif atau ROM pasif.
2.) Px mau melakukan ROM aktif atau ROM pasif secara mandiri.
3.) Px mampu
mempraktekkan cara melakukan ROM pasif atau ROM aktif .
4.) Px mampu
mempraktekkan kembali tentang teknik ambulasi 5.) Px mampu melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuannya.
3.) Ajarkan px tentang cara melakukan ROM aktif atau ROM pasif yang benar.
4.) Ajarkan px tentang teknik ambulasi yang benar .
5.) Berikan alat bantu
jika klien
memerlukannya.
4.) Ambulasi merupakan usaha koordinasi diri musculoskeletal dan system saraf untuk mempertahankan
keseimbangan yang tepat 5.) Untuk membantu px dalam beraktifitas .
( Nurarif & Kusuma, 2015 )
Tabel 2.12 Intervensi keperawatan pada px dengan diagnose keperawatan gangguan citra tubuh b.d gangrene meluas
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
10.) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan gambaran diri pasien meningkat.
KH :
1.) Gambaran diri px meningkat
2.) Px bisa menyesuaikan diri dengan status kesehatannya.
1.) Bina hubungan saling percaya dengan px.
2.) Berikan kesempatan px mengungkapan perasaannya.
3.) Bantu px dalam mengembangkan menilai diri positif dan mengenali masalahnya.
4.) Dukung upaya px untuk memperbaiki citra diri.
5.) Dorong px agar bersosialisasi dengan orang lain.
1.) Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antar perawat-klien.
2.) Klien membutuhkan waktu untuk didengarkan dan dipahami.
3.) Untuk membantu px beradaptasi
4.) Membantu
meningkatkan penerimaan diri.
5.) Untuk membantu px dalam bersosialisasi.
( Nurarif & Kusuma, 2015 )