129
3.4 Instrumen Laporan Kasus
Instrument untuk kasus ini adalah format asuhan kebidanan komprehensif dengan pendokumentasian SOAP.
3.5 Teknik Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data untuk membuat laporan tugas akhir asuhan kebidanan antara lain:
3.5.1 Wawancara
Pungumpulan data dengan cara tanya jawab secara langsung pasien dan keluarga untuk mendapatkan data subyektif.
3.5.2 Observasi
Pengumpulan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan keadaan pasien.
3.5.3 Dokumentasi
Dokumentasi adalah data yang di peroleh dengan melihat data yang sudah ada dalam kasus pasien atau keluarga dan buku.
3.6 Triangulasi Data
Metode triangulasi dalam penelitian ini dilakukan dengan teknik trianggulasi sumber. Triangulasi sumber berarti membandingkan dan mengecek balik derajat kepercayaan suatu informasi yang diperoleh melalui waktu dan alat yang berbeda dalam penelitian kualitatif. Hal itu dapat dicapai jalan :
1. Membandingkan keadaan dan perspektif seseorang dengan berbagai pendapat dan pandangan orang seperti rakyat biasa, orang berpendidikan menengah atau tinggi, orang berada, orang pemerintahan.
2. Membandingkan hasil wawancara dengan isi suatu dokumen yang berkaitan
3.7 Alat dan Bahan
1. Alat dan bahan yang digunakan pada saat melakukan kunjungan, yaitu:
Tensimeter, Stetoskop, Timbangan berat badan, Termometer dan Jam Tangan
2. Alat dan bahan yang digunakan untuk melakukan wawancara adalah format asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir, KB dan pulpen.
3. Alat bahan yang digunakan untuk studi dokumentasi adalah catatan medis, buku KIA.
132 BAB IV
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
4.1 Gambaran Lokasi Penelitian
Lokasi penelitian dilakukan di PMB Ny. “N” Dusun Gading RT/RW 16/04, Ds Tugu sumberjo, Kecamatan Peterongan, Kabupaten Jombang, Kode Pos: 61481. Untuk batas-batas wilayah : Sebentar Barat Desa Morosunggingan, Sebelah Selatan Desa Mancar, Sebelah Utara Desa Senden dan Sebelah Timur Desa Trawasan, menerima pelayanan kontrol kehamilan, persalinan, nifas, BBL, imunisasi, dan KB.
4.2 Tinjauan Kasus
4.2.1 Asuhan kebidanan kehamilan
a. Asuhan kebidanan kehamilan kunjungan ke-1 (UK 36/37 minggu) Pengkajian : 31 Januari 2024 Jam : 15.40 WIB Tempat : Rumah Ny. “M”
Pengkaji : Erlin Koa Data pengkajian
Biodata
Nama : Ny. “M” Nama : Tn. “M”
Umur : 32 tahun Umur : 31 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta Penghasilan : - Penghasilan : ± Rp 1.500.000
Kawin ke : 2 Kawin ke : 1 Lama kawin : 3 tahun Lama kawin : 3 tahun
Alamat : Ds. Tugusumberjo Kec. Peterongan Kab. Jombang A. Data Subjektif
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan saat ini hamil anak kedua dengan usia kehamilan 36 minggu, dan ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini keadannya sehat dan baik, dan ibu tidak pernah MRS selama hamil
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, HIV/AIDS, hepatitis), penyakit menurun (DM, hipertensi), dan penyakit menahun (asma, jantung).
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, HIV/AIDS, hepatitis), penyakit menurun (DM, hipertensi), dan penyakit menahun (asma, jantung), tidak ada cacat bawaan atau riwayat kehamilan kembar.
5. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi Menarche : 13 tahun
Siklus : ± 28 hari Lama : ± 7 hari
Banyaknya : 1-4 ganti pembalut 3x/hari Hari 5-7 ganti pembalut 2x/hari Keluhan : Tidak ada
Konsistensi : Encer
Warna : Hari 1-4 warna merah segar Hari 5-7 warna merah kecoklatan Flour albus : Ada
Kapan : 1 hari sebelum dan sesudah menstruasi Gatal/ tidak : tidak
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Kawin
ke
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Ke UK Peny Penl Tmp JP Peny JK BB PB Umur H/M ASI Peny 1
1 2
39 mgg
- H
Bidan A
BPM M
Sptn I
- L
L 3000 I
72 N
7 thn I
H Iya -
c. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB implan selama 3 tahun kemudian ganti dan menggunakan kb Suntik 3 bulan selama 1 tahun.
Riwayat kehamilan sekarang Hamil Ke : 2
HPHT : 18 Mei 2023 HPL : 22 Februari 2024
UK : 36/37 Minggu Keluhan hamil muda : Mual di pagi hari Keluhan hamil tua : Mudah lelah
ANC : 2x di PMB, 7x di Puskesmas Trimester I : 2x di PMB
Keluhan : -
Terapi : Tablet Fe, Kalk
Penyuluhan : Istirahat cukup ± 7-9 jam setiap hari, pola nutrisi yang seimbang, pola nutrisi yang seimbang (nasi, lauk-pauk, sayur-sayuran, buah dan susu). Minum tablet Fe 1x1 sebelum tidur, ANC terpadu di Puskesmas.
Trimester II : 3x di Puskesmas Keluhan : tidak ada Terapi : Tablet Fe, Kalk
Penyuluhan : makan makanan bergizi seperti, nasi, sayur-sayuran, dan buah-buahan istirahat cukup, ± 7-9 jam setiap hari, memberitahu ibu tanda bahaya TM II seperti: sembelit, badan mudah lelah dan nyeri, sering
buang air kecil, perdarahan, susah tidur.
Trimester III : 4x di Puskesmas
Keluhan : mudah lelah dan merasa gelisah menghadapi persalinan Terapi : Tablet Fe, Kalk
Penyuluhan : kurangi makan pada saat malam hari, istirahat cukup ± 7- 9 jam setiap hari menjelaskan tanda bahaya TM III seperti keluar darah pervaginam, gerakan janin berkurang, sakit kepala hebat, pandangan kabur, tanda-tanda persalinan keluarnya lendir campur darah, ketuban merembes.
Riwayat TT : TT 5 long life Status TT : Long life
Gerakan janin pertama : 4 bulan Tanda bahaya dan penyulit : Tidak ada Kekhawatiran khusus : ada 6. Riwayat Psikososial
a. Respon pasien dan keluarga : Ibu mengatakan senang dengan kehamilan keduanya dan hubungan keluarga maupun suami baik.
b. Tempat persalinan yang diinginkan : PMB c. Penolong persalinan yang diinginkan : Bidan
d. Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : RSIA Muslimat Jombang
e. Pendamping saat persalinan : Suami f. Rencana pendonor darah : orang tua
g. Penyedia kendaraan atau ambulan desa oleh : keluarga 7. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran/ kuretase dan ibu tidak pernah SC.
8. Pola aktifitas saat pengkajian a. Pola nutrisi
Sebelum hamil : Makan : 3x/ hari, porsi sedang, 1 piring nasi, lauk ikan, kadang ayam, kadang telur, 1 mangkuk kecil sayur.
Minum : 5-6 gelas air putih/ hari
Saat hamil : Makan : 2-3x/hari, porsi sedang, 1 piring nasi, lauk ikan, tahu, tempe, 1 mangkuk kecil sayur, kadang buah.
Minum : 6-7 gelas air putih/ hari dan 1 gelas susu/ hari.
b. Pola eliminasi
Sebelum hamil : BAK : 4-5x/ hari warna kuning jernih, bau khas
BAB : 1-2x/ hari, warna kuning, lembek, bau khas
Saat hamil : BAK : 6-7x/hari, warna kuning jernih, bau khas
BAB : 1x/ hari, warna kuning, lembek, bau khas
c. Pola istirahat
Sebelum hamil : Siang : ± 1 jam, (14.00-15.00 WIB) nyenyak.
Malam : ± 8 jam, (21.00-05.00 WIB) nyenyak.
Saat hamil : Siang : ± 2 jam. (13.00-15.00 WIB) nyenyak
Malam : ± 9 jam, (20.00-05.00 WIB) nyenyak, terbangun jika BAK d. Pola aktifitas
Sebelum hamil : Ibu mengatakan sebelum hamil mengerjakan pekerjaan rumah seperti, memasak, menyapu, mengepel sendiri.
Saat hamil : Ibu mengatakan selama hamil mengerjakan pekerjaan rumah seperti
memasak, menyapu, mengepel di bantu oleh suami.
e. Pola personal hygiene
Sebelum hamil : Mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, ganti pakaian dalam dan luar 2x/ hari, keramas 3x/ minggu, memotong kuku bila panjang.
Saat hamil : Mandi 2x/ hari, gosok gigi 3x/ hari, ganti pakaian dalam dan luar 2x/ hari, keramas 2x/ minggu, memotong kuku bila panjang.
f. Pola seksualitas
Sebelum hamil : 2x/ minggu
Saat hamil : TM 1 : Tidak pernah
TM II : 1x/ minggu, tidak ada keluhan TM III : 1x/ minggu (kadang), tidak ada
keluhan
9. Kebiasaan minum jamu, alcohol, atau merokok
Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu, tidak mengkonsumsi alcohol dan tidak merokok.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Cara berjalan : Lordosis BB sebelum hamil : 69 kg BB saat periksa : 80 kg Kenaikan BB : 11 kg
TB : 170 cm
LILA : 28 cm
2. TTV
Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80x/ menit Suhu : 36℃
RR : 20x/ menit 3. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala : Bersih, rambut panjang, lurus, tidak ada ketombe, tidak ada lesi.
Wajah : Bersih, tidak pucat, tidak ada lesi.
Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda.
Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi.
Gigi : Bersih, tidak ada karies, tidak ada gigi palsu.
Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir atas dan bawah simetris, tidak ada stomatitis.
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada lesi.
Leher : Bersih, tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid dan pembendungan vena jugularis.
Axilla : Bersih, tidak terlihat pembesaran limfe, tidak ada lesi
Dada/ Mammae : Bersih, simetris, puting susu menonjol, ada hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar.
Abdomen : Terdapat line nigra dan strie gravidarum, membesar sesuai usia kehamilan.
Punggung : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada kelainan.
Ekstremitas atas : Bersih, tidak ada kelainan jari, tidak oedem.
Ekstremitas bawah : Bersih, tidak ada kelainan jari, tidak oedem.
Genetalia : Bersih, tidak oedem, tidak flour albus Anus : Bersih, tidak hemoroid
b. Palpasi
Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Wajah : Tidak ada nyeri tekan Telinga : Tidak ada nyeri tekan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyorid, dan vena juguralis.
Axilla : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Dada/ mammae : Tidak ada nyeri tekan, colostrum belum keluar.
Abdomen :
Leopold I : TFU: 34 cm teraba lunak, bulat, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada perut ibu sebelah kiri, teraba datar, keras, panjang seperti papan (PUKA), sedangkan perut sebelah kanan teraba bagian kecil janin (ekstremitas).
Leopold III : Bagian bawah perut ibu terasa keras, bulat dan melenting (kepala), belum masuk PAP
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk PAP
TBJ : (34-11) x 155 = 3.565 gram
Ekstremitas atas : Tidak oedem, tidak ada nyeri tekan Ekstremitas bawah : Tidak oedem, tidak ada nyeri tekan c. Auskultasi
Dada : Tidak ada ronchi dan wheezing Abdomen : DJJ : 145x/ menit, teratur, jelas, berada
pada perut ibu sebelah kiri bawah pusat.
d. Perkusi
Ekstremitas bawah : Reflek patella +/+
4. Pemeriksaan panggul luar
Distansia spinarum : 23-26 cm (Tidak dilakukan) Distansia cristarum : 26-29 cm (Tidak dilakukan) Konjugata eksterna : 18-20 cm (Tidak dilakukan) Lingkar panggul : 80-90 cm (Tidak dilakukan) 5. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,5 11,5-16,5 g/dl
Golongan darah A
Protein urine Negative Negative
Reduksi Negative Negative
Glukosa darah acak 78 <180 mg/dl
HIV Non reaktif Non reaktif
Hbs-Ag Non reaktif Non reaktif
(Data diambil dari buku KIA Pemeriksaan tanggal 29/01/2024)
C. Analisa Data
Ny. “M” G2P10001 UK 36/37 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, letak kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik.
D. Penatalaksanaan
Tanggal : 30 Januari 2024 Jam : 15.40 WIB 1. Melakukan pendekatan terapeutik antara pasien dan keluarga
dengan cara senyum, sapa, salam.
Hasil : Pasien dan keluarga menjadi lebih kooperatif
2. Melakukan pemeriksaan pada ibu dan menjelaskan hasilnya bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik
Hasil : Ibu mengerti dan mengetahui bahwa keadaannya dan janin baik
3. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya trimester III : a. Perdarahan pervaginam
b. Sakit kepala yang hebat c. Pengelihatan kabur
d. Bengkak di wajah dan kaki e. Gerakan janin tidak terasa
Hasil : Ibu mengerti dan dapat mengulangi penjelasan dari mahasiswa
4. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan :
a. Ibu merasakan kenceng-kenceng yang semakin sering dan teratur
b. Ibu mengeluarkan cairan lendir yang bercampur darah c. Keluar air ketuban dari jalan lahir
Hasil : Ibu mengerti tanda tanda persalinan dan dapat mengulangi penjelasan dari mahasiswa
5. Memberitahu ibu dan keluarga tentang Persiapan Persalinan a. Rencanakan melahirkan ditolong oleh dokter atau bidan
difasilitas kesehatan,serta pendamping persalinan
b. Siapkan 1 orang yang memiliki golongan darah yang sama c. Mendisukusikan dan menyepakati tentang amanat persalinan dalam stiker P4K dan sudah ditempelkan didepan rumah ibu hamil
d. Menyiapkan kendaraan, biaya, dan administrasi yang dibutuhkan (KTP, BPJS,KK, dll) serta perlengkapan ibu dan bayi
e. Rencanakan ikut keluarga berencana Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Memberitahu ibu untuk rutin mengonsumsi obat dan vitamin yang telah di berikan selama hamil. Terapi : kalk, Fe : Fe diminum sebelum tidur (1x1) kalk,(1x1)
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
7. Anjurkan ibu untuk kontrol ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan. Hasil : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang
b. Asuhan kebidanan kehamilan kunjungan ke-2 (UK 38/39 minggu) Tanggal pengkajian : 19 Februari 2024 Jam : 09.30 WIB Tempat : PMB Ny. “N”
A. Data Subjektif
Keluhan utama : Ibu mengatakan merasa cemas karena sudah mendekati HPL
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis BB sekarang : 80 kg
Kenaikan BB : 11 kg 2. TTV
Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 36C RR : 20x/menit 3. Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Leopold I : TFU : 36 cm, teraba lunak, bundar, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada perut ibu sebelah kanan, teraba datar, keras, panjang seperti papan (PUKA), sedangkan perut
sebelah kiri teraba bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah perut ibu terasa keras, bulat dan melenting (kepala), sudah masuk PAP
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP DJJ : 144x/menit
TBJ : (36-12) x155 = 3,875 gr C. Analisa Data
Ny. “M” G2P10001 UK 38/39 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, letak kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik.
D. Penatalaksanaan
1. Melakukan pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan bahwa hasilnya keadaan ibu dan janin dalam kondisi baik.
Hasil : ibu mengerti
2. Melakukan Asuhan Kebidanan Komplementer pada ibu untuk mengatasi gangguan cemas dengan menggunakan teknik relaksasi deep breathing (nafas dalam) yang merupakan suatu teknik melakukan nafas dalam, nafas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan nafas secara perlahan. Terapi relaksasi deep breathing adalah terapi yang paling mudah diterapkan tanpa harus menggunakan instruktur.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan tidur dalam posisi miring kiri, dengan tujuan untuk melancarkan aliran darah ke jantung dan oksigen ke janin.
Hasil : ibu mengerti.
4. Mengevaluasi ibu untuk control ulang 1 minggu lagi jika ada keluhan
Hasil : ibu mengerti, TBJ: 3.875 gr.
4.2.2 Asuhan Kebidanan Pada Persalinan
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2024 Jam : 00.43 WIB Tempat : BPM Ny. “N”
Pengkajian Data Biodata
Nama : Ny. “M” Nama : Tn. “M”
Umur : 32 tahun Umur : 31 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta Penghasilan : - Penghasilan : ± Rp 1.500.000
Kawin ke : 2 Kawin ke : 1
Lama kawin : 3 tahun Lama kawin : 3 tahun
Alamat : Ds. Tugusumberjo Kec. Peterongan Kab. Jombang
A. Data Subjektif 1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng dari jam 21.00 WIB dan pada jam 23.00 WIB keluar lendir campur darah lalu ibu dibawa suaminya ke PMB Ny. “N”
2. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini keadannya sehat dan baik, dan ibu tidak pernah MRS selama hamil
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, HIV/AIDS, hepatitis), penyakit menurun (DM, hipertensi), dan penyakit menahun (asma, jantung).
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, HIV/AIDS, hepatitis), penyakit menurun (DM, hipertensi), dan penyakit menahun (asma, jantung), tidak ada cacat bawaan atau riwayat kehamilan kembar.
5. Pola aktivitas Sehari-hari (saat hamil dan saat inpartu) a. Nutrisi :
Saat hamil : Makan : 2-3x/hari porsi sedang tapi sering, nasi, lauk pauk, sayur-sayuran Minum : 5-6 gelas/hari, air putih, 1 gelas
susu
Saat inpartu : Makan : terakhir makan jam 19:30 WIB tadi, nasi dan sayur-sayuran
b. Eliminasi :
Saat hamil : BAK : 4-5x/hari, bau khas BAB : 1x/hari, tidak ada keluhan Saat inpartu : BAK : 4x saat di rumah
BAB : 1x saat di rumah c. Pola aktivitas :
Saat hamil : ibu melakukan pekerjaan rumah seperti, menyapu, memasak, mencuci di bantu oleh suami
Saat inpartu : ibu hanya miring kanan dan kiri d. Pola personal hygiene:
Saat hamil : mandi 2x/hari, sikat gigi 2x, ganti pakaian dalam dan luar 2x, keramas 3x/minggu Saat inpartu : ibu sudah mandi sebelum ke PMB, hanya di
seka menggunakan air hangat, ganti pakaian setelah diseka.
e. Pola istirahat :
Saat hamil : Siang : ± 1 jam, nyenyak
Malam : ± 7 jam, nyenyak terbangun jika ingin BAK/BAB
Saat inpartu : ibu istirahat saat tidak ada his (kontraksi)
f. Pola seksualitas:
Saat hamil : 1x/minggu Saat inpartu : tidak di tanyakan
6. Kebiasaan minum jamu, alcohol atau merokok
Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu, alcohol dan tidak pernah merokok
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis BB Sekarang : 80 kg
2. TTV
Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 36,6℃
RR : 20x/menit 3. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : Bersih, rambut panjang, lurus, tidak ada ketombe, tidak ada lesi.
Wajah : Bersih, tidak pucat, tidak ada lesi.
Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda.
Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi.
Gigi : Bersih, tidak ada karies, tidak ada gigi palsu.
Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir atas dan bawah simetris, tidak ada stomatitis.
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada lesi.
Leher : Bersih, tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid dan pembendungan vena jugularis.
Axilla : Bersih, tidak terlihat pembesaran limfe, tidak ada lesi
Dada/ Mammae : Bersih, simetris, puting susu menonjol, ada hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar.
Abdomen : Terdapat line nigra, tidak ada bekas luka operasi
Punggung : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada kelainan.
Ekstremitas atas : Bersih, tidak ada kelainan jari, tidak oedem.
Ekstremitas bawah : Bersih, tidak ada kelainan jari, tidak oedem.
Genetalia : Bersih,
Anus : Bersih, tidak hemoroid b. Palpasi
Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Wajah : Tidak ada nyeri tekan Telinga : Tidak ada nyeri tekan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyorid, dan vena juguralis.
Axilla : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Dada/mammae : Tidak ada nyeri tekan, colostrum belum keluar, tidak ada benjolan Abdomen
Leopold I : TFU 36 cm, teraba lunak, bundar, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada perut ibu sebelah kanan, teraba datar, keras, panjang seperti papan (PUKA), sedangkan perut sebelah kiri teraba bagian kecil janin (ekstremitas) Leopold III : Bagian bawah perut ibu terasa keras, bulat dan melenting (kepala), sudah masuk pap.
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
DJJ : 140x/menit
TBJ : (36-12) x 155 = 3.875 gr
HIS : 3.10.30
Ekstremitas atas : Tidak oedem, tidak ada nyeri tekan Ekstremitas bawah : Tidak oedem, tidak ada nyeri tekan c. Auskultasi
Dada : Tidak ada ronchi dan wheezing Abdomen : DJJ : 145x/ menit, teratur, jelas.
d. Perkusi
Abdomen : tidak kembung Reflek patella : +/+
4. Pemeriksaan dalam
Vulva Vagina : air ketuban belum pecah dan terdapat lendir bercampur darah
Presentasi dan posisi janin: belakang kepala Pembukaan (Ø): 5 cm
Eff : 50%
Ketuban : Utuh Hodge : I
Molase : Tidak ada
C. Analisa Data
Ny. “M” G2P1001 UK 38 minggu inpartu kala I dilatasi maksimal Penatalaksanaan
Tanggal : 22 Februari 2024 Jam : 00.43 WIB 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kondisi ibu
dan janin dalam keadaan baik Hasil : ibu mengerti
2. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar mendapatkan energi menjelang persalinan
Hasil : ibu kooperatif dan mau melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan tidur dalam posisi miring kiri dengan tujuan untuk melancarkan aliran darah ke jantung dan oksigen ke janin.
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.
4. Memberikan asuhan kebidanan komplementer yaitu teknik relaksasi saat HIS yaitu dengan cara menarik napas panjang lalu menghembuskannya secara perlahan melalui mulut.
Hasil : ibu mengerti dan bisa melakukannya.
5. Menyiapkan APD, partus set, heacting set, serta mendekatkan pada tempat persalinan
6. Observasi kemajuan persalinan
Tanggal : 22 Februari 2024 Jam : 03.00 WIB S : Ibu mengatakan ingin meneran dan ingin BAB
O : HIS terus-menerus (4x10’x45”) DJJ :145x/menit Anus membuka, vulva membuka, perineum menonjol, lendir darah bertambah banyak, VT Ǿ 10 cm, eff 100 %, ketuban pecah, preskep, denominator UUK depan, kepala Hodge IV, tidak teraba bagian terkecil janin, molase 0
A : Ny. “M” G2P10001 UK 38/39 minggu Inpartu Kala II P : Melakukan asuhan persalinan normal
Waktu Penatalaksanaan
03.00 1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II
a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
b. Ibu merasa tekanan semakin meningkat pada rectum
c. Perineum tampak menonjol d. Vulva dan sfingter ani membuka
03.01 2. Pastikan kelengkapan peralatan bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir, untuk resusitasi yaitu tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm diatas tubuh bayi.
a. Menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
b. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus, alat persalinan sudah lengkap
3. Pakai celemek plastik, celemek sudah dipakai 4. Melepas dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering, cuci tangan sudah dilakukan
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam, sarung tangan sudah terpasang
6. Masukkan oksitosin kedalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik), oksitosin sudah di masukkan ke tabung suntik
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang dibasahi air DTT
a. Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan kebalakang b. Buang kapas atau kassa pembersih
(terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
c. Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%), vulva sudah dibersihkan
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
a. Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi, tidak dilakukan ketuban pecah sendiri
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%
kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit, cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan, sudah dilakukan dekontaminasi
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit), hasil DJJ 145x/menit a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ
tidak normal
b. Mendokumentasi hasil-hasil pemeriksaan dalam,DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam