BAB IV ANALISIS DAN PEMBAHASAN
4.2 Sistem dan Prosedur Asuransi
4.2.7 Pengajuan Pembayaran Manfaat Asuransi/klaim
h) Dokumen-dokumen dan persyaratan lainnya yang diperlukan.
2. Divisi pelayanan Pemegang Polis/Bagian Klaim mencatat tanggal penerimaan berkas dalam Buku Klaim serta memeriksa dokumen dan persyaratan klaim, selanjutnya berkas pengajuan klaim disampaikan kepada Direksi untuk mendapatkan persetujuan.
3. Berkas pengajuan klaim yang telah disetujui Direksi disampaikan kepada Divisi Keuangan dan Akuntansi untuk direalisasikan pembayarannya.
4. Setelah menerima berkas Klaim yang telah dibayarkan, Divisi Pelayanan Pemegang Polis/Bagian Klaim selanjutnya mencatat tanggal pembayaran klaim dalam Buku Klaim dan mengirimkan Copy bukti pembayaran Klaim kepada Pemegang Polis/Tertanggung.
5. Divisi Pelayanan Pemegang Polis/Bagian Klaim memasukkan Data Peserta Klaim ke program komputer yang tersedia, kemudian membuat Laporan Klaim dan berkas klaim kemudian diarsipkan.
4.2.7.1 Dokumen-dokumen dan Persyaratan Pengajuan Pembayaran Manfaat Asuransi/Klaim
Dokumen – dokumen dan persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan Klaim adalah :
1. Formulir Pengajuan Klaim:
a. KL.02 yaitu Pengajuan Pembayaran Manfaat Asuransi untuk Peserta Asuransi Kumpulan atau Peserta Asuransi Perorangan yang
meninggal dunia dan lain – lain;
b. KL.04 yaitu Formulir Catatan Klaim Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan Nusantara Cash Plan unutuk Peserta Program Asuransi Kesehatan;
c. KL.05 yaitu Surat Pengajuan Pembayaran Manfaat Asuransi Kecelakaan Nusantara untuk Peserta atauTertanggung yang mengikuti Program Asuransi Kecelakaan;
d. KL.06 yaitu Surat Pemberitahuan Manfaat Asuransi Habis Kontrak e. KL.07 yaitu Surat Keterangan Dokter mengenai Sebab-Sebab
Meninggal Peserta atau Tertanggung;
f. KL.08 yaitu Surat Keterangan Dokter mengenai Cacat Tetap yang diderita Peserta atau Tertanggung akibat kecelakaan.
2. Polis asli atau penggantinya, Sertifikat, Kartu Peserta asli, Copy Daftar Peserta dan atau Copy Daftar Calon Peserta;
3. Kwitansi pembayaran Premi terakhir;
4. Bukti diri Peserta, Penerima Manfaat atau Pemegang Polis yang masih berlaku;
5. Surat Keterangan Kematian dari Pramong Praja setempat;
6. Surat Keterangan Kecelakaan Diri dari pihak berwenang dalam hal Peserta meninggal karena kecelakaan;
7. Surat Visum et repertum dalam hal Peserta meninggal secara tidak wajar;
8. Dokumen-dokumen dan persyaratan lainnya yang diperlukan.
Sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Polis Asuransi Jiwa Kumpulan Pasal 13 dan Syarat-Syarat Umum Polis Asuransi Jiwa Perorangan Pasal 15 mengenai Syarat- Syarat untuk mengajukan pembayaran Manfaat Asuransi, dalam mengajukan klaim Pemegang Polis hendaknya melengkapi dokumen dan persyaratan klaim sebagai berikut:
1. Klaim Meninggal Dunia
a. Mengisi dan menanda-tangani Formulir Surat Pengajuan Pembayaran Manfaat Asuransi KL.02;
b. Polis asli atau penggantinya, Sertifikat, Kartu Peserta asli, Daftar Peserta dan atau Daftar Calon Peserta;
c. Kwitansi Pembayaran Premi terakhir;
d. Bukti diri Peserta dan Ahli Waris yang masih berlaku;
e. Surat Keterangan Kematian dari Pamong Praja setempat (Kepala Kelurahan/Desa);
f. Surat Keterangan Kecelakaan diri dari pihak berwenang (pihak Kepolisian atau Dokter Rumah Sakit) dalam hal Peserta meninggal karena kecelakaan;
g. Surat Visum et repertum dalam hal Peserta meninggal tidak wajar;
h. Daftar sisa angsuran Kredit ( Baki Debet ) untuk Peserta Asuransi Kredit dengan Pertanggungan sebesar sisa kredit;
i. Surat Keterangan Dokter KL.07 dalam hal masih diperlukannya keterangan Dokter mengenai sebab-sebab meninggal Peserta.
2. Klaim Kesehatan
a. Formulir Catatan Klaim Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan Nusantara Cash Plan KL.04 yang diisi dan ditanda- tangani oleh Peserta dan Dokter yang merawat Peserta;
b. Kartu Peserta asli dan Daftar Peserta;
c. Bukti diri Peserta yang masih berlaku;
d. Kwitansi asli biaya perawatan dan perinciannya.
3. Klaim Kecelakaan
a. Formulir Surat Pengajuan Pembayaran Manfaat Asuransi
Kecelakaan Nusantara KL.05 yang diisi dan ditanda-tangani oleh Penerima Manfaat dan Dokter yang merawat Peserta;
b. Polis asli atau penggantinya, Sertikat, Kartu Peserta asli, dan atau Daftar Peserat;
c. Bukti diri Peserta yang masih berlaku;
d. Surat Keterangan Dokter KL.08 mengenai Cacat Tetap yang diderita Peserta akibat kecelakaan,seandainya Peserta mengalami Cacat Tetap.
e. Kwitansi asli biaya perawatan dan perinciannya dalam hal Peserta mengajukan permohonan penggantian biaya perawatan karena dirawat di Rumah Sakit akibat kecelakaan.
4. Klaim Habis Kontrak
a. Formulir Surat Pemberitahuan Manfaat Asuransi Habis Kontrak KL.06 yang disampaikan Bagian Klaim PT Asuransi Jiwa Nusantara berisi pemberitahuan kepada Pemegang Polis bahwa yang
bersangkutan akan segera mendapatkan Manfaat Asuransi atas Polis yang dimilikinya;
b. Polis, Sertifikat, Kartu Peserta asli;
c. Bukti diri Pemegang Polis dan Peserta yang masih berlaku.
5. Klaim Penebusan
a. Surat pengajuan pengunduran diri dari kepesertaan Asuransi yang diajukan oleh Pemegang Polis;
b. Polis asli, Sertifikat, Kartu Peserta, dan Daftar Peserta;
c. Kwitansi pembayaran Premi terakhir;
d. Bukti diri Pemegang Polis dan Peserta atau tertanggung yang masih berlaku.
6. Klaim Pemutusan Hubungan Kerja PHK (khusus Polis dengan perluasan jaminan PHK)
a. Surat Pengajuan Pembayaran Manfaat Asuransi PHK dari Pemegang Polis;
b. Polis atau penggantinya, Sertifikat, Kartu Peserta dan Daftar Peserta;
c. Kwitansi pembayaran Premi terakhir dan bukti pembayaran Premi perluasan jaminan PHK;
d. Bukti diri Peserta yang masih berlaku;
e. Daftar sisa angsuran kredit (baki debet) pada saat terjadi PHK;
f. Surat Keputusan Pemberhentian (SK PHK) resmi yang dikeluarkan oleh pihak berwenang.
7. Klaim Recall Anggota DPRD Tingkat I dan Tingkat II (khusus Polis denganperluasan jaminan Recall)
a. Surat Pengajuan Pembayaran Manfaat Asuransi Recall dari Pemegang Polis;
b. Polis atau penggantinya, Sertifikat, Kartu Peserta dan Daftar Peserta;
c. Kwitansi pembayaran Premi terakhir dan bukti pembayaran Premi perluasan jaminan Recall;
d. Bukti diri Peserta yang masih berlaku;
e. Daftar sisa angsuran kredit (baki debet) pada saat terjadi Recall;
f. Surat Keputusan Pemberhentian yang dikeluarkan oleh pihak berwenang.
8. Klaim Asuransi Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia (TKI) a. Surat permohonan pengajuan klaim dari pimpinan PJTKI;
b. Surat keterangan dari KBRI/KJRI/Perwakilan RI;
c. Death Certificate asli dari Rumah Sakit yang telah disahkan oleh KBRI/KJRI/Perwakilan RI (untuk klaim kematian);
d. Medical Report dari Rumah Sakit (untuk klaim kematian).
e. Surat Keterangan dari Kepolisian setempat (untuk klaim kematian);
f. Surat Keterangan dari Depnakertrans;
g. Photo Copy Paspor (dengan menunjukan Paspor asli);
h. Kartu Peserta Asuransi Perlindungan TKI;
i. Dokumen klaim lainnya yang diperlukan.
4.2.7.2 Batas Waktu Pengajuan Klaim
Klaim-klaim harap ditujukan kepada Direksi PT. Asuransi Jiwa Nusantara di Jakarta u.p. Bagian Klaim. Berkas pengajuan klaim diharapkan diterima lengkap di kantor Pusat PT. Asuransi Jiwa Nusantara selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) x 24 (dua puluh empat) jam terhitung sejak tanggal terjadinya musibah atau terjadinya klaim. Jika dalam waktu tersebut Pemegang Polis atau Ahli Waris tidak
menyampaikan atau tidak memenuhi persyaratan pengajuan klaim, maka klaim dianggap kadaluarsa atau batal dan tidak dapat diproses lagi.
4.2.7.3 Penyelesaian Pembayaran Klaim
Klaim-klaim yang diajukan akan diselesaikan administrasi dan pembayarannya paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak diterimanya berkas pengajuan klaim, dengan catatan dokumen dari persyaratan klaim diterima lengkap.
Bilamana dokumen dari persyaratan klaim tidak lengkap, Bagian Klaim dapat meminta dokumen dan persyaratan klaim tambahan.
Gambar 4.9. Flowchart Penerimaan Premi Pertama