Pengkajian ini dilakukan pada hari Selasa tanggal 08 Desember 2020 pukul 08.15 WIB. Penulis mengelola kasus pada Ibu K dengan masalah penyakit hipertensi di Kota Semarang. Di dapatkan gambaran kasus sebagai berikut :
1. Identitas
Pasien bernama Ibu K lahir di Semarang 17 Januari 1960. Pasien berusia 60 tahun yang tinggal di Semarang. Pasien beragama Islam.
Pendidikan terakhir pasien SMP. Pasien di rawat di rumah dan diagnosa medis Hipertensi.
2. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan yang lalu : Pasien berkata sudah lama mempunyai penyakit hipertensi dan pasien rutin mengecek ke puskesmas untuk mengetahui peningkatan hipertensinya atau penurunannya. Pasien berkata tidak pernah di rawat di rumah sakit. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak memiliki alergi.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan selama pasien mengalami hipertensi pasien merasakan keluhan seperti nyeri pada bagian kepala, kelelahan pada saat melakukan aktivitas berlebih, sering merasakan pusing , nyeri terasa seperti mencekram dan nyeri yang di rasakan hilang timbul, wajah pasien tampak meringis. Pasien berkata kesulitan tidur di malam hari, mudah terbangun dan merasa gelisah.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien berkata keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi serta tidak memiliki penyakit keturunan.
3. Kebiasaan Sehari-hari
Biologis : Pola makan dan minum : Pasien berkata makan sehari 3x sehari 1 porsi makan serta pasien mengatakan kurang lebih minum 8 gelas sehari dan lebih sering minum air putih sehari-harinya. Menu yang dikonsumsi nasi, sayuran dan ikan. Pola tidur : Pasien mengatakan sering terbangun tengah malam ketika hipertensinya
kambuh dan sulit tidur pada malam hari. Pasien tidur malam mulai pukul 21.00-03.00 pagi. Pasien tidur siang mulai pukul 13.00 sering tidak tidur siang. Pola eliminasi : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan pada BAB dan BAK. Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning dan BAK kurang lebih 4-5 dalam sehari lancer konsistensi cair dan berwarna kuning. Aktivitas dan istirahat : Pasien mengatakan selalu melakukan aktivitas di rumah yaitu membuat kerupuk gendar dan ketika istirahat selalu terganggu ketika nyeri kepala muncul. Rekreasi : Pasien mengatakan tidak pernah berekreasi. Psikologis : Pasien mengatakan selalu bahagia dan menikmati masa tuanya. Hubungan sosial : Hubungan dengan anggota kelompok : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan dengan masyarakat. Kemudian dengan hubungan keluarga : Pasien mengatakan hubungan keluarga tidak ada masalah. Spiritual / kultur : Pasien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu berjamaah.
Keyakinan terhadap kesehatan : klien meyakini bahwa penyakit yang di derita adalah cobaan dari Allah SWT. dan terus berupaya berobat dan berdoa meminta kesembuhan kepada Allah SWT.
4. Pemeriksaan Fisik
Tingkat kesadaran Composmentis atau Baik. Tanda vital TD 155/100 mmHg, Nadi 95 x/menit, Suhu 36,6 C, Pernapasan 20 x/menit, BB 66 kg, TB 155 cm. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan : Pasien tampak bersih dan mampu merawat diri dan selalu menjaga kebersihannya. Keadaan umum pasien tampak baik ketika nyerinya kambuh pasien merasa cemas hingga mengalami kesulitan tidur. Integumen (kulit) : kulit tampak mulai keriput, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi atau luka. Kepala : berbentuk mesocepal warna rambut putih dan hitam, merasakan sakit kepala dan sering pusing pada saat darah tinggi kumat. Mata : pasien mengatakan tidak mengalami masalah pada mata, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada perubahan penglihatan, tidak ada edema dan pasien tidak menggunakan kacamata. Telinga : Pendengaran pasien tidak ada perubahan atau penurunan, telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen dan infeksi.
Mulut dan tenggorokan : tidak ada kesulitan berbicara, tidak ada kesulitan menelan, gigi sudah mulai berkurang. Leher : nyeri pada saat posisi tidur tidak nyaman dan tidak ada benjolan. Pernafasan : normal, tidak ada sesak dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
Kardiovaskuler : Inspeksi : tidak ada pembesaran, tidak ada lesi atau luka, palpasi : tidak teraba adanya benjolan, perkusi : bunyi jantung redup, auskultasi : terdengar bunyi lupdup, gastrointestinal : terdengar bising usus normal 7x/menit, perkemihan : tidak mengalami masalah pada sistem perkemihan, frekuensi berkemih dalam batas normal 6- 7x/hari, musculoskeletal : klien mengatakan nyeri pinggang pada saat melakukan aktivitas berlebihan, sistem saraf pusat : wajah simestris, pasien mengatakan sakit kepala, kesadaran composmentis, ketajaman penglihatan menurun, pendengaran normal, tidak ada kelainan pada pupil, sistem endokrin : pasien tidak pernah mengalami penyakit gondok, adanya perubahan pada kulit dan perubahan pada rambut.
5. Pemeriksaan (psikososial/spiritual)
Psikososial : Pasien mampu bersosialisasi secara baik dengan orang lain, dan orang yang baru kenal. Pasien juga memiliki sikap yang baik serta ramah tamah terhadap orang lain. Identifikasi masalah emosional : dari pertanyaan dua tahap yaitu tahap pertama dan tahap kedua.
Pertanyaan tahap pertama klien mengalami masalah kesulitan tidur, pertanyaan tahap kedua klien mengalami masalah nyeri lebih dari 1 kali dalam 1 bulan. Spiritual : Klien beragama Islam. Kegiatan agama yang dilakukan adalah sholat 5 waktu di masjid. Klien juga percaya bahwa penyakit yang di derita adalah cobaan dari Allah SWT . Allah yang kasih dan Allah juga yang memberi untuk penghapus dosa.
a. Pengkajian Indeks Katz
Aktivitas klien bernilai A dengan kategori klien mandiri dalam bathing, dressing, toileting, transferring, continence dan feeding.
b. Pengkajian fungsional ( barthel indeks )
Pada pemeriksaan klien yang didapat dikategorikan dengan ketergantungan sebagian yaitu jumlah skor 65-115.
c. Pengkajian status mental ( SPSMQ)
Pada pengkajian status mental (SPSMQ) interprestasi hasil di dapatkan salah 0-3 ini menunjukan bahwa fungsi intelektual klien utuh.
d. Pengkajian aspek kognitif mini mental status exam (MMSE) Interprestasi hasil yang didapat dari klien 25 yaitu aspek kognitif dan fungsi mental baik.