Komplikasi Vaskular
4. Pemantauan
78
dengan mengukur kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. Dosis insulin dinaikkan secara perlahan apabila kadar glukosa darah puasa belum mencapai target. Pada keadaaan dimana kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali meskipun sudah mendapat insulin basal, maka perlu diberikan terapi kombinasi insulin basal dan prandial, sedangkan pemberian obat antihiperglikemia oral dihentikan dengan hati-hati. ²ˈ³⁸
79
menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler mengunakan glukometer
2) Pemeriksaan HbA1C.
Pemeriiksaan ini merupakan tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai HbA1C), merupakan cara yang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Untuk melihat hasil terapi dan rencana perubahan terapi, HbA1c diperiksa setiap 3 bulan, atau tiap bulan pada keadaan HbA1c yang sangat tinggi (> 10%). Pada pasien yang telah mencapai sasaran terapi disertai kendali glikemik yang stabil HbA1C diperiksa paling sedikit 2 kali dalam 1 tahun. HbA1C tidak dapat dipergunakan sebagai alat untuk evaluasi pada kondisi tertentu seperti: anemia, hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2-3 bulan terakhir, keadaan lain yang mempengaruhi umur eritrosit dan gangguan fungsi ginjal.
80
Gambar 12. Diabetes Control card ⁵¹
3) Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM).
Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan dengan menggunakan darah kapiler. Saat ini banyak didapatkan alat pengukur kadar glukosa darah dengan menggunakan reagen kering yang sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional secara berkala. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan suntik insulin beberapa kali perhari atau pada pengguna obat
81
pemacu sekresi insulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada tujuan pemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapi yang diberikan. Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam setelah makan (untuk menilai ekskursi glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells.
4) Pemantauan Glycated Albumin (GA).
Berdasarkan rekomendasi yang telah ada, monitor hasil strategi terapi dan perkiraan prognostik diabetes saat ini sangat didasarkan kepada hasil dua riwayat pemeriksaan yaitu glukosa plasma (kapiler) dan HbA1C. Kedua pemeriksaan ini memiliki kekurangan dan keterbatasan.
HbA1C mempunyai keterbatasan pada berbagai keadaan yang mempengaruhi umur sel darah merah. Saat ini terdapat cara lain seperti pemeriksaan (GA) yang dapat dipergunakan dalam monitoring. GA dapat digunakan untuk menilai indeks kontrol glikemik yang tidak dipengaruhi oleh gangguan metabolisme hemoglobin dan masa hidup eritrosit seperti
82
HbA1c. HbA1c merupakan indeks kontrol glikemik jangka panjang (2-3 bulan). Sedangkan proses metabolik albumin terjadi lebih cepat daripada hemoglobin dengan perkiraan 15-20 hari sehingga GA merupakan indeks kontrol glikemik jangka pendek. Beberapa gangguan seperti sindrom nefrotik, pengobatan steroid, severe obesitas dan gangguan fungsi tiroid dapat mempengaruhi albumin yang berpotensi mempengaruhi nilai pengukuran GA. Studi konversi yang dilakukan oleh Tahara antara kadar HbA1c dan GA dengan menggunakan analisa regresi linear MEM didapatkan nilai konversi HbA1c terhadap glycated albumin sebagai berikut:
HbA1C = 0.245 x GA + 1.73.
ASUHAN KEPERAWATAN DM 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DM
Pengkajian keperawatan meliputi riwayat penyakit, perawatan dan pengobatan yang lengkap, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penapisan komplikasi.²ˈ⁴² Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik difokuskan pada tanda dan gejala hiperglikemia berkepanjangan dan pada faktor-faktor fisik, emosional, serta sosial ekonomi yang dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk
83
mempelajari dan melaksanakan berbagai aktivitas perawatan mandiri. ¹²ˈ³⁷
Pengkajian riwayat kesehatan: pola makan, status nutrisi, aktifitas fisik, perubahan berat badan, riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasa muda, kebiasaan merokok. Pengkajian dapat meliputi gejala-gejala yang megawali diabetes seperti poliuria, polidipsia dan polipagia, kulit kering, penglihatan kabur, kehilangan berat badan, gatal-gatal pada daerah vagina, luka yang tidak sembuh. Pasien dapat mengeluh mual, muntah dan nyeri abdomin akibat adanya diabetes ketoasidosis.¹²
Pengkajian riwayat penyakit masa lalu dan keluarga;
pasien sebelumnya mungkin pernah mengalami diabetes kehamilan, gangguan endokrin, penyakit jantung, hipertensi, hiperlipidemia, infeksi pada vagina berulang, saluran perkemihan, dan infeksi kulit khususnya pada kaki dan riwayat pembedahan pankreas. Riwayat keluarga dengan diabetes melitus, hiperlipidemia, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit autoimun, dan pankreatitis. Pengkajian Riwayat penyakit, harus mencakup usia terkena DM dan karakteristik saat onset DM.⁴²
84
Riwayat perawatan, pengobatan, komplikasi yang dialami meliputi:²ˈ¹⁴
1) Perawatan dipelayanan kesehatan, terapi gizi dan medis, penyuluhan yang telah diperoleh tentang perawatan dan pengobatan DM.
2) Program pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat- obatan, perencanaan diet dan program latihan fisik.
3) Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik, hiperosmolar hiperglikemia, hipoglikemia).
4) Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan traktus urogenital.
6) Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik pada ginjal, mata, jantung dan pembuluh darah, kaki, saluran pencernaan, dll.
7) Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah.
Pengkajian riwayat kepatuhan atau kemampuan untuk mengikuti rencana diet, regimen latihan, terapi farmakologi.
Gaya hidup, budaya, keadaan psikososial serta faktor ekonomi yang dapat mempengaruhi pengobatan diabetes, efek dari diabetes atau komplikasinya terhadap fungsi tubuh (seperti defisit penglihatan, koordinasi dan fungsi saraf.¹²ˈ⁴²
85
Pada pengkajian fisik; pemeriksaan seluruh sistem tubuh perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan atau kerusakan organ akibat diabetes. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan diabetes mencakup pemeriksaan tekanan darah (posisi duduk dan berdiri), indeks masa tubuh, pemeriksaan funduskopi dan ketajaman penglihatan, pemeriksaan kaki (adanya lesi, tanda-tanda infeksi, dan nadi), pemeriksaan kulit (adanya lesi dan lokasi injeksi insulin).
Pemeriksaan mata; tampak sayu, cekung, adanya perdarahan pada vitreus, katarak. Integumen; kulit tampak kering, hangat, tidak elastis, lesi berwarna (pada kaki), ulkus (khususnya pada kaki), kehilangan rambut pada jari kaki, perubahan kulit menjadi lebih gelap, tebal, bertekstur beludru (akantosis nigricans), bekas luka, hiperpigmentasi, perubahan kolagen dan kandungan lemak di bawah kulit akibat DM (necrobiosis diabeticorum), bekas lokasi penyuntikan insulin, kelainan vaskular, neuropati, dan adanya deformitas. Pernapasan: pola napas cepat dan dalam (Kussmaul respirations). Kardiovaskular: hipotensi, denyut nadi cepat, lemah. Gastrointestinal: mulut kering, muntah, nafas berbau. Persarafan: perubahan reflek, gelisah,
86
confusion, stupor, koma. Muskuloskeletal: penurunan massa otot.²ˈ¹²
Evaluasi Laboratorium meliputi kadar glukosa darah puasa dan 2 jam setelah tes toleransi glukosa oral (TTGO) dan pemeriksaan kadar HbA1c. ²ˈ¹²
Penapisan komplikasi harus dilakukan pada setiap penderita yang baru terdiagnosis DM tipe 2 melalui pemeriksaan: ²ˈ¹⁴
1) profil lipid pada keadaan puasa yaitu kolesterol total, High Density Lipoprotein (HDL), Low Density Lipoprotein (LDL), dan trigliserida.
2) Tes fungsi hati.
3) Tes fungsi ginjal: Kreatinin serum dan estimasi-GFR.
4) Tes urin rutin.
5) Albumin urin kuantitatif.
6) Rasio albumin-kreatinin sewaktu.
7) Elektrokardiogram.
8) Foto Rontgen thoraks (bila ada indikasi: TBC, penyakit jantung kongestif).
9) Pemeriksaan kaki secara komprehensif.
10) Pengukuran Ankle Brachial Pressure Index (ABPI).
87
Penapisan komplikasi dilakukan di pelayanan kesehatan primer. Bila fasilitas belum tersedia, penderita dirujuk ke pelayanan kesehatan sekunder dan/atau Tersier.
Gambar 13. Pengukuran Ankle Brachial Pressure Index. ⁵³
MASALAH KEPERAWATAN PADA DM
Ada beberapa masalah keperawatan yang dapat terjadi pada DM akibat kondisi defisiensi insulin, hiperglikemia dan perubahan metabolisme. Beberapa masalah keperawatan diantaranya adalah: