BAB 3 TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
Tanggal masuk : 27 Desember 2018 Jam masuk : 13.30 WIB Ruang/ Kelas : Mawar /III Kamar No : 4
Pengkajian tanggal : 27 Desember 2018 Jam : 14.45 WIB 3.1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 26 tahun
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP/ Sederajat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Segoropuro ,Rejoso, Kab Pasuruan Status perkawinan : Menikah
35
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. L
Umur : 33 tahun
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Segoropuro ,Rejoso, Kab Pasuruan Status perkawinan : Menikah
3.1.3 RIWAYAT KEPERAWATAN
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah akibat pembedahan sectio caesarea, nyeri seperti panas terbakar, skala 6, nyeri timbul sejak selesai melakukan sectio caesarea dan saat melakukan pergerakan
3.1.5.2 Riwayat masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 26 Desember 2018 Px datang ke poli obgyn RSUD Bangil untuk melakukan kontrol rutin pada pukul 11.45 setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan di diagnosa janin dengan indikasi letsu, px langsung disarankan ke ruang VK untuk persiapan SC, setelah sc px dirawat inap di ruang nifas (kamar mawar merah no.4) pada tanggal 27 desember 2018 pada pukul 13.30 WIB .
3.1.4 RIWAYAT OBSTERTI 3.1.4.1 Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 10 tahun 4) Siklus : 25 hari
2) Banyaknya :3x/hari ganti pembalut 5) Lamanya : 6 – 7 hari
3) HPHT :15-04-2018 6) Keluhan : Tidak ada
3.1.4.2 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :
Daftar tabel 3.1 Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu pada klien dengan diagnosa medis post op sectio caesarea dengan indikasi letak
sungsang
Anak
Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Ke
N Us Umur
Penya Peno Penyu Lase Infe Penda
keham Jenis Jenis BB PJ
o ia kit long lit rasi ksi rahan
ilan
1 6t 35 - vocu Dokt Pemb - - - laki- 3,000 49
hn mingg m er ukaan laki gr cm
u lamba
t
3.1.4.3 Genogram
Gambar 3.1 genogram tiga generasi
Keterangan : Pasien Laki-laki Perempuan
--- Tinggal satu rumah X Sudah meninggal
3.1.4.4 Persalinan Sekarang 1) Kala persalinan
(1) Kala I : Px mengatakan perut terasa kencang-kencang namun tidak mengalami pembukaan lengkap dan langsung disarankan operasi (2) Kala II : Dilakukan tindakan operasi
(3) Kala III : Dilakukan tindakan operasi (4) Kala IV : K/U Lemah
(1)) Lochea : Jenis :
Jumlah :
(2)) TFU : 2 Jari diatas pusat
(3)) Kontraksi uterus : ( √ ) Baik ( ) Tidak (4)) Pendarahan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jumlah : 50 cc
(5)) Perineum : ( ) rupture spontan ( ) episiotomy
Lain – lain : tidak ada
lochea ruba
lochea sanguinolenta lochea serosa lochea alba
lochea parulenta lochiotosis
(5) Keadaan bayi
(1)) BB : 3500 gr (2)) TB : 50cm
(3)) Pusat : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
(4)) Perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70 % ( ) Betadine
( √ ) Lainnya : memakai kassa steril
(5)) Anus : normal
(6)) Suhu : 36,3 C
(7)) Lingkar Kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : Tidak terkaji Lingkaran Fronto Occipitalis : Tidak terkaji Lingkaran Mentro Occipitalis : Tidak terkaji (8)) Kelainan Kepala :
(6) Rencana Perawatan Bayi : (√ ) sendiri ( ) Orang tua ( ) lain-lain (7) Kesanggupan dan pengetahuan
(1))Merawat bayi : Px mengerti tentang merawat bayi dengan baik (2))Breast care: Px sudah bisa melakukan perawatan payudara
sendiri
(3))Perinealcare: Px mengatakan sudah mengetahui tentang perawatan tali pusat
(4))Nutrisi : Px mengerti tentang nutrisi pada bayi (5))Senam nifas : Px tidak melakukan senam nifas
(6))KB : Px mengatakan mengerti tentang KB karena px menggunakan KB sebelumnya yaitu KB suntik 3 bulan (7))Menyusui : Px mengatakan ASI sudah bisa keluar dan akan
berencana menyusui asi eksklusif selama 6 bulan Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3.1.5 RIWAYAT KELUARGA BERENCANA 3.1.5.1 Melaksanakan KB : (√ ) ya ( ) tidak
3.1.5.2 Bila ya jenis kontrasepsinya apa yang digunakan : KB suntik 3bln 3.1.5.3 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Setelah melahirkan anak 1
sampai sebelum kehamilan anak ke 2
3.1.5.4 Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.6 RIWAYAT KESEHATAN
3.1.6.1 Penyakit yang pernah dialami ibu : Px mengatakan hanya sakit flu dan batuk
3.1.6.2 Pengobatan yang didapat : Px biasanya membeli obat di toko-toko 3.1.6.3 Riwayat penyakit keluarga :
penyakit diabetes melitus
Penyakit jantung
Penyakit hipertensi
penyakit lainnya
3.1.7 RIWAYAT LINGKUNGAN
3.1.7.1 Kebersihan : Px mengatakan lingkungan rumahnya
3.1.7.2 Bahaya : Px mengatakan lingkungannya tidak berbahaya 3.1.7.3 Lainnya : Px hidup di lingkungan yang bersih dan tidak tercemar
3.1.8
ASPEK SOSIAL3.1.8.1 Persepsi setlah melahirkan : Px mengatakan bahagia dengan kelahiran anak ke 2
3.1.8.2 Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari- hari : Px mengatakan akan semakin sibuk merawat dan mengurus anaknya
3.1.8.3 Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : Px mengatakan ingin kondisinya sepat pulih
3.1.8.4 Ibu tinggal dengan siapa : Px mengatakan tinggal bersama anak dan suaminya
3.1.8.5 Siapa anak yang terpenting bagi ibu : Px mengatakan orang yang terdekat dengan px adalah anak dan suaminya
3.1.8.6 Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Px mengatakan keluarga sangat mendukung dengan keadaan px saat ini
3.1.8.7 Keadaan mental menjadi ibu : Px mengatakan selalu siap untuk menjadi ibu terbaik bagi anak-anaknya
3.1.9 Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesahatan
3.1.9.1 Merokok : Px mengatakan tidak merokok
3.1.9.2 Minuman Keras : Px mengatakan tidak mengkonsumsi minum- minuman keras
3.1.9.3 Keterangan Obat : Px mengatakan tidak ketergantungan obat seperti napza,dll
3.1.10 PEMERIKSAAN FISIK 3.1.10.1 Keadaan umum: cukup 3.1.10.2 Tekanan darah: 110/80 mmHg
3.1.10.3 Respirasi : 22x/menit 3.1.10.4 Berat badan : 58kg
3.1.10.5 Kesadaran : Composmentis 3.1.10.6 Nadi : 88 x/menit 3.1.10.7 Suhu : 36,3 C 3.1.10.8 BI (Breath)
1) Bentuk dada : Simetris
2) Susunan ruas belakang : Normal, terdapat 33 ruang tulang belakang
3) Pola nafas : reguler
4) Irama : (√ ) Teratur ( ) tidak teratur
5) Jenis : Vesikuler
6) Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada retraksi otot bantu nafas 7) Alat bantu nafas : Tidak ada alat bantu nafas
8) Suara nafas : Tidak ada suara nafas tambahan
Lain – lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.10.9 B2 (Blood)
1) Nyeri dada 2) Irama jantung 3) Pulsasi
: Tidak nyeri dada : Teratur
: Kuat
4) Bunyi jantung : S1 (Lup) , S2 (Dup) tunggal 5) CRT : < 2 detik
6) Cianosis : tidak ada cianosis 7) Cubbing finger : Tidak ada
8) JVP : Normal
9) Kecepatan denyut jantung : 88 x/menit
Lain- lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.10.10 B3 (Brain)
1) Kesadaran : Composmentis 2) Orientasi : Baik
3) Kaku kuduk : Px tidak kaku kuduk 4) Kejang : Tidak kejang
5) Brudsky : Tidak ada
6) Nyeri kepala : Tidak nyeri kepala 7) Istirahat / tidur :
(1) Di Rumah Sakit : Siang 1 jam , Malam 7 jam (2) Di Rumah : Siang 1 jam, Malam 5 jam 8) Kelainan nervous cranial : Tidak ada
(1) Mata :
(1)) Pupil : Isokor (2)) Refleks cahaya : Normal (3)) Kunjungtiva : Anemis
(4)) Sclera : Putih, tidak ikterik
(5)) Palpepbra : Normal (6)) Strabismus : Tidak ada
(7)) Ketajaman penglihata : Normal (8)) Alat bantu : Tidak ada
(2) Hidung : (√ ) normal ( ) epitaksis (1)) Mukosa Hidung : Lembab (2)) Secret : Tidak ada
(3)) Ketajaman penciuman : ( √ ) normal ( ) tidak (4)) Kelainan lain : Tidak ada
(3) Telinga :
(1)) Keluhan : Tidak ada
(3)) Alat bantu pendengaran : Tidak menggunakan alat bantu dengar
(4) Perasa : (√) manis (√) pahit (√) asam (√) asin (5) Peraba : Normal
(6) Lain-lain : Tidak ada
(7) Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.10.11 B4 (Bladder)
1) Bentuk alat kelamin
2) Libido:kemauan : normal ( √ ) turun ( ) meningkat ( ) 3) Kemampuan : normal ( √ ) turun ( ) meningkat ( )
4) Kebersihan : Sedikit kotor 5) Frekuensi berkemih :
Jumlah : 1200 cc/hari Warna: Kuning Alat bantu yang digunakan : Kateter Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.10.12 B5 (Bowel)
1) Mulut : Bersih
2) Mukosa : Lembab
3) Bibir : normal (√) labiokisis ( ) palaktosis ( ) 4) Gigi : bersih (√) kotor ( ) ada carises ( ) 5) Kebiasaan gosok gigi : di rumah 3x sehari, di RS 1x sehari 6) Tenggorokan : Tidak ada kesulitan menelan
7) Abdomen : Luka post op SC vertical +20 cm 8) Peristaltik : 8 x/menit
9) Kebiasaan BAB : Belum BAB Konsisten : - Warna : - Bau: - Tempat yang di gunakan : -
10) Pemakaian obat pencahar : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Nyeri akut 3.1.10.13 B6 (Bone)
1) Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) : Terbatas 2) Kekuatan otot : 5 5
3) Turgor kulit
3 3 : lembab 4) Kulit : Elastic
5) Fraktur : Tidak ada fraktur 6) Warna kulit : Sawo matang
7) Akral : Hangat
8) Oedema : Tidak ada oedema
9) Mamme : (√) ya ( ) tidak
10) Aerolla mammae : Hyperpigmentasi , kondisi norma bersih 11) Papilla mammae : Cokla, papilla menonjol
12) Colostrum : Sudah keluar dan diberikan pada bayi 13) Kebersihan : Bersih
Lain – lain : Px tampak berbaring ditempat tidur, Kakinya tampak sulit bergerak, segala kebutuhan aktivitas px dibantu keluarga dan perawat
Masalah keperawatan : Hambatan mobilitas fisik 3.1.10.14 B7 (Pengindraan )
Pada mata tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan pasien bisa melihat dengan jelas, konjungtiva anemis, sclera putih.Ketajaman penciuman normal, tidak ada secret dan mukosa hidung lembab. Pada telinga tidak ada keluhan. Perasa normal ( bisa merasakan manis, pahit, asam, manis)
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.10.15 B8 (Endokrin)
Pada pasien tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada pembesaran kelenjar parotis.
3.1.11 Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium tanggal 26 Desember 2018
Tabel 3.2 Data penunjang pada klien dengan diagnosa medispost op sectio caesarea dengan indikasi letak sungsang Tanggal 26 Desember 2018 Pemeriksaan Cell counter Terlampir Nilai rujukan
DARAH LENGKAP
WBC (leokosit) Flowoymetri 21,0 4,8 – 10,8 10^3/ul
RBC (eritrosit) 2,8 4,2 – 6,1 10^6/ul
HGB ( hemoglobin) 11,7 12 – 18 g/dl
HCT (hematokrit)
PLT (trombosit) Cell counter 29,6 37 – 52 %
MCV Cell counter 248 150 – 450 10^3/ul
MCH Cell counter 98 79 – 99 fl
MCHC Cell counter 30,7 27 – 31 pg
RDW Cell counter 32,8 33 – 37 g/dl
PDW 13,4 11,5 – 14,5 %
MPV 9,6 9 – 17 fl
P-LCR 8,3 9 – 13 fl
NEUT % 14,3 13 – 43 %
LYMPH % 94,1 50 – 70 %
MXD 2,4 25 – 40 %
3.1.12 TERAPI
Terapi pada tanggal 27 Desember 2018
- Ins. RL 1000 ml/24 jam = 14 tpm ( sumber elektrolit dan air untuk dehidrasi )
-
-
Inj. Ceftriazone 2x1 gr/iv ( mengobati berbagai macam infeksi dan bakteri )
Inj. Neurosanbe 3x1 amp (mengatasi akibat kekurangan vit.B
kompleks : neuralgia atau nyeri saraf )
- Inj. Santagesic 3x1 amp/iv ( untuk mengatasi rasa nyeri terutama pada stelah oporasi )
- Inj. Vit.K 3x1 amp/iv ( untuk pembekuan darah )