BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Identitas
Pengkajian pada identitas klien meliputi nama, setelah berumur 55 tahun risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun (Wiratmoko, 2008). American Heart Assosiation mengungkapkan bahwa serangan stroke lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dibuktikan dengan hasil penelitian yang menunjukkan bahwa prevalensi kejadian stroke lebih banyak pada laki-laki (Goldstein, dkk., 2006). Pendidikan yang terlalu berat sehingga membuat stress, pekerjaan misalnya pekerjaan dengan tingkat stress yang tinggi dan membutuhkan tenaga ekstra khususnya pikiran. Tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosa medis.
2.2.1.2 Keluhan Utama
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi penurunan kesadaran atau koma, kelemahan anggota gerak sebelah badan yang terjadi pada saat istirahat atau aktivitas, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
2.2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Tiba – tiba klien merasakan ada keluhan gerak tubuh yang biasanya dialami saat aktivitas atau istirahat.
2.2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa - masa dahulu seperti adanya riwayat diabetes mellitus, hipertensi, kelainan jantung, riwayat tinggi kolesterol karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
2.2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu.
2.2.2 Pemeriksaan Fisik menurut Mutaqqin (2008) 2.2.2.1 Sistem Pernafasan (Breathing) (1) Inspeksi
Pada klien stroke terlihat adanya peningkatan produksi sputum, sesak nafas, serta penggunaan otot bantu pernafasan, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Inspeksi dada terutama untuk melihat postur bentuk dan kesimetrisan.
(2) Palpasi
Pada palpasi biasanya kesimetrisan, ekspansi, dan taktil fremitus normal dan seimbang kanan dan kiri.
(3) Perkusi
Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor sedangkan diafragma menjadi datar dan rendah.
(4) Auskultasi
Terdapat suara nafas tambahan seperti ronkhi karena adanya peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun
yang didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
2.2.2.2 Sistem Cardiovaskular (Blood) (1) Inspeksi
Tidak terpadat sianosis (2) Palpasi
Deteksi adanya tanda-tanda peningkatan tekanan darah, tidak ada pembesaran jantung serta deteksi adanya pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.
(3) Perkusi
Perkusi biasanya pekak.
(4) Auskultasi
Suara jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-), mur-mur(-) 2.2.2.3 Sistem Persyarafan (Brain)
(1) Inspeksi
Adanya sinkop, pusing, sakit kepala berat, kelemahan, kesemutan, kebas pada sisi tertekan seperti mati atau lumpuh. Di samping itu, diperlukan pemeriksaan GCS untuk menentukan tingkat kesadaran klien apakah compos mentis, apatis, delirium, somnolen, sopor, semi koma atau koma.
Pada pemeriksaan syaraf kranial:
(1) Nervus I: perubahan ketajaman sensori pada pembau atau penciuman
(2) Nervus II, III, IV, VI: perubahan ketajaman sensori pada penglihatan
(3) Nervus V, X, XI: kehilangan fungsi nervus ini dapat menyebabkan penurunan gerakan mengunyah, dan kesulitan menelan.
(4) Nervus VII: terdapat kerusakan otot wajah, sehingga dapat mengakibatkan disfungsi bahasa dan komunikasi.
(5) Nervus VIII: tidak ditemukan adanya kerusakan pada sistem pendengaran.
(6) Nervus XI: adanya penurunan fungsi motorik dan muskuluskeletal.
(7) Nervus XII: perubahan ketajaman sensori pada pengecapan.
2.2.2.4 Sistem Perkemihan (Bladder) (1) Inspeksi
Pengukuran volume output urine perlu dilakukan karena berkaitan dengan intake cairan. Pada penderita stroke ditemukan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine dan anuria yang disebabkan karena kerusakan kontrol sfingter urin yang mengakibatkan ketidak mampuan untuk mengendalikan kandung kemih.
(2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih.
(3) Perkusi
Tidak terdapat tanda-tanda kembung.
2.2.2.5 Sistem Pencernaan (Bowel) (1) Inspeksi
Pengkajian tentang status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya. Pada klien dengan stroke, sangat potensial terjadi kekurangan pemenuhan kebutuhan nutrisi, hal ini karena terjadinya penurunan nafsu makan, mual dan muntah, kehilangan sensasi (rasa kecap pada lidah), dan adanya kesulitan menelan.
(2) Palpasi
Ditemukan adanya massa feses karena pasien mengalami konstipasi akibat dari bed rest dan penurunan nafsu makan.
(3) Perkusi
Terdengar suara thympani, tidak ada nyeri tekan.
(4) Auskultasi
Bising usus normalnya 5x/menit.
2.2.2.6 Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (Bone) (1) Inspeksi
Terdapat kelumpuhan badan dan atau anggota gerak, kemungkinan adanya kontraksi abnormal dan tremor, serta terdapat dekubitus akibat tirah baring lama..
(2) Palpasi
Palpasi pada setiap ekstremitas dan rasakan kekuatan ototnya, CRT
< 2 detik, turgor kulit cukup elastis.
2.2.2.7 Sistem Penginderaan (1) Inspeksi
Pada klien penderita stroke ditemukan adanya kerusakan
penginderaan seperti pada penglihatan, gangguan indera pengecap, dan gangguan indera pembau.
2.2.2.8 Sistem Endokrin (1) Inspeksi
Pada penderita stroke tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar endokrin.
2.2.3 Diagnosa keperawatan menurut Nurarif & Kusuma (2015)
2.2.3.1 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.
2.2.3.2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.
2.2.3.3 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik otot – otot bicara akibat cedera cerebrovaskukar.
2.2.3.4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat paralisis parsial atau total.
2.2.3.5 Resiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik.
2.2.4 Intervensi
2.2.4.1 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan fungsi serebral membaik atau meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan.
Kriteria Hasil: Klien tidak gelisah, tingkat kesadaran membaik (GCS 12-15), tidak ada peningkatan TIK, bisa mengingat, orientasi baik, perbaikan respon motorik / sensorik, pupil isokor, refleks cahaya positif, nadi dalam batas normal dan tekanan darah dalam batas normal (90-140/60-90 mmHg).
Intervensi:
1) Pantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan nilai standar.
Rasional: Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan / resolusi kerusakan SSP.
2) Pantau TTV, seperti adanya hipertensi / hipotensi, frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya murmur, pola dan irama pernafasan.
Rasional: Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan atau trauma serebral pada daerah vasomotor otak. Hipotensi dapat terjadi karena syok, peningkatan TIK dapat terjadi.
3) Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya.
Rasional: Berguna dalam menentukan apakah batang otak masih baik.
4) Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung / aktivitas pasien sesuai indikasi.
Rasional: Aktivitas yang continue dapat meningkatkan TIK.
Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk mencegah pendarahan.
5) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat-obatan, seperti obat anti koagulan.
Rasional: Mempercepat proses penyembuhan klien.
2.2.4.2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil: Tidak terjadi penurunan berat badan, nafsu makan meningkat, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4–17,6 dan Albumin: 3,2-5,5 g/dl.
Intervensi:
1) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien.
Rasional: Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot.
2) Pantau kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan.
Rasional: Untuk menetapkan jenis makanan yang diberikan kepada klien.
3) Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan.
Rasional: Memudahkan klien untuk menelan.
4) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir/ bawah dagu jika dibutuhkan.
Rasional: Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler.
5) Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT.
Rasional: Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara peroral.
6) Pantau keadaan, keluhan dan asupan nutrisi.
Rasional: Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjunya.
2.2.4.3 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik otot – otot bicara akibat cedera cerebrovaskukar.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal.
Kriteria hasil: Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi:
1) Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat.
Rasional: Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien.
2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi.
Rasional: Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain.
3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”.
Rasional: Mengurangi kecemasan dan kebingunan pada saat berkomunikasi.
4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
Rasional: Mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif.
5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi.
Rasional: Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi.
6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara.
Rasional: Melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.
2.2.4.4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat paralisis parsial atau total.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan klien mampu beraktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil: Kebutuhan klien terhadap pergerakan dapat terpenuhi, meningkatkan kekuatan dan kemampuan untuk berpindah, klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas, peningkatan kekuatan otot.
Intervensi:
1) Pantau kemampuan klien dalam mobilitas.
Rasional: Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan member informasi tentang pemulihan.
2) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
Rasional: Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
3) Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan esktremitas yang tidak sakit untuk menyokong yang lemah.
Rasional: Dapat berespon dengan baik jika yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongsn serta latihan aktif.
4) Konsultasi dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan dan ambulasi klien.
Rasional: Memenuhi kebutuhan mobilitas, koordinasi dan kekuatan pada ekstremitas.
5) Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
Rasional: Mencegah terjadinya cedera.
2.2.4.5 Resiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami jatuh.
Kriteria hasil: Tidak menunjukan tanda-tanda potensial jatuh pada klien, klien terbebas dari resiko jatuh, klien mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah jatuh.
Intervensi:
1) Sediakan lingkungan yang aman untuk klien.
Rasional: Lingkungan yang aman dapat mencegah terjadinya jatuh.
2) Anjurkan keluarga untuk menemani klien.
Rasional: Membantu memudahkan klien dalam meminta bantuan.
3) Beri pengamanan di tempat tidur klien seperti pagar tempat tidur.
Rasional: Berfungsi melindungi klien dari terjatuh saat terjadi penurunan kesadaran.
4) Identifikasi kebutuhan keamanan klien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif klien.
Rasional: Untuk mengetahui kebutuhan keamanan klien 2.2.5 Penatalaksaan
Pada diagnosa perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral, selama 3 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa pemantauan status neurologis sesering mungkin dan membandingkan dengan nilai standar, melakukan pemantauan TTV, seperti adanya hipertensi / hipotensi, frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya murmur, pola dan irama pernafasan, mengevaluasi pupil, mencatat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya, mempertahankan keadaan tirah baring, menciptakan lingkungan yang tenang, membatasi pengunjung / aktivitas pasien sesuai indkasi, berkolaborasi dengan tim medis lain.
Pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler, selama 3 x
24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa menjelaskan pentingnya nutrisi bagi klien, mengkaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan, memposisikan letak kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan, menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir/bawah dagu jika dibutuhkan, berkolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT, melakukan observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi.
Pada diagnosa gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik otot – otot bicara sekunder akibat cedera cerebrovaskular, selama 3 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa memberikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat, mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi, berbicar dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”, menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien, menghargai kemampuan klien dalam berkomunikasi, berkolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara.
Pada diagnosa hambatan mobilitas fisk berhubungan dengan ketidakmampuan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat paralisis parsial atau total, selama 3 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi, menganjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong yang lemah, berkonsultasi dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan dan ambulasi klien, dan memberikan alat bantu jalan jika klien memerlukan.
Pada diagnosa resiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik, selama 3 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa menyediakan lingkungan yang aman untuk klien, menganjurkan keluarga untuk menemani klien, memberi pengamanan di tempat tidur klien seperti pagar tempat tidur, mengidentifikasi kebutuhan keamanan klien sesuai dengan kondisi fisik dan kognitif klien.
2.2.6 Evaluasi
Pada diagnosa perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan klien menunjukkan perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan klien tidak gelisah, tingkat kesadaran membaik (GCS 12-15), tidak ada peningkatan TIK, bisa mengingat, orientasi baik, perbaikan respon motorik/sensorik, pupil isokor, refleks cahaya positif, nadi dalam batas normal dan tekanan darah dalam batas normal (90-140/60-90 mmHg).
Pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler, setelah dilakukan tindakan keperaatan 3 x 24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi yang ditandai dengan tidak terjadi penurunan berat badan, nafsu makan meningkat, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4–17,6 dan Albumin: 3,2-5,5 g/dl.
Pada diagnosa gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik otot – otot bicara sekunder akibat cedera cerebrovaskular, setelah dilakukan tindaakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal yang ditandai dengan
terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat paralisis parsial atau total, dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan klien terhadap pergerakan dapat terpenuhi, adanya peningkatan kekuatan dan kemampuan untuk berpindah, klien menunjukkan peningkatkan mobilitas
Pada diagnosa resiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan klien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda potensial jatuh, klien terbebas dari resiko jatuh, dan adanya kemampuan untuk memodifikasi gaya hidup untuk mencegah resiko jatuh.
2.3 Pathway Faktor pencetus
etiologi
Penimbunan lemak/kolesterol
yang meningkat dalam darah
Lemak yang sudah nekrotik
Menjadi kapur/mengandung
kolesterol dengan infiltrasi limfosit
(trombus)
Ateriosklerosis Thrombus/emboli
di serebral Stroke non hemoragik
Stroke hemoragik
Pembuluh darah menjadi kaku &
pecah
Arteri vertebra basilaris
Kompresi jaringan otak
Herniasi
Penyempitan pembuluh darah
(oklusi vaskuler)
Aliran darah terhambat Eritrosit bergumpal,
endotel rusak
Cairan plasma hilang
Peningkatan TIK Cairan plasma hilang Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak
Arteri carotis interna
Arteri cerebri media
Nyeri Akut
Disfungsi N.II (optikus) Penurunan aliran
darah Penurunan kemampuan retina untuk menangkap objek/bayangan
Kerusakan ketajaman sensori, pembau,
penglihatan &
pengecap
Kerusakan neurocerebrospial
N.VII(facial), N.XI (glosofaringeus)
Disfungsi N.XI (asessoris) Penurunan fungsi
motorik dan muskuluskeletal
Kelemahan pd satu/keempat anggota
gerak Kontrol otot
facial/oral menjadi lemah Ketidakmampuan
bicara Perubahan
ketajaman sensori, pembau,
penglihatan &
pengecap
Gambar 2.3 Pathway CVA Infark (Nurarif & Kusuma, 2015) Ketidakmampuan
mencium, melihat, mengecap Kebutaan
Hemiparase/plegi kanan/kiri Kerusakan
artikular,tidak dapat berbicara
(disatria) Kerusakan Komunikasi
Verbal Resiko Jatuh Arteri vertebra
basilaris
Penurunan fungsi N.X (vagus),
N.IX (glosovaringeus)
Proses menelan tidak efektif
Refluks Disfagia Anoreksia
Ketidak Seimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh
Hambatan Mobilitas Fisik
Kerusakan Integritas Kulit
Tirah baring lama Tirah baring lama
Gangguan Menelan
Kelemahan pd satu/keempat anggota
gerak Ketidakmampuan
bicara Perubahan
ketajaman sensori, pembau,
penglihatan &
pengecap Penurunan
kemampuan retina untuk menangkap objek/bayangan
BAB 3
TINJAUAN KASUS
Untuk mendapatkan gambaran nyata pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. T dengan CVA Infark, maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis amati mulai tanggal 30 Desember 2019 sampai 02 Januari 2020 dengan data pengkajian pada tanggal 30 Desember 2019 jam 15.00 WIB. Anamnesa diperoleh dari klien, keluarga klien dan rekam medis No. Register 00413xxx sebagai berikut:
3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas
Tn. T (50 tahun), sudah menikah, suku madura, beragama Islam, tidak sekolah, bekerja serabutan, alamat Kedung Banteng Pasuruan. Klien dirawat dengan diagnosa medis CVA Infark
3.1.2 Keluhan Utama
Klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya tidak bisa digerakan 3.1.3 Riwayat Kesehatan
3.1.3.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan saat di rumah setelah bangun tidur tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa digerakan, disertai kepala terasa mbliyur. Oleh keluarga langsung di bawa ke IGD RSUD Bangil pada tanggal 29 Desember 2019 dan di sarankan dokter untuk menjalani rawat inap. Saat di kaji, klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya masih belum bisa digerakan.
Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilitas di Tempat Tidur
32
3.1.3.2 Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun sebelumnya.
3.1.3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit sama dengan klien.
3.1.3.4 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan bahwa dirinya jarang berolahraga.
3.1.3.5 Lingkungan rumah dan komunitas
Klien mengatakan lingkungan rumahnya normal saja, tidak dekat sungai dan tidak dekat sawah.
3.1.3.6 Persepsi dan pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanannya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya ini karena dirinya kurang menjaga kesehatan dan klien mengatakan mau melakukan terapi kesehatan yang sudah dianjurkan.
3.1.4 Status Cairan dan Nutrisi
Nafsu makan sebelum sakit baik dan saat sakit juga baik, pola makan klien sebelum sakit 3-4x sehari (1 porsi habis) dan saat sakit 3x sehari (1 porsi habis), jenis minum sebelum sakit air putih, kopi sebanyak 2000cc perhari dan saat sakit air putih sebanyak 1000cc perhari, tidak ada pantangan makan, menu makanan sebelum sakit dan saat sakit tetap sama yaitu nasi, lauk, sayur. Berat badan sebelum sakit 55kg dan saat sakit 54kg, klien mengalami penurunan BB selama 5 bulan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3.1.5 Genogram
= Perempuan
= Laki-laki
= Klien
= Meninggal
= Tinggal serumah
Gambar 3.1 Genogram Keluarga Tn. T dengan diagnosa medis Cva Infark di RSUD Bangil.
3.1.6 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik, terpasang infus di tangan kiri, tekanan darah : 110/70 mmhg, suhu : 36,5 oc (lokasi pengukuran: axilla), nadi : 120x/menit (lokasi penghitungan: arteri radialis), respirasi: 19x/menit.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan 3.1.6.1 Sistem Pernafasan (Breathing)
(1) Inspeksi
Pada inspeksi ditemukan bentuk dada simetris, susunan ruas tulang belakang normal, tidak ada otot bantu nafas tambahan, tidak terpasang alat bantu nafas, tidak ada batuk dan produksi sputum.
(2) Palpasi
Vocal fremitus klien simetris kanan dan kiri.
(3) Perkusi
Perkusi thorax sonor.
(4) Auskultasi
Suara nafas klien vasikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3.1.6.2 Sistem Cardiovaskular (Blood) (1) Inspeksi
Tidak ada sianosis pada klien, tidak terdapat nyeri dada (2) Palpasi
Tidak ada peningktan tekanan darah, tidak ditemukan pembesaran jantung, tidak ada peningkatan atau penurunan jumlah nadi, tidak ada clubbing finger, JVP normal
(3) Perkusi
Perkusi jantung pekak dengan posisi jantung ics 2 dextra sinistra sampai ics 5 midclavikula sinistra
(4) Auskultasi
Bunyi jantung S1 S2 reguler, tidak terdengar mur-mur atau gallop, irama jantung normal
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan 3.1.6.3 Sistem Persyarafan (Brain)
(1) Inpeksi
Kesadaran composmentis, CGS 4-5-6, orientasi baik, tidak terdapat kejang, tidak ada nyeri kepala, klien mengatakan kepalanya terasa mbliyur, pupil isokor, reflek cahaya baik, istirahat tidur : siang 2 jam/hari, malam 8 jam/hari
(2) Pemeriksaan Syaraf Kranial
Nervus I : tidak ada perubahan ketajaman sensori pada pembau atau penciuman
Nervus II, III, IV, VI : tidak ada perubahan ketajaman sensori pada penglihatan
Nervus V, X, IX : tidak ada penurunan gerakan mengunyah, dan kesulitan menelan pada klien
Nervus VII : tidak terdapat kerusakan otot wajah, sehingga klien tidak mengalami pelo atau kesulitan berbicara
Nervus VIII : tidak ditemukan adanya kerusakan pada sistem pendengaran Nervus XI : adanya penurunan fungsi motorik dan muskuluskeletal pada tangan kiri dan kaki kiri
Nervus XII : tidak ditemukan perubahan ketajaman sensori pada pengecapan
Masalah Keperawatan : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 3.1.6.4 Sistem Perkemihan (Bladder)
(1) Inspeksi
Bentuk alat kelamin normal, frekuensi berkemih 6-7x sehari, jumlah urine 1050cc/24jam, warna kuning, tidak terpasang alat bantu kateter
(2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada kandung kemih
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan 3.1.6.5 Sistem Pencernaan (Bowel)
(1) Inspeksi
Klien tidak mengalami kesulitan makan, tidak ada penurunan nafsu makan, tidak ada mual dan muntah. Kebiasaan BAB 1x sehari dengan
konsistensi padat, warna cokelat, bau khas, tempat yang digunakan adalah pampers.
(2) Palpasi
Tidak ada massa feses, tidak ada nyeri tekan abdomen (3) Auskultasi
Bising usus 12x/menit
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan 3.1.6.6 Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (Bone)
(1) Inspeksi
Terdapat adanya kelumpuhan pada anggota gerak di tangan kiri dan kaki kiri, tidak ada tremor, tidak terdapat dekubitus, tida ada oedema, tidak terdapat dislokasi, tidak ada fraktur, kemampuan ADL parsial, klien bisa makan sendiri, BAK, BAB, berganti pakaian, duduk, seka dibantu keluarga.
(2) Palpasi
CRT <3 detik, akral hangat, kekuatan otot 5 1 5 0 Masalah Keperawatan : hambatan mobilitas di tempat tidur 3.1.6.7 Sistem Penginderaan
(1) Inspeksi
Pada klien tidak ditemukan adanya kerusakan penginderaan seperti pada penglihatan, gangguan indera pengecap, dan gangguan indera pembau.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan