i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT atas rahmatNya, akhirnya penyusunan Buku Pintar Perawatan Diabetes Melitus (Aplikasi Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) ini telah selesai. Mengingat cukup banyaknya penderita Diabetes Melitus baik yang dirawat di rumah sakit maupun di rumah dan membutuhkan perawatan sehingga dibutuhkan acuan yang jelas dan lengkap. Peran perawat profesional yang bekerja berdasarkan keilmuan dibutuhkan agar asuhan keperawatan yang diberikan mampu membantu pasien mengatasi masalah keperawatan penderita DM.
Buku Pintar Perawatan Diabetes Melitus (Aplikasi Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) ini dapat digunakan sebagai salah satu referensi dalam memberikan asuhan keperawatan pada penderita Diabetes Melitus baik dalam upaya pencegahan maupun dalam melakukan perawatan secara tepat. Buku ini disusun dengan metode studi referensi dari
ii
berbagai sumber dan disajikan dalam bentuk bacaan sederhana namun padat agar dapat dimanfaatkan secara mudah. Akhir kata, penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku ini.
Jakarta, Juli 2021
Penulis
iii DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR……… i
DAFTAR ISI………. iii
DAFTAR TABEL……… iv
DAFTAR GAMBAR………. v
Pengertian Diabetes Melitus (DM)……….. 1
Klasifikasi DM……….. 1
Penyebab dan Faktor Risiko DM……… 8
Patofisiologi DM……… 11
Manifestasi Klinis DM……… 22
Komplikasi DM……… 26
Pencegahan DM……… 50
Pengendalian DM………. 56
Asuhan Keperawatan DM………. 82
- Pengkajian Keperawatan DM………. 82
- Masalah Keperawatan DM……….. 88
- Luaran Keperawatan DM……….. 100
- Intervensi Keperawatan DM……….. 117
Perilaku Kesehatan dan Kepatuhan Penderita DM... 180
iv DAFTAR TABEL
Tabel 1 Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis
diabetes dan prediabetes……… 6
Tabel 2 Diagnosis DM Berdasarkan Kadar Glukosa Darah… 7 Tabel 3 Sasaran Pengendalian DM ………. 58
Tabel 4 Profil obat antihiperglikemia oral di Indonesia……. 73
Tabel 5 Farmakokinetik Insulin Eksogen Berdasarkan Waktu Kerja……….………. 75
Tabel 6 Diagnosa Keperawatan pada DM……….. 95
Tabel 7 Kriteria Hasil Kestabilan Kadar Glukosa Darah……… 101
Tabel 8 Kriteria Hasil Tingkat Infeksi……… 102
Tabel 9 Kriteria Hasil Manajemen Kesehatan……….. 104
Tabel 10 Kriteria Hasil Tingkat Pengetahuan……… 105
Tabel 11 Kriteria Hasil Integritas Kulit dan Jaringan……… 107
Tabel 12 Kriteria Hasil Neurovaskuler Perifer……….. 108
Tabel 13 Kriteria Hasil Tingkat Kepatuhan………. 110
Tabel 14 Kriteria Hasil Status Nutrisi………. 111
Tabel 15 Kriteria Tingkat Keletihan………. 114
Tabel 16 Kriteria Status Cairan……….. 115
Tabel 17 Tautan Diagnosa dan Intervensi pada DM………….. 118
v
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Diabetes……….. 1
Gambar 2. Pemeriksaan Glukosa darah………. 6
Gambar 3. Etiopatogenesis diabetes mellitus tipe 2…………. 9
Gambar 4. Normal Use of Glukosa………. 15
Gambar 5. Insulin resistance of Type 2 Diabetes……….. 16
Gambar 6. Insufficient Insulin of Type 1 Diabetes……… 22
Gambar 7. Skema Komplikasi DM……….. 26
Gambar 8. Patofisiologi KAD……….. 39
Gambar 9. Patofisiologi Komplikasi Mikro dan Makrovaskuler Pada DM………. 49
Gambar 10. Skema Upaya Pencegahan DM……….. 56
Gambar 11. Skema Pengendalian DM……… 59
Gambar 12. Diabetes Control Card……… 80
Gambar 13. Pengukuran Ankle Brachial Pressure Index……… 88
Gambar 14. Skema Pengaruh kepatuhan terhadap komplikasi pada DM... 191
1
PENGERTIAN DIABETES MELITUS (DM)
DM merupakan suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar glukosa darah dan disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid, dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin.¹ DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua- duanya.² DM adalah suatu penyakit menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah yang melebihi nilai normal (hiperglikemia) secara menahun.ᶟ Hiperglikemia adalah suatu keadaan di mana kadar glukosa darah puasa ≥126 mg/dl dan kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl. ⁴
KLASIFIKASI DM
Ada beberapa klasifikasi DM, yaitu:
1. DM tipe 1. ¹ˈ⁴
Gambar 1: Diabetes⁶⁴
2
DM yang terjadi akibat kerusakan pada sel-sel beta pankreas.
Terbagi dalam dua tipe yaitu DM yang diperantarai oleh proses immunologi (immune-mediated diabetes) dan diabetes idiopatik yang tidak diketahui penyebabnya. Reaksi autoimun DM tipe 1 timbul disebabkan adanya peradangan pada sel beta (insulitis). Ini menyebabkan timbulnya antibodi terhadap sel beta yang disebut ICA (Islet Cell Antibody).
Reaksi antigen (sel beta) dengan antibodi (ICA) yang ditimbulkannya menyebabkan hancurnya sel beta. Insulitis ini bisa disebabkan macam-macam virus, yaitu virus cocksakie, rubella, CMV, herpes dan lain-lain. Virus ini pada insulitis hanya menyerang sel beta, biasanya sel alfa dan delta tetap utuh. Pada DM tipe 1 ini terjadi kekurang insulin absolut, peningkatan glukosa darah, dan pemecahan lemak dan protein tubuh. DM Tipe ini umumnya terjadi pada usia muda.
2. DM tipe 2.¹ˈ⁴
DM tipe 2 yang sebelumnya dikenal sebagai non-insulin dependent diabetes (NIDDM) atau diabetes pada orang dewasa (adult-onset diabetes). Diabetes tipe 2 istilah yang digunakan untuk mengambarkan suatu kondisi terjadinya hiperglikemia meskipun insulin yang dibutuhkan tersedia.
3
Ini meliputi individu yang mengalami resistensi insulin dan mengalami defisiensi insulin relatif. Pada DM tipe 2 jumlah insulin normal, malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Dengan demikian keadaan ini sama dengan DM tipe 1. Perbedaannya adalah DM tipe 2 disamping kadar glukosa tinggi, kadar insulin juga tinggi atau normal. Keadaan ini disebut resistensi insulin. Penyebab resistensi insulin sebenarnya tidak begitu jelas, tetapi faktor-faktor dibawah ini banyak berperan seperti obesitas, diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat, kurang gerak badan dan faktor keturunan. Resistensi insulin akan meningkatkan risiko seseorang terkena pre-diabetes, yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi DM tipe 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) memperkirakan, 15 hingga 30 persen orang dengan pre-diabetes akan terkena diabetes dalam jangka waktu lima tahun. Selanjutnya, menurut American Diabetes Association (ADA), setengah dari penderita glukosa darah tinggi akan terkena DM dalam waktun10 tahun.
3. DM gestasional. ¹ˈ⁴ˈ⁵
DM yang terjadi saat kehamilan. Penyebab DM tipe ini adanya riwayat DM dari keluarga, obesitas, usia ibu saat
4
hamil, riwayat melahirkan bayi besar dan riwayat penyakit lainnya. Gejalanya sama seperti DM pada umumnya dan jika tidak ditangani secara dini akan berisiko komplikasi pada persalinan, dan menyebabkan bayi lahir dengan berat badan
> 4 kg serta kematian bayi dalam kandungan. Intoleransi glukosa yang timbul atau mulai diketahui selama pasien hamil, biasanya terjadi pada kehamilan trimester kedua dan keempat. Pada wanita hamil terjadi peningkatan hormon pertumbuhan dan glukokortikoid, dimana kedua hormon tersebut bersifat hiperglikemik, sehingga menambah kebutuhan insulin. Akan tetapi karena pengaruh hormon progesteron dan esterogen yang meningkat pula, maka fungsi insulin berkurang, karena progesteron dan estrogen merupakan antagonis dengan insulin. Hormon kontra insulin menyebabkan intolerasi terhadap glukosa berkurang, sehingga kebutuhan insulin meningkat dan menyebabkan hiperglikemi.
4. DM tipe lainnya.¹ˈ⁴ˈ⁵.
DM tipe ini dihubungkan dengan keadaan dan sindrom tertentu, misalnya DM yang terjadi karena sindroma penyakit genetik yang menyebabkan menurunnya fungsi sel beta, penyakit genetik yang menyebabkan menurunnya kerja
5
insulin, penyakit pada pankreas seperti pankreatitis, trauma, neoplasma, fibrosis kistik dan endokrinopati. Kondisi infeksi rubella congenital dan cytomegalovirus, penyakit eksokrin pankreas, penyakit endokrin seperti akromegali atau sindrom chusing, gangguan endokrin juga dapat menimbulkan hiperglikemia akibat peningkatan produksi glukosa hati atau penurunan penggunaan glukosa oleh sel, obat atau zat kimia (misalnya penggunaan glukokortikoid) jangka panjang.
Diagnosis DM ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan kadar glukosa darah. Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan plasma darah vena. Untuk memantau hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler mengunakan glukometer. ⁴ˈ⁵
6
Gambar 2. Pemeriksaan Glukosa darah⁵²
Berikut tabel diagnosis DM berdasarkan tes laboratorium glukosa darah dan HbA1C.
Tabel 1. Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis daibetes dan prediabetes.²
HbA1C (%) GDP (mg/dl) GDPP (mg/dl) Diabetes >6,5 >125 >200 Prediabetes 5,7-6,4 100-125 140-199 Normal <5,7 <100 <140
7 Keterangan:
GDP glukosa darah puasa (puasa minimal 8 jam) GDPP glukosa darah postpandrial (2 jam setelah makan)
Tabel 2. Diagnosis DM Berdasarkan Kadar Glukosa Darah.²ˈ¹⁴ Jenis
pemeriksaan glukosa darah
Spesimen Bukan DM
Belum pasti DM
DM (mg/dl)
Gukosa darah sewaktu mg/dL
Plasma vena
<100 100- 199
≥200
Darah kapiler
<90 90-199 ≥200
Glukosa Darah puasa mg/dL
Plasma vena
<100 100- 125
≥126
Darah kapiler
<90 90-99 ≥100
Apabila terdapat keluhan klasik DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan merupakan kondisi yang perlu dipikirkan kemungkinan terkena DM. Keluhan lain yaitu badan lemah,
8
kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada Wanita.⁶
PENYEBAB DAN FAKTOR RISIKO DM Penyebab hiperglikemia pada DM. ²ˈ⁴ˈ⁵ 1. Sekresi insulin oleh pankreas yang kurang.
Menurunnya sekresi insulin menyebabkan tidak efektifnya kecepatan transport glukosa ke jaringan lemak, otot dan hepar. Kondisi ini menyebabkan glukosa darah meningkat (hiperglikemia).
2. Respons reseptor terhadap insulin yang tidak efektif.
Akibat resistensi insulin pada jaringan lemak, otot dan hati sehingga menyebabkan terjadinya penurunan ambilan, penyimpanan, dan penggunaan glukosa oleh jaringan, sehingga glukosa darah meningkat.
3. Resistensi insulin yang berat.
Resistensi insulin pada penderita DM tipe 2 dapat memicu glukoneogenesis sehingga produksi glukosa dalam keadaan basal oleh liver (HGP=hepatic glucose production) meningkat.
Hati memproduksi glukosa secara berlebihan dan dicurahkan ke dalam darah sehingga menyebabkan peningkatan glukosa darah.
9
Beberapa kondisi di atas dapat terjadi secara bersamaan sehingga memicu terjadinya hiperglikemia pada penderita DM.
Gambar 3. Etiopatogenesis diabetes mellitus tipe 2 ²⁶
Faktor risiko DM ²ˈ⁴ˈ⁵
10
Faktor risiko ini terdiri dari faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan yang dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain ras dan etnik, riwayat keluarga dengan DM, umur > 45 tahun (meningkat seiring dengan peningkatan usia), riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir bayi >4 kg atau riwayat menderita DM saat masa kehamilan (DM gestasional), riwayat lahir dengan berat badan rendah (<2500mg).²ˈ⁴
Adapun, faktor yang dapat dimodifikasi berhubungan dengan pola hidup sehat diantaranya adalah berat badan berlebih (IMT ≥ 23 kg/m²), kurangnya latihan fisik, hipertensi (> 140/90 mmHg), profil lemak darah yang abnormal (HDL <
35 mg/dL, dan atau trigliserida > 250 mg/dL), dan kebiasaan mengkonsumsi diet tinggi gula dan rendah serat. Perokok aktif juga memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena DM dibandingkan dengan orang yang tidak merokok. Selain itu, seseorang yang mengalami gangguan pada glukosa darah puasa dan toleransi glukosa, menderita sindrom metabolik (tekanan darah tinggi, peningkatan kolesterol darah, gula darah tinggi, obesitas) atau memiliki riwayat penyakit stroke atau penyakit jantung koroner, dan memiliki risiko terkena DM lebih tinggi. ²ˈ⁴ˈ⁵
11 PATOFISIOLOGI.
Resistensi insulin dan kerusakan fungsi sel beta pankreas merupakan dua patofisiologi utama yang mendasari terjadinya kasus DM. ²ˈ⁷
Resistensi insulin
Resistensi insulin adalah kondisi ketika sel tubuh mengabaikan atau menolak sinyal dari hormon insulin.
Akibatnya tubuh tidak memberikan respons yang layak terhadap hormon ini. Resistensi insulin adalah kondisi yang biasanya terjadi pada orang-orang dengan berat badan overweight atau obesitas. Insulin tidak dapat bekerja secara optimal di sel otot, lemak, dan hati sehingga memaksa pankreas mengkompensasi untuk memproduksi insulin lebih banyak. Ketika sel beta pankreas tidak mampu memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup untuk mengkompensasi peningkatan resistensi insulin, maka akan terjadi peningkatan kadar glukosa darah, sehingga akan terjadi hiperglikemia kronik. Keadaan ini akan semakin merusak sel beta pada DM tipe 2, di satu sisi dan memperburuk resistensi insulin di sisi lain. Keadaan ini memicu penyakit DM tipe 2 semakin progresif. Untuk mempertahankan kadar glukosa
12
darah normal maka secara klinis, makna resistensi insulin adalah adanya konsentrasi insulin yang lebih tinggi dari normal yang dibutuhkan. Pada tingkat seluler, resistensi insulin menunjukan kemampuan yang tidak adekuat dari insulin signaling mulai dari pre reseptor, reseptor, dan post reseptor. Beberapa faktor yang diduga terlibat dalam patogenesis resistensi insulin secara molekuler antara lain, perubahan pada protein kinase B, mutasi protein Insulin Receptor Substrate (IRS), peningkatan fosforilasi serin dari protein IRS, Phosphatidylinositol 3 Kinase (PI3 Kinase), protein kinase C, dan mekanisme molekuler dari inhibisi transkripsi gen IR (Insulin Receptor). ²ˈ⁷ˈ⁸
Resistensi insulin dikaitkan dengan peningkatan kadar asam lemak bebas dan sitokin pro-inflamasi dalam plasma, menyebabkan penurunan transpor glukosa ke dalam sel otot, meningkatnya produksi glukosa hepatik dan peningkatan pemecahan lemak. Sebanyak 90% dari semua kasus DM adalah DM tipe 2 atau Non-Isulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang terjadi karena resistensi insulin perifer dan defisiensi insulin relative oleh sel beta pankreas. Pada DM tipe 2 terjadi kelebihan glukagon akibat parakrinopati pada pulau langerhan dimana hubungan timbak balik antara sel alfa
13
yang mensekresi glukagon dan sel beta tidak mensekresi insulin. Kondisi ini memicu terjadinya hiperglukagonemia.⁷
DM tipe 2 merupakan tipe yang lebih sering ditemukan dengan peranan kerentanan genetik yang lebih besar. Dua defek metabolik utama yang menandai DM tipe 2 adalah resistensi insulin dan disfungsi sel-beta. Penyakit tersebut tampaknya terjadi karena sekumpulan cacat genetik yang masing-masing menimbulkan risiko predisposisinya sendiri dan dimodifikasi oleh faktor- faktor lingkungan. Pada DM tipe 2 tidak ada bukti yang menunjukkan dasar autoimun seperti pada DM tipe 1. Semua individu kelebihan yang obesitas memiliki resistensi in sulin, tetapi DM hanya berkembang pada individu yang tidak dapat meningkatkan sekresi insulin yang adekuat untuk mengimbangi resistensi insulin yang terjadi. ⁷ˈ⁹ Resistensi insulin diakui sebagai fenomena yang kompleks dan dipengaruhi oleh berbagai faktor genetik serta lingkungan. Resistensi insulin merupakan keadaan berkurangnya kemampuan jaringan perifer untuk merespons hormon insulin. Sejumlah penelitian fungsional pada orang- orang dengan resistensi insulin memperlihatkan sejumlah kelainan kuantitatif dan kualitatif pada lintasan penyampaian sinyal insulin yang meliputi penurunan jumlah reseptor
14
insulin, penurunan fosforilasi reseptor insulin serta aktivitas tirosin kinase, dan berkurangnya kadar zat-zat antara yang aktif dalam lintasan penyampaian sinyal insulin. Sebagian besar faktor genetik yang berkaitan dengan resistensi insulin masih menjadi misteri karena mutasi pada reseptor insulin itu sendiri sangat sedikit menyebabkan seseorang mengidap DM tipe 2.⁸
Pada individual yang mengalami resisten insulin terjadi peningkatan intramioselular lemak dan jumlah metabolit asam lemak dan disfungsi mitokondrial pada otot skeletal.
Pada individu dengan resistensi insulin juga terjadi gangguan pada kadar IRS-1 yang menyebabkan menurunnya transpor glukosa atau fosforilasi atau metabolisme dan gangguan aktivasi sintase nitrit oksida dan fungsi endotel.⁷
15
Gambar 4. Normal Use of Glukosa ²⁵
16
Gambar 5. Insulin resistance of Type 2 Diabetes ²⁵
Kerusakan Sel Beta Pulau Langerhans Pankreas
Kerusakan sel β pulau langerhans pankreas pada DM tipe 1 terjadi akibat terbentuknya autoantibodi. Mekanisme autoimun ini masih tidak diketahui penyebabnya, tetapi diduga berhubungan dengan faktor genetik dan paparan faktor lingkungan. Autoantibodi yang terbentuk akan merusak sel-sel β pankreas di dalam pulau-pulau langerhans
17
pankreas disertai terjadinya infiltrasi limfosit. Kerusakan sel β pankreas ini tidak terjadi dalam jangka pendek tetapi dapat terjadi hingga bertahun-tahun tanpa diketahui karena gejala klinis baru muncul setelah setidaknya 80% sel β pankreas mengalami kerusakan. Normalnya, kadar gula dalam darah dikontrol oleh hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas.
Ketika terjadi penyakit pada pankreas, hormon insulin yang dihasilkannya bisa terganggu. Ketika makanan yang masuk ke tubuh dicerna dan masuk ke aliran darah, insulin akan mengikat glukosa dalam darah dan membawanya masuk ke sel untuk diubah menjadi energi. Namun pada penderita diabetes, tubuh tidak dapat mengolah glukosa menjadi energi. Kondisi ini terjadi karena tidak ada insulin untuk membawa glukosa masuk ke dalam sel. Akibatnya, glukosa akan menumpuk dalam darah.¹⁰
Disfungsi sel beta bermanifestasi sebagai sekresi insulin yang tidak cukup dalam menghadapi resistensi insulin dan hiperglikemia. Disfungsi sel beta bersifat kualitatif (hilangnya pola sekresi insulin normal) serta pelemahan fase pertama sekresi insulin cepat yang dipicu oleh peningkatan glukosa plasma, ataupun bersifat kuantitatif (berkurangnya massa sel beta, degenerasi pulau Langerhans, dan
18
pengendapan amiloid dalam pulau Langerhans). Kerusakan sel beta dapat diakibatkan oleh inflamasi yang diinduksi sitokin, obesitas dan resistensi insulin, dan juga berlebihnya konsumsi lemak jenuh dan asam lemak bebas. Penurunan secara progresif fungsi sel beta menyebabkan kepayahan sel beta yang mendahului kematian sel beta. Hilangnya massa sel beta dan fungsinya menyebabkan berkembangnya DM tipe 1 maupun tipe 2. ⁸ˈ¹¹
Gangguan sekresi insulin umumnya progresif dan perkembangannya melibatkan toksisitas glukosa dan lipotoksisitas. Perkembangan pada kerusakan fungsi sel pankreas sangat mempengaruhi jangka panjang kontrol glukosa darah. Sementara pasien dalam tahap awal setelah onset penyakit menunjukkan peningkatan glukosa darah posprandial sebagai hasil dari peningkatan resistensi insulin dan penurunan sekresi fase awal, berkembanganya kerusakan fungsi sel pankreas kemudian menyebabkan peningkatan glukosa darah yang permanen.¹¹
Disfungsi Sel beta pankreas pada perjalanan penyakit DM tipe 2 terjadi penurunan fungsi sel beta pankreas dan peningkatan resistensi insulin yang berlanjut sehingga terjadi hiperglikemia kronik dengan segala dampaknya.
19
Hiperglikemia kronik juga berdampak memperburuk disfungsi sel beta pankreas. Sebelum diagnosis DM tipe 2 ditegakkan, sel beta pankreas dapat memproduksi insulin secukupnya untuk mengkompensasi peningkatan resistensi insulin. Pada saat diagnosis DM tipe 2 ditegakkan, sel beta pankreas tidak dapat memproduksi insulin yang adekuat untuk mengkompensasi peningkatan resistensi insulin oleh karena pada saat itu fungsi sel beta pankreas yang normal tinggal 50%. Pada tahap lanjut dari perjalanan DM tipe 2, sel beta pankreas diganti dengan jaringan amiloid, akibatnya produksi insulin mengalami penurunan sedemikian rupa, sehingga secara klinis DM tipe 2 sudah menyerupai DM tipe1 yaitu kekurangan insulin secara absolut. Sel beta pankreas merupakan sel yang sangat penting diantara sel lainnya seperti sel alfa, sel delta, dan sel jaringan ikat pada pankreas.⁷
Disfungsi sel beta pankreas terjadi akibat kombinasi faktor genetik dan faktor lingkungan. Jumlah dan kualitas sel beta pankreas dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain proses regenerasi dan kelangsungan hidup sel beta itu sendiri, mekanisme selular sebagai pengatur sel beta, kemampuan adaptasi sel beta ataupun kegagalan mengkompensasi beban metabolik dan proses apoptosis sel.
20
Pada orang dewasa, sel beta memiliki waktu hidup 60 hari.
Pada kondisi normal, 0,5 % sel beta mengalami apoptosis tetapi diimbangi dengan replikasi dan neogenesis.
Normalnya, ukuran sel beta relatif konstan sehingga jumlah sel beta dipertahankan pada kadar optimal selama masa dewasa. Seiring dengan bertambahnya usia, jumlah sel beta akan menurun karena proses apoptosis melebihi replikasi dan neogenesis. Hal ini menjelaskan mengapa orang tua lebih rentan terhadap terjadinya DM tipe 2. Pada masa dewasa, jumlah sel beta bersifat adaptif terhadap perubahan homeostasis metabolik. Jumlah sel beta dapat beradaptasi terhadap peningkatan beban metabolik yang disebabkan oleh obesitas dan resistensi insulin. Peningkatan jumlah sel beta ini terjadi melalui peningkatan replikasi dan neogenesis, serta hipertrofi sel beta.⁹ˈ¹¹
Ada beberapa teori yang menerangkan bagaimana terjadinya kerusakan sel beta pada DM tipe 2, diantaranya adalah teori glukotoksisitas, lipotoksisitas, dan penumpukan amiloid. Efek hiperglikemia terhadap sel beta pankreas dapat muncul dalam beberapa bentuk. Pertama adalah desensitasi sel beta pankreas, yaitu gangguan sementara sel beta yang dirangsang oleh hiperglikemia yang berulang. Keadaan ini
21
akan kembali normal bila glukosa darah dinormalkan. Kedua adalah ausnya sel beta pankreas yang merupakan kelainan yang masih reversibel dan terjadi lebih dini dibandingkan glukotoksisitas. Ketiga adalah kerusakan sel beta yang menetap. Pada DM tipe 2, sel beta pankreas yang terpajan dengan hiperglikemia akan memproduksi reactive oxygen species (ROS). Peningkatan ROS yang berlebihan akan menyebabkan kerusakan sel beta pankreas. Hiperglikemia kronik merupakan keadaan yang dapat menyebabkan berkurangnya sintesis dan sekresi insulin di satu sisi dan pada sisi lain merusak sel beta secara gradual. ⁹ˈ¹¹
Faktor lingkungan juga memegang peranan penting dalam terjadinya penyakit DM tipe 2. Faktor lingkungan tersebut adalah adanya obesitas, banyak makan, dan kurangnya aktivitas fisik. Peningkatan berat badan adalah faktor risiko terjadinya DM tipe 2. Walaupun demikian sebagian besar populasi yang mengalami obesitas tidak menderita DM tipe 2. Penelitian telah menelaah adanya hubungan antara DM tipe 2 dengan obesitas yang melibatkan sitokin proinflamasi yaitu tumor necrosis factor alfa (TNFα) dan interleukin-6 (IL-6), resistensi insulin, gangguan
22
metabolisme asam lemak, proses selular seperti disfungsi mitokondria, dan stres retikulum endoplasma.⁴ˈ⁹ˈ¹¹
Gambar 6. Insufficient Insulin of Type 1 Diabetes²⁵
MANIFESTASI KLINIS DM
Manifestasi klinis DM tergantung pada tingkat hiperglikemia yang dialami oleh pasien. Manifestasi DM pada umumnya adalah poliphagia (banyak makan), polidipsi (banyak minum), poliuria (sering BAK). Penderita DM juga mengalami gejala lainnya yaitu berat badan menurun,
23
keletihan, kelemahan, tiba-tiba terjadi perubahan pandangan, kebas pada tangan/kaki, kulit kering, luka sulit sembuh dan sering muncul infeksi. Kondisi Ini menunjukkan kadar glukosa darah tidak terkontrol dan jika tidak dilakukan penanganan yang tepat, lama kelamaan timbul penyulit yang dapat terjadi pada semua pembuluh darah, di antaranya pembuluh darah otak, pembuluh darah mata, pembuluh darah ginjal dan lain-lain.¹² Jika sudah terjadi penyulit maka usaha menormalkan sangat sulit, karena itu pencegahan dini sangat diperlukan. DM dapat dicegah sedini mungkin dengan mempertahankan pola makan sehari-hari sehat seimbang dangan meningkatkan konsumsi sayuran, buah dan serat, membatasi makanan tinggi karbohidrat, protein dan lemak, mempertahankan BB ideal sesuai umur dan TB, serta olahraga teratur. ²ˈ¹³.
Kadang-kadang manifestasi yang muncul tidak berat atau mungkin tidak ada, sebagai konsekuensi adanya hiperglikemia yang cukup lama menyebabkan perubahan patologi dan fungsional yang sudah terjadi lama sebelum diagnosa dibuat. Efek jangka panjang DM meliputi perkembangan progresif komplikasi spesifik retinopati yang
24
berpotensi menimbulkan kebutaan, nefropati yang dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal, dan atau neuropati dengan risiko ulkus diabetik, amputasi, sendi charcot, serta disfungsi saraf autonom meliputi disfungsi seksual ².
Secara klinis hasil pemeriksaan kadar glukosa darah juga digunakan untuk patokan menentukan hiperglikemia pada penderita DM. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu ≥200 mg/dl atau kadar glukosa darah puasa
> 126 mg/dl, sudah cukup untuk menegakkan hiperglikemia pada DM ¹⁵. Dikatakan DM apabila kadar gula darah puasa 25
≥ 126 mg% dan gula darah 2 jam PP ≥ 200 mg%. Gula darah 2 Jam PP antara 140-199 mg% belum dikatakan diabetes, tetapi sudah terjadi gangguan toleransi glukosa sehingga penderita perlu pengaturan makan.¹⁶
American Diabetes Association (ADA) menetapkan standar kontrol yang lebih tinggi sejak tahun 2000, yaitu tidak lagi menetapkan kadar gula darah sebelum sarapan dan 2 jam setelah sarapan tetapi menentukan standar kadar dengan HbA1c. Kadar ini harus terletak antara 6 dan 7%.
HbA1c merupakan kadar gula dalam eritrosit (%) yang mencerminkan kadar 3 bulan terakhir (eritrosit hidup 3 bulan), sehingga ia merupakan variabel yang lebih konstan
25
dibandingkan kadar glukosa plasma, yang sangat bervariasi dari hari ke hari dan jam ke jam. Angka ini diambil karena menurut hasil studi terbanyak, kadar HbA1c diantara 6-7%
berkorelasi dengan sedikitnya komplikasi diabetes (mata, cerebral, ginjal, jantung, tekanan darah, lemah, dan kaki diabetik). Variabel kedua terbaik untuk mengurangkan komplikasi diabetes setelah HbA1c adalah kadar glukosa puasa yang harus dibawah 140 mg%. ¹⁷
Pengukuran hemoglobin (Hb) terglikosilasi (A1c) adalah cara yang paling akurat untuk menentukan tingkat ketinggian glukosa darah selama dua sampai tiga bulan terakhir. Hemoglobin adalah bagian dari sel darah merah yang mengangkut oksigen, salah satu jenisnya adalah HbA dan HbA1c yang merupakan subtipe spesifik dari HbA.
Semakin tinggi kadar glukosa darah akan semakin cepat HbA1c terbentuk yang mengakibatkan tingginya kadar HbA1c, sehingga ketidakpatuhan pasien pada penatalaksanaan DM bisa dinilai dengan kadar HbA1c. Kadar ini juga merupakan pemeriksaan tunggal terbaik untuk menilai resiko terhadap kerusakan jaringan yang disebabkan oleh tinggginya kadar glukosa darah, contohnya pada saraf
26
dan pembuluh darah kecil di mata dan ginjal. Selain itu juga bisa menilai resiko terhadap komplikasi penyakit DM. ²ˈ¹¹
KOMPLIKASI DM
Komplikasi DM dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu komplikasi metabolik akut dan komplikasi vaskular jangka panjang.
Gambar 7. Skema Komplikasi DM ²ˈ²⁸ˈ²⁹ˈ
KOMPLIKASI DM
Komplikasi Metabolik Akut
Hipoglikemia Probable hipoglikemia Hipoglikemia asimptomatik Hipoglikemia simptomatik Hipoglikemia
Berat
Krisis Hiperglikemia
Ketoasidosis (KAD) Hiperosmolar Hyperglycemia
State(HHS)
Komplikasi Vaskular Jangka Panjang
Makroangiopati Penyakit kardiovaskuler, stroke,
dislipidemia, penyakit pembuluh darah perifer
dan hipertensi Mikroangiopati Retinopati diabetik,
nefropati diabetik, neuropati diabetik
27 1. Komplikasi metabolik akut
Komplikasi metabolik DM merupakan akibat perubahan yang relatif akut pada konsentrasi glukosa plasma yaitu hipoglikemia dan hiperglikemia. ²ˈ¹⁴
a. Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah gangguan kesehatan yang terjadi ketika kadar glukosa di dalam darah berada di bawah kadar normal. Hipoglikemia adalah komplikasi yang paling umum terjadi pada individu dengan diabetes. Tingkat glukosa darah dapat tiba-tiba menjadi terlalu rendah karena berbagai alasan, diantaranya adalah aktivitas fisik berlebihan, penggunaan dosis yang tidak tepat untuk insulin/obat anti diabetes atau tidak cukup makan atau makan terlambat. ²ˈ¹⁴
Hipoglikemik ditegakkan bila kadar glukosa plasma ≤63 mg/dL (3,5 mmol/L). Berbagai studi fisiologis menunjukkan bahwa gangguan fungsi otak sudah terjadi pada kadar glukosa darah 55 mg/dL (3 mmol/L). Jika serangan hipoglikemia dengan kadar glukosa darah 55 mg/dL yang berulangkali dapat merusak mekanisme proteksi endogen terhadap hipoglikemia yang lebih berat.⁴ˈ¹⁸ Hipoglikemia terjadi akibat peningkatan kadar insulin baik sesudah penyuntikan insulin subkutan atau karena obat yang
28
meningkatkan sekresi insulin seperti sulfonylurea.⁴ Penyebab lainnya yang dapat menimbulkan hipoglikemia yaitu makan kurang dari yang ditentukan, berat badan turun, sesudah olah raga, sesudah melahirkan dan sembuh dari sakit.¹⁹
Hipoglikemia dapat terjadi dengan atau tanpa adanya gejala- gejala sistem otonom, seperti adanya whipple’s triad: ⁴ 1) Terdapat gejala-gejala hipoglikemia
2) Kadar glukosa darah yang rendah 3) Gejala berkurang dengan pengobatan.
Sebagian pasien dengan DM dapat menunjukkan gejala glukosa darah rendah tetapi menunjukkan kadar glukosa darah normal. Di lain pihak, tidak semua pasien DM mengalami gejala hipoglikemia meskipun pada pemeriksaan kadar glukosa darahnya rendah.²⁰
Hipoglikemia dapat menyebabkan tubuh, termasuk otak, tidak akan bisa berfungsi dengan baik. Gejala glukosa darah biasanya tidak spesifik dan pasien mungkin merasa tidak nyaman dan bisa mengalami gejala seperti lelah, pusing, pucat, bibir kesemutan, gemetar, berkeringat, merasa lapar, jantung berdebar-debar, sulit berkonsentrasi,
29
mudah marah. Penderita hipoglikemia yang kondisinya makin memburuk akan mengalami gejala-gejala seperti mengantuk, gangguan penglihatan, kebingungan, gerakan menjadi canggung, bahkan berperilaku seperti orang mabuk, kejang, penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran yang terjadi pada penderita DM harus selalu dipikirkan kemungkinan disebabkan oleh hipoglikemia. Gejala yang memburuk tersebut umumnya terjadi ketika kadar glukosa darah turun secara drastis akibat hipoglikemia yang tidak mendapat penanganan tepat. Hipoglikemi yang tidak ditangani dapat menyebabkan koma. ²⁰ˈ²¹
Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Pengawasan glukosa darah pasien harus dilakukan selama 24-72 jam, terutama pada pasien dengan gagal ginjal kronik atau yang mendapatkan terapi dengan OHO kerja panjang. Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien.
Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut sering lebih lambat
30
dan memerlukan pengawasan yang lebih lama. Pasien dengan resiko hipoglikemi harus diperiksa mengenai kemungkinan hipoglikemia simtomatik ataupun asimtomatik pada setiap kesempatan.²ˈ¹⁴
Hipoglikemia dikalsifikasifikasi menjadi beberapa tingkatan sesuai denga tingkat keparahannya, yaitu: ²ˈ¹⁴.
1) Hipoglikemia berat, pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk pemberian karbohidrat, glukagon, atau resusitasi lainnya.
2) Hipoglikemia simtomatik apabila GDS < 70mg/dL disertai gejala hipoglikemia.
3) Hipoglikemia asimtomatik apabila GDS 70mg/dL dengan gejala hipoglikemia.
4) Probable hipoglikemia apabila gejala hipogllikemia tanpa pemeriksaan GDS.
Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan hipoglikemia berat, antara lain: ²ˈ¹⁴
1) Kendali glikemik terlalu ketat 2) Hipoglikemia berulang
3) Hilangnya respon glukagon terhadap hipoglikemia setelah 5 tahun terdiagnosis DM tipe 1
31
4) Attenuation of epinephrine, norepinephrine, growth hormone, cortisol responses
5) Neuropati otonom
6) Tidak menyadari hipoglikemia 7) End Stage Renal Disease (ESRD) 8) Penyakit / gangguan fungsi hati 9) Malnutrisi
10) Konsumsi alkohol tanpa makanan yang tepat
Hipoglikemia membutuhkan penanganan dengan cepat dan tepat sehingga tidak berdampak merusak organ utama manusia.²¹ Penurunan kadar glukosa di bawah nilai <
55 mg/dl akan berdampak secara akut pada fungsi otak karena otak sangat tergantung dengan glukosa dan otak tidak mampu menyimpan cadangan glukosa untuk proses metabolismenya.²¹ Sel otak akan mengalami iskemia apabila tidak mendapatkan suplai oksigen dan glukosa 4-6 menit, serta akan menimbulkan kerusakan otak yang bersifat irreversible jika lebih dari 10 menit.¹⁹ Beberapa rekomendasi penanganan hipoglikemia ²ˈ²¹:
1. Hipoglikemia Ringan
32
a) Pemberian konsumsi makanan tinggi glukosa (karbohidrat sederhana)
b) Glukosa murni merupakan pilihan utama, namun bentuk karbohidrat lain yang berisi glukosa juga efektif untuk menaikkan glukosa darah.
c) Makanan yang mengandung lemak dapat memperlambat respon kenaikkan glukosa darah.
d) Glukosa 15–20 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan dalam air adalah terapi pilihan pada pasien dengan hipoglikemia yang masih sadar
e) Pemeriksaan glukosa darah dengan glukometer harus dilakukan setelah 15 menit pemberian upaya terapi. Jika pada monitoring glukosa darah 15 menit setelah pengobatan hipoglikemia masih tetap ada, pengobatan dapat diulang kembali.
f) Jika hasil pemeriksaan glukosa darah kadarnya sudah mencapai normal, pasien diminta untuk makan atau mengkonsumsi snack untuk mencegah berulangnya hipoglikemia.
33
Pengobatan pada hipoglikemia berat ²ˈ¹⁴:
a) Jika didapat gejala neuroglikopenia, terapi parenteral diperlukan berupa pemberian dekstrose 20% sebanyak 50 cc (bila terpaksa bisa diberikan dextore 40% sebanyak 25 cc), diikuti dengan infus D5% atau D10%.
b) Periksa glukosa darah 15 menit setelah pemberian melalui IV tersebut. Bila kadar glukosa darah belum mencapai target, dapat diberikan ulang pemberian dextrose 20%.
c) Selanjutnya lakukan monitoring glukosa darah setiap 1- 2 jam kalau masih terjadi hipoglikemia berulang pemberian Dekstrose 20% dapat diulang
d) Lakukan evaluasi terhadap pemicu hipoglikemia
Pencegahan hipoglikemia: ²ˈ¹⁴
a) Lakukan edukasi tentang tanda dan gejala hipoglikemi, penanganan sementara, dan hal lain harus dilakukan b) Anjurkan melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri
(PGDM), khususnya bagi pengguna insulin atau obat oral golongan insulin sekretagog.
34
c) Lakukan edukasi tentang obat-obatan atau insulin yang dikonsumsi, tentang: dosis, waktu megkonsumsi, efek samping
Dalam penanganan penderita DM dengan kejadian hipoglikemi perlu melakukan: ²ˈ¹⁴
a) Evaluasi secara menyeluruh tentang status kesehatan pasien
b) Evaluasi program pengobatan yang diberikan dan bila diperlukan melalukan program ulang dengan memperhatikan berbagai aspek seperti: jadwal makan, kegiatan oleh raga, atau adanya penyakit penyerta yang memerlukan obat lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah
c) Bila diperlukan mengganti obat-obatan yang lebih kecil kemungkinan menimbulkan hipoglikemi.
b. Krisis hiperglikemia
Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang dapat terjadi pada DM, baik tipe 1 maupun tipe 2. Keadaan tersebut merupakan komplikasi serius yang mungkin terjadi sekalipun pada DM yang terkontrol baik. Krisis hiperglikemia
35
dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (KAD), status hiperosmolar hiperglikemik (SHH) atau kondisi yang mempunyai elemen kedua keadaan diatas. SHH ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar glukosa serum yang biasanya lebih tinggi dari KAD murni. KAD adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukan keton yang berlebihan. ²ˈ¹⁹
Hiperglikemia hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis disebut juga sindrom hiperosmolar hiperglikemik non ketotik (HHNK) atau Koma Hiperosmolar Hiperglikemik nonketotik. Gejala klinis utamanya adalah dehidrasi berat, hiperglikemia berat dan sering disertai gangguan neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis. Komplikasi akut ini dapat mengancam jiwa dan lebih umum pada penderita diabetes tipe 2 daripada tipe 1 dan sekitar 30% kasus terlihat terjadi pada orang yang menderita diabetes parah yang tidak terdiagnosis. Kondisi Ini, seperti ketoasidosis, disebabkan oleh kadar glukosa darah yang sangat tinggi, seringkali 33,3 mmol/L (600mg/dL) atau lebih. Perbedaannya adalah tidak ada keton berlebihan. ²ˈ¹⁹
Diperkirakan penderita DM tipe 2 ini masih memproduksi insulin yang cukup untuk untuk mencegah
36
naiknya glukosa darah dan mencegah hati beralih ke pembakaran lemak, sehingga menghasilkan keton, tetapi insulin tidak mencukupi, atau ada resistensi insulin terlalu tinggi. Ketika tubuh mencoba untuk menyingkirkan glukosa dengan mengeluarkannya dalam urin, kondisi ini menyebabkan kehilangan cairan banyak dan meningkatkan rasa haus, gejalanya sama seperti yang terjadi sebelum DM Ketika karena alasan tertentu orang tersebut tidak dapat minum cairan yang cukup untuk menghidrasi kembali diri mereka sendiri, mereka menjadi dehidrasi dan terjadi koma hiperglikemik nonketotik. ²ˈ¹⁹
Krisis hiperglikemia juga dapat menyebabkan ketoasidosis diabetik (KAD) yaitu keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relative. KAD merupakan Komplikasi akut DM yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dl), disertai tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300-320 mOs/ml) dan terjadi peningkatan anion gap. Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH) adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan glukosa darah sangat
37
tinggi (600-1200 mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380 mOs/ml), plasma keton (+/-), anion gap normal atau sedikit meningkat.
²ˈ¹⁹
Ketoasidosis diabetik (KAD) dan Hiperosmolar Hyperglycemia State (HHS) adalah 2 komplikasi akut metabolik diabetes mellitus yang paling serius dan mengancam nyawa. Kedua keadaan tersebut dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 dan 2, meskipun KAD lebih sering dijumpai pada DM tipe 1. Krisis hiperglikemia pada diabetes tipe 2 biasanya terjadi karena ada keadaan yang mencetuskannya.
Faktor pencetus krisis hiperglikemia antara lain:
1) Infeksi; meliputi 20-55% dari kasus krisis hiperglikemia dicetuskan oleh Infeksi. Infeksinya dapat berupa pneumonia, infeksi traktus urinarius, abses, sepsis, dan lain-lain.
2) Penyakit vaskular akut; penyakit serebrovaskuler, infark miokard akut, emboli paru, thrombosis vena mesenterika.
3) Trauma, luka bakar, hematom subdural.
4) Heat stroke.
38
5) Kelainan gastrointestinal; pankreatitis akut, kholesistitis akut, obstruksi intestinal.
6) Obat-obatan; diuretika, steroid dan lain-lain.
Pada diabetes tipe 1, krisis hiperglikemia sering terjadi karena yang bersangkutan menghentikan suntikan insulin ataupun pengobatannya tidak adekuat. Keadaan ini terjadi pada 20-40% kasus KAD. Pada pasien muda dengan DM tipe 1, permasalahan psikologis yang diperumit dengan gangguan makan berperan sebesar 20% dari seluruh faktor yang mencetuskan ketoasidosis. Faktor yang bisa mendorong penghentian suntikan insulin pada pasien muda meliputi ketakutan akan naiknya berat badan pada keadaan kontrol metabolisme yang baik, ketakutan akan jatuh dalam hypoglikemia, pemberontakan terhadap otoritas, dan stres akibat penyakit kronis (2). Kedua keadaan (KAD dan SHH) tersebut mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi, sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit guna mendapatkan penatalaksanaan yang memadai. ²ˈ¹⁹
39
Gambar 8. Patofisiologi KAD ⁴⁸
2. Komplikasi vaskular jangka Panjang
Komplikasi vaskular jangka panjang DM meliputi mikroangiopati dan makroangiopati. Adanya pertumbuhan dan kematian sel merupakan dasar terjadinya komplikasi vaskuler, terutama terjadi pada endotel pembuluh darah, sel
40
otot polos pembuluh darah maupun pada sel mesangial ginjal yang menyebabkan perubahan pada pertumbuhan dan kesintesaan sel. ⁴ Mikroangiopati merupakan lesi spesifik DM yang menyerang kapiler dan arteriol retina (retinopati diabetik), glomerulus ginjal (nefropati diabetik) dan saraf- saraf perifer (neuropati diabetik), otot-otot dan kulit.
Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa aterosklerosis, yang disebabkan karena penimbunan sorbitol dalam intima vaskular.
Makroangiopati diabetik dapat menyebabkan penyumbatan vaskuler. Bila mengenai arteri perifer maka dapat mengakibatkan insufiensi vaskuler perifer disertai claudicatio intermittent dan gangren pada ekstremitas. Bila yang terkena arteri koronaria dan aorta maka dapat mengakibatkan angina dan infark miokard. ²ˈ¹⁴ˈ²⁷
a. Makroangiopati
Komplikasi makrovaskuler pada DM dapat menyebabkan penyakit kardiovaskuler, stroke, dislipidemia, penyakit pembuluh darah perifer dan hipertensi. Kondisi ini timbul akibat aterosklerosis dan pembuluh-pembuluh darah besar, khususnya arteri akibat timbunan plak ateroma.
41
Makroangioati tidak spesifik pada DM, namun pada DM timbul lebih cepat, lebih sering terjadi dan lebih serius.
Berbagai studi epidemiologis menunjukkan bahwa angka kematian akibat penyakit, kardiovaskular dan penderita DM meningkat 4-5 kali dibandingkan orang normal. Komplikasi makroangiopati umumnya tidak ada hubungannya dengan kontrol kadar glukosa darah darah yang balk. Tetapi telah terbukti secara epidemiologi bahwa hiperinsulinemia merupakan suatu faktor resiko mortalitas kardiovaskular, dimana peningkatan kadar insulin menyebabkan risiko kardiovaskular semakin tinggi pula. Kadar insulin puasa > 15 mU/mL akan meningkatkan risiko mortalitas koroner sebesar 5 kali lipat. Hiperinsulinemia kini dikenal sebagai faktor aterogenik dan diduga berperan penting dalam timbulnya komplikasi makrovaskular.²ˈ²⁷
Berdasarkan studi epidemiologis, maka DM merupakan suatu faktor risiko koroner. Ateroskierosis koroner ditemukan pada 50-70% penderita DM. Akibat gangguan pada koroner timbul insufisiensi koroner atau angina pektoris (nyeri dada paroksismal serti tertindih benda berat dirasakan didaerah rahang bawah, bahu, lengan hingga pergelangan tangan) yang timbul saat beraktifitas atau emosi
42
dan akan mereda setelah beristirahat atau mendapat nitrat sublingual. Akibat yang paling serius adalah infark miokardium, di mana nyeri menetap dan lebih hebat dan tidak mereda dengan pembenian nitrat. Namun gejala-gejala inii dapat tidak timbul pada penderita DM sehigga perlu perhatian yang lebih teliti. ²ˈ¹⁴
Stroke Aterosklerosis serebri merupakan penyebab mortalitas kedua tersering pada penderita diabetes. Kira-kira sepertiga penderita stroke juga menderita DM. Stroke lebih sering timbul dan dengan prognosis yang lebih serius untuk penderita DM. Akibat berkurangnya aliran atrteri karotis interna dan arteri vertebralis timbul gangguan neurologis akibat iskemia, berupa pusing, sinkop, hemiplegia parsial atau total, afasia sensorik dan motorik. Keadaan pseudo- dementia Penyakit pembuluh darah Proses awal terjadinya kelainan vaskuler adalah adanya aterosklerosis, yang dapat terjadi pada seluruh pembuluh darah. Apabila terjadi pada pembuluh darah koronaria, maka akan meningkatkan risiko terjadi infark miokard, dan pada akhirnya terjadi payah jantung. Kematian dapat terjadi 2-5 kali lebih besar pada DM dibanding pada orang normal. Risiko ini akan meningkat lagi apabila terdapat keadaan keadaan seperti dislipidemia,
43
obesitas, hipertensi atau merokok. Penyakit pembuluh darah pada DM lebih sering dan lebih awal terjadi pada penderita DM dan biasanya mengenai arteri distal di bawah lutut.²⁸
Pada DM, penyakit pembuluh darah perifer biasanya terlambat didiagnosis yaitu bila sudah mencapai fase IV.
Faktor neuropati, makroangiopati dan mikroangiopati yang disertai infeksi merupakan faktor utama terjadinya proses gangrene diabetik. Pada penderita dengan gangrene dapat mengalami amputasi, sepsis, atau sebagai faktor pencetus koma, ataupun kematian. Komplikasi neuropati umumnya berupa polineuropati diabetika, lebih 50 % diderita oleh penderita DM. Manifestasi klinis dapat berupa gangguan sensoris, motorik, dan otonom. Proses kejadian neuropati biasanya progresif dimana terjadi degenerasi serabut- serabut saraf dengan gejala-gejala nyeri atau bahkan baal.
Bagian yang terserang biasanya adalah serabut saraf tungkai atau lengan.²⁸ˈ²⁹
b. Mikroangiopati 1) Retinopati diabetik.
Retinopati diabetik merupakan komplikasi DM yang memicu penyumbatan pada pembuluh darah pada bagian retina
44
mata. Awalnya, retinopati diabetik tidak menunjukkan gejala, tetapi seiring waktu, gejala dapat muncul dan umumnya terjadi pada kedua mata. Gejala retinopati diabetik antara lain penglihatan menurun secara bertahap, tampak bercak hitam pada penglihatan, tampak noda yang melayang pada penglihatan (floaters), penglihatan berbayang, sulit membedakan warna dan nyeri pada mata atau mata merah.
Pengendalian kadar glukosa darah dan tekanan darah yang baik akan menurunkan risiko atau memperlambat progresi terjadinya retinopati. Pemberian terapi aspirin tidak mencegah timbulnya retinopati. komplikasi Retinopati diabetik bila tidak segera diobati, pembuluh darah baru yang tumbuh secara tidak normal di retina dapat menyebabkan gangguan penglihatan yang serius, bahkan kebutaan.
Beberapa komplikasi retinopati diabetik yang mungkin terjadi, antara lain: ³⁰ˈ³¹
Perdarahan vitreus. Kondisi ini terjadi bila darah masuk ke bagian tengah mata, akibat pecahnya pembuluh darah yang baru terbentuk. Apabila darah yang bocor hanya sedikit, pasien hanya akan melihat noda yang melayang (floaters).
Namun bila darah yang bocor cukup banyak, penglihatan pasien akan terhalang sepenuhnya. Walaupun perdarahan
45
vitreus umumnya menghilang dalam hitungan minggu atau bulan, pasien tetap berisiko kehilangan penglihatan secara permanen bila retina telah rusak.
Ablasi retina. Pembuluh darah baru yang muncul akibat retinopati diabetik, dapat merangsang pembentukan jaringan parut pada retina. Jaringan parut ini dapat menarik retina dari posisinya sehingga menyebabkan penglihatan kabur, bahkan memicu kebutaan.
Glaukoma. Bila pembuluh darah baru tumbuh di bagian depan mata, saluran air mata dapat tersumbat. Kondisi tersebut akan memicu glaukoma (peningkatan tekanan di dalam bola mata). Glaukoma dapat merusak saraf dan menyebabkan gangguan penglihatan.
Kebutaan. Apabila tidak segera ditangani, retinopati diabetik, glaukoma, atau kombinasi keduanya, dapat menyebabkan kebutaan.
2) Nefropati diabetik.
Nefropati diabetik adalah komplikasi mikrovaskular yang terjadi pada perjalanan penyakit DM, bermula dari adanya hiperfiltrasi, mikroalbuminuria dan hipertensi serta berkembang menjadi penyakit ginjal diabetes atau Nefropati
46
Diabetik. Nefropati Diabetik dibagi dalam 5 tahapan yaitu tahap 1; hipertrofi dan hiperfiltrasi, tahap 2; adanya perubahan histopatologis berupa penebalan membrane basalis dan peningkatan matriks mesangium, tahap 3; mulai adanya mikroalbuminuria yang nyata dan umumnya sudah mulai terdapat peningkatan tekanan darah, tahap 4; ditandai adanya proteinuria yang persisten, umumnya komplikasi klinis sudah nyata seperti retinopati,neuropati,dislipidemia, tahap 5; dengan adanya penurunan laju filtrasi glomerulus secara kronik progresif.³²
Faktor resiko yang menyebabkan nefropati diabetik pada seorang penderita DM adalah:²ˈ²⁸
1. Hiperglikemia, merupakan faktor utama penyebab terjadinya Hiperfiltrasi pada Glomerulus, cedera ginjal, pelepasan Sitokin dan produk Glikosilasi.
2. Hipertensi sistemik maupun glomerular menyebabkan vasodilatasi arteriol aferen glomerulus dan menambah hiperfiltrasi yang sudah ada.
3. Dislipidemia , terutama peranan kadar LDL dan TG yang tinggi adalah merupakan agen proinflamasi yang berperan pada disfungsi endotel
47
4. Genetik dan ras, faktor penyakit dalam keluarga menunjukan adanya kerentanan terhadap Nefropati Diabetik.
5. Merokok, sudah disadari bahwa resiko perokok terhadap Nefropati Diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok tidak merokok.
Penanganan nefropati diabetik yang baik adalah bermula dari pengendalian faktor resiko yang masih dapat dimodifikasi dengan diet dan perubahan gaya hidup dan aktifitas fisik. Pengendalian kadar glukosa darah, tekanan darah, dislipidemia yang baik pada penderita DM akan menurunkan risiko atau memperlambat progresi terjadinya nefropati. Menurunkan asupan protein sampai di bawah 0,8gram/kgBB/hari tidak direkomendasikan bagi penderita penyakit ginjal diabetik, karena tidak memperbaiki risiko kardiovaskuler dan dapat menurunkan GFR ginjal.²ˈ²⁹
3) Neuropati.
Patogenesis dari neuropati diabetik merupakan hal yang kompleks, dan mekanisme dari penyakit ini masih belum dimengerti sepenuhnya, dan berbagai hipotesis telah
48
diajukan. Hiperglikemia atau kadar glukosa dalam darah yang tinggi diyakini sebagai kondisi yang bertanggung jawab untuk perubahan yang terjadi pada jaringan saraf. Terdapat dua mekanisme utama yang diperkirakan memiliki peran cukup penting dalam terjadinya neuropati diabetik, yaitu gangguan vaskular dan gangguan metabolisme ²³. Pada neuropati perifer, hilangnya sensasi distal merupakan faktor penting yang berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki yang meningkatkan risiko amputasi. Gejala yang sering dirasakan berupa kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, dan terasa lebih sakit di malam hari. Setelah diagnosis DM tipe 2 ditegakkan, pada setiap pasien perlu dilakukan skrinning untuk mendeteksi adanya polineuropati distal yang simetris dengan melakukan pemeriksaan neurologi sederhana (menggunakan monofilamen 10 gram). Pemeriksaan ini kemudian diulang paling sedikit setiap tahun. Pada keadaan polineuropati distal perlu dilakukan perawatan kaki yang memadai untuk menurunkan risiko terjadinya ulkus dan amputasi. Pemberian terapi antidepresan trisiklik, gabapentin atau pregabalin dapat mengurangi rasa sakit.
Semua penderita DM yang disertai neuropati perifer harus diberikan edukasi perawatan kaki untuk mengurangi risiko
49
ulkus kaki. Untuk pelaksanaan penyulit ini seringkali diperlukan kerja sama dengan bidang/disiplin ilmu lain. ²⁴ˈ³⁵
Gambar 9: Patofisiologi Komplikasi Mikro dan
Makrovaskuler Pada DM. ⁹
50 PENCEGAHAN DM
Upaya pencegahan bertujuan untuk memperlambat timbulnya DM, menjaga fungsi sel beta pankreas optimal dalam menghasilkan insulin, mencegah atau memperlambat terjadinya gangguan pada pembuluh darah dan jantung.
Upaya pencegahan terdiri dari pencegahan untuk kelompok beresiko, pencegahan terjadinya komplikasi dan penyulit, pencegahan terjadinya kecacatan pada DM dengan penyulit.²ˈ¹⁴ˈ³⁸
Pencegahan untuk kelompok beresiko.
Kelompok yang berisiko perlu dilakukan upaya pencegahan agar tidak terkena DM. Mereka belum menderita DM akan tetapi berpotensi mengalami intoleransi glukosa dan terkena DM. Upaya pencegahan DM pada kelompok yang berisiko dilakukan dengan mengubah gaya hidup dengan menerapkan pola hidup sehat yang meliputi olah raga, menjaga berat badan ideal, dan pengaturan pola makan sehat. Upaya Pencegahan primer dilakukan dengan tindakan penyuluhan dan pengelolaan yang ditujukan untuk kelompok masyarakat berisiko tinggi DM dan intoleransi glukosa. Berbagai bukti yang kuat menunjukkan bahwa
51
perubahan gaya hidup dapat mencegah DM. Perubahan gaya hidup harus menjadi intervensi awal bagi kelompok risiko tinggi. Perubahan gaya hidup juga dapat sekaligus memperbaiki berbagai faktor risiko DM dan sindroma metabolik lainnya seperti obesitas, hipertensi, dislipidemia, dan hiperglikemia.²ˈ¹⁴
Indikator keberhasilan intervensi gaya hidup adalah penurunan berat badan 0,5-1 kg/minggu atau 5-7%
penurunan berat badan dalam 6 bulan dengan cara mengatur pola makan dan meningkatkan aktifitas fisik. Penelitian Diabetes Prevention Programme (DPP) menunjukkan bahwa intervensi gaya hidup yang intensif dapat menurunkan 58%
insiden DM tipe 2 dalam tiga tahun. Tindak lanjut dari DPP Outcome Study menunjukkan penurunan insiden DM tipe 2 sampai 34% dan 27 % dalam 10 dan 15 tahun.²ˈ³⁸
Perubahan gaya hidup yang dianjurkan untuk individu risiko tinggi DM dan intoleransi glukosa adalah: ²ˈ³⁹
1. Pengaturan pola makan.
Jumlah asupan kalori ditujukan untuk mencapai berat badan ideal. Karbohidrat kompleks merupakan pilihan dan diberikan secara terbagi dan seimbang sehingga tidak menimbulkan puncak (peak) glukosa darah yang tinggi
52
setelah makan. Komposisi diet sehat mengandung sedikit lemak jenuh dan tinggi serat larut.
2. Meningkatkan aktifitas fisik dan latihan fisik.
Latihan fisik yang dianjurkan adalah latihan dikerjakan sedikitnya selama 150 menit/minggu dengan latihan aerobik sedang (mencapai 50-70% denyut jantung maksimal) atau 90 menit/minggu dengan latihan aerobik berat (mencapai denyut jantung > 70% maksimal). Latihan fisik dibagi menjadi 3-4 kali aktivitas/minggu
3. Menghentikan kebiasaan merokok.
Merokok, walaupun tidak secara langsung menimbulkan intoleransi glukosa, dapat memperberat komplikasi kardiovaskular dari intoleransi glukosa dan DM. Oleh karena itu, pasien juga dianjurkan berhenti merokok.
4. Intervensi farmakologis. ²ˈ³⁶ˈ³⁸
Tidak semua individu dengan risiko tinggi dapat menjalankan perubahan gaya hidup dan mencapai target penurunan berat badan seperti yang diharapkan, oleh karena itu dibutuhkan intervensi obat-obatan. Intervensi farmakologis untuk pencegahan DM direkomendasikan sebagai intervensi sekunder yang diberikan setelah atau bersamaan dengan intervensi perubahan gaya hidup.
53
Metformin merupakan obat yang dapat digunakan dalam pencegahan diabetes dengan bukti terkuat dan keamanan jangka panjang terbaik. Metformin dapat dipertimbangkan pemberiannya pada pasien pre-diabetes berusia < 60 tahun dengan obesitas atau wanita dengan riwayat diabetes gestasional. Obat lain yang dapat dipertimbangkan adalah alfa glukosidase inhibitor (Acarbose) yang bekerja dengan cara menghambat kerja enzim alfa glukosidase yang mencerna karbohidrat. Berdasarkan studi STOP-NIDDM dalam tindak lanjut selama 3,3 tahun, acarbose terbukti menurunkan risiko DM tipe 2 sampai 25% dan risiko penyakit kardiovaskular sebesar 49%.
Pencegahan terjadinya komplikasi dan penyulit.
Upaya pencegahan dilakukan terhadap penderita DM agar tidak terjadi komplikasi DM dan menghambat timbulnya penyulit. Tindakan pencegahan ini dilakukan dengan pengendalian kadar glukosa sesuai target terapi serta pengendalian faktor risiko penyulit yang lain dengan pemberian pengobatan yang optimal. Melakukan deteksi dini adanya penyulit merupakan bagian dari pencegahan sekunder. Tindakan ini dilakukan sejak awal pengelolaan
54
penyakit DM. Program penyuluhan memegang peran penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani program pengobatan sehingga mencapai target terapi yang diharapkan. Penyuluhan dilakukan sejak pertemuan pertama dan perlu selalu diulang pada pertemuan berikutnya. ²ˈ¹⁴
Beberapa kegiatan yang direkomendasikan untuk mencapai program pencegahan pada penderita DM yaitu: ²ˈ¹⁴ 1. Diet
Diet yang dianjurkan adalah makanan yang berserat tinggi seperti buah dan sayuran, rendah gula dan banyak minum air putih.
2. Olahraga yang teratur.
Olah raga yang dapat dilakukan adalah:
a) Olahraga intermiten (1-3-1) untuk mengelola kadar glukosa darah dan memperbaiki profil lipid. Perbandingan irama gerak 1-3-1 artinya 1 (anaerob), 3 (aerob), dan 1 (anaerob).
b) Stretching dan loosening untuk kelenturan sendi dan lancarnya aliran darah tepi.
c) Meditasi dan senam pernapasan. Olahraga yang dianjurkan untuk penderita DM adalah olahraga aerobic low impact dan ritmis seperti senam, jogging, berenang dan naik
55
sepeda. Porsi latihan juga harus diperhatikan, latihan yang berlebihan akan merugikan kesehatan, sedangkan Latihan yang terlalu sedikit tidak begitu bermanfaat. Penentuan porsi latihan tersebut harus memperhatikan intensitas latihan, lama latihan dan frekuensi latihan.
Pencegahan terjadinya kecacatan pada DM dengan penyulit Upaya pencegahan ini ditujukan pada kelompok penderita DM yang telah mengalami penyulit sehingga mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut dan meningkatkan kualitas hidup. Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin, sebelum kecacatan menetap. Pada upaya pencegahan ini tetap dilakukan edukasi pada pasien dan keluarga tentang termasuk upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk mencapai kualitas hidup yang optimal.
Upaya pencegahan ini membutuhkan unit pelayanan kesehatan komprehensif dan terintegrasi antar disiplin yang terkait, terutama di rumah sakit rujukan. Dibutuhkan kerjasama yang baik antara para ahli di berbagai disiplin (jantung, ginjal, mata, saraf, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi, rehabilitasi medis, gizi, pediatris, dan lain-lain)
56
dalam menunjang keberhasilan pencegahan terjadinya kecacatan dan meningkatkan kualitas hidup.²ˈ¹⁴
Gambar 10. Skema Upaya Pencegahan DM ²ˈ¹⁴
PENGENDALIAN DM
Tujuan umum penatalaksanaan adalah meningkatkan kualitas hidup penderita DM. Tujuan penatalaksanaan dibagi menjadi: 1) tujuan jangka pendek yaitu menghilangkan
Upaya Pencegahan
DM
Pencegahan Kelompok Beresiko DM
-Menjaga pola hidup sehat -Menjaga berat badan normal
Pencegahan Kompllikasi &
Penyulit pada DM
-Pengendalian glukosa darah dan faktor resiko dengan pengobatan -Deteksi dini adanya penyulit
Pencegahan Kecacatan pada DM
dengan Penyulit
-Upaya rehabilitasi dini
-Edukasi tentang rehabilitasi pada pasien dan keluarga
57
keluhan DM, memperbaiki kualitas hidup, dan mengurangi risiko komplikasi akut. 2) tujuan jangka panjang mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangiopati dan makroangiopati. 3) tujuan akhir yaitu turunnya morbiditas dan mortalitas DM. Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara komprehensif.²ˈ³⁸ˈ⁴⁰
Penatalaksanaan DM diawali dengan menerapkan pola hidup sehat dengan pengaturan diet dan aktivitas fisik, bersamaan dengan intervensi farmakologis dengan obat anti hiperglikemia secara oral dan/atau suntikan. Obat anti hiperglikemia oral dapat diberikan sebagai terapi tunggal atau kombinasi. Pada keadaan emergensi dengan dekompensasi metabolik berat, misalnya: ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, atau adanya ketonuria, harus segera dirujuk ke pelayanan kesehatan yang lengkap terkait penanganan emergensi ini. Edukasi tentang pemantauan mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien. Edukasi tentang pemantauan mandiri tersebut dapat dilakukan setelah mendapat pelatihan khusus.²ˈ⁴⁰
58 Sasaran Pengendalian DM
Kriteria pengendalian didasarkan pada hasil pemeriksaan kadar glukosa, kadar HbA1C, dan profil lipid. Definisi DM yang terkendali baik adalah apabila kadar glukosa darah, kadar lipid, dan HbA1c mencapai kadar yang diharapkan, serta status gizi maupun tekanan darah sesuai target yang ditentukan.
Tabel 3. Sasaran Pengendalian DM²ˈ³⁸
Parameter Sasaran
IMT (kg/m2 ) 18,5 - < 23 Tekanan darah sistolik
(mmHg)
< 140 Tekanan darah diastolik
(mmHg)
<90 Glukosa darah preprandial
kapiler (mg/dl)
80-130 Glukosa darah 1-2 jam PP
kapiler (mg/dl)
<180
HbA1c (%) < 7(atau individual) Kolesterol LDL (mg/dl) <100 (<70 bisa risiko
gangguan
kardiovaskuler sangat tinggi
59
Kolesterol HDL (mg/dl) Laki-laki >40 Perempuan
>50 Trigliserida (mg/dl) <150 Keterangan: PP = Post prandial
Upaya Pengendalian DM
Untuk mencapai sasaran di atas dapat dilakukan melalui upaya pengendalian DM secara komprehensif seperti pada gambar di bawah ini:
Gambar 11. Skema Pengendalian DM ²ˈ³⁹
60 1. Edukasi
Edukasi kesehatan kepada pasien DM merupakan komponen yang penting, pasien memiliki peran yang penting dalam manajemen diri selain didukung oleh tim kesehatan, keluarga, maupun orang-orang di sekitarnya. ADA telah mencatat perubahan perilaku yang diharapkan dari adanya pendidikan kesehatan (Self-Management Education Programs), yaitu: tingkat pengetahuan, sikap dan keyakinan, status psikologis, kondisi fisik, serta pola hidup yang sehat.
²ˈ³⁸
Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan sebagai bagian dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari pengelolaan DM secara holistik. Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awal dan materi edukasi tingkat lanjutan. Materi edukasi pada tingkat awal dilaksanakan di Pelayanan Kesehatan Primer yang meliputi: materi tentang perjalanan penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan, penyulit DM dan risikonya, Intervensi non-farmakologis dan farmakologis serta target pengobatan, interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat antihiperglikemia oral atau insulin
61
serta obat-obatan lain, cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia), mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia, pentingnya latihan fisiik yang teratur, pentingnya perawatan kaki, cara mempergunakan fasilitas perawatan Kesehatan.²ˈ³⁸
Materi edukasi pada tingkat lanjut dilaksanakan di pelayanan kesehatan sekunder dan/atau tersier, yang meliputi: mengenal dan mencegah penyulit akut DM, pengetahuan mengenai penyulit menahun DM, penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain, rencana untuk kegiatan khusus (contoh: olahraga prestasi), kondisi khusus yang dihadapi (contoh: hamil, puasa, hari-hari sakit), hasil penelitian dan pengetahuan masa kini dan teknologi mutakhir tentang DM, pemeliharaan atau perawatan kaki. ²ˈ³⁹
Perilaku hidup sehat penderita DM yang harus dibangun adalah:
1) Mengikuti pola makan sehat.
2) Meningkatkan aktivitas dan latihan fisik yang teratur.
