BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
3) Pemeriksaan Penunjang
b. Diagnosa Keperawatan
Tabel 4.5
Daftar Diagnosa Keperawatan Klien Anak dengan Bronkopneumonia
No
Anak 1 Anak 2
Tanggal
ditemukan Diagnosa Kep Tanggal
ditemukan Diagnosa Kep 1 12/ 04 /2019 (D.0001) Bersihan
jalan nafas tidak efektif b.d
peningkatan produksi sputum
DS :
• Ibu klien mengatakan anaknya
mengalami sesak nafas
• Ibu mengatakan anaknya masih batuk
• Ibu mengatakan An. R batuk tapi tidak bisa mengeluarkan dahaknya DO :
• Suara nafas ronkhi pada paru kiri
• Pernafasan cepat dan dangkal
• Anak tidak mampu mengeluarkan dahaknya secara mandiri
• Frekuensi nafas 35x/menit
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas DS : -
DO :
• Klien tampak gelisah
• RR 50 x/menit
• Suara nafas ronkhi basah
• Batuk produktif, reflex batuk kurang
• Terpasang O2
simple mask 4 liter
• Terdapat retraksi dinding dada
• Foto thoraks hasil bronkopneumonia
2 12/04/2019 (D.0003) Gangguan pertukaran gas b.d membrane alveolus kapiler
DS :
• Ibu mengatakan An. R mengalami sesak
nafas DO :
• Terdengar bunyi ronkhi pada paru kiri
• Pola nafas cepat dan dangkal
• Kesadaran composmentis (E4V5M6)
• Warna kulit kemerahan
Peningkatan suhu tubuh b.d proses penyakit (infeksi)
DS : - DO :
• Klien tampak lemah
• Suhu 38,30C
• Klien teraba panas
• Mukosa bibir kering
• Leukosit 14.500/ul
• Terpasang IVFD
• Terpasang selang NGT
3 12/04/2019 (D.0005) Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan DS:
• Ibu mengatakan pasien kesulitan bernafas
• Ibu mengatakan saat posisi tidur telentang anak semakin merasa sesak nafas DO:
• Terdapat otot bantu pernafasan dada
• Pola nafas cepat dan dangkal
• TTV :
RR : 35x/menit N: 105x/menit T: 37,80C
Ansietas b.d kurang terpapar informasi DS:
• Ibu klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang di derita anaknya dan merasa khawatir dengan keadaan anaknya saat ini DO:
• Keluarga terlihat gelisah
• Ibu sering bertanya
• Klien dirawat selama 2 hari
4 12/04/2019 (D.0130) Hipertermia b.d Proses inflamasi DS :
• Ibu mengatakan badan An. R teraba hangat sejak malam
• Ibu mengatakan An. R demam DO :
• T : 37,80C
• Badan teraba hangat 5 12/ 04/2019 (D.0032) Resiko
Defisit Nutrisi d.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
DS :
• Ibu pasien mengatakan An.
R nafsu makannya menurun
• Ibu pasien mengatakan An.
R hanya makan lauk (ikan) tapi tidak mau menghabiskan nasinya.
DO :
• A : BB = 11kg, TB=
70,7cm, LILA=
15,7cm
• B : terjadi peningkatan jumlah leukosit dan trombosit
• C :
- Tidak ada penurunan berat badan - Tidak ada
tandatanda dehidrasi - Rambut
hitam mengkilat
• D : MLTKTP
6 12/ 04 /2019 (D.0143) Resiko jatuh d.d anak usia 2 tahun atau kurang DS : -
DO :
• Usia anak <
2tahun
• Jenis kelamin laki-laki
• Anak ditempatkan ditempat tidur orang dewasa
• Pagar tempat tidur tidak terpasang
• Jumlah skor penilaian humpty dumpty 13 (resiko tinggi)
7 12/04/2019 (D.0142) Risiko infeksi d.d efek prosedur invasive DS : -
DO :
• Anak terpasang IVFD ditangan sebelah kiri
• Balutan infus tampak bersih namun sudah longgar
• Tidak ada tanda- tanda infeksi
• Terjadi peningkatan jumlah leukosit
Sumber: Chairunisa (2019) & Ariska (2018)
Berdasarkan tabel diatas maka pada klien 1 ditegakkan 7 diagnosa sedangkan klien 2 ditegakkan 3 diagnosa. Adapun diagnosa yang ditegakkan sama pada klien 1 dan 2 yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif dan hipertermia. Sedangkan diagnosa yang berbeda yaitu gangguan pertukaran gas, pola nafas tidak efektif, ansietas, resiko defisit nutrisi, resiko jatuh, dan resiko infeksi.
c. Intervensi Keperawatan
Tabel 4.6
Intervensi Keperawatan Klien Anak dengan Bronkopneumonia
No. Tanggal
Ditemukan Diagnosa Kep. Tujuan Dan Hasil Intervensi Kep.
Klien 1
1 12/04/2019 (D.0001) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan jalan nafas pasien paten dengan kriteria hasil:
1. Suara nafas bersih, tidak ada dypsnoe,
1.1 Monitor status oksigen pasien 1.2 Monitor status
respirasi (frekuensi,irama nafas)
1.3 Auskultasi suara nafas catat jika ada suara nafas tambahan 1.4 Atur poisi pasien
untuk
dan tanda tanda sianosis 2. Jalan nafas
bersih, pasien tidak merasa tercekik 3. Irama nafas
teratur, frekuensi nafas dalam rentang normal (20- 30x/menit)
memaksimalkan ventilasi 1.5 Lakukan
fisioterapi dada jika perlu 1.6 Ajarkan teknik
batuk efektif untuk mengeluarkan secret 1.7 Kolaborasi
pemberian O2 1.8 Kolaborasi
pemberian terapi nebulizer 1.9 Kolaborasi
pemberian antibiotik
2 12/04/2019 (D.0003) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus-kapiler
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan masalah gangguan pertukaran gas teratasi dengan kriteria hasil :
1. Suara nafas bersih, tidak ada dypneu 2. Mampu
bernafas dengan mudah 3. Tanda-tanda
vital dalam batas normal
2.1 Observasi Tanda tanda vital anak (nadi, repirasi, suhu)
2.2 Kaji frekuensi, Kedalaman dan kemudahan pernafasan 2.3 Observasi warna
kulit, membran mukosa dan kuku anak apakah terdapat sianosis 2.4 Mempertahankan istirahat dan tidur pada anak 2.5 Kolaborasi
pemberian oksigen
3 12/ 04 /2019 (D.0005) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan masalah pola nafas teratasi dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada sesak nafas 2. Mampu
bernafas dengan mudah 3. Menunjukkan
jalan nafas yang paten (pasien tidak merasa tercekik, frekuensi nafas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3.1 Observasi tanda tanda vital anak (nadi, repirasi, suhu
3.2 Kaji frekuensi pernapasan 3.3 Memberikan
posisi semi fowler 3.4 Kolaborasi
pemberian Oksigen
4 12/ 04 /2019 (D.0130) Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan Suhu tubuh
kembali normal dengan kriteria hasil :
1. Suhu tubuh anak dalam rentang normal 2. Tidak ada
perubahan warna kulit 3. Tidak terjadi
kejang
4.1 Monitor suhu tubuh sesering mungkin 4.2 Monitor warna
kulit, nadi dan RR 4.3 Berikan kompres
pada lipat paha dan aksila 4.4 Selimuti pasien
untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 4.5 Klaborasi
pemberian obat antipiretik untuk menurunkan panas
5 12/ 04 /2019 (D.0032) Risiko defisit nutrisi d.d faktor psikologis
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien dapat terhindar dari resiko defisit nutrisi dengan kriteria hasil:
1. Mampu mengidentifika si kebutuhan nutrisi 2. Nafsu makan
anak meningkat 3. Tidak terjadi
penurunan berat badan
5.1 Kaji status nutrisi anak
5.2 Kaji adanya alergi makanan atau minuman 5.3 Ukur
tinggi/panjang badan dan berat badan anak 5.4 Monitor turgor
kulit
5.5 Monitor muntah pada anak 5.6 Monitor
pertumbuhan dan perkembangan anak
5.7 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit 6 12/ 04 /2019 (D.0143) Risiko
jatuh d.d anak usia 2 tahun atau kurang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan tidak ada kejadian jatuh dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada kejadian jatuh 2. Perilaku
pencegah jatuh : tindakan orang tua atau pemberi asuhan untuk meminimalkan factor resiko yang memicu jatuh
6.1 Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
mempengaruhi risiko jatuh 6.2 Mengidentifikasi
karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk jatuh
6.3 Memasang pagar pengaman tempat tidur
6.4 Merendahkan tempat tidur 6.5 Jelaskan kepada
keluarga pasien tentang factor risiko yang memicu jatuh
7 12/ 04 /2019 (D.0142) Risiko infeksi d.d efek prosedur invasive
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah infeksi teratasi dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada tanda tanda infeksi muncul 2. Jumlah leukosit dalam batas normal 3. Menunjukkan
perilaku hidup sehat 4. Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
7.1 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 7.2 Batasi pengunjung
bila perlu 7.3 Monitor tanda
gejala infeksi sistemik dan local 7.4 Lakukan
perawatan infus 7.5 Mengajarkan
keluarga tentang tanda gejala infeksi 7.6 Ajarkan cara
menghindari infeksi 7.7 Kolaborasi
pemberian antibiotic
Klien 2
1 Bersihan jalan
nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan jalan nafas efektif dengan Kriteria hasil:
1. Klien tampak tenang 2. RR dalam
batas normal 30-45 x/menit) 3. Suara nafas
vesikuler
1.1 Kaji bersihan jalan nafas, kedalaman, frekuensi nafas 1.2 Pantau tanda-
tanda sianosis 1.3 Pantau reflek
batuk
1.4 Auskultasi bunyi nafas
1.5 Ukur tanda-tanda vital
1.6 Kolaborasi dalam pemberian oksigen 1.7 Kolaborasi
pemberian fisioterapi dada 1.8 Kolaborasi dalam
pemberian inhalasi nebulizer
2 Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit (infeksi)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan suhu tubuh dalam batas normal (36,5 oC- 37 OC) dengan Kriteria hasil :
1. Klien tampak bugar
2. Suhu tubuh 36,50C-37,50C 3. Leukosit dalam
batas normal 4.800-10.800 u 4. Infus tidak
flebitis
2.1 Pantau tanda-tanda infeksi
2.2 Ukur suhu tubuh 2.3 Anjurkan ibu cuci
tangan 6 langkah sebelum dan sesudah
memberikan ASI 2.4 Lakukan
perawatan Iv Line 2.5 Berikan kompres
hangat 2.6 Anjurkan ibu
untuk memakaikan pakaian yang tipis 2.7 Pertahankan suhu
lingkungan tetap sejuk
2.8 Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
3 Ansietas
berhubungan dengan kurang terpapar informasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan cemas berkurang dengan Kriteria hasil : 1. Keluarga
tampak tenang 2. Ibu mengerti
tentang penyakit anaknya
3.1 Kaji tingkat kecemasan 3.2 Berikan
pendidikan kesehatan tentang penyakit
bronkopneumonia 3.3 Memberikan
support dan dukungan kepada keluarga
3.4 Anjurkan keluarga untuk berobat atau kontrol kesehatan secara rutin di pelayanan
kesehatan terdekat
Sumber: Chairunisa (2019) & Ariska (2018)
Tabel diatas menjelaskan mengenai intervensi yang akan diberikan pada klien 1 dan klien 2 selama masa perawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditegakkan. Perencanaan pada kedua klien
sudah menggunakan buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang meliputi observasi, teraupetik, edukasi dan kolaborasi.
d. Implementasi Keperawatan
Tabel 4.7
Implementasi Keperawatan Klien Anak dengan Bronkopneumonia
No Tanggal/
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan Paraf Klien 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12/4/2019 08:03
12/4/2019 08:05
12/4/2019 08:07
12/4/2019 08:10 12/4/2019 08.10 12/4/2019 08:12
12/4/2019 08:15 12/4/2019 08:17 12/4/2019 09:00 12/4/2019 09:02
7.1 Mencuci tangan sebelum kontak dengan anak
1.2 Menghitung frekuensi nafas dan
memperhatikan irama nafas An.R
2.2 Melihat kedalaman dan kemudahan pasien dalam bernafas 1.3 Mendengarkan suara
nafas
4.1 Mengukur suhu tubuh pasien
4.2 Memantau warna kulit dan menghitung nadi
1.1 Melihat status oksigen pasien
3.4 Memasang oksigen kepada pasien 2.3 Melihat mukosa bibir
dan kuku pasien 6.2 Melihat lingkungan
yang dapat
meningkatkan risiko jatuh
- Mencuci tangan 6 langkah
- Tangan tampak bersih - RR : 35x/menit
- Irama nafas tidak teratur
- Pasien terlihat sesak - Pernafasan cepat dan
dangkal
- Suara nafas ronkhi pada paru kiri
- T : 37,80C
- Tidak ada kebiruan ataupun tanda-tanda sianosis, akral teraba hangat, N: 97x/menit - SpO2: 97%
- Terpasang nasal kanul 1 lpm
- Mukosa bibir lembab, kuku tidak ada kebiruan - Side rail tidak terpasang - Anak ditempatkan
ditempat tidur orang dewasa
- Posisi tempat tidur terlalu tinggi
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
12/4/2019 09:05
12/4/2019 09:10
12/4/2019 11:40
12/4/2019 11:55
12/4/2019 12:00 12/4/2019 12:02
12/4/2019 12:04
12/4/2019 12:06
12/4/2019 12:08 12/4/2019 12:10
12/4/2019 12:12
6.1 Mengkaji perilaku anak yang dapat memicu Risiko jatuh 1.9 Menginjeksikan
cefotaxime 300mg IV
3.3 Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan Ventilasi
1.8 Memberikan terapi nebulizer (ventolin)
4.3 Memberikan kompres pada An.R
6.5 Menjelaskan kepada orang tua An.R tentang faktor yang memicu jatuh
6.3 Memasang side rail tempat tidur
5.2 Menilai adanya alergi terhadap makanan atau minuman
5.1 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapat nutrisi yang dibutuhkan
3.3 Mengukur BB, TB, LILA
4.4 Merendahkan posisi tempat tidur
7.3 Melihat tanda-tanda infeksi pada tangan pasien yang terpasang infus
- Skor humpty dumpty : 13 - Anak masih aktif
bergerak
- Obat telah diinjeksikan dan tidak ada respon negative
- Menganjurkan ibu untuk memangku anaknya dan mengatur posisi anak menjadi semo fowler, anak terlihat tenang - Anak menangis selama
diuap, setelah diuap ibu mengatakan anaknya lebih nyaman bernafas dan tidak gelisah - Kompres telah diberikan
- Orang tua mengatakan mengerti tentang faktor resiko yang memicu jatuh dan dapat mengulangi kembali apa yang telah dijelaskan perawat - Side rail terpasang, anak
lebih aman
- Ibu mengatakan An. R tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun minuman - Ibu mengatakan kadang
membelikan makanan diluar
- Ibu mengatakan hari ini An. R masih mau tidak makan nasi
- BB : 11 kg, TB : 70,7 cm, LILA : 15,7 cm
- Tempat tidur telah direndahkan posisinya, tidak ada kejadian jatuh - Tidak ada tanda-tanda
infeksi yang muncul
22
23
12/4/2019 12:14
12/4/2019 12:19
7.5 Mengajarkan kepada orang tua pasien tentang tanda dan gejala infeksi 7.6 Mengajarkan cara
menghindari infeksi
- Orangtua mampu menyebutkan secara umum tanda dan gejala infeksi
- Orangtua mengatakan paham tentang cara menghindari infeksi 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13/4/2019 08:05
13/4/2019 08:06 13/4/2019 08:09
13/4/2019 08:10
13/4/2019 08:12
13/4/2019 08:15
13/4/2019 08:20
13/4/2019 08:25
13/4/2019 08:55
13/4/2019 08:57
13/4/2019 09:05
7.1 Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien 7.4 Melakukan perawatan
infus
7.3 Melihat apakah ada tanda-tanda infeksi yang muncul pada tangan pasien 7.2 Memberitahu orang
tua untuk membatasi jumlah pengunjung 1.3 Mendengarkan suara
nafas
3.4 Menghitung frekuensi nafas dan melihat irama nafas
2.1 Mengukur suhu tubuh dan menghitung RR dan nadi anak 1.1 Mengukur status
oksigen An.R 6.1 Mengkaji perilaku
An.R yang mungkin mempengaruhi resiko jatuh
6.2 Mengkaji factor lingkungan yang memicu jatuh
6.3 Memasang side rail dan mengingatkan orang tua pasien
- Tangan tampak bersih
- Plaster telah diganti, balutan tampak bersih - Tidak ada tanda atau
gejala infeksi yang muncul
- Orang tua mengatakan akan melakukan saran dari perawat
- Terdengar suara nafas tambahan ronkhi pada paru bagian kiri - RR : 36x/menit irama
nafas cepat dan dangkal pola nafas tidak teratur - T = 36,60C, N =
102x/menit, RR = 36x/menit - SpO2 = 98%
- Anak sedang rewel dan aktif bergerak
- Side rail tidak terpasang - Ibu mengatakan lupa
memasang pagar pengaman
- Pagar tempat tidur telah dipasang
- Ibu mengatakan lain kali akan memastikan
12
13
14
15
16
13/4/2019 09:08
13/4/2019 09:22
13/4/2019 14:30
13/4/2019 14:35
13/4/2019 14:38
1.9 Menginjeksikan antibiotik cefotaxime 300mg IV
2.5 Memberikan paracetomol 100mg IV
3.3 Mengubah posisi pasien
1.8 Memberikan terapi nebulizer ventolin
1.5 Melakukan fisioterapi dada
pagar tempat tidur terpasang
- Obat telah dimasukkan dan tidak ada respon negative
- Obat telah diberikan dan tidak ada respon negative
- Mengubah posisi pasien menjadi semi fowler dan pasien terlihat tenang
- An.R menangis dan berusaha membuka masker nebunya - Fisioterapi dada telah
diberikan ibu
mengatakan ada sedikit dahak yang keluar 1
2
3
4
5
6
14/04/2019 08:45 14/04/2019 08:47
14/04/2019 08:47
14/04/2019 08:50
14/04/2019 08:55
14/04/2019 09:00
1.4 Mendengarkan suara nafas
3.5 Menghitung frekuensi nafas dan melihat irama nafas 1.1 Mengukur status
oksigen An.R
3.1 Mengukur tanda-tanda vital
6.1 Mengkaji perilaku An.
R yang mungkin mempengaruhi resiko jatuh
6.2 Mengkaji factor lingkungan yang memicu jatuh
- Suara nafas bersih
- RR : 26x/menit irama nafas teratur
- SpO2 = 99%
- An.R tidak terpasang oksigen lagi
- Ibu mengatakan anaknya sudah tidak sesak - RR : 26x/menit - T : 36,30C - N : 97x/menit - Anak sedang aktif
bergerak
- Side terpasang - Posisi tempat tidur
rendah
- Ibu mengatakan akan memastikan pagar tempat tidur selalu terpasang
7
8
9
14/04/2019 09:03
14/04/2019 09:05
14/04/2019 09:10
1.9 Menginjeksikan antibiotik cefotaxime 300mg IV
1.4 Mengubah posisi pasien
1.8 Memberikan terapi nebulizer ventolin
- Obat telah dimasukkan dan tidak ada respon negative
- Mengubah posisi pasien menjadi semi fowler dan pasien terlihat tenang - An. R menangis dan
berusaha membuka masker nebunya 1
2
3
4
5
6
7
8
15/04/2019 08:45 15/04/2019 08:47 15/04/2019 08:47 15/04/2019 08:50
15/04/2019 08:55
15/04/2019 09:00
15/04/2019 09:03
15/04/2019 09:05
7.1 Mencuci tangan sebelum tindakan 5.6 Mengakaji
perkembangan anak 7.3 Melihat tanda dan
gejala infeksi 6.1 Mengkaji perilaku
An.R yang mungkin mempengaruhi resiko jatuh
6.2 Mengkaji factor lingkungan yang memicu jatuh
7.7 Menginjeksikan antibiotik cefotaxime 300mg IV
5.7 Menanyakan kepada ibu apakah pasien muntah hari ini 5.3 Mengukur BB, TB,
LILA
- Tangan tampak bersih
- Anak berkembang sesuai dengan usianya
- Tidak ada tanda gejala infeksi yang muncul - Anak sedang aktif
bergerak
- Side terpasang - Posisi tempat tidur
rendah
- Ibu mengatakan akan memastikan pagar tempat tidur selalu terpasang
- Obat telah dimasukkan dan tidak ada respon negative
- Ibu mengatakan anak tidak ada muntah hari ini
- BB : 11 kg, TB : 70,7 cm , LILA : 15,7 cm Klien 2
1
2
25/10/2017 09:00
25/10/2017 09:15
1.1 Mengkaji bersihan jalan nafas, kedalaman, dan frekuensi nafas 1.2 Memantau tanda-tanda
sianosis
- Klien gelisah - Batuk produktif
- Terdapat retraksi dinding dada
- CRT <3 detik - Bibir tampak sianosis
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
25/10/2017 09:30 25/10/2017 09.45 25/10/2017 10:10 25/10/2017 10:25 25/10/2017 10:45
25/10/2017 10:55
25/10/2017 11:10
25/10/2017 11:25 25/10/2017 11:40
25/10/2017 12:05 25/10/2017 12:10 25/10/2017 12:20
25/10/2017 12:35 25/10/2017 13:00 25/10/2017 13:10
25/10/2017 13:20
1.3 Memantau reflek batuk
1.4 Mengauskultasi bunyi nafas
1.5 Mengukur TTV
1.6 Memberikan oksigen.
1.7 Kolaborasi pemberian fisioterapi dada
1.8 Kolaborasi dalam pemberian ihalasi nebulizer
2.1 Memantau tanda-tanda infeksi
2.2 Mengukur suhu tubuh
2.3 Mengajarkan ibu cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah memberikan ASI 2.4 Melakukan perawatan
Iv Line
2.5 Memberikan kompres hangat
2.6 Menganjurkan ibu untuk memakaikan pakaian yang tipis 2.7 Mempertahankan suhu
lingkungan tetap sejuk 2.8 Memberikan
antipiretik
3.1 Mengkaji tingkat kecemasan 3.2 Memberikan
pendidikan kesehatan tentang
bronkopneumonia
- Reflek batuk berkurang
- Suara nafas ronkhi basah +/+
- RR: 50 x/menit, N: 160 x/menit, T: 38,30C, - Simple mask 4 liter/menit
terpasang
- Fisioterapi dada telah dilakukan dengan menepuk punggung klien - Ventolin 1 ampul/8jam
telah diberikan
- Tidak ada tanda-tanda infkesi, NGT, IVFD dalam keadaan baik - T: 38,30C
- Ibu melakukan cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah memberikan ASI
- IVFD dan NGT dalam kondisi baik
- Kompres hangat telah diberikan
- Klien terlihat tidak memakai pakaian tebal
- Suhu lingkungan baik (tidak panas, tidak dingin) - PCT injeksi 4 mg/6 jam
telah diberikan
- Ibu klien cemas anaknya sesak terus
- Ibu klien mengerti dan memahami apa itu bronkopneumonia
19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
25/10/2017 13:35
26/10/2017 09:00
26/10/2017 09:15
26/10/2017 09:30 26/10/2017 09:45 26/10/2017 09:55 26/10/2017 10:00 26/10/2017 10:25
26/10/2017 10:45
26/10/2017 11:10 26/10/2017 11:25
26/10/2017 11:40
26/10/2017 12:10 26/10/2017 12:25
3.3 Memberikan support dan dukungan kepada keluarga
1.1 Mengkaji bersihan jalan nafas, kedalaman, dan frekuensi nafas 1.2 Memantau tanda-tanda
sianosis
1.3 Memantau reflek batuk
1.4 Mengauskultasi bunyi nafas
1.5 Mengukur TTV 1.6 Memberikan oksigen.
1.7 Kolaborasi pemberian fisioterapi dada
1.8 Kolaborasi dalam pemberian ihalasi nebulizer
2.2 Mengukur suhu tubuh
2.3 Mengajarkan ibu cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah memberikan ASI 2.4 Melakukan perawatan
Iv Line
2.5 Memberikan kompres hangat
2.8 Memberikan antipiretik
- Keluarga tampak tenang
- Nafas masih terlihat sesak - Terdapat retraksi dinding
dada
- Batuk produktif - Bibir tampak pucat - CRT <3 detik
- Reflek batuk berkurang
- Suara nafas ronchi basah +/-
- RR: 44 x/menit, N: 152 x/menit, T: 370C - Klien terpasang nasal
kanul 1 liter/menit - Fisioterapi dada telah
diberikan dengan menepuk punggung klien - Ventolin 1 ampul/8 jam
telah diberikan
- T: 370C
- Ibu melakukan cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah memberikan ASI
- IVFD D5 6 tetes/menit (micro) diberikan - Cairan infus telah masuk
melalui iv
- Kompres hangat telah diberikan
- PCT injeksi 4 mg/6 jam telah diberikan
1
2
3
4
5
6
7
27/10/2017 09:00
27/10/2017 09:15 27/10/2017 09:30 27/10/2017 09:45 27/10/2017 09:55 27/10/2017 10:10
27/10/2017 10:25
1.2 Mengkaji bersihan jalan nafas, kedalaman, dan frekuensi nafas
1.3 Memantau reflek batuk
1.5 Mengauskultasi bunyi nafas
1.5 Mengukur TTV 1.6 Memberikan oksigen.
1.8 Kolaborasi dalam pemberian ihalasi nebulizer
2.1 Mengukur suhu tubuh
- Nafas klien terlihat tenang
- Tidak terdapat retraksi dinding dada
- Batuk produktif berkurang
- Adanya reflek batuk
- Suara nafas vesikuler
- RR: 40 x/menit, N: 156 x/menit, T: 370C - Nasal kanul 1 liter/menit
terpasang
- Ventolin 1 ampul/8 jam telah diberikan.
- T: 370C
Sumber: Chairunisa (2019) & Ariska (2018)
Berdasarkan tabel diatas bahwa implementasi yang dilakukan berdasarkan dari rencana atau intervensi yang telah dibuat. Implementasi pada klien 1 dilakukan selama 4 hari dirumah sakit pada tanggal 12 April- 15 April 2019 sedangkan pada klien 2 dilakukan selama 3 hari di rumah sakit mulai dari tanggal 25 Oktober-27 Oktober 2017
e. Evaluasi Keperawatan
Tabel 4.8
Evaluasi Keperawatan Klien Anak dengan Bronkopneumonia
Hari/
Jam
Diagnosa
Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Klien 1 Hari ke 1 15:00
Dx 1 Bersihan jalan
nafas tidak efektif
S : - Ibu mengatakan An. R masih sulit bernafas
- Ibu mengatakan An. R masih batuk berdahak
- Ibu mengatakan anak tidak bisa mengeluarkan dahaknya
O : - Auskultasi bunyi nafas ronki pada paru kiri
- RR : 35x/menit - SpO2 : 98%
- Ada otot bantu pernafasan dada A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1.1 Monitor status oksigenasi pasien 1.2 Monitor status respirasi
(irama,frekuensi)
1.3 Auskultasi suara nafas catat jika ada suara nafas tambahan
1.4 Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
1.5 Lakukan fisioterapi dada jika perlu 1.7 Kolaborasi pemberian O2
1.8 Kolaborasi pemberian terapi nebulizer 1.9 Kolaborasi pemberian antibiotic
15.10 Dx 2 Gangguan Pertukaran Gas
S : - Ibu mengatakan anak masih kesulitan bernafas
O : - Terdengar bunyi ronkhi pada paru kiri - Pola nafas cepat dan dangkal
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
2.1 Observasi tanda-tanda vital anak 2.2 Kaji frekuensi, kedalaman dan
kemudahan anak dalam bernafas 2.3 Observasi warna kulit, membrane
mukosa, dan kuku anak apakah ada sianosis
2.4 Mempertahankan istirahat dan tidur anak
2.5 Kolaborasi pemberian oksigen
15.15 Dx 3 Pola nafas tidak efektif
S : - Ibu mengatakan anak masih sulit bernafas - Ibu mengatakan saat posisi tidur
terlentang anak semakin merasa sesak nafas
O : - Terdapat otot bantu pernafasan dada - Pola nafas cepat dan dangkal
- TTV : RR: 36x/menit, N: 102x/menit, T: 37,80C
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
3.1 Observasi tanda-tanda vital anak 3.2 Kaji frekuensi pernafasan 3.3 Memberikan posisi semi fowler 3.4 Kolaborasi pemberian oksigen
15.20 Dx 4 Hipertermia
S : - Ibu mengatakan badan anak panas - Ibu mengatakan anak rewel dan demam O : - Saat diraba badan anak teraba panas
- T: 37,80C N: 102x/menit - Anak rewel
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
4.1 Monitor suhu tubuh
4.2 Monitor warna kulit, nadi dan RR 4.3 Berikan kompres pada lipatan paha dan
axilla
4.4 Selimuti klien untuk mencegah hilangnya kehangatan
4.5 Kolaborasi pemberian obat antipiretik untuk menurunkan panas
15.25 Dx 5 Resiko defisit
nutrisi
S : - Ibu mengatakan An. R nafsu makannya menurun
- Ibu mengatakan An. R hanya makan lauk (ikan) tapi tidak mau menghabiskan nasinya
O : - A: BB: 11 kg, TB: 70,7 cm, LILA: 15,7 cm
- B: terjadi peningkatan jumlah leukosit dan trombosit
- C:
- Tidak ada penurunan berat badan - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi - Rambut hitam mengkilap - D: MLTKTP
A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan Intervensi
5.1 Kaji status nutrisi anak
5.2 Kaji adanya alergi makanan atau minuman
5.3 Ukur tinggi/panjang badan dan berat badan anak
5.4 Monitor turgor kulit 5.5 Monitor muntah pada anak 5.6 Monitorpertumbuhan dan
perkembangan anak
5.7 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit
15.30 Dx 6 Resiko jatuh
S : -
O : - Tidak ada kejadian jatuh - Side rail telah terpasang
- Skor humpty dumpty 13 (resiko tinggi) - Tempat tidur dalam posisi yang tidak
terlalu tinggi A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan Intervensi
6.1 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh 6.2 Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
6.3 Memasang pagar pengaman tempat tidur
6.4 Merendahkan posisi tempat tidur 15.35 Dx 7
Resiko infeksi S : -
O : - Terpasang IVFD ditangan sebelah kiri - Balutan baru diganti
- Balutan tampak bersih
- Tidak ada kemerahan, atau pun bengkak pada daerah tangan yang diinfus A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan Intervensi
7.1 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
7.2 Batasi pengunjung bila perlu 7.3 Monitor tanda dan gejala sistematik
dan lokal
7.4 Lakukan perawatan infus 7.7 Kolaborasi pemberian antibiotik
Hari ke 2 14.45
Dx 1 Bersihan jalan
nafas tidak efektif
S : - Ibu mengatakan An. R sesaknya berkurang
- Ibu mengatakan An. R masih batuk berdahak
- Ibu mengatakan anak tidak bisa mengeluarkan dahaknya
- Ibu mengatakan hari ini anak mendapat terapi fisioterapi dada
O : - Auskultasi bunyi nafas ronki pada paru kiri
- RR : 33x/menit - SpO2 : 98%
- Ada otot bantu pernafasan dada A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1.1 Monitor status oksigenasi pasien
1.2 Monitor status respirasi (irama,frekuensi)
1.3 Auskultasi suara nafas catat jika ada suara nafas tambahan
1.4 Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
1.5 Lakukan fisioterapi dada jika perlu 1.7 Kolaborasi pemberian O2
1.8 Kolaborasi pemberian terapi nebulizer 1.9 Kolaborasi pemberian antibiotik 14.50 Dx 2
Gangguan pertukaran gas
S : - Ibu mengatakan sesak anak sudah berkurang
O : - Terdengar bunyi ronkhi pada paru kiri - Pola nafas cepat dan dangkal
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
2.1 Observasi tanda-tanda vital anak 2.2 Kaji frekuensi, kedalaman dan
kemudahan anak dalam bernafas 2.3 Observasi warna kulit, membrane
mukosa, dan kuku anak apakah ada sianosis
2.4 Mempertahankan istirahat dan tidur anak
2.5 Kolaborasi pemberian oksigen
14.55 Dx 3 Pola nafas tidak efektif
S : - Ibu mengatakan anak kesulitan bernafas - Ibu mengatakan saat posisi tidur
terlentang anak semakin merasa sesak nafas
O : - Terdapat otot bantu pernafasan dada - Pola nafas cepat dan dangkal
- TTV : RR: 36x/menit, N: 102x/menit, T: 37,80C
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
3.1 Observasi tanda-tanda vital anak 3.2 Kaji frekuensi pernafasan 3.3 Memberikan posisi semi fowler 3.4 Kolaborasi pemberian oksigen