BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.3 Kerangka Masalah
Tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari kapiler
Melepaskan katekolamin Metabolisme asam lemak
Bergabung dengan trombosit Luka Post Op
Fraktur
Spasme otot
MK : Kerusakan integritas kulit
MK : Resiko infeksi
Peningkatan tekanan kapiler Pelepasan histamin
Protein plasma hilang Deformitas
Gangguan fungsi ekstermitas
MK:
Hambatan Mobilitas
Kerusakan fragmen tulang Tindakan Pembedahan Fraktur
Diskontinuitas tulang Trauma jaringan, luka post op
MK : Nyeri akut Perubahan jaringan sekitar
Trauma langsung, trauma tidak langsung, kondisi patologis (Fraktur)
Gambar 2.1 Kerangka Masalah Fraktur (Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc, 2015).
DAFTAR PUSTAKA
Helmi,Zairin Noor.2012.Buku Saku Kedaruratan Di Bidang Bedah Ortopedi.Jakarta:Salemba Medika.
Jitowiyono,Sugeng.,Weni kristiyani.2010.Asuhan Keperawatan Post Operasi.Yogyakarta:Nuha Medika.
Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawatan medikal bedah. EGC. Jakarta
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, ECG, Jakarta.
Nurarif,Amin Huda.,Hardhi Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dianosa Medis dan NANDA.Yogyakarta:MediAction.
Emboli Edema
Penekanan pembuluh darah
Menyumbat pembuluh darah
MK : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Prifile Dinas Kesehatan Rpublik Indonesia Tahun 2013. Sidoarjo.
Nanda Internasional , 2010. Pedoman Penyusunan Asuhan Keperawatan, Jakarta : EGC.
McCloskey. (2009). Pedoman Penyusunan Studi Kasus Kmb. Yogyakarta : Grahailmu.
Lily Yulaikha, 2009. Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan. Jakarta : EGC.
Wilkison, judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 7, EGC Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Dari Brunner & Suddart, Edisi 8. EGC : Jakarta.
Lukman, Ningsih, Nurna. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba Medika.
Muttaqin. A. (2008). Asuhan Keperawatan Gangguan Integumen. Jakarta : Salemba Medika.
T, Heather Herdman & Shigerni Kami Tsuru. 2005 – 2017. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi. Edisi 10. Jakarta : EGC.
Hidayat, A. (2008). Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa Data.
Jakarta Salemba Medika.
35
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi pada tanggal 26 februari 2019 di ruang Bangsal Melati RSUD Bangil.
Data diambil tanggal : 26 - 28 Februari 2019 Jam : 10.00 WIB Tgl.MRS : 24 februari 2019
Ruang rawat/kelas : Melati
Diagnosa Medis : Post Operative Closed Frakture femur dextra No Rekam Medis : 0003875xx
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
klien atas nama Tn. S berusia 50 tahun, bersuku jawa, beragama islam, mempunyai tingkat pendidikan SD, Pekerjaan wiraswasta. Tn. S beralamatkan Pandean-Pasuruan.
Untuk penanggung jawab pembiayaan selama perawatan adalah Ny. W yang merupakan istrinya berusia 45 tahun, Berpendidikan SD, berkerja sebagai ibu rumah tangga, dan beralamatkan pandean-pasuruan.
3.1.2 Riwayat Keperawatan
3.1.2.1 Riwayat Keperawatan Sekarang
3.1.2.2 Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Saat Ini
Saat pengkajian pasien mengatakan pada tanggal 24 februari 2019 pasien mengalami kecelakaan tunggal. Pasien ditabrak oleh kendaraan roda empat saat mau pulang kerumah. Kejadiannya sekitar jam 17.00, lalu pasien dibawa oleh warga ke RSUD Bangil dengan kondisi kaki sebelah kanan bengkak dan terasa nyeri yang hebat. Lalu pasien di masukkan ke ruang bedah minor untuk mendapatkan tindakan keperawatan sementara sebelum dilakukan foto rontgen. Setelah pasien dilakukan foto rontgen didapatkan hasil fraktur femur dextra dan dibawa ke ruang melati jam 21.00. Pada tanggal 25 februari jam 09.00 pasien dibawa ke ruang operasi untuk mendapatkan tindakan selanjutnya. Setelah dilakukan tindakan operasi pasien dipindah ke ruang RR jam 11.00 untuk pemulihan. Setelah itu pasien dibawa kembali ke ruang melati pada jam 15.00. pengkajian dilakukan tanggal 26 Februari 2019 jam 10.00. ditemukan keluhan nyeri, P: Nyeri saat digerakkan, Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk, R: Femur (D), S:
nyeri skala 6, T: Nyeri hilang timbul Masalah keperawatan : Nyeri Akut.
3.2.1 Riwayat Keperawatan Saebelumnya 3.2.2.1 Riwayat kesehatan yang lalu :
1. Penyakit yang pernah di derita :
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti saat ini.
2. Operasi : Pasien tidak pernah operasi
3. Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi.
3.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
3.2.3.1 Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan seluruh anggota keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.
3.2.3.2 Lingkungan rumah dan komunitas.
Istri pasien mengatakan lingkungan rumah pasien baik, hubungan pasien dengan tetangga juga baik. Hubungan di dalam keluarga juga baik.
3.2.3.3 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Istri pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak mempunyai kebiasaan merokok. Pasien jarang mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol.
3.2.4 Status Cairan dan nutrisi
3.2.4.1 Nafsu makan pasien sebelum sakit tidak ada penurunan nafsu makan 3x1 porsi makan habis, saat sakit hanya habis ½ porsi makan, sebelum sakit makan teratur 3x sehari, saat sakit pasien juga makan teratur 3x sehari, Pasien mengatakan mengkonsumsi air putih ± 1500 cc/hari, pasien juga tidak ada pantangan makan apapun, menu makan diet pasien saat ini yaitu makanan tinggi protein, pasien tidak mengalami penurunan berat badan, berat badaan sebelum dan sesudah sakit yaitu 50kg, pasien tidak ada keluhan lain.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.3 Genogram (3 generasi)
Keterangan : Laki – laki : Perempuan : Meninggal :
Tinggal satu rumah : ...
Pasien :
3.4 Pemeriksaan fisik 3.4.1 Keadaan umum :
Keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis, GCS 4-5-6.
3.4.2. Tanda vital
Pada tanda-tanda vital pasien ditemukan data, tensi: 130/80 mmHg, Suhu: 36’C, Lokasi pengukuran: Axilla, Nadi : 80x/menit Lokasi penghitungan : Radialis, Respirasi:
20x/menit.
3.4.3 Breathing (B1)
Pada pemeriksaan B1 ditemukan data, Bentuk dada : Normal cest, Susunan ruas tulang belakang: Normal, Irama nafas teratur, tidak ada gangguan irama pernafasan (baik cheyne-Stokes,Biot, maupun Kussmaul), tidak ada otot bantu nafas, perkusi thorax: Resonan, tidak ada alat bantu nafas, vokal fremitus: Getaran pada punggung sisi kanan dan kiri semua, suara nafas : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
3.4.4 Kardiovaskuler (B2)
Pada pemeriksaan B2 ditemukan data, tidak ada nyeri dada, irama jantung: teratur, pulsasi: Kuat Posisi: ICS IV midclavicula sinistra ICS V midsternalis dextra, bunyi jantung: S1 S2 tunggal, tidak ditemukan bunyi jantung tambahan, tidak ada cianosis, tidak ada clubbing finger, tidak ada pembesaran JVP.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
3.4.5 Persyarafan (B3)
Pada pemeriksaan B3 ditemkan data kesadaran : Compos mentis, rientasi: Pasien mengatakan dijaga oleh istri, anaknya dan adiknya secara bergantian ketika ditanya tentang orang yang asa dui tempat itu, yang menjaga dirinya, pasien mengatakan bahwa dirinya berada dirumah sakit untuk menjalani perawatan ketika ditanya tentang tempat dia berada saat ini. Pasien mampu mengenali waktu dengan baik, tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk, tidak ada budsky, tidak ada nyeri kepala, istirahat/tidur : saat sebelum sakit pasien jarang tidur siang karena sibuk bekerja dan tidur malam hari yaitu 8 jam (dari jam 21.00-05.00) saat sakit pasien tidur siang 3 jam per hari, malam 8 jam per hari, tidak ada kelainan nervous cranialis,
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.4.6 Genetourinaria (B4)
Pada pemeriksaan B4 ditemukan data, bentuk alat kelamin : normal, libido normal, alat kelamin bersih, frekuensi berkemih, Jumlah kencing 1500cc/hari Bau khas urine, warna kuning jernih, tempat yang digunakan urine bag, alat bantu yang digunakan kateter
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.4.7 Pencernaan (B5)
Pada pemeriksaan B5 ditemukan data, mulut : Bersih, Mukosa : Lembab, Bibir : Norma.l, bersih, kebiasaan gosok gigi: 2x sehari, tidak ada kesulitan menelan, peristaltik : 9x/ menit, kebiasaan BAB: 1x sehari, konsistensi: lembek, warna : Cokelat, bau : Khas feses, tempat yang digunakan : under pad, tidak ada masalah eliminasi alvi, tidak menggunakan obat pencahar.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
3.4.8 Muskuloskeletal dan integumen (B6)
Pada pemeriksaan B6 ditemukan data, kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM): Terbatas. Tangan kanan terpasang infus, kekuatan otot 5,5,5,2, adanya fraktur, lokasi femur dextra, luka ditutup dengan kasa steril dan dibalut, terdapat dislokasi pada femur dextra, kulit bersih, akral hangat, turgor elastis, CRT kembali dalam <2 detik, kulit lembab, terdapat oedema pada paha atas, klien dibantu oleh keluarga dalam memenuhi kebutuhan seperti mandi dan BAB, klien tampak menyeringai saat bergerak, ADL dibsntu sebagian.
Masalah keperawatan : Nyeri, Hambatan mobilitas fisik.
3.4.9 Penginderaan (B7)
Pada pemeriksaan B7 ditemukan data. Pupil isokor, refleks cahaya sensitif dan mengecil saat terkena cahaya, konjungtiva merah muda, palpebra simetris kanan dan kiri, sklera putih tidak ada ikterus, tidak ada strabismus, ketajaman penglihatan normal, tidak ada alat bantu penglihatan, hidung normal, mukosa hidung lembab, tidak ada sekret, ketajaman penciuman normal, bentuk telinga antara kanan dan kiri sama, pasien juga mengatakan tidak ada keluhan, ketajaman
pendengaran normal, tidak ada alat bantu pendengaran, Perasa : pasien mampu merasakan asam, manis, pahit dan asin dengan baik, Peraba : pasien sensitif terhadap rabaan dan sentuhan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
3.4.10 Endokrin (B8)
Pada pemeriksaan B8 ditemukan data, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada luka gangren.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.4.11 Data Psikososial
3.4.11.1 Gambaran diri/ citra diri 1) Tanggapan tentang tubuhnya : Baik.
2) Bagian tubuh yang disukai : Pasien menyukai semua bagian tubuhnya.
3) Bagian tubuh yang kurang disukai : Tidak ada.
4) Persepso terhadap kehilangan bagian tubuh : Tidak ada.
3.4.11.2 Identitas
1) Status pasien dalam keluarga : Pasien sebagai kepala keluarga.
2)Kepuasaan pasien terhadap status dan posisi dalam keluarga : Pasien mengatakan puas terhadap perannya sebagai ayah.
3) Kepuasan pasien terhadap jenis kelamin : paasien puas menjadi laki-laki.
3.4.11.3 Peran
1) Tanggapan pasien tentang perannya : Pasien puas terhadap perannya.
2) Kemampuan atau kesanggupan pasien melakukan perannya : Pasien ssanggup melaksanakan perannya sebagai kepala keluarga.
3.4.11.4 Ideal diri
1) Harapan klien terhadap:
(1) Tubuhnya : pasien sudah puas dengan tubuhnya.
(2) Posisi (dalam pekerjaan) : pasien puas terhadap pekerjaannya.
(3) Status ( dalam keluarga) : Pasien puas dalam melaksanakan perannya dalam keluarga.
(4) Tugas pekerjaan: pasien puas terhadap pekerjaan.
2) Harapan pasien terhadap lingkungan : (1) Sekolah : pasien sudah tidak bersekolah.
(2) Keluarga : Pasien selalu berdoa agar keluarganya sudah harmonis.
3) Harapan pasien tentang penyakit yang diderita dan tenaga kesehatan : pasien ingin sembuh lebih cepat agar bisa kembali beraktivitas.
3.4.11.5 Harga diri
1) Tanggapam pasien terhadap harga dirinya : pasien puas terhadap dirinya.
3.4.11.6 Data sosial
1) Hubungan pasien dengan keluarga : Sangat baik.
2) Hubungan pasien dengan pasien lain : Baik.
3) Dukungan keluarga terhadap pasien: Sangat mendukung agar pasien segera sembuh.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.4.12 Data spritual
3.4.12.1 Konsep tentang penguasa kehidupan : Pasien percaya pada Tuhan.
3.4.12.2 Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Pasien selalu memohon kesembuhan pada Tuhan.
3.4.12.3 Ritual agama yang bermakna/berarti/harapan saat ini : Pasien selalu sholat 5 waktu.
3.4.12.4 Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual : Sajadah.
3.4.12.5 Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : Pasien yakin bisa sembuh.
3.4.12.6 Persepsi terhadap penyakit : Pasien menganggap sakit ini ujian dari Tuhan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.4.13 Data penunjang 3.4.13.1 Laboratorium
Terlampir
3.4.13.2 EKG : Tidak dilakukan.
3.4.13.3 X-Ray : Sudah dilakukan dengan hasil fraktur femur dextra.
3.4.14 Therapi pada tanggal 26 Februari 2019.
3.4.14.1 Infus Asering 1000 cc/24 jam.
3.4.14.2 Injeksi Antrain 2x250mg. ( untuk anti nyeri )
3.4.14.3 Injeksi santagesik 3x1 gram. ( digunakan untuk mengatasi nyeri ) 3.4.14.4 Obat oral amoxcilin 3x1 hari. (antibiotik)
3.2 Diagnosa Keperawatan
3.2.1 Analisa Data
Tabel 3.2 Analisa data pada Tn. Dengan diagnosa fraktur femur dextra
No Data Etiologi Problem
1 DS :
Pasien mengatakan nyeri p : nyeri saat digerakkan Q : nyeri seperti tertusuk- tusuk.
R:femur (D) S :skala nyeri 6 T:nyeri hilang timbul.
DO :
- Pasien tampak menyerengai saat bergerak
- Terdapat fraktur femur dextra ditutup dengan kasa steril dan dibalut
- TTV : Tekanan
Darah :
120/80mmHg, Suhu : 36ᵒC, Nadi : 84x/mnt, RR :
Post op fraktur femur (closed dextra)
Adanya fraktur
Nyeri akut
Hambatan mobilitas fisik
2.
20x/mnt.
DS :
Pasien mengatakan kaki kanannya sakit saat digerakkan.
K/U : lemah ROM : 5 5 2 5
- Pasien dibantu oleh keluarga dalam memenuhi kebutuhan mandi dan BAB - Perrgerakan terbatas - Terdapat fraktur
femur dextra ditutup dengan kasa steril dan dibalut.
3.2.2 Daftar Masalah Keperawatan
3.6.1 Nyeri akut Berbuhubungan dengan Post Op fraktur femur closed dextra.
3.6.2 Hambatan mobolitas fisik berhubungan dengan adanya luka fraktur femur dextra.
3.7 Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas.
3.7.1 Nyeri akut Berbuhubungan dengan Post Op fraktur femur closed dextra.
3.7.2 Hambatan mobolitas fisik berhubungan dengan adanya luka fraktur femur dextra.
3.3 Rencana Tindakan Keperawatan Tanggal : 26 Februari 2019 Nama Pasien : Tn.S
Dx Medis : Fraktur femur dextra No RM : 000387xx
Tabel 3.1 rencana tindakan keperawatan pada Tn.S dengan diagnosa Fraktur femur dextra.
No Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan,
Kriteria Hasil :
1) Pasien tampak rileks
2) Wajah pasien tidak menyeringai.
3) Pasien dapat mendemonstrasika n dekstraksi dan
1. Bina hubungan saling percaya 2. Kaji skala nyeri.
3. Ajarkan pasien teknik distraksi dan relaksasi.
4. Kolaborasi
1) Agar pasien lebih terbuka.
2) Untuk mengetahui seberapa berhasil
intervensi yang diberikan.
3) Untuk mengurangi nyeri.
4) Analgetik berfungsi untuk
2.
relaksasi.
4) Skala nyeri berkurang (1-3) 5) Ttv dalam batas
normal.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan mobilitas fisik pasien meningkat dengan, Kriteria Hasil :
1) Pasien dapat memenuhi
kebutuhannya secara mandiri.
2) Kekuatan otot pasien meningkat.
3) ROM :
pemberian analgetik.
1) Bina hubungan saling percaya.
2) Cuci tangan 6 langkah.
3) Beritahu tentang pentingnya mobilisasi.
4) Ajarkan
mobilisasi pada pasien.
5) Lakukan rawat luka pada luka post op.
mengurangi nyeri dengan lebih cepat.
1. Agar pasien lebih terbuka.
2. Mencegah penularan mikrobakteriu m.
3. Untuk memotivasi pasien tentang pentingnya mobilisasi.
4. Mempercepat penyembuhan.
5. Mencegah terjadinya infeksi pada luka post oip.
6) Kolaborasi pemberian antibiotik.
6. Mencegah terjadinya infeksi pada luka post op dari debu.
3.4 Implementasi Keperawatan Nama pasien : Tn.S
No RM : 0003875xx Umur : 50 th
Tabel 3.1 implementasi keperawatan pada Tn.S dengan diagnosa Fraktur femur dextra.
No DX
Tanggal Jam Implementasi Nama / Tanggal
1 26
februari 2019
17.00 1. Memasukkan Injeksi antrain 2 mg
2. Memasukkan Injeksi ceftriaxone 1 mg
3. Mengganti cairan infus asering 14 tpm
4. Mengkaji karakteristik nyeri.
5. Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi (menyarankan pasien melakukan hal-hal yang
disukai pasien,
mengajarkan nafas dalam ketika nyeri timbul).
2 17.30
6. KIE keluarga pasien tentang cara membuang urine yang ada di urine bag.
1. Memberitahu pasien tentang pentingnya mobilisasi.
2. Mengajarkan mobilisasi ke pasien, mengajarkan pasien mika miki.
3. Melakukan kolaborasi untuk
memulihkan ROM aktif
(menggerakkan jari kaki).
1
2
27 Februari 2019
12.00
12.30
1.Memasukkan Injeksi antrain 2x50 mg.
2.Memasukkan Injeksi ceftriaxone 1 mg.
3.Mengganti cairan infus asering 14 tpm.
4.Mengkaji karakteristik nyeri.
5.Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi.
6.KIE keluarga pasien tentang cara membuang urine yang ada di urine bag.
1. Memberitahu pasien tentang pentingnya mobilisasi.
2. Mengajarkan mobilisasi ke pasien.
3. Melakukan kolaborasi dengan fisioterapi untuk memulihkan fraktur.
3.5 Catatan Perkembangan Nama pasien : Tn.S
Umur : 50 tahun No RM : 0003875xx
Tabel 3.1 catatan perkembangan pada Tn.S dengan diagnosa fraktur femur dextra.
Tanggal Diagnosa keperawatan
Catatan perkembangan Paraf
27 februari 2019
Nyeri akut
berhubungan dengan fraktur femur closed dextra.
Hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
S :
Pasien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala nyeri 4 O :
Pasien tampak menyeringai.
A :
Masalah teratasi sebagian.
P :
Intervensi 2,3,4,5 dilanjutkan
S :
Pasien mengatakan kaki kanannya sakit saat digerakkan.
O :
K/U Lemah ROM :
5 5 3 5 A:
Masalah belum teratasi.
P :
Intervensi 2,3,4,5,6 dilanjutkan.
3.6 Evaluasi Keperawatan Nama pasien : Tn.S Umur : 50 tahun No RM : 0003875xx
Tabel 3.1 evaluasi keperawatan pada Tn.S dengan diagnosa fraktur femur dextra.
Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf
28Februari 2019
Nyeri akut
berhubungan dengan luka post op fraktur femur closed dextra.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
S :
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.
O :
Pasien tampak rileks, pasien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi dan distraksi, skala nyeri 2.
A :
Masalah teratasi.
P :
Pasien pulang.
S :
Pasien mengatakan sudah bisa mika – miki.
O:
K/U : baik, ROM : 5 5 4 5 Pasien tampak aktif.
A :
Masalah teratasi P :
Pasien pulang.
s
62
PEMBAHASAN
Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang terjadi antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam asuhan keperawatan pada Klien dengan diagnosa medis Post Op Fraktur femur dextra di RSUD Bangil Pasuruan yang meliputi pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evlauasi.
4.1 Pengkajian
Pada tahap pengumpulan data, penulis tidak mengalami kesulitan karena penulis telah mengadakan perkenalan dan menjelaskan maksud penulis yaitu untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada klien sehingga klien dan keluarga terbuka dan mengerti serta kooperatif.
Pada dasarnya pengkajian antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak banyak kesenjangan yaitu pada tinjauan pustaka yang didapat keluhan utama biasanya ditandai dengan biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi adanya luka terbuka bada bagian tubuh (Muttaqin, 2008). Riwayat penyakit dahulu biasanya pada pasien tidak memiliki penyakit yang sama sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum dan tanda-tanda vital : Tekanan darah dalam batas normal, respiratory rate 20x/mnt, Suhu : 36,2ᵒC, nadi 84x/mnt, tidak ada cianosis, konjungtiva tidak anemis, CRT kembali dalam 3dtk, turgor kulit elastis, tidak ada nyeri dada, tidak sesak nafas, tidak menggunakan alat bantu nafas (Muttaqin, 2008).
Kesenjangan terdapat Pada saat dilakukan pengkajian B1-B6, sistem pernafasan didapatkan bentuk dada simetris, pola nafas teratur dengan frekuensi nafas 24x/menit, suara nafas vesikuler, tidak ada retraksi otot bantu nafas, perkusi
thorax sonor, tidak memakai alat bantu nafas, tidak batuk. Pada pemeriksaan kardiovaskuler didapatkan tidak ada nyeri dada, irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT < 2 detik, tidak ada cyanosis, tidak ada pembesaran JVP (Muttaqin,2011).
Pada pemeriksaan B1 pada tinjauan pustaka didapatkan Tidak ada perubahan yang menonjol seperti bentuk dada ada tidaknya sesak nafas, pernafasan cuping hidung, dan pengembangan paru antara kanan dan kiri simetris, Tidak ada nyeri tekan, gerakan vokal fremitus antara kanan dan kiri sama, Bunyi paru resonan, Suara nafas vesikuler tidak ada suara tambahan seperti whezzing atau ronchi. (Muttaqin,2011) Pada tinjauan kasus didapatkan Pada pemeriksaan B1 ditemukan data, Bentuk dada : Normal cest, Susunan ruas tulang belakang:
Normal, Irama nafas teratur, tidak ada gangguan irama pernafasan (baik cheyne- Stokes,Biot, maupun Kussmaul), tidak ada otot bantu nafas, perkusi thorax:
Resonan, tidak ada alat bantu nafas, vokal fremitus: Getaran pada punggung sisi kanan dan kiri semua, suara nafas : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
Menurut opini penulis tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus.
Pada pemeriksaan B2 pada tinjauan pustaka didapatkan, Kulit dan membran mukosa pucat. Tidak ada peningkatan frekunsi dan irama denyut nadi, tidak ada peningkatan JVP, CRT menurun >3detik Bunyi jantung pekak tekanan darah normal atau hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri), bunyi jantung I dan II terdengar lupdup tidak ada suara tambahan seperti mur mur atau gallop.
(Muttaqin,2011) Pada tinjauan kasus didapatkan Pada pemeriksaan B2 ditemukan data, tidak ada nyeri dada, irama jantung: teratur, pulsasi: Kuat Posisi: ICS IV
midclavicula sinistra ICS V midsternalis dextra, bunyi jantung: S1 S2 tunggal, tidak ditemukan bunyi jantung tambahan, tidak ada cianosis, tidak ada clubbing finger, tidak ada pembesaran JVP. Menurut opini penulis terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus, alasannya yaitu pada tinjauan pustaka membran mukosa pucat, sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan membran mukosa pucat.
Pada pemeriksaan persyarafan pada tinjauan pustaka didapatkan kesadaran dengan nilai GCS, tidak ada kejang, tidak ada kelainan nervus cranialis. Tidak ada nyeri kepala, sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, tidak ada nyeri kepala. selain itu tidak ditemukan kelainan nervus cranialis lainnya. (Muttaqin,2011) Pada pemeriksaan sistem perkemihan didapatkan frekuensi berkemih 1200 ml/hr, warna jernih, bau khas urine, tempat yang digunakan urine bag, alat bantu yang digunakan kateter DC.
Menurut opini penulis terdapat kesenjangan antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka, alasannya yaitu pada tinjauan pustaka pasien tidak menggunakan kateter, sedangkan pada tinjauan kasus ditemukan pasien menggunakan alat bantu kateter.
Pada pemeriksaan B4 Tinjauan Pustaka didapatkan Pada miksi klien tidak mengalami gangguan, warna urin jernih, buang air kecil 3 – 4 x/hari. tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih. (Muttaqin,2011) Pada tinjauan kasus didapatkan Pada pemeriksaan B4 ditemukan data, bentuk alat kelamin : normal, libido normal, alat kelamin bersih, frekuensi berkemih, Jumlah kencing 1500cc/hari Bau khas urine, warna kuning jernih, tempat yang digunakan urine bag, alat bantu yang digunakan kateter. Menurut opini penulis terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus, alasannya yaitu pada
tinjauan pustaka pasien tidak menggunakan urine bag, tidak menggunakan alat bantu, sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan pasien menggunakan urine bag, pasien juga mneggunakan alat bantu perkemihan.
Pada pemeriksaan sistem pencernaan pada tinjauan kasus Keadaan mulut bersih, mukosa lembab, keadaan abdomen normal tidak asites, Tidak ada nyeri tekan atau massa pada abdomen, Normal suara tympani, Peristaltik normal.
(Muttaqin,2011) Pada tinjauan kasus didapatkan mukosa lembab, bibir kering, lidah kotor, rongga mulut bersih, klien tidak menggosok gigi, keadaan gigi ada caries, tenggorokan baik, tidak ada kesulitan menelan, saat diinspeksi bentuk abdomen simetris, normal, saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan, peristaltik 20x/mnt, BAB 1x pada saat dirumah sakit, dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas feses, tempat yang digunakan pampers dewasa, tidak ada pemakaian obat pencahar. Menurut opini penulis terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus, alasannya pada tinjauan pustaka tidak ditemukan keadaan mulut bersih, psedangkan pada tinjauan kasus didapatkan klien tidak menggosok gigi, keadaan gigi ada caries.
Pada sistem muskuloskeletal dan integumen pada tinjauan kasus didapatkan Aktivitas dan latihan mengalami perubahan / gangguan dari post operative fracture sehingga kebutuhan perlu dibantu baik oleh perawat atau keluarga, misalnya kebutuhan sehari-hari, mandi, BAB, BAK dilakukan diatas tempat tidur. (Muttaqin,2011) Pada area luka beresiko tinggi terhadap infeksi, sehingga tampak diperban / dibalut. Tidak ada perubahan yang menonjol pada sistem integumen seperti warna kulit, adanya jaringan parut / lesi, adanya perdarahan, adanya pembengkakan, tekstur kulit kasar dan suhu kulit hangat serta