BAB III PENGAMATAN KASUS
B. Pengkajian
Unit : Autoanamnese :
Kamar : 3010 (1) Alloanamnese : Ibu Pasien Tgl masuk RS : 12 Mei 2023 Tgl pengkajian : 13 Mei 2023 A. Identifikasi
1. Pasien
Nama initial : An.A. Warga negara : Indonesia
Umur : 7 Tahun Bahasa : Indonesia
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD Kelas I Agama/ suku : Islam/ Makassar Alamat rumah :Jln.Abd. Kudus 2. Orang Tua
Nama Bapak : Wahyu A. Nama Ibu : Eka Purnamasari Umur : 34 tahun Umur : 33 tahun
Alamat : Jln. Abd. Kudus Alamat : Jln.Abd.Kudus Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
B. Data Medik
1. Diagnosa medik
Saat masuk : Dengue Hemorrhagic Fever Saat pengkajian : Dengue Hemorrhagic Fever
2. Riwayat Kehamilan Ibu / Kelahiran dan Neonatal : Ibu mengatakan ia mengandung cukup bulan dan persalinan normal
3. BUGAR : Ibu mengatakan ketika melahirkan anaknya menangis spontan, menangis dengan keras, warna kulit kemerahan, menendang nendang refleks kuat.
BUGAR Skor : 10/10
4. Kelainan Bawaan/ Trauma Kelahiran : Ibu mengatakan tidak ada kelainan bawaan
5. Riwayat Tumbuh Kembang Sebelum Sakit: Ibu mengatakan anaknya tidak mengalami hambatan dalam tumbuh kembang, umur 9 bulan sudah bisa duduk dan jalan didampingi oleh ibu. 1 tahun Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:
Wahyudi Anggeng NS2214901168
William Rudy NS2214901171
sudah bisa berjalan mandiri walau kadang jatuh. Ibu mengatakan bahasa, dan perkembangan gerakan anaknya seperti anak pada umumnya tidak ada masalah.
6. Riwayat Alergi : Ibu mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi 7. Catatan Vaksinasi
Jenis Vaksinasi I II III IV
Hepatitis B 0 hari 2 bulan 3 bulan 4 bulan Polio 0 hari 2 bulan 4 bulan 6 bulan
BCG 2 bulan
DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan Campak 9 bulan 18 bulan
8. Test Diagnostik a. Laboratorium:
1) Pemeriksaan Hematologi (12 Mei 2023) PARAMETER
WBC : 4.15 [10^3/uL]
RBC : 4.77 [10^6/uL]
HGB : 12.3 [g/dL]
HCT : 34.5 [%]
MCV : 72.3 [fL]
MCH : 25.8 [pg]
MCHC : 35.7 [g/dL]
PLT : 194 [10^3/uL]
RDW-SD : 34.9 [fL]
RDW-CV : 13.1 [%]
PDW : 10.1 [fL]
MPV : 9.2 [fL]
P-LCR : 19.2 [%]
PCT : 0.18 [%]
NEUT# : 2.62 [10^3/uL]
LYMPH# : 1.09 [10^3/uL]
MONO# : 0.43 [10^3/uL]
NILAI RUJUKAN (4.60 - 10.20) (4.00 - 6.10) (12.2 - 18.1) (37.0 - 53.7) (80.0 - 97.0) (26.0 - 31.2 (31.8 - 35.4) (150 - 450) (37.0 - 54.0) (11.5 - 14.5) (9.0 - 13.0) (7.2 - 11.1) (15.0 - 25.0) (0.17 - 0.35) (1.50 - 7.00) (1.00 - 3.70) (0.00 - 0.70)
EO# : 0.00 [10^3/uL]
BASO# : 0.01 [10^3/uL]
IG# : 0.01 [10^3/uL]
NEUT% : 63.1 [%]
LYMPH% : 26.3 [%]
MONO% : 10.4 [%]
EO% : 0.0 [%]
BASO% : 0.2 [%]
IG% : 0.2 [%]
(0.00 - 0.40) (0.00 - 0.10) (0.00 - 7.00) (37.00 - 80.0) (10.0 - 50.0) (0.0 - 14.0) (0.0 - 1.0) (0.0 - 1.0) (0.0 - 72.0) 2) Pemeriksaan Immunoserologi
Anti Dengue IgG Positif Anti Dengue IgM Negatif b. USG: -
c. Lain-lain:
Tes Rumple Leed : Tampak bintik-bintik kecil kemerahan (Patekie + )
9. Therapi:
a. Dumin 250 ml. 1x1. Rectal.
b. Paracetamol 250 mg. 1x1. IV
c. Puyer Batuk dan Radang 1 bungkus. 3x1. Oral
d. Ondansentron 2 mg. 3x1. IV Mulai diberikan 14-5-2023 e. Omeprazole 20 mg. 3x1. IV. Mulai diberikan 14-5-2023 f. L-Bio 1 bungkus. 1x1. Oral. Mulai diberikan 14-5-2023 g. Zinc 1 bungkus. 1x1. Oral. Mulai diberikan 14-5-2023 C. Keadaan Umum
1. Keadaan Sakit
Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit Alasan: tampak terpasang IVFD Asering. Pasien tampak lemah
2. Tanda-Tanda Vital a. Kesadaran :
Skala koma scale /pediatric coma scale 1) Respon motorik : 6 2) Respon bicara : 5 3) Respon membuka mata : 4 Jumlah : 15
Kesimpulan : Composmentis b. Tekanan darah : 107/60 mmHg
MAP : 75.67 mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
c. Suhu : 39.2 0C di oral axilla rectal d. Pernapasan: 21x/menit
Irama : teratur kusmaul cheynes-stokes Jenis : dada perut
e. Nadi : 107x/menit
Irama : teratur tachicardi bradichardi kuat lemah
f. Hal yang mencolok : Tampak pasien lemah, tidak dapat bangun (bedrest total)
3. Pengukuran
a. Tinggi badan : 127 cm c. Lingkar kepala : 50 cm b. Berat badan : 22 Kg d. Lingkar dada : 55 cm Kesimpulan : indeks massa tubuh berat badan kurang
4. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Garis Keluarga
: Garis Tinggal Serumah : Pasien
7
D. Pengkajian Pola Kesehatan
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Ibu pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit dirumah, keluarga akan membawa pasien ke rumah sakit untuk berobat. Ibu pasien mengatakan sangat menjaga pola makan dan minum anaknya. Ibu pasien mengatakan ia juga sangat memperhatikan kebersihan lingkungan dan makanan bagi anak-anaknya.Ibu mengatakan pola makan dan minum anaknya selama di rumah baik. Ibu mengatakan ia juga sangat memperhatikan kebersihan dirumahnya. Ibu mengatakan kemungkinan demam yang dialami anaknya disebabkan oleh aktivitas anaknya pada saat berada di lingkungan sekolah, Ibu mengatakan ia kurang memperhatikan jajanan anaknya di sekolah.
b. Riwayat penyakit saat ini :
1) Keluhan utama : Demam
2) Riwayat keluhan utama : Ibu mengatakan pasien demam sejak kemarin subuh, di rumah sudah diberi obat paracetamol tetapi demam pasien tidak turun. Demam memberat pada siang hari, ibu mengatakan anaknya lemas, badannya teraba hangat. Ibu mengatakan langsung membawa anaknya ke RS Stella Maris Makassar.
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang pernah dialami anaknya.
d. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit di keluarganya.
e. Pemeriksaan fisik :
1) Kebersihan rambut : Tampak sedikit kotor, berwarna hitam 2) Kulit kepala : Tampak sedikit kotor, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan
3) Kebersihan kulit : Tampak bersih, terdapat bintik bintik kecil kemerahan pada kulit.
4) Kebersihan rongga mulut : Tampak bersih, tidak tampak peradangan
5) Kebersihan genetalia / anus : Tampak bersih
2. Pola Nutrisi dan Metabolik a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya makan 3x/hari, dan selalu menghabiskan makanan yang disediakan. Ibu pasien mengatakan anaknya biasa suka lupa makan kalau sedang asik bermain bermain bersama teman-temannya. Ibu mengatakan anaknya sebelum berangkat sekolah sarapan, dan sesudah pulang sekolah makan. Ibu pasien mengatakan tidak memantau jajanan anaknya di sekolah.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan dirinya mengeluh sakit tenggorokan, dan sulit menelan, seperti ada yang mengganjal. Ibu pasien mengatakan anaknya makan sedikit tapi sering.Ibu mengatakan anaknya malas makan. Ibu pasien mengatakan anaknya hanya menghabiskan ½ porsi makanan dari RS. Ibu pasien mengatakan anaknya biasa menghabiskan air minum ½ botol ukuran 1,5 liter per hari atau sekitar 700 cc lebih perhari. Ibu pasien mengatakan anaknya muntah sebanyak 3x setelah selesai makan. Muntah bercampur lendir dan sisa makanan dengan jumlah ±300 cc.
c. Observasi :
Tampak pasien hanya menghabiskan ½ porsi makanan dari RS.
Tampak pasien menghabiskan air minum sebanyak 700 cc Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan rambut : Tampak sedikit kotor, berwarna hitam 2) Hidrasi kulit : Tampak kembali ≤ 3 detik
3) Palpebra/conjungtiva : Tidak tampak edema / tidak tampak anemis
4) Sclera : Tidak tampak ikterik
5) Hidung : Tampak bersih, tampak septum berada di tengah, tidak tampak polip 6) Rongga mulut : Tampak kotor
7) Gigi : Tampak kotor
8) Kemampuan mengunyah keras : Tampak pasien mampu mengunyah keras dan pasien merasa sakit saat menelan 9) Lidah : Tampak kotor
10) Pharing : Tampak tidak ada peradangan.
11) Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
12) Kelenjar parotis : tidak teraba pembesaran kelenjar parotis 13) Abdomen :
▪ Inspeksi : Bentuk : tampak tidak asites Bayangan vena : tidak tampak
▪ Auskultasi : Peristaltik usus 5 x/menit
▪ Palpasi : tidak dirasakan nyeri lepas dan nyeri tekan tidak teraba benjolan
▪ Perkusi : Ascites Positif Negatif 14) Kulit :
▪ Edema : Positif Negatif
▪ Icterik : Positif Negatif
▪ Tanda-tanda radang : Tidak tampak tanda-tanda radang 15) Lesi : tidak tampak lesi
3. Pola Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya BAB secara teratur 1x/hari kadang 1x/2 hari dengan konsistensi lunak berwarna kuning kecokelatan dan BAK 6-7 kali perhari dengan urin berwarna kuning jernih. Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki hambatan dalam BAK dan BAB.
b. Keadaan sejak sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya BAB encer sebanyak 3x hari ini
±600 cc, berwarna cokelat, bau khas dan konsistensi encer. Ibu pasien mengatakan pasien BAK 5-6 kali perhari ±900 cc, urin berwarna kuning jernih. Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki hambatan dalam BAK dan BAB.
c. Observasi :
Tampak pasien lemas d. Pemeriksaan Fisik :
1) Palpasi Kandung Kemih : Penuh Kosong 2) Mulut Uretra : Tidak dikaji
3) Anus : Tidak dikaji
▪ Peradangan : Tidak dikaji
▪ Hemoroid : Tidak dikaji
▪ Fistula : Tidak dikaji
4. Pola Aktivitas dan Latihan a. Keadaan Sebelum Sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya sehari-hari bersekolah dari jam 7 pagi hingga jam 11 siang, selesai pulang sekolah anaknya langsung bermain bersama teman-temannya. Pasien mengatakan senang bermain sepeda dan bermain bola bersama teman-temannya hingga sore hari.
b. Keadaan Sejak Sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit hanya berbaring di tempat tidur dan bermain gadget, serta bercanda bersama orang tua. Ibu pasien mengatakan ia ingin mengistirahatkan total anaknya.
c. Observasi : Pasien tampak lemah, hanya berbaring di tempat tidur, tampak aktivitas di bantu oleh orang tua, tampak anak dapat berjalan mandiri ke kamar mandi didampingi orang tua
1) Aktivitas Harian :
▪ Makan : 2
▪ Mandi : 2
▪ Pakaian : 2
▪ Kerapihan : 2
▪ Buang air besar : 2
▪ Buang air kecil : 2
▪ Mobilisasi di tempat tidur : 0
▪ Kesimpulan: Aktivitas harian sebagian besar dibantu oleh orang tua
2) Anggota gerak yang cacat : Tampak tidak ada anggota gerak yang cacat
3) Fiksasi : Tampak tidak ada fiksasi
4) Tracheostomi : Tampak tidak ada tracheostomi d. Pemeriksaan Fisik:
1) Perfusi pembuluh perifer kuku : Kembali ≤ 3 detik 2) Thorax dan pernapasan
▪ Inspeksi:
Bentuk thorax : Simetris kiri dan kanan Sianosis : Tampak tidak ada sianosis Stridor : Tidak ada
▪ Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler
Suara ucapan : Terdengar lemah 0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat 2 : Bantuan orang
3 : Bantuan alat dan orang 4 : Bantuan penuh
Suara tambahan : Tidak terdengar suara napas tambahan
3) Jantung
▪ Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak ada
▪ Palpasi :
Ictus cordis : 107x/min
▪ Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal ICS II linea sternalis dekstra
Bunyi jantung II P : Tunggal ICS II & III linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : Tunggal ICS IV linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : Tunggal ICS V linea media klavikula sinistra
Bunyi jantung II irama gallop : Murmur : Tidak ada
HR : 107x/min Bruit : Aorta :
A.Renalis : Tidak ada A. Femoralis : Tidak ada 4) Lengan dan tungkai
▪ Atrofi otot : Positif Negatif
▪ Rentang gerak :
Kaku sendi : Tampak tidak ada kaku sendi
▪ Uji kekuatan otot :
▪ Refleks fisiologi : Baik 5
5 5 5
▪ Refleks patologi :
Babinski : Kiri : Positif Negatif Kanan: Positif Negatif
▪ Clubing jari-jari : Tampak tidak ada jari tabuh 5) Columna vertebralis:
▪ Inspeksi : Tampak tidak ada kelainan bentuk
▪ Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan Kaku kuduk : Tidak ada,
Brudzinski : tidak ada, Kernig sign : tidak ada 5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu mengatakan pola tidur anaknya baik, tidur jam 21.00 malam, bangun jam 6.00 pagi dan tidak ada hambatan dalam tidur b. Keadaan sejak sakit :
Ibu mengatakan anaknya muntah sebanyak 3x, pasien mengatakan setelah muntah dirinya tidak bisa tidur, ibu mengatakan karena rasa tidak enak di leher anaknya dan baru bisa tertidur disaat subuh.
c. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif 6. Pola Persepsi Kognitif
a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit, anaknya mampu mendengar dan melihat dengan baik dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan alat bantu penglihatan
b. Keadaan sejak sakit :
Ibu pasien mengatakan sejak sakit, anaknya mampu mendengar dan melihat dengan baik.
c. Observasi :
Pasien tampak dapat mendengar dan mengerti ucapan perawat.
Pasien tampak tidak memiliki masalah dalam penglihatan.
d. Pemeriksaan Fisik : 1) Penglihatan
▪ Cornea : Tampak baik
▪ Pupil : Tampak simetris
▪ Lensa mata : Tampak baik, bersih 2) Pendengaran
▪ Pina : Tampak bersih, tidak ada lesi dan benjolan
▪ Kanalis : Tampak bersih, tidak ada benjolan
▪ Membran timpani : Tampak berada di tengah, tampak memantulkan cahaya
▪ Test pendengaran : Tampak pasien dapat mendengar kiri dan kanan
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu mengatakan anaknya adalah anak yang baik, periang, dan ramah kepada teman-teman
b. Keadaan sejak sakit :
Ibu mengatakan sejak sakit anaknya, menjadi malas makan, dan suka menangis.
c. Observasi :
1) Kontak mata : Tidak menghadap kearah perawat (hanya keluarganya)
2) Rentang perhatian : Kurang memperhatikan perawat
3) Suara dan cara bicara : Lemas, tidak berenergi d. Pemeriksaan fisik :
1) Kelainan bawaan yang nyata : Tampak tidak ada kelainan 2) Abdomen :
Bentuk : Tampak tidak asites
Banyangan vena : Tampak tidak ada bayangan vena Benjolan massa : Tidak tampak benjolan
8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu mengatakan anaknya senang bergaul, aktif dan tanggap sekali dengan teman sebayanya. Ibu mengatakan anaknya senang bermain sepeda dan bermain bola bersama teman- temannya. Ibu mengatakan selesai pulang sekolah anaknya langsung bermain.
b. Keadaan sejak sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya hanya berbaring lemah seharian, tidak ada yang menemaninya kecuali keluarga dan kerabat.
c. Observasi : Tampak anak banyak berdiam diri ketika ditanya perawat.
9. Pola Reproduksi dan Seksualitas a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki masalah dalam sistem reproduksi
b. Keadaan sejak sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki masalah dalam sistem reproduksi
c. Observasi :
Tampak pasien terbaring lemah
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stres a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan selepas pulang sekolah anaknya langsung bermain. Anaknya senang bermain sepeda dan bermain bola bersama teman temannya
Keadaan sejak sakit :
Ibu pasien mengatakan sejak sakit anaknya hanya menonton televisi, dan bermain hp. Pasien mengatakan ia juga biasa bercanda bersama ibunya.
b. Observasi :
Tampak pasien lebih banyak menonton TV dan bermain hp.
11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya biasa pergi mengaji b. Keadaan sejak sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya hanya berbaring seharian.
c. Observasi :
Tampak pasien bedrest.
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji
( )
ANALISA DATA Nama (Inisial) : An, A
Kamar Perawatan : 3010 (1)
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
• Ibu pasien
mengatakan anaknya muntah sebanyak 3x setelah makan.
Muntah ± 300 cc bercampur lendir dan sisa makanan.
• Ibu pasien
mengatakan anaknya BAB encer sebanyak 3x ± 600 cc, berwarna cokelat, bau khas dan konsistensi encer.
• Ibu pasien
mengatakan pasien merasa lemas
• Ibu pasien
mengatakan anaknya menghabiskan
minuman 700 cc sehari
• Ibu pasien
mengatakan anaknya BAK 5-6x sehari ± 900 cc
Kehilangan cairan aktif
Risiko Hipovolemia
DO :
• Pasien tampak pucat dan lemas.
• Tes Rumple Leed : Tampak kulit terdapat bintik-bintik kecil kemerahan (Patekie+)
• TD :107/60 mmHg
• N : 107x/min
• S : 39,2°C
• Membran mukosa pasien tampak kering
• IWL : 506 cc
• Input : 2472 cc Output : 2406 cc Balance Cairan : 66 cc
• Pemeriksaan Laboratorium : Hematokrit : 34,5 %
• BB : 22 kg
• IMT : 13,66
2. DS:
• Ibu mengatakan anaknya demam sejak subuh hari, dirumah sudah diberi obat paracetamol tetapi demam tidak turun. Demam
Proses Penyakit Hipertermi
memberat saat siang hari
• Ibu mengatakan anaknya lemas dan badannya teraba hangat.
DO:
• S : 39,2°C
• Kulit pasien teraba hangat
• Tes Rumple Leed : Tampak kulit terdapat bekas bintik-bintik kecil berwarna merah (Patekie+)
3. DS :
• Ibu pasien
mengatakan anaknya muntah sebanyak 3x setelah makan.
Muntah bercampur lendir dan sisa makanan
• Ibu pasien
mengatakan anaknya hanya menghabiskan
½ porsi makanan dari RS.
• Ibu pasien
mengatakan anaknya makan dengan waktu yang lama.
Ketidakmampuan mencerna makanan
Risiko Defisit Nutrisi
• Ibu pasien
mengatakan anaknya mengeluh lemas
• Ibu pasien
mengatakan nafsu makan anaknya menurun
• Pasien mengatakan dirinya mengeluh sakit tenggorokan, dan sulit menelan seperti ada yang mengganjal.
DO:
• Tampak pasien hanya menghabiskan ½ porsi makanan dari RS.
• Membran mukosa pasien tampak kering
• TB : 127 cm
• BB : 22 kg
• IMT : 13,66
C. Diagnosis Keperawatan