BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
2.2.3 Rencana Keperawatan
(6)) Skala 5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh.
(7) B7 (Penginderaan)
Inspeksi : Pada mata terdapat gangguan seperti konjungtiva anemis (jika terjadi perdarahan), pergerakan bola mata normal, pupil isokor.
(8) B8 (Endokrin)
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis.
Tabel 2.1 : Intervensi diagnosa Nyeri akut
Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah di lakukan
tindakan keperawatan di harapkan nyeri akut teratasi.
Kriteria Hasil :
1.Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2.Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manjemen nyeri.
1. Beri penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab nyeri.
2. Kaji tingkat nyeri klien (lokasi, karakteristik dan durasi) serta respon verbal dan non verbal pada klien yang mengisyaratkan nyeri.
3. Ajarkan pada klien cara pengurangan nyeri dengan teknik relaksasi dan distraksi.
4. Pertahankan
immobilisasi / bedrest karena adanya trauma /
patah tulang /
pemasangan traksi.
5. Observasi tanda-tanda vital.
6. Lakukan kolaborasi dalam pemberian obat sesuai dengan yang di indikasikan yaitu anal gesik dan pelemas otot.
1.Dengan memberikan penjelasan diharapkan klien tidak merasa cemas dan dapat melakukan sesuatu yang dapat mengurangi nyeri.
2. Mengevaluasi tingkat nyeri klien dapat mendeteksi gejala dini yang timbul sehingga perawat dapat memilih tindakan keperawatan selanjutnya serta mengkaji respon verbal dan non verbal klien dapat diketahui intervensi kita berhasil atau tidak.
3. teknik nafas dalam dan mengalihkan nyeri mampu menstimulus otak terhadap nyeri sehingga mengurangi nyeri.
4. Immobilisasi / bedrest dapat meringankan nyeri
dan mencegah
displacement tulang / eksistensi jaringan luka.
5. Observasi tanda-tanda vital dapat diketahui keadaan umum klien.
6. Obat analgesik diharapkan dapat mengurangi nyeri dan obat pelemas otot diharapkan dapat melemaskan otot.
2.2.3.2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai darah kejaringan menurun.
Tabel 2.2 : Intervensi diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah di lakukan
tindakan keperawatan di harapakn Ketidaefektifan perfusi jaringan perifer di harapkan masalah teratasi.
Kriteria hasil :
1.Tekanan systole dan distole dalam rentang yang diharapkan.
2.Tidak ortostatik hipertensi ortostatik.
3.Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakanial (tidak lebih dari 15 mmHg).
1. Kajisecarakomprehe nsisirkulasiperifer.
2. Evaluasi nadiperiferdan edema.
3. Evaluasi
anggotabadanataule bih.
4. Ubah
posisipasiensetiap 2 jam sekali.
5. Dorong latian ROM sebelumbedrest.
6. Kolaborasi
dengantimmedisden ganpemberian anti platelet
atauantiperdarahan.
1. Sirkulasiperiferdapat menunjukantingkatk eparahanpenyakit.
2. Pulsasi yang lemahmenimbulkan kardiakoutput menurun.
3. Untukmeningkatkan venous return.
4. Mencegah
komplikasidekubitus .
5. Mengerakkan
ototdansendi agar tidakkaku.
6. Meminimalkanadan yabekuandalamdara h.
2.2.3.3 Kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan luka post operative fracture.
Tabel 2.3 : Intervensi diagnosa Kerusakan intregitas kulit
Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah di lakukan
tidakan keperwatan di harpakan Kerusakan intregitas kulit masalah teratasi.
Kriteria hasil :
1.Integritas kulit yang
1. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur, ganti seprei setiap hari 3. Jaga kebersihan kulit
yang luka agar tetap
1. Nyaman saat di gerakkan dan luka tidak tertekan 2. Memberikan posisi yang
nyaman
3. Menghindari adanya infeksi untuk menjaga kebersihan kulit
baik bisa di pertahankan (sensasi, elastisitas, termperatur, hidrasi, pigmentasi) tidak ada luka /lesi pada kulit.
2.Menunjukakan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang
3.Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan kulit
bersih dan kering 4. Monitor aktivitas dan
mobilisasi
5. Monitor kulit akan adanya oedem dan kemerahan
6. Anjurkan klien untuk melakukan gerak aktif sedikit demi sedikit
4. Mengetahui tingkat mobilisasi klien
5. Menghindari adanya infeksi dan perubahan perfusi jaringan
6. Mempertahankan
kekuatan otot serta meningkatkan sirkulasi
2.2.3.4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuscular, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi).
Tabel 2.4 : Intervensi diagnosa Hambatan mobilitas fisik
Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah di lakukan
tindakan keperawatan di harapkan hambatan mobilitas fisik teratasi.
Kriteria hasil :
1.Klien meningkat dalam aktivitas fisik.
2.Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas.
3.Memverbalisasikan perasaan dalam meningkat kekuatan dan kemampuan berpindah.
4.Mempergerakan pengunaan alat.
5.Bantu untuk mobilisasi.
1.Observasi keterbatasan gerak klien dan catat respon klien terhadap immobilisasi.
2.Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam aktivitas dan pertahankan stimulasi lingkungan antara lain TV, Radio dan surat kabar.
1.R/ Dengan observasi dapat diketahui seberapa jauh tingkat perubahan fisik klien (keterbatasan gerak) dan bagaimana respon / persepsi klien tentang gambaran dirinya.
2.R/ Dapat memberi kesempatan pasien untuk mengeluarkan energi, memfokuskan perhatian, meningkatkan rangsangan kontrol diri pasien dan membantu dalam menurunkan isolasi sosial.
3.Ajarkan pada klien untuk berlatih secara aktif / pasif dari latihan ROM.
4.Monitor tekanan darah dan catat masalah sakit kepala.
5.Konsultasikan dangan ahli terapi fisik / spesialis, rehabilitasi.
3.R/ Dapat menambah aliran darah ke otot dan tulang melakukan gerakan sendi dapat mencegah kontraktur.
4.R/ Hipertensi postural adalah masalah umum yang mengurangi bedrest lama dan memerlukan tindakan khusus.
5.R/ Konsultasi dengan ahli terapi / spesialis rehabilitasi dapat menciptakan program aktivitas dan latihan individu.
2.2.3.5 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, (pemasangan traksi).
Tabel 2.5 : Intervensi diagnosa Resiko infeksi
Tujuan /kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah di lakukan
tindakan keperawatandi harpakan resiko infeksi teratasi.
Kriteria hasil :
1.Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2.Mendreskripsikan proses penularan penyakit
faktor yang
mempengaruhi serta penularan
penatalaksanaan.
3.Menunjukkan
kemampuan untuk
timbuknya infeksi.
1.Kaji keadaan luka (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor, fungsi laesa.
2.Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka.
3.Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik
4.Mewaspadai adanya
keluhan nyeri
mendadak, keterbatasan gerak, edema lokal,
1.R/Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.
2.R/Meminimalkan terjadinya kontaminasi.
3.R/Mencegah
kontaminasi dan
kemungkinan infeksi silang.
4.R/Merupakan indikasi adanya osteomilitis.
4.Jumlah leokosit dalam batas normal.
5.Menunjukkan prilaku hidup sehat.
eritema pada daerah luka.
5.kolaborasi:
Pemeriksaan darah : -leukosit
Pemberian obat-obatan : -antibiotika dan TT (Toksoid Tetanus).
-Persiapan untuk operasi sesuai indikasi
5.R/Leukosit yang meningkat artinya sudah terjadi proses infeksi
-Untuk mencegah
kelanjutan terjadinya infeksi dan pencegahan tetanus.
-Mempercepat proses penyembuhan luka dan
dan penyegahan
peningkatan infeksi.
(Doenges, 2009), (Nurarif dan Kusuma, 2015).
2.2.4 Implementasi
Implementasi adalah suatu tindakan pelaksana dari rencana yang sudah dibuat untuk proses penyembuhan klien selama klien di rawat di rumah sakit.
Setiap tindakan yang di berikan dari rencana tindakan harus di beri tanggal, waktu dan paraf (Doenges, 2009).
Pada diagnosa nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, post operative, selama 2 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa melakukan bina hubungan saling percaya kepada pasien dan kleuarga, mengobservasi tanda-tanda vital pasien, mengkaji tingkat intensitas dan frekuensi nyeri, menjelaskan kepada klien tentang penyebab nyeri, melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik.
Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai darah selama 2x24 jam dilakukan kegiatan seperti mengkaji tanda – tanda vital klien, mengkajisecarakomprehensif sirkulasiperifer, mengevaluasi nadiperiferdan edema, menganjurkan kepada klien untuk mengubah posisipasiensetiap 2 jam sekali, menganjurkan untuk latian ROM sebelumbedrest, kolaborasi dengantimmedisdenganpemberian anti platelet atauantiperdarahan.
Pada diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post operative, selama 2 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa mengkaji kulit pada tahap perkembangan luka, mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka, memantau peningkatan suhu tubuh, memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik, membalut luka dengan kasa kering dan steril, jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement, setelah debridement, mengganti balutan sesuai kebutuhan, melakukan kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan, kerusakan musculoskeletal, fraktur, selama 2 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera / pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi, mengajarkan dan member dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif, melakukan pemantauan pada pasien dalam hal penggunaan alat bantu, memberikan/membantu pasien dalam mobilisasi dengan kursi roda, tongkat sesegera mungkin, melakukan kolaborasi dengan ahli terapi fisik / okupasi dan / spesialis rehabilitasi.
Pada diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat trauma, selam 2 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa memantau tanda-tanda vital, melakukan perawatan luka dengan tehnik aseptic, melakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infuse, kateter, drainase luka, dan lain-lain, jika di temukan tanda infeksi lakukan kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit, berkolaborasi untuk pemberian antibiotic.
Pada diagnosa resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan terus menerus akibat luka terbuka, selama 2 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa memantau dan catat kehilangan darah pada pasien (jumlah, warna), memantau adanya peningkatan denyut nadi dan penurunan tekanan darah, memantau jumlah urin, memantau terjadinya penurunan kesadaran dan pasien tampak haus, melakukan kolaborasi dengan tim medis lain pemeriksaan laboratorium, terutama penurunan Hb dan HT.
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan suatu hasil akhir dari perkembangan klien dari setiap tindakan yang sudah di rencanakan. Dan klien sudah mengalami perubahan terhadap diri yang di rasakan (Doenges, 2009).
Pada diagnosa nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, post operative, selama 2 x 24 jamdiharapkan skala nyeri berkurang skala 1- 3, wajah tampak rileks.
Pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai darah selama 2 x 24 jam tekanan systole dan distole dalam batas
normal, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakanial (tidak lebih dari 15 mmHg).
Pada diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post operative, selama 2 x 24 jam diharapkan luka bersih tidak lembab dan tidak kotor, mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, menunjukkan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit.
Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan, kerusakan musculoskeletal, fraktur, selama 2 x 24 jam diharapkan klien mampu melakukan pergerakan dan perpindahan, mempertahankan mobilitas optimal yang dapat ditoleransi dengan karakteristik : 0
= mandiri penuh, 1 = memerlukan alat bantu, 2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan pengawasan dan pengajaran, 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat bantu, 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
Pada diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat trauma, selam 2 x 24 jam diharapkan : tidak ada tanda- tanda infeksi seperti pus, luka bersih tidak lembab dan tidak kotor, tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Pada diagnosa resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan terus menerus akibat luka terbuka, selama 2 x 24 jam diharapkan asupan volume cairan dapat teratasi, tidak ada tanda-tanda syok, turgor kulit lembab, CRT < 3 detik.
2.3 Kerangka Masalah
Tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari kapiler
Melepaskan katekolamin Metabolisme asam lemak
Bergabung dengan trombosit Luka Post Op
Fraktur
Spasme otot
MK : Kerusakan integritas kulit
MK : Resiko infeksi
Peningkatan tekanan kapiler Pelepasan histamin
Protein plasma hilang Deformitas
Gangguan fungsi ekstermitas
MK:
Hambatan Mobilitas
Kerusakan fragmen tulang Tindakan Pembedahan Fraktur
Diskontinuitas tulang Trauma jaringan, luka post op
MK : Nyeri akut Perubahan jaringan sekitar
Trauma langsung, trauma tidak langsung, kondisi patologis (Fraktur)
Gambar 2.1 Kerangka Masalah Fraktur (Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc, 2015).
DAFTAR PUSTAKA
Helmi,Zairin Noor.2012.Buku Saku Kedaruratan Di Bidang Bedah Ortopedi.Jakarta:Salemba Medika.
Jitowiyono,Sugeng.,Weni kristiyani.2010.Asuhan Keperawatan Post Operasi.Yogyakarta:Nuha Medika.
Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawatan medikal bedah. EGC. Jakarta
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, ECG, Jakarta.
Nurarif,Amin Huda.,Hardhi Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dianosa Medis dan NANDA.Yogyakarta:MediAction.
Emboli Edema
Penekanan pembuluh darah
Menyumbat pembuluh darah
MK : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Prifile Dinas Kesehatan Rpublik Indonesia Tahun 2013. Sidoarjo.
Nanda Internasional , 2010. Pedoman Penyusunan Asuhan Keperawatan, Jakarta : EGC.
McCloskey. (2009). Pedoman Penyusunan Studi Kasus Kmb. Yogyakarta : Grahailmu.
Lily Yulaikha, 2009. Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan. Jakarta : EGC.
Wilkison, judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 7, EGC Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Dari Brunner & Suddart, Edisi 8. EGC : Jakarta.
Lukman, Ningsih, Nurna. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba Medika.
Muttaqin. A. (2008). Asuhan Keperawatan Gangguan Integumen. Jakarta : Salemba Medika.
T, Heather Herdman & Shigerni Kami Tsuru. 2005 – 2017. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi. Edisi 10. Jakarta : EGC.
Hidayat, A. (2008). Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa Data.
Jakarta Salemba Medika.
35
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi pada tanggal 26 februari 2019 di ruang Bangsal Melati RSUD Bangil.
Data diambil tanggal : 26 - 28 Februari 2019 Jam : 10.00 WIB Tgl.MRS : 24 februari 2019
Ruang rawat/kelas : Melati
Diagnosa Medis : Post Operative Closed Frakture femur dextra No Rekam Medis : 0003875xx
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
klien atas nama Tn. S berusia 50 tahun, bersuku jawa, beragama islam, mempunyai tingkat pendidikan SD, Pekerjaan wiraswasta. Tn. S beralamatkan Pandean-Pasuruan.
Untuk penanggung jawab pembiayaan selama perawatan adalah Ny. W yang merupakan istrinya berusia 45 tahun, Berpendidikan SD, berkerja sebagai ibu rumah tangga, dan beralamatkan pandean-pasuruan.
3.1.2 Riwayat Keperawatan
3.1.2.1 Riwayat Keperawatan Sekarang
3.1.2.2 Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Saat Ini
Saat pengkajian pasien mengatakan pada tanggal 24 februari 2019 pasien mengalami kecelakaan tunggal. Pasien ditabrak oleh kendaraan roda empat saat mau pulang kerumah. Kejadiannya sekitar jam 17.00, lalu pasien dibawa oleh warga ke RSUD Bangil dengan kondisi kaki sebelah kanan bengkak dan terasa nyeri yang hebat. Lalu pasien di masukkan ke ruang bedah minor untuk mendapatkan tindakan keperawatan sementara sebelum dilakukan foto rontgen. Setelah pasien dilakukan foto rontgen didapatkan hasil fraktur femur dextra dan dibawa ke ruang melati jam 21.00. Pada tanggal 25 februari jam 09.00 pasien dibawa ke ruang operasi untuk mendapatkan tindakan selanjutnya. Setelah dilakukan tindakan operasi pasien dipindah ke ruang RR jam 11.00 untuk pemulihan. Setelah itu pasien dibawa kembali ke ruang melati pada jam 15.00. pengkajian dilakukan tanggal 26 Februari 2019 jam 10.00. ditemukan keluhan nyeri, P: Nyeri saat digerakkan, Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk, R: Femur (D), S:
nyeri skala 6, T: Nyeri hilang timbul Masalah keperawatan : Nyeri Akut.
3.2.1 Riwayat Keperawatan Saebelumnya 3.2.2.1 Riwayat kesehatan yang lalu :
1. Penyakit yang pernah di derita :
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti saat ini.
2. Operasi : Pasien tidak pernah operasi
3. Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi.
3.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
3.2.3.1 Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan seluruh anggota keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.
3.2.3.2 Lingkungan rumah dan komunitas.
Istri pasien mengatakan lingkungan rumah pasien baik, hubungan pasien dengan tetangga juga baik. Hubungan di dalam keluarga juga baik.
3.2.3.3 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Istri pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak mempunyai kebiasaan merokok. Pasien jarang mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol.
3.2.4 Status Cairan dan nutrisi
3.2.4.1 Nafsu makan pasien sebelum sakit tidak ada penurunan nafsu makan 3x1 porsi makan habis, saat sakit hanya habis ½ porsi makan, sebelum sakit makan teratur 3x sehari, saat sakit pasien juga makan teratur 3x sehari, Pasien mengatakan mengkonsumsi air putih ± 1500 cc/hari, pasien juga tidak ada pantangan makan apapun, menu makan diet pasien saat ini yaitu makanan tinggi protein, pasien tidak mengalami penurunan berat badan, berat badaan sebelum dan sesudah sakit yaitu 50kg, pasien tidak ada keluhan lain.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.3 Genogram (3 generasi)
Keterangan : Laki – laki : Perempuan : Meninggal :
Tinggal satu rumah : ...
Pasien :
3.4 Pemeriksaan fisik 3.4.1 Keadaan umum :
Keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis, GCS 4-5-6.
3.4.2. Tanda vital
Pada tanda-tanda vital pasien ditemukan data, tensi: 130/80 mmHg, Suhu: 36’C, Lokasi pengukuran: Axilla, Nadi : 80x/menit Lokasi penghitungan : Radialis, Respirasi:
20x/menit.
3.4.3 Breathing (B1)
Pada pemeriksaan B1 ditemukan data, Bentuk dada : Normal cest, Susunan ruas tulang belakang: Normal, Irama nafas teratur, tidak ada gangguan irama pernafasan (baik cheyne-Stokes,Biot, maupun Kussmaul), tidak ada otot bantu nafas, perkusi thorax: Resonan, tidak ada alat bantu nafas, vokal fremitus: Getaran pada punggung sisi kanan dan kiri semua, suara nafas : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
3.4.4 Kardiovaskuler (B2)
Pada pemeriksaan B2 ditemukan data, tidak ada nyeri dada, irama jantung: teratur, pulsasi: Kuat Posisi: ICS IV midclavicula sinistra ICS V midsternalis dextra, bunyi jantung: S1 S2 tunggal, tidak ditemukan bunyi jantung tambahan, tidak ada cianosis, tidak ada clubbing finger, tidak ada pembesaran JVP.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
3.4.5 Persyarafan (B3)
Pada pemeriksaan B3 ditemkan data kesadaran : Compos mentis, rientasi: Pasien mengatakan dijaga oleh istri, anaknya dan adiknya secara bergantian ketika ditanya tentang orang yang asa dui tempat itu, yang menjaga dirinya, pasien mengatakan bahwa dirinya berada dirumah sakit untuk menjalani perawatan ketika ditanya tentang tempat dia berada saat ini. Pasien mampu mengenali waktu dengan baik, tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk, tidak ada budsky, tidak ada nyeri kepala, istirahat/tidur : saat sebelum sakit pasien jarang tidur siang karena sibuk bekerja dan tidur malam hari yaitu 8 jam (dari jam 21.00-05.00) saat sakit pasien tidur siang 3 jam per hari, malam 8 jam per hari, tidak ada kelainan nervous cranialis,
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.4.6 Genetourinaria (B4)
Pada pemeriksaan B4 ditemukan data, bentuk alat kelamin : normal, libido normal, alat kelamin bersih, frekuensi berkemih, Jumlah kencing 1500cc/hari Bau khas urine, warna kuning jernih, tempat yang digunakan urine bag, alat bantu yang digunakan kateter
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.4.7 Pencernaan (B5)
Pada pemeriksaan B5 ditemukan data, mulut : Bersih, Mukosa : Lembab, Bibir : Norma.l, bersih, kebiasaan gosok gigi: 2x sehari, tidak ada kesulitan menelan, peristaltik : 9x/ menit, kebiasaan BAB: 1x sehari, konsistensi: lembek, warna : Cokelat, bau : Khas feses, tempat yang digunakan : under pad, tidak ada masalah eliminasi alvi, tidak menggunakan obat pencahar.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
3.4.8 Muskuloskeletal dan integumen (B6)
Pada pemeriksaan B6 ditemukan data, kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM): Terbatas. Tangan kanan terpasang infus, kekuatan otot 5,5,5,2, adanya fraktur, lokasi femur dextra, luka ditutup dengan kasa steril dan dibalut, terdapat dislokasi pada femur dextra, kulit bersih, akral hangat, turgor elastis, CRT kembali dalam <2 detik, kulit lembab, terdapat oedema pada paha atas, klien dibantu oleh keluarga dalam memenuhi kebutuhan seperti mandi dan BAB, klien tampak menyeringai saat bergerak, ADL dibsntu sebagian.
Masalah keperawatan : Nyeri, Hambatan mobilitas fisik.
3.4.9 Penginderaan (B7)
Pada pemeriksaan B7 ditemukan data. Pupil isokor, refleks cahaya sensitif dan mengecil saat terkena cahaya, konjungtiva merah muda, palpebra simetris kanan dan kiri, sklera putih tidak ada ikterus, tidak ada strabismus, ketajaman penglihatan normal, tidak ada alat bantu penglihatan, hidung normal, mukosa hidung lembab, tidak ada sekret, ketajaman penciuman normal, bentuk telinga antara kanan dan kiri sama, pasien juga mengatakan tidak ada keluhan, ketajaman
pendengaran normal, tidak ada alat bantu pendengaran, Perasa : pasien mampu merasakan asam, manis, pahit dan asin dengan baik, Peraba : pasien sensitif terhadap rabaan dan sentuhan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
3.4.10 Endokrin (B8)
Pada pemeriksaan B8 ditemukan data, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada luka gangren.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.4.11 Data Psikososial
3.4.11.1 Gambaran diri/ citra diri 1) Tanggapan tentang tubuhnya : Baik.
2) Bagian tubuh yang disukai : Pasien menyukai semua bagian tubuhnya.
3) Bagian tubuh yang kurang disukai : Tidak ada.
4) Persepso terhadap kehilangan bagian tubuh : Tidak ada.
3.4.11.2 Identitas
1) Status pasien dalam keluarga : Pasien sebagai kepala keluarga.
2)Kepuasaan pasien terhadap status dan posisi dalam keluarga : Pasien mengatakan puas terhadap perannya sebagai ayah.
3) Kepuasan pasien terhadap jenis kelamin : paasien puas menjadi laki-laki.
3.4.11.3 Peran
1) Tanggapan pasien tentang perannya : Pasien puas terhadap perannya.
2) Kemampuan atau kesanggupan pasien melakukan perannya : Pasien ssanggup melaksanakan perannya sebagai kepala keluarga.
3.4.11.4 Ideal diri
1) Harapan klien terhadap:
(1) Tubuhnya : pasien sudah puas dengan tubuhnya.
(2) Posisi (dalam pekerjaan) : pasien puas terhadap pekerjaannya.
(3) Status ( dalam keluarga) : Pasien puas dalam melaksanakan perannya dalam keluarga.
(4) Tugas pekerjaan: pasien puas terhadap pekerjaan.
2) Harapan pasien terhadap lingkungan : (1) Sekolah : pasien sudah tidak bersekolah.
(2) Keluarga : Pasien selalu berdoa agar keluarganya sudah harmonis.
3) Harapan pasien tentang penyakit yang diderita dan tenaga kesehatan : pasien ingin sembuh lebih cepat agar bisa kembali beraktivitas.
3.4.11.5 Harga diri
1) Tanggapam pasien terhadap harga dirinya : pasien puas terhadap dirinya.
3.4.11.6 Data sosial
1) Hubungan pasien dengan keluarga : Sangat baik.
2) Hubungan pasien dengan pasien lain : Baik.
3) Dukungan keluarga terhadap pasien: Sangat mendukung agar pasien segera sembuh.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.4.12 Data spritual
3.4.12.1 Konsep tentang penguasa kehidupan : Pasien percaya pada Tuhan.
3.4.12.2 Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Pasien selalu memohon kesembuhan pada Tuhan.
3.4.12.3 Ritual agama yang bermakna/berarti/harapan saat ini : Pasien selalu sholat 5 waktu.
3.4.12.4 Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual : Sajadah.
3.4.12.5 Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : Pasien yakin bisa sembuh.
3.4.12.6 Persepsi terhadap penyakit : Pasien menganggap sakit ini ujian dari Tuhan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.4.13 Data penunjang 3.4.13.1 Laboratorium