1. LAMPIRAN SISTEMATIKA PROPOSAL HIBAH 2021

(1)

Gresik, 10 Maret 2020

Nomor : 25/YSAS/RA.SA/III/2020 Lamp : 2 Bendel

Perihal: Permohonan Bantuan Dana Hibah Daerah Kab. Gresik

Kepada Yth, BUPATI Gresik Di

Gresik Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan sarana prasarana dan kualitas pelayanan pendidikan di Madrasah Diniyah Takmiliyah Tanbihul Ghofilin Al Mustofa, maka kami mengajukan permohonan Bantuan Dana Hibah Daerah Kab. Gresik yang nantinya kami gunakan untuk memenuhi kebutuhan Sarpras

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan proposal dan beberapa syarat ketentuan penerima Bantuan Dana Hibah Daerah Kabupaten Gresik.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Kepala Madrasah

SUWAJI

(2)

Daftar Isi :

1) LATAR BELAKANG

Berisi adanya gambaran umum dan Masalah yang dibutuhkan untuk merehabilitasi gedung tersebut atau sarana lainnya

(masing masing sekolah berbeda latar belakang, maksud dan tujuannya) 2) MAKSUD & TUJUAN

Berisi Permintaan dana hibah digunakan untuk apa 3) PROFIL SEKOLAH/LEMBAGA

Berisi Profil lengkap

4) SK Kepengurusan calon penerima hibah

Berisi Surat Keputusan Kepengurusan calon penerima hibah 5) BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA REHAB

Berisi nama nama panitia calon penerima hibah 6) RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

- Yang dibuat dan ditandatangani oleh perusahaan atau perorangan yang memiliki kompetensi dalam bidang konstruksi, Apabila pekerjaan yang diajukan dalam bidang konstruksi . Berisi Uraian biaya dan gambar (siteplan)

- Yang dibuat dan ditandatangani oleh perusahaan atau perorangan yang memiliki kompetensi dalam bidang meubelair Apabila pekerjaan yang diajukan dalam bidang meubelair . Berisi Uraian biaya , Ukuran dan gambar

7) JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 8) FOTO (0 %)

9) PENUTUP

Berisi kesimpulan Permintaan dana hibah

LAMPIRAN :

1. Surat Pernyataan Permohonan Dana Hibah

2. Surat Pernyataan tidak pernah mendapatkan hibah secara terus menerus 3. Surat Pernyataan tidak terjadi konflik internal

4. Surat Pernyataan bahwa kegiatan yang akan dibiayai dengan dana hibah belum dilaksanakan

5. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa

6. Fotocopy ijin pendirian/operasional yang masih aktif/berlaku 7. Fotocopy Rekening Bank Jatim

8. Fotocopy KTP Kepala Sekolah/ketua yayasan 9. Fotocopy Akta Notaris (Pendirian lembaga) 10. Fotocopy SK Kemenkumham

11. Fotocopy Status Kepemilikan tanah

(3)

PROFIL LEMBAGA

Identitas Lembaga

1. Nama Lembaga : Madrasah Diniyah Takmiliyah Tanbihul Ghofilin Al Mustofa

2. Tahun Berdiri : 2012

3. Terdaftar di : Kementerian Agama 4. Nomor Pendaftaran :

a. No. Ijin Operasional : 321235250300 b. Instansi Pemberi ijin : KEMENAG GRESIK 5. Nama Kepala Lembaga : SUWAJI

6. Alamat Lembaga :

a. Jalan : Sidoraharjo

b. Dusun : Gading

c. Desa : Sidoraharjo

d. Kecamatan : Kedamean

e. Kabupaten : Gresik

f. Propinsi : Jawa Timur

g. Kode Pos : 61175

h. Telephon : 081230054257

i. Email : [email protected]

j. Jumlah Guru : 5

k. Tenaga Kependidikan : 4 l. Jumlah Siswa : 110 m. Jumlah Rombel : 6

Gresik,17 Pebruari 2020 Kepala Madrasah

SUWAJI

(4)

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH RA SUNAN AMPEL KECAMATAN KEDAMEAN KABUPATEN GRESIK

NOMOR : 26/YSAS/RA.SA/III/2020

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA PEMBANGUNAN/REHABILITASI SEKOLAH RA SUNAN AMPEL KECAMATAN KEDAMEAN KABUPATEN GRESIK

TAHUN 2020

KEPALA SEKOLAH RA SUNAN AMPEL

Menimbang : 1. Pemerintah telah mengembangkan Program Pembangunan/Rehabilitasi Sekolah yang kurang layak

2. Bahwa untuk menunjang kelancaran Pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi sekolah RA Sunan Ampel perlu dibentuk Panitia Pelaksana.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 20 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Undang-Undang No. 32 tentang Pemerintah Daerah.

3. Hasil Rapat tanggal 09 bulan Maret.tahun 2020 Komite Sekolah, Tokoh Masyarakat, dan Kepala RA Sunan Ampel Kecamatan Kedamean Kabupaten Gresik

MEMUTUSKAN Menetapkan :

Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Pelaksana Kegiatan Sekolah RA Sunan Ampel sebagaimana terlampir.

Kedua : Panitia sebagaimana berfungsi sebagai pelaksana teknis pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi sekolah.

Ketiga : Panitia Pelaksana Kegiatan Sekolah tersebut dengan masa tugas sampai dengan selesainya Pelaksanaan Kegiatan tersebut diatas.

Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoraharjo Pada tanggal : 09 Maret 2020

Kepala Sekolah

NUR MASFUFAH,S.Pd.I NIP. –

SUSUNAN PANITIA KEGIATAN

(5)

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN

SEKOLAH RA SUNAN AMPEL KECAMATAN KEDAMEAN KABUPATEN GRESIK TAHUN 2020

Pada hari ini Senin tanggal sembilan bulan maret tahun dua ribu dua puluh telah diadakan musyawarah pembentukan Panitia Pelaksana Kegiatan Sekolah RA Sunan Ampel

Hasil Musyawarah dan mufakat pembentukan Panitia tersebut adalah sebagai berikut :

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN

SEKOLAH RA SUNAN AMPEL KECAMATAN KEDAMEAN KABUPATEN GRESIK TAHUN 2020

1. KETUA : NUR MASFUFAH,S.Pd.I 2. SEKRETARIS : ZUMROTUL FARIDAH,S.Pd.I 3. BENDAHARA : LAYLIL MAHMUDAH,S.Pd 5. ANGGOTA

o UMMI MUKARROMAH,S.Pd.I o ST ROFI’ATUL JANNAH.S.Pd

Musyawarah dihadiri oleh :

1. Supadi (Unsur Komite Sekolah) 2. Nur Masfufah,S.Pd.I (Kepala Sekolah) 3. Suhariyanto (Unsur Komite Sekolah) 4. Suud (Tokoh Masyarakat) 5. Sanadi (Tokoh Masyarakat) 6 KhusnunNiati,S.Pd.I (Guru)

7. Siti Lailatul Mu’arofah,S.Pd (Guru)

Gresik,09 Maret 2020 Menyetujui :

Ketua Komite RA Sunan Ampel Kepala Sekolah

SUPADI NUR MASFUFAH,S.Pd.I

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

(6)

NO JENIS BARANG SATUAN VOl HARGA SATUAN

JUMLAH 1

Mandi Bola

1 2m x 2m 7.950.000 Rp.7.950.000

2 Ayunan 1 1,5m x1m x

60cm

5000.000 Rp. 5.000.000

3 Meja Siswa 40 1m x 40cm x

60cm

250.000 Rp. 10.000.000 4 Kursi Siswa 40 35cm x 35cm x

60cm 125.000 Rp 5.000.000

5 Almari Buku 3 180cm x 100cm

x 50cm

1.350.000 Rp 4.050.000 6 Tangga Majemuk 1 24cm x 1,5m x

2m

3.000.000 Rp 3.000.000 7 APE Dalam ( Balok

Kayu) 2 1m x 80cm x

80cm 2.500.000 Rp 5.000.000

JUMLAH Rp. 40.000.000,-

Gresik, 10 Maret 2020 Panitia

( Supadi)

(7)

*) Pilih Jenis Pekerjaan yg dipilih

JADWAL PELAKSANAAN PEMBELIAN SARPRAS

Ketua Pelaksana Kepala Madrasah

MOH. TARIMANDI SUWAJI

NO URAIAN PEKERJAAN

BULAN : DESEMBER

MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 I Proses Pemesanan

II Pembelian Moubeller

(8)

*) Pilih Jenis Pekerjaan yg dipilih

FOTO SEKOLAH RUSAK/YANG AKAN DIBANGUN (0%)

(9)

(10)

LAMPIRAN

(11)

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR MASFUFAH,S.Pd.I

No. Identitas KTP : 3525084212730001

Alamat : Sidoraharjo Kedamean Gresik

Jabatan : Kepala Sekolah

Bertidak untuk dan atas nama : RA SUNAN AMPEL

Dalam rangka permohonan dana hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang mengajukan proposal tersebut. Apabila permohonan organisasi/lembaga kami disetujui, saya akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat Laporan Pertanggung Jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

.

Gresik,10 Maret 2020 Penerima Hibah

Materai 6.000

NUR MASFUFAH,S.Pd.I

(12)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

No. Identitas KTP : 3525084212730001

Bertidak untuk dan atas nama : RA Sunan Ampel

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun Anggaran 2021, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami tidak pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik pada Tahun Anggaran 2020 Apabila ditemukan bukti bahwa organisasi/lembaga kami pernah menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Gresik, maka kami bersedia untuk mengembalikan uang hibah yang telah kami terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

.

Gresik, 10 Maret 2020 Penerima Hibah

Materai 6.000

(13)

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

No. Identitas KTP : 3525084212730001

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.

Materai 6.000

(14)

SURAT PERNYATAAN KEGIATAN BELUM DILAKSANAKAN

No. Identitas KTP : 3525084212730001

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa dalam pelaksanaan kegiatan yang akan dibiayai dengan dana hibah belum dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.

Materai 6.000

(15)