Lampiran 8. Surat Pernyataan TIPK
Lampiran 9 . Formulir Registrasi Layanan PPIA
FORMULIR REGISTRASI LAYANAN PPIA
FORMULIR REGISTRASI
LAYANAN PPIA
Lampiran 10. SURAT PERSETUJUAN PROFILAKSIS PASCA PAJANAN SURAT PERSETUJUAN
Nama : ………. Nomor ID : ………..
Saya mengerti bahwa saya telah terpajan bahan yang mungkin berisiko terjadi transmisi HIV.
Saya telah diberikan informasi di bawah ini yang berkaitan dengan penggunaan profilaksis pasca pajanan :
Manfaat dan risiko mendapatkan profilaksis pasca pajanan Penggunaan profilaksis pasca pajanan selama kehamilan
Risiko minum obat profilaksis pasca pajanan jika saya telah menderita HIV sebelum pajanan ini
Bahwa profilaksis pasca pajanan tidak menjamin mencegah transmisi HIV Kemungkinan efek samping obat profilaksis pasca pajanan
Manfaat tes HIV: sekarang dan kemudian setelah tiga dan enam bulan dan Tes darah lain yang dianjurkan
Bahwa lamanya profilaksis pasca pajanan pada umumnya adalah empat minggu dan saya dapat menghentikan obat setiap saat, meskipun hal ini akan mengurangi efektifitasnya
Pentingnya minum obat dengan dosis yang tepat dan pada waktu yang tepat pula Pentingnya memperhatikan kewaspadaan standar untuk mencegah transmisi HIV (seperti menggunakan kondom dan tidak berbagi jarum suntik/ sharing needle) selama enam bulan mendatang
Tidak melakukan donasi darah, cairan mani atau jaringan tubuh selama enam bulan mendatang
[untuk tenaga kesehatan:] perlu melakukan kegiatan praktek kerja yang aman selama enam bulan mendatang
Saya telah mengerti informasi ini dan telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan telah menerima jawaban yang memuaskan
Saya dengan sukarela setuju dengan profilaksis pasca pajanan Saya tidak setuju dengan profilaksis pasca pajanan
Nama………..Tanda tangan………
Tanggal: ………
Saya memastikan bahwa saya telah memberikan informasi tentang profilaksis pasca pajanan seperti tertera di atas
Nama………Tanda tangan………
Pekerjaan……….Tanggal: ……..….………
1 . Kartu Ibu Usia Kehamilan: MingguLembar KIA - 2 Usia HPHT: Minggu Keadaan Ibu:_____________ Keadaan Bayi: Puskesmas : _____________________________________________________ Berat bayi : NO. IBU : _____________________________________________________ NAMA LENGKAP : _____________________________________________________ NAMA SUAMI/ KELUARGA : _____________________________________________________ :RBRS TANGGAL LAHIR : _____________________________UMUR ___________________ :dr ALAMAT DOMISILI : _____________________________RT/RW ___________________ inan : DESA : _____________________________KEC. ___________________ Aktif Kala III : KABUPATEN : _____________________________PROP. ___________________ : PENDIDIKAN : _____________________________AGAMA ___________________ Program : PEKERJAAN IBU : _____________________________TGL REGISTER____________ aksis pada bayi baru lahir: PEKERJAAN SUAMI : _____________________________ ikasi : ke : Posyandu:Jamkesmas : Ya / Tidak Keadaan Tiba :hidup / matiKeadaan Pulang :hidup / mati Nama Kader:Gol. Darah: A/B/AB/O Bersalin : Nama Dukun:Telp./ HP: N PNC RIWAYAT OBSTETRIK Gravida : Partus : Abortus : Hidup : 12/34567891011121314151617181920212223Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi : TanggalPenolongTempatPendamping 1234 GAN NIFAS (KF) : 6 Jam - 3 hari 4 - 28 hari 29 - 42 hari Penolong :Tempat :Pendamping :Transportasi : 1. Keluarga6. Lain-lain1. Rumah6. RSIA1. Suami1. Suami tidakPIL 2. Dukun7. Tidak ada2. Poskesdes7. RS2. Keluarga2. Keluarga1. Suami 3. Bidan3. Pustu8. RS Odha3. Teman3. Teman2. Keluarga pada salah satu kolom 4. Dr. Umum4. Puskesmas4. Tetangga4. Lain-lain3. Teman 5. Dr. Spesialis5. RB5. Lain-lain5. Tidak ada4. Lain-lain obat yang diberikan6. Tidak ada5. Tidak ada Hal. 3Hal. 1 PERSALINANTANGGALJAMminggu Aktif mingguKARTU IBU hidup / mati rhidup / mati Lahirgram Kala IV 2 jam Postpartum : cc Presentasipuncak kepalabelakang kepalalintang/obliquemenumbung bokongdahimukakakicampuran rumahpolindespustupuskesmasRSIARS ODHA keluargadukunbidandr. spesialislainnyatidak ada NormalVacumForcepsSectio Caesaria Injeksi OksitosinPeregangan tali pusatMasase Fundus Uteri IMD : < 1 jam/> 1jamMenggunakan PartografCatat di Buku KIA ART*** :Obat Anti Malaria*** :Obat Anti TB*** : DistosiaHDKPPPinfeksilainnya puskesmasRBRSIARSlainnyatidak dirujuk PEMERIKSAAN BIDAN Hari ke/KF
Tanda VitalPelayananIntegrasi ProgramKomplikasi**Dirujuk ke**Keadaan Tanggal Periksa :BB sblm hamil :kg TD (mmHg)
Suhu © Catat di Buku KIA*
Fe (tab/botol)
Vit. A*
ART +/- Anti Malaria***
Anti TB***
Foto Thorax(+/-
PPP Infeksi
HDK Lainnya
PKM RB RSIA/RSB
RS Lainnya Tiba (H/M)
Pula ng (H/M)
Tanggal HPHT :TB :cm Taksiran Persalinan :Buku KIA :Memiliki Persalinan Sebelumnya :Tdk Memiliki RENCANA PERSALINAN transportasiPendonor 56 METODE KONTRASEPSI :RENCANAPELAKSANAAN 2627 MAL Calon donor darah :KONDOM SUNTIK AKDR IMPLANT MOW MOP
25
Tanggal Usia Kehamilan
Trimester ke
Anamnesis
BB (kg) TD (mmHg) LILA (cm) Status Gizi2)
TFU (cm) Refleks Patella
(+/-) DJJ (x/menit)
Kepala thd PAP3) TBJ (gram) Presentasi4) Jumlah Janin5) Injeksi TT*
Catat di Buku KIA*
Fe (tab/botol) Dilakukan*
Hasil (gr/dl) Anemia (+/-) Datang dengan
HIV (+) Ditawarkan Tes Dilakukan Tes Hasil Tes HIV + Mendapatkan ART Diberikan Kelambu Berinsektisida Diperiksa RDT/
Mikroskopis Hasil Tes Darah
Malaria (+/-) Obat Kina/
ACT***
Diperiksa Dahak*
TBC (+/-) Obat***
Diperiksa Ankylostoma Hasil Tes (+) Diperiksa IMS Hasil (+)
Terapi Diperiksa Hepatitis Hasil (+)
125678910111213141516171819202122232425262728293031323335363739404139403940413940 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * :** :*** : 1) Cara Masuk :3) Kepala Terhadap PAP : Pasien Keluarga Masyarakat
Dukun Kader Bidan Perawat Dokter DSOG HDK Abortus Perdarahan
Infeksi KPD Lain-lain Puskesmas
RB RSIA/RSB
RS Lain-lain Tiba (H/M) Pulang (H/)
APS: Atas Permintaan sendiriMasuk : M1424344454647484950515253545556575859606162 Dr: Rujukan dokterBelum Masuk : BM1 Bd: Rujukan bidan2 Dn: Rukun DukunKP: Kepala3 Pol: Rujukan PolindesBS: Bokong/Sungsang4 Pst: Rujukan PustuLLO: Letak Lintang/Obligue5 Pks: Rujukan Puskesmas5) Jumlah Janin :6 RB: Rujukan Rumah BersalianT/G : Tunggal/Ganda7 RSIA: Rujukan RS Ibu dan Anak6) Status Imunisasi :8 2) Status Gizi T1,T2,T3,T4,T59 LILA < 23,5 cm : KEK (K)7) Gula darah puasa :Obat TB :Obat ARV :Obat MALARIA :Hal. 2 LILA > 23,5 cm : Normal (N)+ : > 140 mg/dlR: RifampisinZ: PyrazinamidZDV: TC: ART: ArtesunatKIN: Kina - : < 140 mg/dlH: INHE: EtahmbutolNVP: AMO: Amodiakuin
ANTE NATAL CARE No.
Register
Pemeriksaaan
Status Imunisaisi TT6)
Pelayanan
LaboratoriumIntegrasi Program IbuBayiPeriksa Hb Pretein Uria (+/-)
Gula Darah Thalasemia (+/-)
Sifilis (+/-) HBsAg (+/-) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)Pencegahan Malaria dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan
Kecacingan dalam Kehamilan
Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Pencegahan Hepatitis dalam Kehamilan
Cara Masuk1) 4 No.Tanggal
Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh**Komplikasi** 4) Presentasi :
Dirujuk Ke** 2
Keadaan Keterangan 64
: Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak Tulis pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan
Antenatal Care Antenatal :PROPINSI:DESA : :KABUPATEN:BIDAN : :KECAMATAN:BULAN:TAHUN:
Nakes Non Nakes
HDK Abortus Perdarahan Infeksi
KPD Lain-lain Puskesmas RB RSIA/RSB
RS Lain-lain
Persalinan Pervaginam Persalinan Perabdominam
(SC) RDT Mikroskopis
RDT Mikroskopis
34567891011121314151617181920212223242526272829303132343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869 2) Status Imunisasi :* :** :*** :Obat TB :Hal. ___ : KepalaT0, T1, T2, T3, T4, T5!: Jika ya/dilakukanTulis ! pada salah satu kolomTulis nama obat yang diberikanRZ: Pyrazinamid : Bokong/SungsangX: Jika tidakHE: Etahmbutol : Letak Lintang/Obligue
No. Ibu
RT ANTE NATAL CARELembar KIA - 4 Register
Pemeriksaan
Konseling*
Status Imunisaisi TT2)
PelayananLaboratorium Anamnesis
BB (kg) Tinggi Badan (cm)
TD (mmHg) LILA (cm) Status Gizi (M/N) Integrasi ProgramRisiko Terdeteksi Oleh***
Komplikasi***
Kegiatan Rujukan IbuBayiPencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)TB dalam Kehamilan
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis dalam Kehamilan
Fasilitas Keshatan***
Keadaan Tiba (H/M) Keadaan Pulang (H/M)
Nama Ibu
Jamkesmas*
Usia Kehamilan Trimester ke TFU (cm) Refleks Patella (+/-)
DJJ (x/menit) Kepala thd PAP (M/BM)
TBJ (gr) Jumlah Janin (T/G)
Presentasi1) Injeksi TT*
Catat di buku KIA*
Fe (tab/botol) Hb (gr/dl) Pretein Urin (+/-)
Gula Darah Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT
Ibu Hamil diperiksa Dahak
Thalasemia (+/-) Sifilis (+/-) HBsAg (+/-) Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)
Ibu Hamil dites HIV Hasil Tes HIV (+) Ibu Hamil Hasil Tes (+)
2
Ibu Hamil Mendapat ART Ibu Hamil HIV (+)
Ibu Hamil ditawarkan Tes Terapi Ibu Hamil Hasil Tes (+) Ibu Hamil diperiksa Hepatitis
Obat**
Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma Ibu Hamil Hasil Tes (+)
Ibu Hamil diperiksa IMS
Ibu Hamil Hasil (+)
Ibu Hamil diberikan kelambu Ibu Hamil diperiksa
darah Malaria Ibu Hamil Malaria
(+)
DAFTAR PENYUSUN
Pelindung :
dr. Anung Sugihantono, M.Kes Pengarah :
dr. Gita Maya Koemara Sakti, MHA Penanggung Jawab : dr. Lukas C Hermawan, M.Kes
Editor:
dr. Milwiyandia, MARS Tim Penyusun : dr. Fransisca Handy , SpA dr. Ardi Kaptiningsih, MPH Prof. dr. Sjaiful Fahmi Daili, SpKK(K);
Dr. dr. Wresti Indriatmi, SpKK(K),M.Epid;
dr. Siti Nadia Tarmidzi, M.Epid dr. Sri Widyastuti dr. Lukman HL, MBA dr. Ekarini Aryasatiani, SpOG (K)
dr. Muh Ilhamy, SpOG (K) dr. Dyani Kusumowhardani, SpA
dr. Asti Praborini, SpA dr. Rima Damayanti dr. Helen Dewi Prameswari
dr. Beatricia Iswari dr. Karina Widowati
Kontributor Dr. dr. Ali Sungkar, SpOG(K)
dr. Carmelia Basri dr. Wira Hartiti drg. Lili Tantijati dr. Nanda Agus P Dhefi Ratnawati, S.Gz dr. Endang Budi Hastuti dr. Bayu Yuniarti dr. Nurhalina Afriana
dr. Trijoko Yudopuspito, MSc.PH dr. Indri Oktaria Sukmaputri dr. Lia Meiliyana
dr. Rivani Noor dr. Supinah
dr. Ernawati Atmaningtyas dr. Eva Dian Kurniawati dr. Marina Wangsadinata Nenny Sukameni
dr. Ratnasari Kurniasih dr. Fadhlina
Masnawati Sri Amelia dr. Inti Mujiati
dr. Savaart Hutagalung Ida Ayu Citarasmi Dr. Devi Fariani Chofifah