I o n H * p a d a g e ta h la m b u n g disekresi o leh sel p a rie ta l y a n g m e n g a n d u n g H V K '-A T P a s e y an g b erad a d i m e m b ra n lu m in a l, sed an g k an sel p ep - tik (c h ie f cells) m e m p e rk a y a sekresi k e le n ja r d e n g a n m e n g h a s ilk a n pepsinogen (—»A). K o n s e n trasi H* y an g tin g g i (p H 1 ,0 -2 ,0 ) m e n d e n a tu ra si p ro te in m a k a n a n d a n m e n g a k tifk a n p e p s in o gen m e n ja d i pep sin, y a n g m e r u p a k a n e n d o p e p - tid ase, d a n m e m e c a h ik a ta n p e p tid a te r te n tu di d a la m p r o te in m a k a n a n .
P en gatu ran sekresi la m b u n g (—» A l) d a p a t d ic a p a i m e la lu i m e k a n is m e p e rsa ra fa n , e n d o k rin , p a ra k rin d a n a u to k rin . Peran gsan gan d i
la k u k a n o le h asetilkolin, tr a n s m ite r p ascag an g - lion d ari se ra b u t p a ra sim p a tis vagus (reseptor m u s k a rin ik M , d a n m e la lu i n e u r o n y a n g m e ran g san g p elep asan g astrin oleh gastrin-releasing p ep tid e [G R P ]), gastrin (e n d o k rin ) y a n g berasal d ari sel G a n tr u m , d a n h istam in (p a ra k rin , re
s e p to r H 2) y a n g d ise k resi o le h sel E C L d a n sel m a st di d in d in g la m b u n g . P en gham b atn ya ad a
lah sekretin ( e n d o k rin ) d a ri u su s h a lu s, som a
tostatin (S IH ; p a ra k rin ), serta prostaglandin (te r
u ta m a E2 d a n I2), transform ing grow th fa c to r a ( T G F - a ) d a n a d e n o s in (se m u a p a ra k rin d an a u to k rin ). P e n g h a m b a ta n sekresi la m b u n g a k i
b a t k o n se n tra s i io n H* y a n g tin g g i d i d a la m lu m e n la m b u n g ju g a m e r u p a k a n m e k a n is m e p e n g a tu ra n y a n g p e n tin g (u m p a n -b a lik n e g a tif; —» A l, k iri).
P erlin d u n g a n m u k o sa la m b u n g dan d u o d e n u m . K a re n a c a m p u ra n a s a m -p e p s in d ari sek resi la m b u n g ak an m e n d e n a tu ra si d a n m en c e rn a p ro te in , d in d irtg la m b u n g d a n d u o d e n u m y a n g m e n g a n d u n g p r o te in h a ru s d ilin d u n g i d ari a k tiv ita s g e ta h la m b u n g y a n g m e m b a h a y a k a n . M e k an ism e b e rik u t te rlib a t dalam hal ini (—»A2);
a Lapisan m u k u s y a n g m irip gel, te b a ln y a 0 ,1 0,5 m m , m e lin d u n g i p e rm u k a a n e p ite l la m b u n g . M u k u s disekresi o le h sel e p ite l (d a n di- d ep o lim erisasi oleh p e p sin sehingga zat in i d a p a t d ila ru tk a n ),
b E p itel m en yek resi io n H C 0 3 y a n g d ip e r kaya tid a k h a n y a p a d a lap isa n c a ir y a n g te r
letak te p a t d i atas e p ite l, te ta p i ju g a b e rd ifu si ke d a la m la p isa n m u k u s , y a itu te m p a t H C 0 3~
1 4 4 m e n y a n g g a io n H* y a n g telah m a s u k d a ri lu m e n la m b u n g . Prostaglandin m e ru p a k a n ra n g sa n g an y a n g p e n tin g u n t u k sekresi H C0 3“.
c Selain itu , e p ite l s e n d iri (m e m b ra n sel apikal, tight ju n ctio n ) m em ilik i pertah an an y a n g sebagi-
an b esar m e n c e g a h m a s u k n y a io n H1 a ta u se
cara e fe k tif d a p a t m e m in d a h k a n io n H* y a n g telah m a s u k (p e m b a w a p e n u k a r a n N a 7 H + h a n y a secara b a so la te ra l). K e m a m p u a n in i di a n taranya d ia tu r oleh epiderm algrow thfactor (E G F ) y a n g te r d a p a t di saliva d a n b e r ik a ta n d e n g a n re se p to r d i m e m b r a n e p ite l ap ik al. M e k a n ism e a n tio k s id a tif d e p e n d e n g lu ta tio n ju g a m e r u p a k an b ag ian d ari sitoproteksi in i,
d A k h irn y a , a lir a n d a r a h m u k o s a y a n g b aik b e rp e ra n sebagai “garis p e rta h a n a n " te ra k h ir, y a n g d i a n ta r a n y a b e k e rja se cara c e p a t m e m in d a h k a n io n H1 d a n m e n y e d ia k a n su p la i H C 0 3~ d a n su s tra t u n t u k m e ta b o lis m e energi.
P e rb a ik a n e p ite l d a n p e n y e m b u h a n lu k a . M e k a n ism e b e rik u t in i m e m p e r b a ik i k e ru s a k an e p ite l y a n g te rja d i d i sa m p in g fa k to r p r o te k t i f y a n g te la h d is e b u tk a n d i atas (—»B, kiri b aw ah ):
Sel ep ite l y an g m e n g h u b u n g k a n te m p a t y an g ru sa k a k a n d ira ta k a n d a n p e n u tu p a n celah te r
ja d i m e la lu i m ig ra si d a ri sisi s a m p in g (—»hlm . 4) di se p a n ja n g m e m b r a n b asalis. P e n g g a n tia n ini b e rla n g su n g se k ita r 3 0 m e n it.
P e n u tu p a n celah d e n g a n p e r t u m b u h a n sel b e rla n g su n g leb ih la m a (p ro lifera si; —»hlm . 4).
EGF, T G F - a , insulin-like grow th fa k to r (IG F -1 ) d a n g a strin m e ra n g sa n g p ro ses in i. S aat e p ite l ru sak , te ru ta m a sel jen is te r s e b u t y a n g b e r p ro liferasi secara c e p a t d a n m e n y e k re si E G F -like grow th factor.
Jik a a k h irn y a m e m b r a n basalis ju g a ru sak , p ro se s p e n y e m b u h a n lu k a a k u t d im u la i: p e n a rik a n le u k o s it d a n m a k ro fa g ; fa g o sito sis te r h a d a p residu sel n e k ro tik ; revaskularisasi (angio- genesis); regenerasi m a trik s ekstrasel, serta setelah p e rb a ik a n m e m b r a n basalis, te rja d i p e n u tu p a n ep ite l d e n g a n p e n g g a n tia n d a n p e m b e la h a n sel.
B a h ay a erosi e p ite l d a n d iik u ti o le h p e m b e n tu k a n u lk u s d a p a t te rja d i b ila mekanism e p e r
lindungan dan p e rb a ik a n diperlem ah d a n /a ta u karena serangan kim ia oleh c a m p u ra n a sa m -p e p sin y a n g te rla lu k u a t d a n m e n e ta p te rla lu lam a (—»A3 d a n B, atas). Ja d i, u lk u s p e p tik u m d an d u o d e n u m d a p a t m e m ilik i p e n y e b a b y a n g b e r
b e d a .
In fe k s i H e lic o b a c te r p y lo r i (H . p y lo ri) m e r u p a k a n pen yebab u lk u s y a n g p a lin g sering. A k i
b a tn y a , p e m b e ria n a n tib io tik te la h m e m p e r lih a tk a n b a h w a h a l in i m e ru p a k a n p e n g o b a ta n y an g p a lin g e fe k tif bagi se b a g ia n b esar p asien
■
- A. Sekresi Getah Lambung, Perlindungan Mukosa dan Risiko Ulkus 1 Pembentukan getah lambung
Kelenjar
t u b u lu s Asetilkolin Gastrin Histamin
i ▼ ^
Reseptor M, Reseptor H?
S
7
Pencernaan protein
Sel parietal - 1 Sel peptik
Sekretin SIH PGEs PG!2 Adenosin TGFa
2 Perlindungan mukosa
a Lumen lambung Mukus Epitel permukaan
Lapisan mukus
— - — ---— Pepsin —
— ►
b
Sekresi HCOs
Prostaglandm
p H1 pH 3 pH7
y ' ( < /
HC/O3 Sistem butter.
H C O ; t H ’ - > CO; + H ,0
EGF
c (di saliva)
Sawar epitel
N » _ Suplai darah
d « J i
Perfusi darah mukosa ... ► H * ---
1
3 Bahaya ulkus Helicobacter pylori
/ <
Sekresi getah lambung
tt
Sekresi HCO3- Pembentukan sel I
Perfusi darah
\
i f S S
«r
Ulkus
Lamb ung , U su s. Ha ti
u lk u s y a n g tid a k m e n g o n s u m s i o b a t a n ti-in fla - m asi n o n s te r o id (O A IN S ; lih a t b a w a h ). H . pylori d a p a t b e r ta h a n d a la m lin g k u n g a n y an g asam di lap isa n m u k u s k a re n a k u m a n in i m e m ilik i u rease k h u su s. B a k te ri ini m e n g g u n a k a n u rease u n t u k m e n g h a s ilk a n C 02 d a n N H 3, H C 0 3~ se rta N H 4* secara b e r u ru ta n seh in g g a d a p a t m e n y a n g g a io n H* di se k elilin g n y a. H . p y lo ri d ip in d a h k a n d a ri sa tu o ra n g ke o ra n g lain, m e n y e b a b k a n in fla m a si p a d a m u k o sa la m b u n g (g a stritis , te r u ta m a d i a n tr u m —»hlm . 142). U lk u s p e p tik u m a ta u d u o d e n u m se p u lu h kali lip a t leb ih se rin g terjad i p a d a kasus di atas d ib a n d in g k a n b ila o ra n g te rse b u t tid a k m e n d e rita g astritis tipe ini. P en y eb ab u ta m a u lk u s in i ad a la h g a n g g u a n fu n g si saw ar e p ite l y an g d ise b a b k a n o le h in fek si (—>B).
M u n g k in b e rsa m a a n d e n g a n p e m b e n tu k a n u lk u s a k ib a t in fek si, te r d a p a t ju g a p e n in g k a ta n se ran g a n k im ia, se p erti oleh radikal oksigen y an g d ib e n tu k o leh b a k te ri se n d iri, se rta le u k o sit dan m a k ro fa g y a n g m e n g a m b il b ag ian d a la m res
p o n s im u n , a ta u o le h pepsin k a re n a H . pylori m e ra n g sa n g sekresi p e p s in o g e n .
K e n y a ta a n b a h w a in fek si a n tr u m la m b u n g ju g a s e rin g m e n y e b a b k a n u lk u s d u o d e n u m m u n g k in b e rk a ita n d e n g a n pen in g k a ta n sekresi g a stn n a k ib a t in fe k si. A k ib a tn y a , p e le p a s a n asam d a n p e p s in o g e n m e n in g k a t d a n e p ite l d u o d e n u m m e n ja d i te rp a ja n o le h se ra n g a n k i
m ia. H a l in i m e n y e b a b k a n m etaplasia ep itel y a n g se la n ju tn y a m e m u d a h k a n tu m b u h n y a H . p y lo ri se h in g g a m e n y e b a b k a n du oden itis d an m e ta p la s ia y a n g m e n in g k a t, dll.
P en y eb ab la in y a n g se rin g m e n im b u lk a n u l
kus a d a la h p e n g g u n a a n O A I N S , m isa l in d o - m e ta s in , d ik lo fe n a k , a s p irin ( te ru ta m a dosis tin g g i). E fek a n ti-in fla m a s i d a n a n a lg e tik n y a te ru ta m a d id a sa rk a n m elalu i p e n g h a m b a ta n sik- lo -oksigenase seh in g g a m engham bat sintesispros- taglandin (d a ri asam a r a k h id o n a t). S alah sa tu efek O A IN S y a n g tid a k d iin g in k a n a d a la h o b a t ini m e n g h a m b a t sin tesis p ro sta g la n d in secara siste m ik , te rm a s u k di e p ite l la m b u n g d a n d u o d e n u m . P ad a satu sisi, h al ini menurunkan sekresi H C O f ( m e m p e rle m a h p e r lin d u n g a n m u k o sa ;
—»B, k iri atas), te ta p i p a d a sisi la in m enghenti
kan p en g h a m b a ta n sekresi asam (—» A l) . Selain M # itu , o b a t ini m e ru s a k m u k o s a secara lo k al m e
" lalui d ifu si n o n - io n ik ke d a la m sel m u k o sa (p H
g e ta h la m b u n g << p K,,’ O A IN S ). S e la m a p e n g g u n a a n O A IN S m u n g k in d a p a t tim b u l u lk u s a k u t se te la h b e b e ra p a h a ri a ta u m in g g u . Efek p e n g h a m b a ta n o b a t in i te rh a d a p agregasi tr o m b o s it a k an m e n in g k a tk a n b a h a y a p e rd a ra h a n u lk u s.
U lk u s a k u t ju g a te rja d i jik a te r d a p a t stres y an g b erat p ad a o rg a n ism e (stress ulcer), biasanya te rja d i se telah o p erasi besar, lu k a b ak ar, d a n k eg ag alan m u lti-o r g a n (’’sy o k ”). D a la m h a l ini, p e n y eb ab u ta m a m u n g k in k a re n a gangguan a lir
an darah y a n g m elew ati m u k o sa , y a n g b e rk a ita n d e n g a n tin g g in y a k o n se n tra s i k o rtiso ldi plasm a.
S erin g kali f a k to r p s ik o g e n ik m e m p e rm u d a h p e m b e n tu k a n u lk u s. S tres e m o sio n a l y a n g k u a t ta n p a p e n y a lu ra n d ari “k a tu p pen gam an ’ (k a d a r k o rtis o l tin g g i) d a n /a ta u g a n g g u a n k e m a m p u a n d a la m m e n g a ta s i stres y a n g “n o r m a l” , m isaln y a p e k e rja a n , m e ru p a k a n p e n y e b a b y a n g se rin g . Secara p sik o g e n ik , p e n in g k a ta n sekresi asam la m b u n g d a n p e p s in o g e n , se rta k eb iasaan b u r u k y a n g b e rk a ita n d e n g a n stres (m e ro k o k d a la m ju m la h b a n y a k , m e n g g u n a k a n o b a t sakit k e p a la [O A IN S ], d a n a lk o h o l b e rk a d a r tin g g i) se rin g k ali m e m a in k a n p e ra n a n y a n g p e n tin g .
M e ro k o k m e ru p a k a n fa k to r risiko te rja d in y a u lk u s. K e s e lu ru h a n ra n g k a ia n fa k to r tu n g g a l y a n g c u k u p e fe k tif ta m p a k b e ra k u m u la si di sini (—>B). A lk o h o l d a la m ju m la h y a n g b a n y a k a ta u d a la m k o n se n tra si y a n e t i n g g i a k a n m e ru sa k m u k o s a , se d a n g k a n m i n u m a n g g u r d a n b ir d a la m ju m la h y a n g se d a n g a k a n m e n in g k a tk a n sekresi g a strin m e la lu i k o m p o n e n n o n -a lk o h o l- nya.
P e n y e b a b u lk u s y a n g j a r a n g a d a la h tu m o r y a n g secara o to n o m m e n y e k re si g a s trin (gastri
nom a, sin d ro m Z o llin g e r-E lliso n ), mastositosis siste m ik , a ta u basofilia d e n g a n k o n se n tra s i h is ta m in p la s m a y a n g tin g g i.
S elain a n tib io tik (lih a t atas) d a n in te rv e n si b e d a h (ja ra n g d ip e rlu k a n ), p e n g o b a ta n u lk u s te rd iri atas p e n u r u n a n sekresi asam d a n p e p s i
n o g e n d e n g a n m e n g h a m b a t re se p to r H2 d a n M ] (—» A l) d a n /a ta u H V K * A T P ase. P e n g o b a t
an d e n g a n a n ta s id b e k e rja secara te rp isa h d e n g a n m e n y a n g g a p H d i d a la m lu m e n , te ta p i se la n ju tn y a ju g a m e m e n g a ru h i m u k o s a , m e s k i
p u n m e k a n is m e n y a b e lu m d a p a t d ik e ta h u i se
p e n u h n y a .
r B. Pembentukan Ulkus
Stres (syok, luka bakar, operasi)
Komponen Gastrinoma,
psikogenik Merokok dll
Sekresi H+
t
Sekresi pepsinogen
f
Perfusi darah 4
▼ Y
Fungsi barier terganggu
Radikal 0^ (^ M e ro k o T )
j, j
Agresi bahan kimia f
Garam empedu, enzim pankreas
Kerusakan epitel
Penutupan luka melalui pembelahan sel
Granulasi, angiogenesis, penggantian membran basalis
/
Penyembuhan luka Ulkus 1 4 7
Radiograf: Treichel J. Doppelkontrastuntersuchung des Magnes, 2nd ed, Stuttgart: Thiem e; 1990
G am b ar 6. 7 U lk us II
G a n g g u a n S e te la h P e m b e d a h a n L am b u n g
013 0)
=>
•O? E
3
^ 4
148
T u m o r la m b u n g d ic e ra p i d e n g a n p e m b e d a h a n m e la lu i p e n g a n g k a ta n la m b u n g ( g a s tre k to m i [G E ]) d a n m e n g g a n tik a n n y a d e n g a n le n g k u n g y e y e n u m , a ta u d e n g a n resek si la m b u n g (B ill
ro th I a ta u II, a ta u R o u x ). U lk u s la m b u n g yan g resisten te rh a d a p p e n g o b a ta n ju g a d ite ra p i d e n g a n v a g o to m i se le k tif (Vt). Vt n o n s e le k tif se rin g kali tid a k d a p a t d ih in d a r i p a d a o perasi tu m o r a ta u sa at te rja d i p e rd a ra h a n . P ro se d u r ini m u n g k in m e n g a k ib a tk a n g a n g g u a n fu n g si y a n g tid a k d ik e h e n d a k i (—>A) :
P e n g u ra n g a n v o lu m e la m b u n g m e la lu i t i n d a k a n b e d a h d a n g a n g g u a n refleks a k o m o d a si serta relaksasi re s e p tif se telah Vta k a n m e n in g k a tk a n te k a n a n d in d in g la m b u n g saat m e n g o n sum si m a k a n a n n o rm a l; hal ini m e n y e b a b k a n perasaan kenyang, m u a l, d a n m untah se rta p e rasaan cepat kenyang. A k ib a t serius la in n y a a d a lah te rla lu c e p a t te rja d i p e n g o s o n g a n la m b u n g . H a l in i d is e b a b k a n o leh ; (1) h ila n g n y a refleks ak o m o d a si y a n g m e n in g k a tk a n g ra d ie n te k a n an d ari la m b u n g ke u su s h alu s; (2) h ila n g n y a
“p e m b a g ia n y a n g a d il” a n ta ra a n tr u m d a n pi- lo ru s; (3) p e n g o s o n g a n la m b u n g ke usus h a lu s tid a k lagi d ih a m b a t. K e a d a a n te ra k h ir te ru ta m a te rja d i p a d a Vt (tid a k ad a refleks vagovagal) d an reseksi la m b u n g d e n g a n B illro th II a ta u R o u x se h in g g a k im u s m e n g h a m b a t k em o resep - to r d u o d é n u m .
A k ib a t p e n g o s o n g a n la m b u n g y a n g te rla lu c e p a t ad a la h (—>A, b aw ah ):
♦ V o lu m e k im u s y a n g te r la lu b a n y a k p e r sa tu an w a k tu a k a n m e le b a rk a n d in d in g usus, d an m e la lu i h o r m o n se rta n e u ro tra n s m ite r, m e n y e b a b k a n m u a l, m u n ta h , kram, d an nyeri serta reaksi v a s o m o to r y a n g d ise rta i d e n g a n p e le b a r
an p e m b u lu h d a ra h k u lit (flush), tak ik ard ia, pal- picasi, d a n g a n g g u a n re g u lasi o rto s ta tik . S in d ro m d u m p in g d in i (terjadi 3 0 - 6 0 m e n it setelah m a k a n ) se b a g ia n ju g a te rja d i a k ib a t dari:
H ip e r to n is ita s k im u s k a re n a p e n g o so n g a n y an g te rla lu c e p a t. M e la lu i sekresi a ir ke d a la m lu m e n usu s y a n g h a ru s te rja d i secara o sm o tik , k im us ini juga: 1) m e n in g k a tk a n p eleb aran usus;
2) m e n g a k ib a tk a n diare\ 3) m e n y e b a b k a n reaksi k a rd io v a sk u la r la n ju t, y a n g diaw ali k a re n a hipo- volem ia.
♦ S elain itu , air y a n g d ise k resi a k an m ela ru t
kan en zim d a n garam em pedu di lu m e n usus.
P e la ru ta n in i d a p a t m e n ja d i p e n tin g , m isal, u n tu k p e le p a sa n b e s i-h e m e d ari h e m o g lo b in di d a la m m a k a n a n a ta u u n t u k p e n y e ra p a n le m a k
te rm a s u k v ita m in D y a n g la r u t d a la m le m a k (lih a t b a w ah ).
4. K o n s e n tra si k a r b o h id ra t y a n g tin g g i d a n te r
u ta m a g u la (m isal, selai je ru k ) di d a la m k im u s ju g a m e n im b u lk a n g ejala k a re n a p e n y e ra p a n g lu k o sa y a n g ce p a t m e n y e b a b k a n p u n ca k hiper- glikem ia y a n g tinggi, y a n g te rja d i d a la m w a k tu 9 0 - 1 8 0 m e n it se telah m a k a n , d a n a k an d iik u ti oleh hipoglikem ia re a k tif a k ib a t p e le p a sa n in s u lin (k e b in g u n g a n , k e h ila n g a n k e s a d a ra n ) y a n g d is e b u t sebagai s in d r o m d u m p in g la n ju t.
< P e n g o so n g a n la m b u n g y a n g c e p a t ju g a m e la m p a u i k e m a m p u a n p e n c e rn a a n u su s h a lu s bagian atas. Selain itu , Vtm e n y e b a b k a n sekresi p an k re a s m e n u r u n m e n ja d i se p a ru h n y a , d a n p a d a B illro th II d u o d é n u m b a g ia n atas tid a k m e n e rim a aliran k im u s seh in g g a tid a k ad a ra n g s a n g a n fisio lo g is u n t u k sekresi s e k re tin d a n C C K . A k ib a tn y a , usus halus bagian d is ta lm e n g a m b il a lih p e n c e rn a a n d a n p e n y e ra p a n m a k a n an . K e m o re s e p to rn y a se c a ra i n te n s if te rlib a t d a la m m e n c e tu s k a n refleks d a n sinyal h o rm o n a l y a n g m e n y e b a b k a n p e ra sa a n c e p a t k e n y a n g (lih a t atas) se h in g g a p a sie n in i m a k a n te rla lu se d ik it d a n m e n g a la m i p e n u r u n a n b e r a t b a d a n . P e rsia p a n k im u s y a n g k u r a n g se b a g ia n n y a m e n y e b a b k a n p e n g a lih a n p e n c e rn a a n d a n p e n y e rap an m a k a n a n ke b ag ian distal. S etelah reseksi la m b u n g d ista l, b a g ia n m a k a n a n y a n g m e n in g galk an la m b u n g u k u r a n n y a m e n ja d i te rla lu b e sar (>2 m m ). K a ren a s e p e rtig a besi y a n g a d a di d a la m m a k a n a n berasal dari h e m o g lo b in (d alam d a g in g ), p e n c e rn a a n tid a k le n g k a p p a d a p a r tik el m a k a n a n y a n g b e r u k u ra n besar a k a n m e n g u ra n g i k e te rse d ia a n b e si-h e m e .
G a s tre k to m i d e n g a n B illro th II (te ta p i b u k an R o u x -Y) d a p a t m e n y e b a b k a n b lin d loop syn
drom e (—» h lm . 3 4 d a n 152).
P e n g u r a n g a n se k re si H* di la m b u n g ak an m e n u r u n k a n p e le p a sa n besi d a ri m a k a n a n d a n ab so rp si F e(II). K e h ila n g a n su m b e r besi p ad a a k h irn y a a k an m e n y e b a b k a n a n e m ia d e fisien si b e si (,—»hlm . 3 8 ).
S elain itu , jik a ju m la h d a n a k tiv ita s sel p a rié tal b e rk u ra n g , sekresi fa k to r in trin s ik ju g a ak an b e rk u ra n g . Jik a fa k to r ini b e r k u ra n g h in g g a di b a w a h 1 0% d ari n ilai n o rm a ln y a , a k a n m e m e n g a r u h i absorpsi k obalam iri se h in g g a te rja d i d e fisie n si k o b a la m in (jan g k a p a n ja n g ) d a n ane m ia m e n ja d i S em akin b e r a t (—» hlm . 3 4 ). D e fisien si C a '2 d a n v ita m in D p a d a a k h irn y a akan
m e n g a k ib a tk a n o ste o m a la s ia (—»hlm . 132).
i
- A. Gangguan Setelah Pembedahan Lambung
Gastrektoml
Pengangkatan lambung
1
Tidak selektif
Selektif V
(
Reseksi lambung
\
Vagotomi (VT)
1
Volume Refleks
lambung
\
akomodasi Pengosongant
Persiapan kimus | Sekresi pankreas\
lambung Sekresi\
. e00
"OCO
<L>
S I Ea>
Q- - c
a>
Q>
(/) C
<0 o c E CO CO O - i
°o
C D i_
_ QCT3
Ec«
CD