Peneliti menjelaskan proses asuhan yang akan diberikan dan memberikan lembar persetujuan kepada klien sebagai bukti kesediaan klien untuk diberikan asuhan pada penelitian ini.
2. Anonimity (Tanpa Nama)
Untuk menjaga kerahasiaan identitas responden, lembar pengumpulan data tidak mencantumkan nama responden, lembar pengumpulan data cukup diisi dengan inisial klien.
Peneliti dalam pendokumentasian hasil asuhan kebidanan hanya menuliskan inisial dari huruf depan nama klien maupun keluarga.
3. Confidentiality (Kerahasiaan)
Kerahasiaan menjelaskan masalah ataupun data klien yang harus dirahasiakan. Semua informasi yang diberikan klien akan dijamin kerahasiannya oleh peneliti.
Peneliti memberikan jaminan kerahasiaan hasil penelitian, baik informasi maupun masalah – masalah lainnya yang berhubungan dengan responden. Hanya kelompok data tertentu yang akan dilaporkan pada hasil riset.
F. Hasil Pengkajian dan Perencanaan Asuhan Komprehensif
LANGKAH I (PENGKAJIAN)
Alamar : Gang Pelangi Rt. 16 Kel. Baru Ulu Kec.Balikpapan
Barat
2. Anamnesa
Tanggal : 14/10/2019 Pukul :10.00 WITA
Oleh : Alfi Daeni
a. Alasan kunjungan saat ini :
b. Keluhan : Susah makan c. Riwayat obstetric dan ginekologi
1) Riwayat menstruasi
a) HPHT / TP : 07/04/2019 /TP : 14/01/2020 b) Umur kehamilan : 27 minggu
c) Lamanya :7 hari
d) Banyaknya :4 x / hari (mengganti pembalut) e) Konsistensi : Cair
f) Siklus :28 hari g) Menarche :14 Tahun h) Teratur / tidak :Teratur i) Dismenorrhea : Tidak ada j) Keluhan lain :Tidak ada 2) Flour albus
a) Banyaknya : Sedikit b) Warna : Bening
c) Bau/gatal :Agak amis tapi tidak gatal
3) Tanda – tanda kehamilan
a) Test kehamilan : Test pack
b) Tanggal : /04/2019 c) Hasil : +
d) Gerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu: 16 minggu
e) Gerakan janin dalam 24 jam terakhir: ≥ 10x/ menit 4) Riwayat penyakit/gangguan reproduksi
a) Mioma uteri :Tidak ada b) Kista : Tidak ada c) Mola hidatidosa : Tidak ada d) PID : Tidak ada e) Endometriosis : Tidak ada f) KET : Tidak ada g) Hydramnion : Tidak ada h) Gemelli : Tidak ada i) Lain – lain : Tidak ada 5) Riwayat imunisasi
a) Imunisasi Catin: Tempat :Puskesmas, Tanggal :Lupa b) Imunisasi TT I : Tempat : Sekolah, Tanggal: Lupa c) Imunisasi TT II: Tempat : Sekolah, Tanggal: Lupa : d. Riwayat kesehatan :
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami a) Penyakit jantung : Tidak ada b) Hipertensi : Tidak ada c) Hepar : Tidak ada
d) DM :Tidak ada
e) Anemia : Tidak ada
f) PSM/HIV/AIDS : Tidak ada
g) Campak : Tidak ada
h) Malaria : Tidak ada
i) TBC : Tidak ada
j) Gangguan mental : Tidak ada k) Operasi : Tidak ada
l) Hemorrhoid : Tidak ada
m) DHF : Tidak ada
n) Lain-lain : Tidak ada 2) Alergi
a) Makanan : Tidak ada b) Obat – obatan : Tidak ada
e. Keluhan selama hamil
1) Rasa lelah : Tidak ada
2) Mual dan muntah : Ada di awal kehamilan 3) Tidak nafsu makan :Ada di awal kehamilan 4) Sakit kepala/pusing : Tidak ada
5) Penglihatan kabur : Tidak ada
6) Nyeri perut : Tidak ada
7) Nyeri waktu BAK :Tidak ada 8) Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
9) Perdarahan : Tidak ada
10) Haemorrhoid : Tidak ada
11) Nyeri pada tungkai : Tidak ada
12) Oedema : Tidak ada
13) Lain-lain : Tidak ada
f. Riwayat persalinan yang lalu
Tabel 3.1 Riwayat persalinan yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Anak
No
Thn/
tgl lahir
Tempat lahir
Masa gestas
i
Peny
ulit Jenis Penolo
ng Penyulit Jenis BB
PB Keadaan
1 27/5/
14
BPM Ater
m
- Normal Bidam - Pere mpua n
2100 Lupa Baik
2 29/3/
15
Dirumah Ater m
- Normal Bidan - Pere
mpua n
2300 Lupa Baik
g. Riwayat menyusui
Anak I: - Lamanya :- Alasan: Putting tenggelam Anak II :- Lamanya :2 bln Alasan : Putting lecet Anak III: Lamanya : Alasan :
Anak IV: Lamanya : Alasan : Anak V: Lamanya : Alasan : h. Riwayat KB
1) Pernah ikut KB : Pernah
2) Jenis kontrasepsi :Suntik 3 bulan 3) pernah digunakan : Pernah
4) Lama pemakaian : 1 tahun
5) Keluhan selama pemakaian:BB naik, jerawat dan flek hitam di wajah
6) Tempat pelayanan KB: Puskesmas 7) Alasan ganti metode : Tidak Ada 8) Ikut KB atas motivasi : Sendiri
i. Kebiasaan sehari – hari
1) Merokok sebelum / selama hamil : Tidak ada
2) Obat – obatan /jamu, sebelum / selama hamil : Vitamin.
3) Alkohol : Tidak ada 4) Makan / diet
a) Jenis makanan : Nasi, roti, sayur, lauk pauk ,buah
b) Frekuensi : 3x/hari (nasi lauk sayur), 2x nyemil (roti) c) Porsi : Piring sedang (2 centong nasi, sedikit
sayur, 2 potong ikan/telur d) Pantangan :Tidak ada
5) Perubahan makan yang dialami : Tidak ada 6) Defekasi / miksi
1) BAB
(1) Frekuensi :2x/hari (2) Konsistensi :Lunak (3) Warna : Kekuningan (4) Keluhan :Tidak ada 2) BAK
(1) Frekuensi :±5x/hari (2) Konsistensi : Cair
(3) Warna :Kekuning kuningan (4) Keluhan : Tidak ada
7) Pola istirahat dan tidur a) Siang : 1 jam
b) Malam : 8 jam ( dari jam10- jam 6 ) 8) Pola aktivitas sehari – hari
a) Di dalam rumah :Bersihin rumah ,masak, Nyuci b) Di luar rumah : Tidak ada
9) Pola seksualitas
a) Frekuensi : 1x/minggu b) Keluhan :Tidak ada j. Riwayat Psikososial
1) Pernikahan
a) Status : Menikah
b) Yang ke : Pertama
c) Lamanya : 7 tahun
d) Usia pertama kali menikah : 16 tahun
2) Tingkat pengetahuan ibu terhadap kehamilan : Cukup mengetahui perihal kehamilan
3) Respon ibu terhadap kehamilan : Sangat antusias 4) Harapan ibu terhadap jenis kelamin anak : Laki laki
5) Respon suami/keluarga terhadap kehamilan dan jenis kelamin anak : Laki-laki,sangat senang dan sangat di dambakan
6) Keperayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada 7) Pantangan selama kehamilan : Tidak ada
8) Persiapan persalinan
a) Rencana tempat bersalin : Klinik Ibnu Sina b) Persiapan ibu dan bayi : Belum di persiapkan k. Riwayat kesehatan keluarga
1) Penyakit jantung : Tidak ada 2) Hipertensi : Tidak ada
3) Hepar : Tidak ada
4) DM : Tidak ada
5) Anemia : Tidak ada
6) PSM / HIV / AIDS : Tidak ada
7) Campak : Tidak ada
8) Malaria : Tidak ada
9) TBC : Tidak ada
10) Gangguan mental : Tidak ada
11) Operasi : Tidak ada
12) Bayi lahir kembar :Tidak ada 13) Lain-lain : Tidak ada 3. Pemeriksaan
a. Keadaan umum
1) Berat badan
Sebelum hamil :69 kg IMT: 30 Saat hamil : 75 kg
Penurunan :Tidak ada 2) Tinggi badan :150 cm
3) Lila :30 cm
4) Kesadaran :composmentis 5) Ekspresi wajah : Senang 6) Keadaan emosional:Stabil b. Tanda – tanda vital
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 78x/menit
3) Suhu : 36,2° C
4) Pernapasan :21x/menit c. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi a) Kepala
(1) Kulit kepala :Bersih tidak ada ketombe (2) Kontriksi rambut :Kuat
(3) Distribusi rambut :Merata (4) Lain – lain : - b) Mata
(1) Kelopak mata :Tidak oedema (2) Konjungtiva :Tidak pucat (3) Sklera :Berwarna Putih (4) Lain – lain :-
c) Muka
(1) Kloasma gravidarum : Tidak ada
(2) Oedema :Tidak oedema
(3) Pucat / tidak :Tidak pucat
(4) Lain – lain :- d) Mulut dan gigi
(1) Gigi geligi :Tidak lengkap (2) Mukosa mulut :Lembab (3) Caries dentis :Ada
(4) Geraham : Tidak berlubang (5) Lidah :Bersih
(6) Lain – lain :- e) Leher
(1) Tonsil :Tidak ada peradangan (2) Faring : Tidak ada peradangan (3) Vena jugularis : Tidak ada pembesaran (4) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran (5) Kelenjar getah bening :Tidak ada pembesaran
(6) Lain-lain :-
f) Dada
(1) Bentuk mammae : Simetris (2) Retraksi : Tidak ada (3) Puting susu : Tenggelam (4) Areola :Hiperpegmentasi (5) Lain-lain :Ada striae g) Punggung ibu
(1) Bentuk /posisi :Lordosis (2) Lain-lain :-
h) Perut
(1) Bekas operasi :Tidak ada (2) Striae : Tidak ada
(3) Pembesaran :Sesuai masa kehamilan (4) Asites :Tidak ada
(5) Lain-lain :- i) Vagina
(1) Varises :Tidak di lakukan pemeriksaan
(2) Pengeluaran : Tidak di lakukan pemeriksaan (3) Oedema : Tidak di lakukan pemeriksaan (4) Perineum : Tidak di lakukan pemeriksaan (5) Luka parut : Tidak di lakukan pemeriksaan (6) Fistula : Tidak di lakukan pemeriksaan (7) Lain – lain : -
j) Ekstremitas
(1) Oedema : Tidak oedema (2) Varises :Tidak ada varises (3) Turgor :Normal
(4) Kulit :Normal (5) Lain – lain :- 2) Palpasi
a) Leher
(1) Vena jugularis : Tidak teraba pembesaran (2) Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran (3) Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran (4) Lain – lain :-
b) Aksila : Teraba benjolan di aksila sebelah kiri
c) Dada
(1) Mammae :Simetris
(2) Massa :Tidak teraba masa
(3) Konsistensi : Kenyal
(4) Pengeluaran Colostrum : Ada pengeluaran
(5) Lain-lain :-
d) Perut
(1) Leopold I : TFU 24 cm, 2 jari diats pusat. Pada fundus teraba bundar, tidak melenting, agak lunak (bokong) Tafsiran berat janin (24-12) x 155 = 1860 gram
(2) Leopold II : Di bagian kiri teraba bagian-bagian kecil
di (eksterimatas) dan di sebalah kanan teraba bagian keras seperti papan (punggung)
(3) Leopold III : Teraba bagian bundar, keras, ketika di goyangkan melenting (persentasi kepala)
(4) Leopold IV : Konvergen (Bagian terendah janin belum masuk PAP
(5) Lain – lain :- e) Tungkai
(1) Oedema
Tangan Kanan : Tidak oedema Kiri :Tidak oedema Kaki Kanan : Tidak oedema Kiri :Tidak oedema (2) Varices Kanan: Tidak ada Kiri :Tidak ada f) Kulit
(1) Turgor :Normal Kembali kurang dari 2 detik (2) Lain – lain :-
3) Auskultasi a) Paru – paru
a) Wheezing : Tidak ada b) Ronchi :Tidak ada b) Jantung
(1) Irama : Teratur (2) Frekuensi : 78x/menit (3) Intensitas :Kuat (4) Lain-lain :- c) Perut
(1) Bising usus ibu : Ada (2) DJJ
(a) Punctum maksimum : 2 jari di bawah pusat sebelah
kiri (Kuadran III)
(b) Frekuensi :140x/menit (c) Irama :Teratur (d) Intensitas :Kuat
(3) Lain – lain :- 4) Perkusi
a) Dada : Tidak dilakukan b) Perut :Tidak dilakukan c) Ekstremitas
Refleks patella : Kanan : + Kiri : + Lain – lain :-
d. Pemeriksaan Khusus 1) Pemeriksaan dalam
a) Vulva / uretra :Tidak dilakukan pemeriksaan b) Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan c) Dinding vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan d) Porsio : Tidak dilakukan pemeriksaan e) Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan f) Ukuran serviks : Tidak dilakukan pemeriksaan g) Posisi servik : Tidak dilakukan pemeriksaan h) Konsistensi : Tidak dilakukan pemeriksaan 2) Pelvimetri klinik
a) Promontorium : Tidak dilakukan pemeriksaan b) Linea inominata : Tidak dilakukan pemeriksaan c) Spina ischiadica : Tidak dilakukan pemeriksaan d) Dinding samping : Tidak dilakukan pemeriksaan e) Ujung sacrum : Tidak dilakukan pemeriksaan f) Arcus pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan g) Adneksa : Tidak dilakukan pemeriksaan h) Ukuran : Tidak dilakukan pemeriksaan i) Posisi : Tidak dilakukan pemeriksaan 3) Ukuran panggul luar
a) Distansia spinarum : Tidak dilakukan pemeriksaan b) Distansia kristarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
c) Conjugata eksterna : Tidak dilakukan pemeriksaan d) Lingkar panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan e) Kesan panggul : Normal
e. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah Tanggal :14/10/2019
a) Hb : 11,6 g/dl
b) Golongan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan c) Lain – lain :
2) Urine Tanggal :
a) Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan b) Albumin : Tidak dilakukan pemeriksaan c) Reduksi : Tidak dilakukan pemeriksaan d) HBSAG :Tidak dilakukan pemeriksaan e) HIV : Tidak dilakukan pemeriksaan a. Pemeriksaan penunjang Tanggal :
a) USG : Tidak dilakukan pemeriksaan b) X – Ray : Tidak dilakukan pemeriksaan