BUKTI TANDA TERIMA BARANG

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) KECAMATAN PAKIS AJI

KPU KABUPATEN JEPARA

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini ………….. Tanggal ……… bulan ………….. tahun ………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

Jabatan :

Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) :

Alamat :

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :

Jabatan :

Panitia Pemungutan Suara (PPS) :

Alamat :

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut :

No. Nama Barang Jumlah Barang Satuan Keterangan

1.

2.

3.

dst………..

Jumlah

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar – benarnya, dalam 4 (empat) rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan PIHAK PERTAMA

(…… ... ……… ) (…… ... ... ... … )

jabatan jabatan

Catatan :

 Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten;

 Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan;

 Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara;

 Rangkap ke 4 untuk Arsip.